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Respiratório
Emergências em
Pessoas infectadas pelo HIV

Charles K. Everett, MDa, *, Matthew W. Fei, MDb ,

Laurence Huang, MDa,c

PALAVRAS-CHAVE

HIV Emergências respiratórias Pneumonia

Tuberculose PCP

Queixas respiratórias são um motivo comum para pacientes com infecção por HIV procurarem
um pronto-socorro (DE). “HIV e falta de ar” é uma das principais queixas mais frequentes nas
fichas de triagem do PS, e o diagnóstico diferencial é amplo.
As etiologias pulmonares incluem causas infecciosas e não infecciosas que estão relacionadas
ou não à infecção subjacente pelo HIV e variam de menores (por exemplo, infecção respiratória
superior [URI] e bronquite aguda) a potencialmente fatais (por exemplo, pneumonia bacteriana
e pneumonia por Pneumocystis jiroveci [PCP] ). Este artigo concentra-se nas emergências
respiratórias entre pacientes infectados pelo HIV e discute sua apresentação típica e avaliação
diagnóstica, bem como intervenções terapêuticas que devem ser iniciadas em um pronto-
socorro.

EPIDEMIOLOGIA

A causa da doença pulmonar associada ao VIH depende, em parte, do ambiente em que os

pacientes são avaliados. O Estudo de Complicações Pulmonares da Infecção pelo HIV
(PCHIS) foi um estudo de coorte prospectivo e observacional que acompanhou 1.150 pessoas
infectadas pelo HIV durante 5 anos em 6 centros nos Estados Unidos. O PCHIS descobriu
que os indivíduos infectados pelo HIV que se apresentavam em regime ambulatorial com
queixas respiratórias tinham mais comumente IVAS e bronquite aguda, do que infecções do
trato respiratório inferior, como pneumonia bacteriana e PCP.1 Em contraste, os pacientes
infectados pelo HIV que procuravam atendimento para suas queixas respiratórias em um ED são

a
Divisão de Medicina Pulmonar e de Cuidados Intensivos, Hospital Geral de São Francisco, Universidade
da Califórnia, São Francisco, 505 Parnassus Avenue, Box 0111, Sala M1336, São Francisco, CA
94143, EUA b
Divisão de Medicina Pulmonar e de Cuidados Intensivos, Bellevue Medical Center, 11511 NE 10th
Rua, Bellevue, WA 98004, EUA
c
Divisão de HIV/AIDS, Hospital Geral de São Francisco, Universidade da Califórnia, São Francisco,
Ward 84, 995 Potrero Avenue, São Francisco, CA 94110, EUA *
Autor para correspondência.
Endereço de e-mail: charles.everett@ucsf.edu

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283–298

doi:10.1016/j.emc.2010.01.014 emed.theclinics.com
0733-8627/10/$ – ver matéria inicial ª 2010 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
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284 Everett e outros

mais propensos a apresentar doenças graves, como pneumonia, que muitas vezes requer internação.
Na experiência dos autores, os pacientes que iniciam contato com o sistema de saúde em um PS
têm menos probabilidade de receber cuidados primários regulares para sua infecção pelo HIV ou de
estar em terapia antirretroviral (TARV) ou profilaxia para infecções oportunistas (IO), colocando-os
em maior risco de doença pulmonar com risco de vida.
A prevalência de infecções pulmonares em pessoas infectadas pelo HIV aumenta em comparação
com a população em geral. Na ausência de TARV, a taxa de pneumonia bacteriana é entre 5 e 25
vezes maior em indivíduos infectados pelo VIH do que na população não infectada pelo VIH.2,3
Embora a sua prevalência tenha diminuído após a introdução da TARV, A PCP ainda é uma doença
comum que define a SIDA e é observada quase exclusivamente em pessoas imunocomprometidas.
Globalmente, a pneumonia por Mycobacterium tuberculosis (TB) é a principal infecção pulmonar que
complica a epidemia de HIV. Além das pneumonias oportunistas associadas ao VIH, as pessoas
com infecção por VIH correm o risco de desenvolver neoplasias associadas ao VIH – sarcoma de
Kaposi e linfoma não-Hodgkin – que podem apresentar envolvimento pulmonar. Finalmente, dados
emergentes indicam que as pessoas infectadas pelo VIH correm um risco aumentado de doenças
pulmonares não infecciosas, incluindo doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), cancro do
pulmão e hipertensão arterial pulmonar. Um estudo realizado na França constatou que 33 dos 147
pacientes com HIV que apresentavam insuficiência respiratória aguda e necessitaram de internação
na UTI tinham causas não infecciosas para insuficiência respiratória, e essa proporção não se
alterou ao longo dos 10 anos estudados.4 Mais notável entre as condições pulmonares não
infecciosas foram hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, exacerbação da DPOC e malignidade
(tipos definidores de AIDS e não-AIDS). Os pacientes com VIH têm 50% a 60% mais probabilidade
de ter DPOC do que aqueles sem VIH.5 Têm 2,5 a 7,5 vezes mais probabilidade de ter cancro do
pulmão, um efeito aparentemente relacionado com o grau de imunossupressão.6,7

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

As apresentações clínicas das doenças pulmonares associadas ao VIH variam e muitas vezes
sobrepõem-se. Não há nenhum achado patognomônico que determine ou exclua uma doença específica.
O objetivo de uma história e exame físico completos é restringir o diagnóstico diferencial, reconhecer
constelações de sintomas e sinais específicos e orientar testes diagnósticos e terapia.

