Professora Graziella K. M.

de Oliveira Godinho Kalil

Emergências no Paciente com

HIV/SIDA
HIV/SIDA

  AIDS/ SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida é causada

pela infecção do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV é a
sigla em inglês).
 Esse vírus invade o sistema imunológico, e as células mais
atingidas são os linfócitos T CD4+. O vírus é capaz de alterar o
DNA dessa célula e fazer cópias de si mesmo. Depois de se
multiplicar, rompe os linfócitos em busca de outros para continuar
a infecção.
HIV/SIDA

O HIV é um retrovírus, classificado na subfamília dos

Lentiviridae e é uma Infecção Sexualmente
Transmissível. Esses vírus compartilham algumas
propriedades comuns:
 período de incubação prolongado antes do surgimento dos
sintomas da doença;
 infecção das células do sangue e do sistema nervoso;
 supressão do sistema imune.
HIV/SIDA- epidemiologia

O risco de infecção por HIV é:

 22 vezes maior entre homens que fazem sexo com

homens.
 22 vezes maior entre pessoas que usam drogas injetáveis.
 21 vezes maior para trabalhadoras do sexo.
 12 vezes maior para pessoas transexuais.
HIV/SIDA- epidemiologia

HIV/Tuberculose (TB)

 A TB continua a ser a principal causa de morte entre as

pessoas que vivem com o HIV, sendo responsável por
cerca de uma em cada três mortes relacionadas à AIDS.

 Pessoas vivendo com HIV sem sintomas de TB precisam

de terapia preventiva deTB, o que diminui o risco de
desenvolver TB e reduz as taxas de mortalidade de
TB/HIV em cerca de 40%.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares
HIV/SIDA- Doenças pulmonares

Paciente com diagnóstico de HIV e queixas

respiratórias fazer investigação com:

 Raio x de tórax/ toracocentese

 Escarro
 TC de tórax
 Hemoculturas/ sorologias
 Broncoscopia com lavado (LBA)
HIV/SIDA- Doenças pulmonares

 Contagem de Cd4 aumentada: história clínica, o exame

físico e o RX de tórax.

 Contagem de Cd4 reduzida: Apresentações atípicas->

métodos diagnósticos como estudo de escarro,
broncoscopia e imagens radiológicas como tomografia
computadorizada e RNM.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares
HIV/SIDA- Doenças pulmonares
Pneumonia bacteriana

 é considerada a principal complicação pulmonar.

 Pode ocorrer em qualquer estágio da doença, tem prevalência aproximadamente cinco a seis
vezes maior que na população em geral e a taxa de bacteremia ou sepse é aumentada em até
cem vezes em relação aos pacientes sem o vírus.

 A mortalidade também é maior nesse grupo de pacientes.

 Os agentes etiológicos mais frequentes são: Streptococcus pneumoniae (35% a 70%),

Haemophilus influenzae (3% a 40%), Pseudomonas aeruginosa (3% a 10%, com uma
mortalidade de 33%), E. coli (6% a 7%) e outros agentes Gram­negativos (7% a 9%).

 Pacientes com HIV têm risco até 42 vezes maior de infecção por Legionella pneumophila.
 HIV/SIDA- Doenças pulmonares
Pneumonia bacteriana

 Pacientes com Cd4 menor que 200/mm3 têm maior chance de apresentar doença invasiva pelo
pneumococo.

 O quadro clínico: febre, calafrios, tosse e expectoração amarelo­esverdeada, que é o quadro

clássico da doença. dor pleurítica e dispneia também podem ocorrer e não são incomuns.

 Alteração da ausculta pulmonar ocorre na maioria dos pacientes com pneumonia bacteriana. O quadro
é semelhante ao de pacientes não portadores do vírus.

 Pode não haver leucocitose; porém, desvio à esquerda é comum. Até

85% dos pacientes soropositivos
para o vírus HIV com pneumonia pneumocócica têm hemoculturas positivas.

 A rx de tórax normalmente apresenta alterações semelhantes ao imunocompetente: infiltrados focais,

segmentares ou lobares.

