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para o Revalida Capítulo retirado do novo Redbook Revalida 3ª Edição!

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EDUCAÇÃO EM SAÚDE MEDCS
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
COVID-19 SARS COV2
N
o dia 31 de dezembro de 2019, a Organização Mun-
dial da Saúde (OMS) foi notificada de casos de pneu-
monia de etiologia desconhecida na cidade de Wuhan,
província de Hubei, China. Posteriormente a OMS
anunciou que um novo coronavírus foi detectado em amostras
obtidas desses pacientes. Desde então, a pandemia se dissemi-
nou pelo mundo rapidamente, e a OMS declarou formalmente
a existência uma pandemia no dia 11 de março de 2020.
O COVID-19 pode ser definida como uma infecção
respiratória aguda, potencialmente grave, causada pelo novo
coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2
(SARSCoV-2). Em geral, o quadro clínico é comparado ao de
uma infecção respiratória viral e a gravidade dos sintomas varia
de um resfriado comum leve a uma pneumonia viral grave, que
leva a uma síndrome de desconforto respiratório agudo
(SARS). A constituição do material genético dos coronavírus
são de RNA envelopados, inclusive alguns que causam doenças
em humanos (por exemplo, resfriado comum, SARS). Desco-
briu-se que, ainda, que o vírus é similar aos coronavírus do tipo
SARS de morcegos, mas é diferente do SARS-CoV e do MER-
S-CoV.
A fisiopatologia da COVID-19 não está totalmente
elucidado. No entanto, foi confirmado que o SARSCoV-2
liga-se ao receptor da enzima conversora de angiotensina-2
(ECA2) em humanos, o que sugere uma patogênese semelhante
à SARS.
A transmissão pelo ar pode ocorrer nos ambientes
médicos durante procedimentos que geram aerossóis. A trans-
missão ocorre geralmente de pessoas sintomáticas para outras
pessoas por contato próximo através de gotículas respiratórias,
contato direto com pessoas infectadas ou contato com objetos
e superfícies contaminados. O período de incubação estimado
é entre 1 e 14 dias.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas mais comuns incluem febre, tosse, fadiga,
anorexia, dispneia e mialgia. Os outros sintomas inespecíficos
relacionados são faringite, congestão nasal, cefaleia, diarreia,-
náuseas e vômitos e perda de olfato/paladar. Os imunossupri-
midos assim como idosos, podem apresentar sinais mais
atípicos como delirium, ausência de febre, diarreia etc.
Aproximadamente 15% dos pacientes apresentam a
tríade de sintomas de febre, tosse e dispneia, e 90% apresentam
mais de um sintoma. Alguns pacientes podem ser minimamen-
te sintomáticos ou assintomáticos, enquanto outros podem
apresentar pneumonia grave ou complicações como síndrome
respiratória aguda, choque séptico, infarto agudo do miocárdio,
tromboembolismo venoso ou insuficiência de múltiplos
órgãos.
Uma revisão Cochrane revelou que pelo menos metade
dos pacientes apresentou tosse, faringite, febre, mialgia/artral-
gia, fadiga ou cefaleia. Nenhum sintoma ou sinal único incluído
794
na revisão conseguiu diagnosticar com precisão a COVID-19
e os autores concluíram que em a ausência ou nem a presença
de sinais ou sintomas é precisa o suficiente para confirmar ou
descartar a doença.
Os pacientes podem estar febris (com ou sem
calafrios) e apresentar tosse e/ou dificuldade para respirar. A
ausculta pulmonar pode revelar crepitações inspiratórias,
estertores e/ou sopro tubário nos pacientes com pneumonia
ou desconforto respiratório. Os pacientes com desconforto
respiratório podem apresentar taquicardia, taquipneia ou
hipóxia acompanhada de cianose.
A oximetria de pulso pode revelar uma baixa satura-
ção de oxigênio (SpO2 <90%). Vale ressaltar que os pacientes
com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa”
(saturações de oxigênio baixos e sem a presença de sintomas
claros de desconforto respiratório, podendo precipitar insufi-
ciência respiratória aguda).
GRAVIDADE
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os
pacientes de acordo com a gravidade de manifestação clínica
da doença.
Doença leve:
São considerados àqueles pacientes síntomáticos que atendem à
definição de caso para COVID-19, mas sem evidência de hipóxia
ou pneumonia.
Doença Moderada:
São aqueles que necessitam de internação hospitalar para
observação e acompanhamento clínico, mas não preenchem
critérios de gravidade para internação em UTI: não têm
disfunções orgânicas ou instabilidade hemodinâmica e não estão
necessitando de ventilação mecânica ou outros procedimentos de
cuidado intensivo. Em geral, são pessoas com alguma
comorbidade prévia em grupo de risco, cuja hospitalização é
recomendável até a estabilização clínica (ausência de febre e
dispneia por pelo menos 48h) e melhora dos parâmetros
laboratoriais.
Doença grave:
Pode ser definida quando na presença de sinais clínicos de
pneumonia (isto é, febre, tosse, dispneia, respiração rápida)
associados a um dos seguintes parâmetros:
• Frequência respiratória >30 respirações/minuto
• Dificuldade respiratória grave
• SpO2 <90% em ar ambiente.
 Em termos de gravidade, 80% dos adultos se apresen-
tam com doença leve a moderada, 14% dos adultos se apresen-
tam com doença grave e 5% dos adultos se apresentam com
doença crítica.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças
(CDC) recomendam que máscaras de pano caseiras podem ser
usadas em locais públicos onde as medidas de distanciamento
social, especialmente em áreas onde haja transmissão comunitá-
ria significativa. O uso de uma máscara isoladamente é insufi-
ciente para fornecer a proteção adequada, e ela deve ser usada
em conjunto com outras medidas de prevenção e controle de
infecções, como higiene frequente das mãos e distanciamento
social.
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM
As anormalidades laboratoriais mais comuns são
linfopenia, leucocitose, leucopenia, trombocitopenia, biomar-
cadores cardíacos elevados, marcadores inflamatórios elevados
(como proteína C-reativa, VHS e procalcitonina), dímero D
elevado. A maioria dos pacientes (62%) com doença assintomá-
tica apresenta parâmetros laboratoriais normais. Nos pacientes
com anormalidades laboratoriais, a leucopenia, a linfopenia, a
lactato desidrogenase elevada e a proteína C-reativa elevada
foram os achados mais comuns.
A radiografia torácica deve ser indicada a todos os
pacientes com suspeita de pneumonia. Os achados mais
comuns incluem infiltrados pulmonares bilaterais (encontrados
em 75% dos pacientes).
A tomografia detórax deve ser indicada a pacientes com
suspeita clínica de COVID-19 com sinais de gravidade ou se a
radiografia torácica for incerta ou normal. Os achados mais
comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou
associada com outros achados, como condensação, espessa-
mento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de
distribuição é mais posterior bilateral, periférica ou subpleural
das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envol-
vimento extenso e multilobar com condensações é mais
comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave.
795
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
• Residência/viagem para local com relatos de
transmissão na comunidade;
• Contato próximo com um caso confirmado;
‡ ,GDGHDYDQoDGD ULVFRGHGRHQoDJUDYH•DQRV 
• Sexo masculino;
• Presença de comorbidades (hipertensão, doença
cardiovascular, diabetes, doença respiratória crônica, neoplasia
maligna, doença renal crônica, doença cerebrovascular e
obesidade);
• Tabagismo;
• Gestação;
• Imunossupressão.
DIAGNÓSTICO
Segundo o Ministério da Saúde, o diagnóstico da
COVID-19 pode ser realizado a partir de critérios como:
2GLDJQyVWLFRFOtQLFRHSLGHPLROyJLFRTXHpUHDOL]DGR
SHORPpGLFRDWHQGHQWHQRTXDOFRQVLGHUDVH
• Casos de paciente com a associação dos sinais e
sintomas já citados ou SRAG associado a histórico de conta-
to próximo ou domiciliar, nos últimos 14 dias antes do apare-
cimento dos sintomas, com caso confirmado laboratorial-
mente para COVID-19 e para o qual não foi possível realizar
a investigação laboratorial específica.
'LDJQyVWLFRFOtQLFRLPDJHPdefinido por um caso de
sintomas respiratório mais febre ou SRAG ou óbito por
SRAG que não foi possível confirmar ou descartar por
critério laboratorial e que apresente alterações tomográficas.
'LDJQyVWLFRODERUDWRULDO
Em caso de um que paciente apresente os sintomas
respiratórios mais febre ou SRAG. O profissional de saúde
poderá solicitar os seguintes exames
laboratoriais:
• De biologia molecular, (RT-PCR em tempo real) que
diagnostica tanto a COVID-19, a Influenza ou a presença de
Vírus Sincicial Respiratório (VSR) recomendado a realização
até o oitavo dia de início de sintomas.
• Imunológico, que detecta, ou não, a presença de
anticorpos em amostras coletadas a partir do oitavo dia de
início dos sintomas. Sendo eles o ELISA, Imunocromatogra-
fia (teste rápido) para detecção de anticorpos;
• Pesquisa de antígenos: resultado reagente para SARS-
-CoV-2 pelo método de Imunocromatografia para detecção
de antígeno.
O diagnóstico pode ser realizado em indivíduos
assintomáticos que realizaram exame de Biologia Molecular
com resultado detectável para SARS-CoV-2 realizado pelo
método RT-PCR em tempo real ou exame de imunológico
com resultado reagente para IgM e/ou IgA.
$ 'RHQoD SHOR 6$56&R9 &29,'  p XPD
(PHUJrQFLD GH 6D~GH 3~EOLFD GH ,PSRUWkQFLD
,QWHUQDFLRQDO (63,,  VHJXQGR $QH[R ,, GR
5HJXODPHQWR 6DQLWiULR ,QWHUQDFLRQDO 3RUWDQWR
WUDWDVH GH XP HYHQWR GH VD~GH S~EOLFD GH
QRWLILFDomRLPHGLDWD
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