Todas as doenças pulmonares associadas ao HIV podem apresentar tosse, falta de ar e diminuição
da tolerância ao exercício. A febre também é comum e normalmente aponta para uma origem
infecciosa, mas também pode ser observada em doenças respiratórias não infecciosas.
Certos sintomas podem levar o médico a favorecer um diagnóstico específico (Tabela 1). A
expectoração purulenta está tipicamente associada à pneumonia bacteriana, enquanto a tosse
seca e improdutiva está tipicamente associada à PCP.8 A duração dos sintomas também pode ser
útil na diferenciação entre pneumonias. A pneumonia bacteriana apresenta-se caracteristicamente
com um início agudo durante 3 a 5 dias, enquanto a PCP e a TB apresentam um início mais indolente
durante semanas ou ocasionalmente meses. Embora dor torácica pleurítica possa ser observada em
pacientes com qualquer infecção pulmonar, queixas de dor pleurítica intensa e persistente devem
levantar a suspeita de pneumotórax, particularmente em pacientes com cistos e pneumatoceles
secundárias à PPC. A hemoptise no contexto de febre está frequentemente associada à tuberculose,
em particular se houver uma progressão indolente da doença, mas as causas mais comuns são a
bronquite bacteriana aguda e a pneumonia bacteriana. A hemoptise também deve aumentar a
possibilidade de malignidade, em particular carcinoma broncogênico e embolia pulmonar.

A presença de sintomas extrapulmonares também deve ser observada, pois podem estar
relacionados a um processo pulmonar primário e sugerir um diagnóstico unificador. Uma crônica
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Emergências respiratórias em pessoas infectadas pelo HIV 285

história de sintomas constitucionais, como suores noturnos e perda de peso, é comum na infecção por
TB, mas também é comum no linfoma. Linfadenopatia, queixas abdominais e organomegalia sugerem
infecção granulomatosa infiltrativa, como tuberculose, micobactérias não tuberculosas e doença fúngica
endêmica ou linfoma.
Confusão recente, cefaleia ou achados neurológicos focais podem indicar envolvimento neurológico e
pulmonar por Cryptococcus neoformans ou Toxoplasma gondii.
Queixas visuais e odinofagia podem anunciar retinite, esofagite e pneumonite concomitantes por
citomegalovírus (CMV). Nessas situações, a biópsia de um linfonodo periférico, a punção lombar ou o
exame fundoscópico dilatado podem fornecer o diagnóstico correto.

Mais de um agente infeccioso pode apresentar-se simultaneamente em pacientes infectados pelo HIV.
Alguns pacientes apresentam características de infecção respiratória dupla com sintomas sugestivos de
processo bacteriano e PCP ou TB. Por exemplo, um paciente que desenvolve tosse produtiva de
expectoração purulenta durante vários dias também pode queixar-se de febre e dispnéia por várias
semanas. Tal paciente pode ter pneumonia bacteriana sobreposta à PCP. Nestes casos de suspeita de
infecção dupla, o tratamento empírico de ambos os processos é apropriado até que a causa seja
determinada. Num estudo, 22% dos pacientes com VIH admitidos numa UCI com insuficiência respiratória
tinham mais de uma causa; esses pacientes apresentavam um risco aumentado de mortalidade
hospitalar.4
Finalmente, consideremos as causas não infecciosas das queixas respiratórias de um paciente
infectado pelo HIV. As características de uma exacerbação da DPOC em alguém com VIH não são
diferentes das da população em geral: aumento da falta de ar, pieira ou tosse; aumento na quantidade
de produção de escarro; ou alteração na qualidade do escarro produzido. O início súbito de dispneia e
dor torácica pleurítica pode indicar embolia pulmonar. Uma história prolongada de tosse seca com perda
de peso proeminente concomitante sugere câncer broncogênico. Conforme discutido anteriormente, a
hemoptise também pode ser uma pista. O sarcoma de Kaposi ocasionalmente apresenta envolvimento
pulmonar isolado; os sintomas mais comuns são tosse, dispneia e febre.9 Todas essas doenças são
mais comuns em pessoas com HIV.

EXAME FÍSICO

Um exame físico completo com ênfase nos achados cardiopulmonares ajuda os médicos do pronto-
socorro a estreitar o diagnóstico diferencial para pacientes infectados pelo HIV com sintomas respiratórios.
Pacientes com infecções pulmonares associadas ao HIV são tipicamente febris, taquicárdicos e
taquipneicos. A diminuição da saturação de oxigênio é frequente e é uma indicação comum e apropriada
para internação. Caso seja considerado acompanhamento ambulatorial, a oximetria de pulso pós-
ambulação deve ser verificada, pois alguns pacientes manifestam hipóxia somente após esforço.

O exame pulmonar deve focar na presença e caracterização de achados focais ou difusos. Pacientes
com pneumonia bacteriana geralmente apresentam um exame pulmonar focal sugestivo de consolidação
lobar acompanhada ou não de derrame pleural. Em contraste, os pacientes com PPC podem apresentar
achados difusos, mas inespecíficos, com estertores bilaterais. É comum que pacientes com PPC tenham
um exame pulmonar normal. A presença de sibilos difusos pode sugerir uma exacerbação da asma,
enquanto a diminuição dos sons respiratórios pode indicar DPOC. A ausência unilateral de sons
respiratórios pode sugerir pneumotórax em paciente com queixa de dor torácica pleurítica.