 O tratamento é o mesmo indicado para pneumonia bacteriana de comunidade em pacientes não HIV.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PCP)

 a doença definidora de SIDA mais comum, como diagnóstico ou no curso da infecção.

 O quadro clínico: tosse seca, febre, dispneia progressiva, e dispneia aos esforços,
além de taquipneia.

 caso de evolução mais arrastada que a da bacteriana, com duração de vários dias.

 A ausculta pode estar anormal em mais da metade dos pacientes. Pode ocorrer evolução
para insuficiência respiratória em 5% a 30% dos casos. A infecção é geralmente vista
em pacientes com Cd4 < 200/mm3, com média de 79/mm3.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PCP)

 A radiografia de tórax é normal em 5% a 10% dos

casos. Imagens de infiltrado reticular heterogêneo,
difuso, bilateral e simétrico são o achado clássico e o
mais comum.
 Menos frequentemente, infiltrado unilateral ou focal,
condensações ou pneumotórax.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PCP)

 O tratamento de escolha é trimetoprim­sulfametoxazol (15 a 20 mg/kg/dia do

componente trimetoprim, divididos em três a quatro doses) durante 14 a 21 dias.

 Quase metade dos pacientes apresenta efeitos adversos com esse agente, que
incluem febre, rash cutâneo, adinamia, pancitopenia (diminuída pela
administração concomitante de ácido folínico), hepatite, nefrite e aumento de
bilirrubinas.

 Pacientes com grave alergia a sulfa, intolerância inaceitável ou que não respondem
ao tratamento (esperar por cinco a dez dias antes de mudar o tratamento)
podem receber medicações alternativas.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares
Tuberculose pulmonar

 geralmente ocorre antes que o paciente tenha doença definidora de SIDA estabelecida e,
portanto, pode ocorrer com qualquer contagem de células Cd4.

 a tuberculose acelera o curso da infecção pelo HIV ( é possível que o M. tuberculosis ative a
replicação do HIV acelerando a progressão do quadro clínico da AIDS).

 O quadro clínico é muito variável, dependendo do maior ou menor grau de imunossupressão.

 Na doença precoce, com Cd4 maior que 400/mm3, os sintomas mais comuns são tosse,
expectoração, perda de peso, sudorese, febre e sinais de doença cavitária em lobos
superiores. O PPd chega a ser positivo em 80% dos casos.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares

Tuberculose pulmonar

 Na doença avançada, Cd4 < 400/mm3: de um a dois terços dos

pacientes têm comprometimento extrapulmonar associado,
principalmente de gânglios e medula óssea, com quadro clínico
variável, com febre quase em todos os casos. Tosse, perda de
peso, sudorese noturna, linfonodomegalia,
hepatoesplenomegalia e descoramento de mucosas ocorrem
variavelmente com o sítio de envolvimento. O PPd é positivo
em menos de 25% dos casos.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares
A radiografia de tórax:

 pode mostrar o achado típico de doença cavitária e apical, até infiltrado reticulonodular difuso.
Adenopatia hilar pode ser encontrada, assim como derrame pleural.

O diagnóstico etiológico:

 é sugerido pelo isolamento do BAAR no escarro; mas, é positivo em apenas 40%­50% dos
pacientes. A pesquisa no lavado broncoalveolar é de 50%­60% e é aumentada com a biópsia
transbrônquica.
 A cultura para M. tuberculosis no escarro é positiva em 80%­90% e dá o diagnóstico definitivo.
 Pesquisas e culturas de outros fluidos, nos quais houver suspeita de concomitância de infecção,
devem ser feitas.
 Hemoculturas para micobactérias são rápidas e sensíveis e podem vir positivas em 25% a 50%
dos pacientes.
HIV/SIDA- Doenças pulmonares

 O tratamento é feito com esquema I recomendado pelo

Ministério da Saúde, e associado à piridoxina.