TRATAMENTO DA COVID-19

Em pacientes com doença leve suspeita ou confirmada

(isto é, pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso
para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e
pacientes assintomáticos devem ser isolados para conter a
transmissão do vírus. O tratamento para estes casos baseia-se
no manejo dos sintomas (antipiréticos e analgésicos) com
cuidados de suporte. O isolamento domiciliar pode ser conside-
rado na maioria dos pacientes.
Os pacientes com fatores de risco para doença grave
devem aconselhados sobre os sinais e sintomas de deterioração
ou complicações (por exemplo, dificuldade para respirar, dor
torácica).
Nos pacientes com doença moderada (pacientes com
doença moderada suspeitada ou confirmada com sinais clínicos
de pneumonia, mas sem sinais de pneumonia grave), há de se
considerar antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica
de infecção bacteriana. Os pacientes devem ser monitorados
quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença de manei-
ra estrita.

COVID-19 GRAVE

Os pacientes com doença grave suspeitada ou confir-

mada estão em risco de deterioração clínica rápida.

2[LJrQLR

É indicado iniciar oxigenoterapia suplementar

imediatamente em qualquer paciente com sinais de emer-
gência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificul-
dade respiratória grave, cianose central, choque, coma
e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de
emergência e SpO2 <90%, com alvo em SpO2 92-96%.
A oxigenoterapia pode ser iniciada com 5L/min com
DYDOLDomRGDVWD[DVGHIOX[RSDUDDWLQJLUDPHWD6S2•
92%. Pode-se utilizar máscara facial não reinalante com
bolsa reservatório (de 10-15L/min), se o paciente estiver
em estado grave. Assim que o paciente for estabilizado, a
meta é SpO2 92 a 96%. Há a necessidade de monitoriza-
ção de pacientes com insuficiência respiratória quanto a
sinais de complicações clínicas em decorrência do
agravamento da condição pulmonar, como piora do nível
de consciência e/ou dos parâmetros hemodinâmico,
como alterações da frequência cardíaca e/ou dos níveis
pressóricos, os quais podem ter progressão rápida,
consequentemente necessitando de intervenções de
suporte imediatamente.