O restante do exame físico pode ser útil na avaliação do estado imunológico subjacente dos pacientes
e a causa dos sintomas respiratórios. PCP, pneumonia bacteriana e TB são frequentemente as doenças
que identificam o VIH em pacientes que desconhecem
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286 Everett e outros

tabela 1
Apresentação de problemas respiratórios comuns em pacientes infectados pelo HIV

Características clínicas

Pneumonia bacteriana

Organismos S pneumoniae
Espécies de Haemophilus
Organismos Gram negativos e anaeróbios (fatores predisponentes: uso de
álcool, aspiração)

sinais e sintomas Tosse com expectoração purulenta

Febre, calafrios, calafrios
Início agudo, sintomas <1 semana

Exames laboratoriais/radiográficos Qualquer contagem de células CD41

Contagem elevada de glóbulos brancos
Radiografia de tórax: consolidação alveolar focal unilateral, com ou sem
derrame pleural associado

Pérolas clínicas Evite terapia com fluoroquinolonas se houver alta suspeita de M tuberculose

PCP

sinais e sintomas Tosse improdutiva

Dispneia
Febre
Início gradual, sintomas >2 semanas

Exames laboratoriais/radiográficos Contagem de células CD41: <200 células/mL

LDH sérico elevado
Radiografia de tórax: padrão reticular (intersticial) ou granular bilateral

TCAR: GGOs

Pérolas clínicas A PCP pode apresentar qualquer padrão na radiografia de tórax, incluindo
uma radiografia normal. Se houver alta suspeita clínica, considerar tratamento
empírico enquanto se busca indução de escarro, broncoscopia ou
TCAR
Tuberculose M

sinais e sintomas Tosse

Febre, suores noturnos
Perda de peso
Início gradual, sintomas >2 semanas
Linfadenopatia

Exames laboratoriais/radiográficos Qualquer contagem de células CD41

Radiografia de tórax: padrão alveolar (frequentemente com cavitação), padrão

miliar, nódulos, adenopatia intratorácica, derrame pleural

Pérolas clínicas O padrão característico observado depende em parte da contagem de células

CD41
Doença cavitária da zona pulmonar superior mais comum em regiões superiores
Contagem de células CD41

Infiltrado alveolar (imitando pneumonia bacteriana) ou padrão miliar mais

comum em contagens de células CD41 mais baixas

(Continua na próxima página)

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Emergências respiratórias em pessoas infectadas pelo HIV 287

Tabela 1
(continuação)

Características clínicas

Sarcoma de Kaposi Pulmonar

sinais e sintomas Tosse

Dispneia
Febre
Início gradual, sintomas >2–4 semanas

Exames laboratoriais/radiográficos Contagem de células CD41: <200 células/mL

Radiografia de tórax: opacidades peri-hilares bilaterais, nódulos, derrame
pleural, adenopatia intratorácica

Pérolas clínicas Nos Estados Unidos, a maioria das pessoas com sarcoma de Kaposi pulmonar
são homens que fazem sexo com homens
O sarcoma pulmonar de Kaposi pode ocasionalmente (15%) apresentar-se na
ausência de envolvimento mucocutâneo

da sua infecção subjacente pelo VIH. Além de obter uma história de possíveis fatores de risco para o
HIV (homens que fazem sexo com homens, uso de drogas injetáveis [UDI] ou sexo heterossexual
para uso de drogas ou com profissionais do sexo), um exame físico pode revelar candidíase
orofaríngea. A linfadenopatia pode sugerir doença micobacteriana ou fúngica disseminada ou linfoma.
Os exames de pele e orofaringe podem revelar lesões consistentes com sarcoma de Kaposi ou
doença fúngica.

ACHADOS LABORATORIAIS E RADIOGRÁFICOS

A contagem de células CD41 é essencial na formulação de um diagnóstico diferencial em pacientes

infectados pelo HIV com sintomas respiratórios. Nos casos em que um paciente não tem conhecimento
de uma contagem recente de células CD41, a contagem total de linfócitos pode ser obtida rapidamente
e servir como marcador substituto, ajudando a estimar o grau de supressão imunológica. A doença
aguda pode suprimir a contagem de células CD41 abaixo do verdadeiro valor basal, e uma repetição
da contagem de células CD41 após a resolução da doença aguda pode ser indicada.
Uma gasometria arterial com ar ambiente deve ser coletada em qualquer paciente com
comprometimento respiratório leve a moderado ou suspeita de PCP. Uma PaO2 inferior a 70 mm Hg
ou um gradiente alvéolo-arterial de oxigênio superior a 35 mm Hg é uma indicação para tratamento
adjuvante com corticosteróides na PCP. A lactato desidrogenase sérica (LDH) é outro exame
laboratorial de importância prognóstica na PCP. A LDH é frequentemente, mas não invariavelmente,
elevada em pacientes infectados com PCP, e o grau de elevação se correlaciona com o prognóstico.8
Um valor basal de LDH pode ajudar a avaliar a gravidade da doença e também ajudar o médico que
faz a internação caso o estado clínico do paciente piore. Além desses e de outros exames laboratoriais
mais comuns (por exemplo, hemograma completo e painéis metabólicos), um eletrocardiograma deve
ser obtido para avaliar doenças cardíacas como causa potencial de sintomas respiratórios (Tabela 2).