 Os primeiros dois meses com rifampicina, isoniazida e

pirazinamida, seguidos de mais quatro meses com
rifampicina e isoniazida.
HIV/SIDA- Doenças gastrointestinais

 A diarreia ocorre em 30%­60% dos pacientes que são

portadores do vírus HIV em países desenvolvidos e em
até 90% em países subdesenvolvidos.

 diarreia aguda (< três semanas)

 diarreia crônica (> três semanas).

 a diarreia aguda pode ­ser a doenças neoplásicas (Kaposi e

linfoma) ou medicamentos.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
 Em cerca de 10%-20% dos casos, a manifestação inicial da infecção pelo HIV é uma complicação neurológica, acontecendo tanto por ação direta do vírus

.
como por infecções oportunistas

 Estudos consecutivos de séries de autópsias identificaram

a presença de comprometimento do sistema nervoso
central (SNC) em 80%-90% dos casos de pacientes
portadores do vírus HIV.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

Meningite Asséptica
 
 pode estar presente em diversas fases da doença.
 Inicialmente, após 1 a 6 semanas da contaminação pelo HIV, pode ser
observado quadro de mononucleose-like: astenia, letargia, artralgia, além de
cefaléia refratária, que não preenche critérios para as cefaléias primárias,
podendo vir associada a sintomas e sinais de irritação meníngea, como
vômitos, febre e rigidez de nuca.
 Depois de alguns dias, observa-se rash cutâneo com linfonodonomegalia
difusa, caracterizando a síndrome de soroconversão.
 Nessa fase, o paciente apresenta um estado geral relativamente bom, sendo a
evolução do quadro autolimitada e, por isso, muitas vezes o paciente não chega
a serviços especializados.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

Meningite Asséptica

 coleta de líquor, com predomínio linfomonocitário,

aumento de proteínas e glicorraquia normal.
 Pode ser feita a detecção viral por meio de PCR, porém
sua negatividade não exclui o diagnóstico.
 Outras manifestações da síndrome de soroconversão
incluem crise epiléptica, encefalite, mielopatia,
neuropatias de nervos cranianos e periféricos.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

Neurotoxoplasmose

 Esta infecção, causada pelo Toxoplasma gondii, costuma

ocorrer com CD4 abaixo de 200/µL. 
 manifestação mais comum é com déficit motor focal,
geralmente hemiparesia ou hemi-hipoestesia associado
à confusão mental, que se instala no decorrer de dias, ou
ainda de forma, com cefaléia, febre e ataxia súbita.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

Neurotoxoplasmose

O quadro clínico costuma ser subagudo, com duração de duas a três semanas:

 Alteração do sensório (50%-90%),

 Hemiparesia e outros sinais focais (60%),
 Cefaleia(50%),
 Convulsões (30%),
 Acidentes cerebrovasculares (30%)
 Sinais de irritação meningea (menos de 10%).
 Febre é uma queixa comum;
 Confusão e coma podem estar presentes.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
 Diagnóstico:

 A pesquisa de toxoplasma por PCR no líquor é específica, porém

pouco sensível, não sendo utilizada freqüentemente na prática
clínica.

 Tc de crânio/RM mostra múltiplas Lesões hipodensas com reforço

de anelar contraste envolvendo preferencialmente os gânglios da
base, junção da sustância branca e cinzenta.
 O edema perilesional e comum, reforçando o efeito de massa da lesão.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

Meningite criptocócica

 O Cryptococcus neoformans é o principal Agente oportunista causador de meningite no

paciente com Sida (a contagem de CD4 costuma ser menor que 100/mm3).

 Sua principal forma de apresentação é com cefaléia atípica, de instalação insidiosa, piora

progressiva, tornando-se refratária a medicações, às vezes com piora ao deitar, podendo vir
associada à febre desde o início.

 Evolui tipicamente com sinais de hipertensão intracraniana (HIC), como vômitos,

borramento visual e sonolência.