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 Fluxograma integrado de manejo de casos LEGENDA
Casos leves
suspeitos e confirmados de COVID-19 Casos moderados
Casos graves

Sinais/sintomas de síndrome gripal

LEMBRAR DE:
• Notificação SIVEP-Gripe; • Reavaliar terapêutica após
SINAIS DE GRAVIDADE? • Coletar amostra resultado de RT-PCR;
Acionar a vigilância respirátoria e enviar
• Dispneia. • Registrar o resultado
para investigar os para LACEN;
• Sat02 < 95% em ar laboratorial no SIVEP-Gripe;
contatos se cenário 1* • Prescrever suporte
ambiente. • Caso confirmado COVID-19,
terapêutico, conforme
Não • Desconforto respirátorio. protocolo adotado. acionar a vigilância para
• Piora das condições Sim investigar os contatos se
clínicas de base. cenário 2**.
Classificação leve Internação
SIM
Seguir fluxograma Clasificação Internação em leito crítico
para casos leves grave Presença de algum desses sinais/sintomas? • Acompanhamento clínico
• Choque (hipertensão
hipotensão sem resposta a em leito de isolamento
NÃO
Internação em leito de terapia intensiva fluidos); privativo ou em coorte;
• Insuficiência respiratória; Classificado • Oxigenoterapia, se sat < 95%
• Suporte intensivo em leito de isolamento • Necessidade de O2 > 5L/min (para SatO2 Moderado monitoração de SatO2;
Considerar apoio privativo ou coorte; 92%); • Exames complementares;
do canal hot-line: • Manejo de verificação mecânica conforme • FR>28 irpm; • Hidratação venosa, se
contato para fluxogramas; • Retenção de CO2 (PaCO2 > 50 mmHg necessário.
profissionais de • Hidratação venosa, se hipotensão; e/ou pH < 7,25).
saúde com médico • Exames complementares;
intensivista • Vasopressor quando o choque persistir (PAS piora clínica?
Considerar apoio
0800 970 0311. < 90mmHg PAM < 65mmHg) durante ou após
Suporte ventilatório do canal hot-line:
a ressuscitação volêmica;
Sim contato para
• Antibiótico apenas se indícios de infecção
• Prosseguir com IOT sequência NÃO profissionais de
bacteriana.
rápida; saúde com médico
• Pré-oxigenação por 5 min. com intensivista
Sinais de insuficiência respiratória? máscara com reservatório; 0800 970 0311.
• Ventilação mecânica protetora;
• Uso de musculatura acessória; • Utilizar linhas para sucção em
Sim Avaliar alta hospitalar e
• Necessidade de O2 > 5L/min via cateter nasal sistema fechado e filtro
para sustentar SatO2 > 92%; e/ou HME/MHEF no circuito; acompanhamento pela
• FR > 28 irpm; e/ou • Veja fluxograma de insuf. Atenção Primária ou Serviços
• Retenção de CO2 (PaCO2 > 50mmHg e/ou respiratória. de Atenção Domiciliar (SAD)/
pH<7,25). Melhor em Casa.