Os autores recomendam que todos os pacientes infectados pelo HIV que apresentam suspeita de
infecção pulmonar façam dois conjuntos de hemoculturas colhidas em um pronto-socorro antes de
iniciar a terapia antibiótica. Embora as atuais diretrizes conjuntas para pneumonia adquirida na
comunidade da Infectious Diseases Society of America e da American Thoracic Society não
recomendem categoricamente hemoculturas para todos os pacientes com HIV e suspeita de
pneumonia, a grande maioria que se apresenta em um pronto-socorro atende aos critérios
estabelecidos para hemoculturas. nessas diretrizes.10 Semelhante aos pacientes não infectados pelo
HIV, em pacientes infectados pelo HIV, o Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum de infecção bacteriana.
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288 Everett e outros

mesa 2

Avaliação padrão do DE para pacientes infectados pelo HIV com suspeita de infecção pulmonar

Todos os pacientes Contagem de células CD41 (se desconhecido ou último valor >6 meses atrás)
Hemograma completo com painel diferencial e metabólico
Radiografia de tórax (póstero-anterior e lateral) — compare com radiografia anterior

Eletrocardiograma

Pacientes selecionados
Gasometria arterial em ar ambiente (se o paciente apresentar comprometimento respiratório leve a
moderado ou se houver suspeita de PCP)
LDH sérico (se houver suspeita de PCP)
Coloração de Gram e cultura do escarro (se houver suspeita de pneumonia bacteriana)
Hemoculturas (2 séries antes da administração de antibióticos se houver suspeita de pneumonia
bacteriana)
Antígeno criptocócico sérico (se contagem de células CD41 <200 células/mL)

pneumonia e em pacientes com contagens de células CD41 mais baixas, a bacteremia é mais frequente.
Hemoculturas positivas com subsequente teste de suscetibilidade a antibióticos ajudam a orientar a
terapia antimicrobiana apropriada. Além disso, os pacientes infectados pelo HIV podem ter mais de um
processo bacteriano ao mesmo tempo, dada a supressão imunológica e outros fatores de risco (por
exemplo, UDI).
Se houver suspeita de infecção respiratória bacteriana e o paciente apresentar tosse produtiva, uma
amostra de escarro deve ser enviada para coloração de Gram e cultura. A administração prévia de
antibióticos pode diminuir a sensibilidade da cultura bacteriana do escarro, mas uma coloração de Gram
ainda pode fornecer informações úteis, especialmente se a amostra for enviada rapidamente a um
laboratório para análise. Embora a sensibilidade de uma cultura de escarro para pneumonia bacteriana
seja amplamente variável (aproximadamente 40% a 80%), o isolamento de um patógeno do escarro com
subsequente teste de suscetibilidade a antibióticos pode ajudar a orientar a terapia.10
Além da coloração e cultura bacteriana de Gram, o escarro deve ser enviado para coloração de PCP
e bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) nos cenários clínicos adequados. A maioria dos pacientes com
PPC isolada (sem pneumonia bacteriana sobreposta) apresenta tosse improdutiva e é incapaz de
produzir uma amostra de escarro expectorada espontaneamente. Nestes casos, deve-se realizar a
indução de escarro com solução salina hipertônica nebulizada.
A sensibilidade da indução de escarro varia dependendo do método utilizado, da instituição e da
prevalência de PCP, mas pode atingir 74% a 92% em centros experientes.11,12 Em pacientes com
suspeita de TB, expectoração ou indução de escarro para BAAR devem ser coletados diariamente
durante 3 dias consecutivos enquanto os pacientes estiverem em isolamento respiratório. A sensibilidade
dos exames de BAAR no escarro para M. tuberculosis varia de 50% a 60% e pode se aproximar de 90%
naqueles com doença disseminada.13,14 Três exames de BAAR negativos não excluem TB ativa, mas
a probabilidade de transmissão aérea para outros pacientes e prestadores de cuidados de saúde
diminuiu significativamente. Portanto, esses pacientes podem ser retirados do isolamento respiratório
enquanto aguardam os resultados da cultura de BAAR.

Existem advertências quanto à coleta de escarro para PCP e BAAR. Pacientes que foram recentemente
diagnosticados com PCP e foram submetidos a um tratamento completo podem continuar a ter manchas
de escarro positivas para PCP, apesar da resolução da infecção.15 Isso pode tornar problemático o
diagnóstico de queixas respiratórias recorrentes, porque esses pacientes podem ter PCP tratado
inadequadamente ou um segundo processo pulmonar infeccioso. Uma baciloscopia positiva para BAAR
no escarro não é sinônimo de M. tuberculosis e pode ser devida à colonização ou infecção por
micobactérias não tuberculosas, como o complexo M avium . No entanto, qualquer esfregaço de BAAR
positivo deve ser abordado como se representasse M tuberculose, e o controle e tratamento apropriados
da infecção devem ser realizados.
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Emergências respiratórias em pessoas infectadas pelo HIV 289

medidas devem ser implementadas até que um diagnóstico definitivo seja feito. Nos autores
experiência, pode ser impraticável realizar indução de escarro rotineiramente em
um DE devido a limitações de tempo e à falta de salas adequadamente projetadas.