 O exame neurológico, em geral, mostra sinais de irritação meníngea não proeminentes,

podendo ser observados papiledema e, mais raramente, sinais motores focais
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

 Diagnóstico:

 O resultado do líquor pode ser muito pouco alterado, pesquisar

o criptococo (tinta da China, pesquisa direta do antigeno e
cultura).
 A pesquisa do fungo no líquor pela Tinta da China e
positiva em 70%-94% dos casos e a cultura e positiva em
95%-100%.
 O antígeno Criptocócico no líquor é positivo em praticamente
Todos os pacientes (mais de 95%).
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

O tratamento de escolha:

 anfotericina B

 Controle do tratamento é feito com estudo de líquor no

final da fase de indução do tratamento para determinar se
o LCR esta estéril,ou seja, cultura negativa (ocorre em
60% a 90% dos pacientes).
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
Neurotuberculose

 O quadro clínico:

 febre, cefaléia, alteração progressiva do nível de consciência e

comprometimento de pares cranianos (especialmente, III, IV, VI e VII
pares).
 Convulsões também podem acontecer.
 As manifestações são similares às dos pacientes sem a doença pelo vírus HIV,
exceto pelos achados de lesão com efeito de massa, mais comuns nos
imunocomprometidos.
 Hidrocefalia é uma complicação freqüente da meningite tuberculosa,
muitas vezes sendo necessária a realização de derivação ventrículo-peritoneal
(DVP).
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
 O diagnóstico

 é realizado pelo líquor e pode mostrar celularidade aumentada (pode variar de 5 a 2.000
cél/µL), proteinorraquia elevada (em até em 40% dos casos pode chegar a 500 mg/dL),
embora raramente possa ser normal.

 Outras alterações liquóricas são glicorraquia diminuída (4 a 40 mg/dL) e pesquisa de

BAAR raramente positiva.

 A cultura permite o diagnóstico definitivo, entretanto demora de semanas a meses.

 Dois exames no líquor podem ajudar: a pesquisa da micobactéria por PCR (PCR-MTB) e
a dosagem da enzima adenosina deaminase (encontra-se aumentada).
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

Meningite Bacteriana

 Pode ocorrer com qualquer nível de CD4; entretanto, pacientes com CD4 >
200/µL têm risco até 50 vezes maior que a população geral; esse risco é
ainda maior quando a contagem de CD4 estiver menor que 200/mm 3 (o risco
chega a ser 400 vezes maior).

 A incidência de meningite por Listeria é 65 a 145 vezes maior que na

população em geral.

 As manifestações, o diagnóstico e o tratamento são semelhantes aos do

paciente imunocompetente.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas
Meningoencefalite Viral

 Os principais agentes etiológicos são Herpes simplex virus 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2), vírus
varicela-zoster, CMV, vírus Epstein-Barr (EBV), vírus da caxumba e enterovírus.

 A real freqüência dessas infecções em pacientes com AIDS não é conhecida.

 Os quadros virais do SNC podem ser meníngeos (geralmente benignos e autolimitados)

ou com predomínio de encefalite, que geralmente são graves e podem causar seqüelas.

 Talvez o mais freqüente seja o vírus herpes. O quadro clínico da

encefalite herpética é
de febre baixa, letargia, confusão, convulsões e déficits motores. Achado sugestivo é
de alteração comportamental, chamando a atenção nesse tipo de encefalite.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

Meningoencefalite Viral

 O diagnóstico definitivo é feito apenas por biópsia, exame

não utilizado como rotina.
 O PCR-HSV no líquido céfalo-raquidiano tem uma
sensibilidade de 98% na primeira semana da doença.
 O líquor apresenta uma celularidade aumentada com
predomínio linfocitário, proteinorraquia aumentada e
glicose normal. A presença de hemácias é um achado
relacionado à doença.
HIV/SIDA- Doenças neurológicas

Meningoencefalite Viral

 Na tomografia (TC crânio), podem eventualmente surgir

edema e hemorragia focal usualmente na região temporal
média e na região inferior dos lobos frontais, achados mais
freqüentemente vistos na RM de crânio.

 O tratamento deve ser iniciado precocemente na suspeita de

meningite por HSV, utilizando-se aciclovir 10 mg/kg/dose de
8/8 horas por 14-21 dias.
HIV/SIDA

 Dúvidas?