Não
Definição de casos de síndrome gripal (SG):
Observar sinais de Não • pelo menos 1(um) dos seguintes sinais e sintomas: tosse, dor de garganta
Avaliar
deterioração clínica; Melhora ou coriza; seguido ou não de um dos seguintes sinais e sintomas: sensação
alta da
Monitorização. febril, febre, calafrios, tremores, mialgia, cefaleia, distúrbios olfativos ou do
Sim UTI
paladar (anosmia ou ageusia), distúrbios gastrointestinais (náusea, vômito
ou diarreia).
CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI
• Paciente que tenha seu quadro clínico controlado e
estabilizado (extubação > 24h, sem DVA > 24h, tolera HDI *Cenário 1 - apenas casos importados (local de infecção
sem DVA, pouca necessidade de aspirações de VA); fora do seu município de residência), casos autóctones
• Paciente para o qual tenha se esgotado todo arsenal esporádicos ou clusters localizados.
terapêutico curativo/ estaurativo e que possa permanecer **Cenário 2 - transmissão comunitária.
no ambiente hospitalar fora da UTI de maneira digna e, se
possível, junto com sua família.
Definição de síndrome respiratória aguda grave (SRAG):
– Indivíduo com SG que apresenta, pelo menos, 1 (um) do
ATENÇÃO seguintes sinais e/ou sintomas:
• Colete culturas antes da primeira dose de antibiótico e descalone • Falta de ar (dispneia, desconforto respiratório); ou
com base no resultado microbiótico ou julgamento clínico • Sensação de pressão persistente no peito (tórax); ou
• Não administre rotineiramente corticosteroides sistêmicos para • Saturação de O2 menos que 95% em ar ambiente (medida em
tratamento de pneumonia viral ou SRAG, a menos que sejam oxímetro de pulso; ou
indicados por outro motivo. • Coloração azulada da face (lábios ou rosto).

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 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

3URILOD[LDGRWURPERHPEROLVPRYHQRVR Fontes:

A profilaxia do tromboembolismo venoso nos Manejo Clínico e Tratamento, Ministério da Saúde.

adultos e adolescentes hospitalizados agudamente enfer- https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/18/C
mos com COVID-19, desde que não haja contraindica- ovid19-Orientac--o--esManejoPacientes.pdf
ções. A heparina de baixo peso molecular ou o fondapa-
rinux são preferíveis à heparina não fracionada para reduzir
o contato com o paciente. A heparina não fracionada é
contraindicada nos pacientes com trombocitopenia grave.

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5HFRQKHoD R FKRTXH VpSWLFR HP DGXOWRV TXDQGR
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YDVRSUHVVRUHV TXDQGR IRU QHFHVViULR SDUD PDQWHU D
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PPRO/QDDXVrQFLDGHKLSRYROHPLD

$QWLELyWLFRV

Está indicado o uso de antimicrobianos empíricos

se houver suspeita clínica de infecção bacteriana. Adminis-
tre-os em até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes
com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos
critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabe-
lecer um diagnóstico de pneumonia). Baseie o esquema no
diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na
comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiolo-
gia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de
tratamento locais.

&RUWLFRHVWHURLGHV

Atualmente, não há um consenso quanto ao uso de

corticoesteroides no tratamento de COVID-19 grave. O
Ministério da Saúde não indica o uso rotineiro de corticos-
teroides sistêmicos para tratamento de pneumonia viral ou
insuficiência respiratória, a menos que sejam indicados por
outro motivo, como uso crônico. Entretanto, de acordo
com resultados do estudo RECOVERY no Reino Unido, o
uso de corticoesteroides (dexametasona) deve ser conside-
rado para o tratamento de pacientes hospitalizados com
COVID-19 que necessitam de oxigênio ou ventilação.

7HUDSLDVH[SHULPHQWDLV

Segundo Associação de Medicina Intensiva Brasileira

(AMIB) e Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)
não há indicação para uso de rotina de hidroxicloroquina,
cloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir, corticosteroi-
des ou tocilizumabe no tratamento da COVID-19.

VACINAS

Atualmente, não há vacina disponível. Muitas candida-

tas à vacina estão atualmente aprovadas para testes em seres
humanos por meio de ensaios clínicos, incluindo vacinas em
plataformas de RNAm e DNA. Algumas vacinas encontram-se
em último estágio de validação (fase 3) antes de serem disponi-
bilizadas à população geral. Nesse estágio, um grupo seleto de
pessoas são submetidas à vacina e são analisadas desenvolvi-
mento de imunidade e sua eficácia.
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