RADIOGRAFIA DE TÓXICO

Embora existam achados radiográficos de tórax característicos para infecções pulmonares comuns
associadas ao HIV, ocorre sobreposição entre diferentes processos patológicos.
Uma interpretação básica das radiografias de tórax pode ser realizada em um pronto-socorro
avaliando o seguinte: (1) normal ou anormal – se anormal, (2) padrão de doença (por exemplo,
alvéolo-olar, intersticial ou nodular), (3) ) distribuição da doença (por exemplo, unilateral ou bilateral, focal,
ou difusa) e (4) achados associados (por exemplo, derrame pleural, adenopatia mediastinal ou hilar,
pneumatocele ou cavitação). Como os pacientes infectados pelo HIV podem apresentar
várias infecções respiratórias diferentes ao longo do tempo, levando a radiografias torácicas residuais
resultados, é fundamental comparar a radiografia atual com radiografias anteriores,
especialmente os mais recentes.
A pneumonia bacteriana é a infecção pulmonar mais comum em pessoas infectadas pelo HIV
pacientes nos Estados Unidos. Os achados característicos são semelhantes aos do grupo não-
População infectada pelo HIV, com infiltrados alveolares focais, lobares ou segmentares unilaterais
predominante (fig. 1). Em contraste, a pneumonia por Haemophilus influenzae parece
têm maior probabilidade de apresentar um padrão intersticial que mimetiza PCP.16
Uma radiografia característica na PCP apresenta opacidades bilaterais, intersticiais difusas,
reticulares ou granulares (fig. 2). Os achados podem ser unilaterais ou assimétricos. Pacientes com PCP
pode apresentar pneumatoceles em 10% a 20% dos casos ou pode desenvolvê-las como
o tratamento avança. As pneumatoceles variam em número e tamanho e localizam os pacientes
com risco aumentado de pneumotórax. Uma radiografia de tórax normal ou com lobar focal
a consolidação não exclui a PCP.17 A PCP deve estar no topo do diagnóstico diferencial em um
paciente infectado pelo HIV com uma contagem de células CD41 inferior a 200 células/mL que é
hipoxêmico, febril e com radiografia de tórax normal. Além disso, um padrão apical
mimetizando TB pode ser visto, classicamente em pacientes em uso de pentamidina em aerossol

Figura 1. Radiografia de tórax de paciente infectado pelo HIV, contagem de células CD41 inferior a 200 células/mL,
com consolidação lobar por S pneumoniae. Este paciente também apresentou bacteremia por S pneumoniae,
meningite e bacteremia por Staphylococcus aureus. (Cortesia de
Laurence Huang, MD.)
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290 Everett e outros

Figura 2. Radiografia de tórax de paciente infectado pelo HIV, contagem de células CD41 inferior a 200 células/
mL, demonstrando padrão reticular bilateral característico da PPC. A broncoscopia com exame do lavado
broncoalveolar revelou PCP. (Cortesia de Laurence Huang, MD.)

profilaxia. No entanto, a adenopatia intratorácica e os derrames pleurais são raros na PPC e esses
achados devem levar à busca e ao tratamento de um processo alternativo (ou coexistente).

Assim como a PCP, o M tuberculosis pode apresentar uma variedade de achados radiográficos,
incluindo uma radiografia de tórax normal. O padrão específico observado muitas vezes se correlaciona
com o grau de imunossupressão do paciente, portanto o conhecimento da contagem mais recente de
células CD41 é útil. A TB que se desenvolve precocemente no decurso da infecção pelo VIH (isto é,
contagem elevada de CD41) apresenta-se tipicamente com um padrão de doença de reactivação clássica,
com infiltrados cavitantes nas zonas pulmonares superiores (Fig. 3). A TB que se desenvolve nas fases
mais avançadas da infecção pelo VIH (isto é, baixa contagem de CD41) apresenta-se frequentemente com
infiltrados nas zonas pulmonares média e inferior e menos frequentemente apresenta-se com cavitação
(Fig. 4). Esta imagem radiográfica pode imitar uma pneumonia bacteriana.

Figura 3. Radiografia de tórax de paciente infectado pelo HIV, contagem de células CD41 superior a 200 células/
mL, revelando infiltrado no lobo superior direito com áreas de cavitação. A coloração de BAAR no escarro foi
positiva e múltiplas culturas de BAAR no escarro revelaram M tuberculose. (Cortesia de Laurence Huang, MD.)
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Emergências respiratórias em pessoas infectadas pelo HIV 291

Figura 4. Radiografia de tórax de paciente infectado pelo HIV, contagem de células CD41 inferior a 200
células/mL, revelando consolidação pulmonar inferior direita com broncogramas aéreos. As culturas de
BAAR no escarro desenvolveram M. tuberculosis resistente à monorifampicina. Neste caso, a chave para
o diagnóstico da TB foi o conhecimento da contagem de células CD41 do paciente e a compreensão de
que a TB pode apresentar-se desta forma nesse indivíduo. (Cortesia de Laurence Huang, MD.)

TC de tórax

A TC de tórax pode ser útil no diagnóstico de suspeita de PCP quando uma radiografia
simples é normal ou inalterada. Neste cenário, uma TC de alta resolução (TCAR) serve
como um estudo diagnóstico sensível para PCP. Pacientes com PCP e radiografia de tórax
normal apresentam áreas irregulares de opacidades em vidro fosco (GGOs) na TCAR (fig.
5). Embora a presença de GGOs seja inespecífica, sua ausência argumenta fortemente
contra o diagnóstico de PCP.18 Além disso, a TC é útil para avaliação de achados associados, como pleura

Figura 5. TC de tórax de paciente infectado pelo HIV, contagem de células CD41 inferior a 200 células/mL,
com GGOs característicos de PCP. O exame de escarro induzido revelou PCP. (Cortesia de Laurence
Huang, MD.)
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292 Everett e outros

derrame, adenopatia intratorácica, nódulos pulmonares e cavitação, e ajuda a orientar procedimentos

diagnósticos e terapêuticos adicionais direcionados aos achados, incluindo colocação de dreno torácico ou
biópsia de linfonodo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ao avaliar pacientes infectados pelo HIV com sintomas respiratórios, considere as causas infecciosas e não
infecciosas de tosse, dispneia e hipóxia. Dado um histórico médico adequado, as exacerbações de asma
subjacente ou DPOC são comuns. O HIV pode ser uma causa de disfunção cardíaca, e a cardiomiopatia
associada ao HIV e a hipertensão arterial pulmonar são diagnósticos importantes a serem considerados em
pacientes com achados compatíveis no exame (por exemplo, pressão venosa jugular elevada e estertores) e
na radiografia de tórax (por exemplo, cardiomegalia e edema pulmonar). Além das doenças malignas
definidoras de AIDS, como o sarcoma de Kaposi e o linfoma não-Hodgkin, que podem apresentar sintomas
respiratórios, esteja atento às complicações do câncer de pulmão primário, como derrame pleural, obstrução
das vias aéreas e pneumonia pós-obstrutiva.

A distinção entre causas infecciosas e não infecciosas de doença pulmonar em pacientes infectados pelo
HIV geralmente se torna evidente após uma anamnese completa, exame físico e testes diagnósticos básicos.
Pacientes com infecções pulmonares comuns e incomuns geralmente queixam-se de febre, tosse (com ou
sem expectoração purulenta), dispneia, sudorese noturna, fadiga, diminuição da tolerância ao exercício e
perda de peso de duração variável. As causas mais comuns de infecção pulmonar que necessitam de consulta
no pronto-socorro e subsequente internação em pacientes infectados pelo HIV são pneumonia bacteriana
seguida de PPC, ambas significativamente mais comuns do que os próximos diagnósticos mais comuns: TB,
sarcoma de Kaposi pulmonar (associado a herpesvírus humano 8) e várias infecções fúngicas.

O histórico social e de viagens do paciente também influencia a probabilidade de uma infecção específica
causar doença respiratória. A probabilidade de apresentar pneumonia devido a um fungo endêmico pode ser
determinada com um cuidadoso histórico de viagens. Outras doenças respiratórias podem estar associadas
ao modo de transmissão do VIH. Nos Estados Unidos, o sarcoma de Kaposi é observado quase exclusivamente
em homens que fazem sexo com homens.9 A infecção primária ou reativação da infecção por M. tuberculosis
está associada à falta de moradia, ao encarceramento, à imigração recente de um país endêmico e à
conversão recente para uma tuberculina positiva. teste cutâneo, definido como endurecimento maior ou igual
a 5 mm em pessoas infectadas pelo HIV.19 Aqueles com UDI têm uma taxa mais alta de pneumonia
bacteriana e TB do que pessoas que não têm histórico de UDI.2

Contagem de células CD41

Um componente essencial na formulação de um diagnóstico diferencial é a contagem de células CD41 mais

recente dos pacientes e o seu histórico de IO anteriores. Igualmente importante para estreitar o diagnóstico
diferencial é o uso e adesão dos pacientes à profilaxia de TARV e IO.
A contagem de células CD41 ainda é um excelente indicador da suscetibilidade de pacientes infectados pelo
HIV a infecções respiratórias oportunistas (Tabela 3).
Algumas infecções pulmonares, como a pneumonia bacteriana e a tuberculose, podem ocorrer em qualquer
contagem de células CD41, mas ambas são mais frequentes e têm uma taxa de complicações crescente à
medida que a contagem de células CD41 diminui. Com contagens mais baixas de células CD41, a bacteremia
que acompanha a pneumonia bacteriana torna-se cada vez mais comum e a TB é frequentemente disseminada.
Outras infecções respiratórias oportunistas ocorrem predominantemente com uma contagem de células CD41
inferior a 200 células/mL. Nesse nível, a PCP e a pneumonia criptocócica entram no diagnóstico diferencial,
enquanto nenhuma delas é comumente observada em contagens superiores a 200 células/mL. No
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Emergências respiratórias em pessoas infectadas pelo HIV 293

Tabela 3
Diagnóstico diferencial de infecções respiratórias em HIV/AIDS

Qualquer contagem de Pneumonia bacteriana (mais comumente S pneumoniae ou H influenzae)

células CD41 tb

CD41 <200 células/mL PCP

CD41 <100 células/mL
CD41 <50 células/mL
Pneumonia por Cryptococcus neoformans
Pneumonia bacteriana complicada por bacteremia
TB extrapulmonar ou disseminada
Pneumonia por P. aeruginosa
Pneumonia por Toxoplasma gondii
Sarcoma de Kaposi pulmonar
Histoplasma capsulatum ou pneumonia por C immitis, geralmente associada a
doença disseminada
Pneumonia por CMV, geralmente associada a doença disseminada
Pneumonia do complexo M avium, geralmente associada a doença disseminada

Pneumonia por espécie Aspergillus

uma contagem de células CD41 inferior a 100 células/mL, sarcoma pulmonar de Kaposi, Toxoplasma
gondii e pneumonias por Pseudomonas aeruginosa podem ser observadas. À medida que a contagem
de células CD41 cai abaixo de 50 células/mL, os fungos endêmicos (Histoplasma capsulatum e
Coccidioides immitis), espécies de Aspergillus , CMV e micobactérias não tuberculosas tornam-se
considerações para infecção pulmonar. A contagem de células CD41 deve servir como orientação geral,
uma vez que podem ocorrer excepções (ver Tabela 3).
Infelizmente, os pacientes que se apresentam a um serviço de urgência podem não ter tido uma
contagem recente de células CD41. Nestes casos, um médico do pronto-socorro precisa procurar
marcadores substitutos da função imunológica suprimida. Encontrar candidíase orofaríngea (candidíase)
no exame físico pode ser uma indicação de imunocomprometimento subjacente. Uma história de
candidíase também aumenta o risco de PCP subsequente.

Doença respiratória prévia e uso de profilaxia de OI

Muitas das IO associadas ao VIH têm tendência a recorrer. Pneumonia bacteriana recorrente (por
exemplo, 2 ou mais episódios em um período de 12 meses) foi adicionada à lista de doenças definidoras
de AIDS em 1993, nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, que ampliaram a definição de
casos de vigilância para AIDS.20 Pacientes com histórico de PCP e infecções fúngicas (criptococose,
coccidioidomicose e histoplasmose) também apresentam alto risco de doença recorrente, especialmente
se não fizerem profilaxia secundária/terapia de manutenção.21 Embora os sintomas respiratórios em um
paciente infectado pelo HIV possam ser devidos a um novo processo infeccioso, os médicos devem
estar cientes da história prévia dos pacientes, dada a alta probabilidade de recidiva da infecção.

Pacientes infectados pelo HIV, especialmente aqueles com contagens de células CD41 mais baixas,
podem desenvolver uma IO apesar do uso de profilaxia antimicrobiana. Ao avaliar um paciente com
infecção por HIV, a contagem de células CD41 e a adesão à profilaxia de IO devem servir como um guia
geral sobre quais infecções pulmonares são mais prováveis de ocorrer em um paciente.
Exceções à regra podem ocorrer e ocorrem.

CRITÉRIO DE ADMISSÃO

Além da triagem, o papel dos médicos do pronto-socorro no cuidado de pacientes infectados pelo HIV
com emergência respiratória é iniciar uma investigação diagnóstica apropriada para que um diagnóstico
definitivo possa ser feito rapidamente. Como discutido anteriormente, muitos dos
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294 Everett e outros

as doenças pulmonares associadas ao HIV podem assemelhar-se pela história, exame físico,
exames laboratoriais e imagens radiográficas. As infecções pulmonares associadas ao VIH, em
particular, têm o potencial de progredir rapidamente para insuficiência respiratória e morte na
ausência de terapia adequada. Além disso, as terapias para muitas das IOs apresentam toxicidades
significativas e podem ter interações medicamentosas importantes com outros medicamentos para
o VIH, incluindo a TARV. Considerações adicionais incluem a estabilidade da situação social do
paciente e a capacidade de procurar atendimento médico de acompanhamento (Tabela 4).
Assim, os pacientes que têm um médico de cuidados primários estabelecido, uma contagem de
células CD41 superior a 200 células/mL e oximetria de pulso normal após deambulação e que são
suspeitos de ter pneumonia bacteriana pela história e imagens radiográficas poderiam
potencialmente receber alta hospitalar com antibiótico empírico apropriado terapia com
acompanhamento rigoroso. Contudo, os doentes com uma contagem de células CD41 inferior a
200 células/ml ou uma história ou estudos de imagem suspeitos de PCP ou TB devem ser
internados para investigação diagnóstica, a menos que testes de diagnóstico (indução de
expectoração e potencialmente lavagem broncoalveolar) possam ser organizados como pacientes
ambulatoriais de forma ágil. Dar alta a pacientes em terapia empírica para um diagnóstico
presumido de PPC sem quaisquer planos para estabelecer um diagnóstico microbiológico definitivo pode ser p

TRATAMENTO

Recomenda-se que os médicos iniciem antibióticos empíricos para suspeita de infecção pulmonar
antes que um diagnóstico definitivo seja feito.
Em relação às causas infecciosas, qual o tratamento inicial adequado para uma doença
inespecífica? A resposta depende da probabilidade pré-teste de doença, que se baseia na
contagem de células CD41 do paciente, história, exame físico e estudos de imagem. Como as
causas mais comuns de infecção pulmonar associada ao HIV são a pneumonia bacteriana e a
PPC, a terapia empírica para uma ou ambas as pneumonias é frequentemente implementada.
Um paciente típico com pneumonia bacteriana pode apresentar o seguinte: CD41

Tabela 4
Alto risco de deterioração clínica em pacientes infectados pelo HIV com suspeita de infecção
pulmonar

Alto risco de deterioração Taquipneia com frequência respiratória >25 respirações por minuto
clínica Hipotensão com pressão arterial sistólica persistentemente <90 mm
Hg após a ressuscitação volêmica inicial
Hipóxia com diminuição da PaO2, gradiente alvéolo-arterial de oxigênio elevado
ou necessidade de oxigênio suplementar; dessaturação de oxigênio com esforço

Contagem de células CD41 <200 células/mL

Diminuição da tolerância ao exercício com capacidade limitada de realizar
atividades diárias independentes
Aparência geral ruim
Doença médica ou psiquiátrica coexistente que potencialmente aumenta
a gravidade da infecção pulmonar ou diminui a probabilidade de adesão ao
tratamento ambulatorial
Situação social marginal (ou seja, sem-abrigo ou abuso de substâncias)
Potencial de transmissão de Suspeita de tuberculose ativa e com risco de transmissão para outros indivíduos
infecção do local de residência
Outro Incapacidade de fornecer acompanhamento adequado (por exemplo, nenhum prestador de
cuidados primários)
Incapacidade de agendar exames diagnósticos necessários (por exemplo,
indução de escarro ou broncoscopia)
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Emergências respiratórias em pessoas infectadas pelo HIV 295

contagem de células superior a 200 células/mL; radiografia de tórax com infiltrado focal,
segmentar ou lobar não cavitante; e história de 3 a 5 dias de febre, calafrios e tosse
produtiva de expectoração purulenta. Outros fatores sugestivos incluem achados focais no
exame pulmonar, leucocitose e história de tabagismo, UDI ou pneumonia bacteriana prévia.
Dada a constelação de resultados nestes pacientes, a probabilidade pré-teste de pneumonia
bacteriana é significativamente maior do que a de PCP ou TB. A terapia empírica apenas
para pneumonia bacteriana é apropriada, dependendo de mais testes diagnósticos (Tabelas
5 e 6). As directrizes do Serviço de Saúde Pública dos EUA para o tratamento e prevenção
de IO fazem recomendações para pacientes infectados pelo VIH com pneumonia bacteriana.
Em geral, um paciente hospitalizado com comprometimento respiratório leve a moderado
deve ser tratado com uma cefalosporina de espectro estendido (ceftriaxona ou cefotaxima)
e um macrolídeo ou doxiciclina ou uma fluoroquinolona antipneumocócica (por exemplo, levofloxacina).
Para pacientes com comprometimento respiratório grave ou pacientes que necessitam de
internação em UTI, deve ser instituída terapia combinada com cefalosporina de espectro
estendido e azitromicina ou fluoroquinolona, com o objetivo de fornecer terapia ideal para
as duas causas mais comumente identificadas de pneumonia letal (S pneumoniae e
Espécies de Legionella ).10 Nos casos em que o cenário clínico sugere uma pneumonia
bacteriana, mas pode ser potencialmente TB, os autores recomendam evitar o uso de
fluoroquinolonas até que a TB seja descartada. A TB multirresistente em doentes infectados
pelo VIH continua a ser uma preocupação séria e as fluoroquinolonas são um dos pilares da terapia da TB

Tabela 5
Manejo da infecção respiratória em pacientes com HIV/AIDS e contagem de células CD4D (conhecida ou
suspeita) <200 células/mL

Sintomas agudos (<1 semana)

Radiografia de tórax normal Tratamento sintomático de URI

Radiografia de tórax
anormal
Sintomas crônicos (>1 semana)
Organizar acompanhamento com o provedor principal
Se os sintomas persistirem ou progredirem, considere repetir a
radiografia de tórax ou TCAR para avaliar PCP
Pneumonia bacteriana > PCP, TB
Considere a admissão para antibióticos e avaliação adicional para
PCP ou TB se houver fatores de risco presentes (por exemplo, PCP anterior ou
moradores de rua) ou quadro clínico misto (por exemplo, tosse improdutiva
ou dispneia grave) que sejam mais sugestivos de PCP

Radiografia de tórax normal ou Tosse improdutiva

infiltrado intersticial PCP > pneumonia bacteriana, TB
Avaliar para PCP (e possivelmente TB) com expectoração induzida,
broncoscopia
Tratamento empírico da PCP enquanto se aguarda o teste diagnóstico
Tosse produtiva
Quadro clínico misto: considerar tratamento empírico de pneumonia
bacteriana e PPC enquanto se aguardam mais testes diagnósticos

Infiltrado alveolar Tosse improdutiva

Quadro clínico misto: considerar tratamento empírico de pneumonia
bacteriana e PPC enquanto se aguardam mais testes diagnósticos

Tosse produtiva
Pneumonia bacteriana > PCP ou TB
Considerar tratamento com antibióticos para pneumonia bacteriana e avaliação
adicional para PCP e TB
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296 Everett e outros

Tabela 6
Tratamento de infecções pulmonares comuns relacionadas ao HIV

Infecção Terapia Preferida 1. Terapias Alternativas/Outras Questões 1.

PCP19 TMP/SMX: 15–20 mg TMP/kg de peso
corporal diariamente IV dividido a
cada 6–8h;
ou 2. Mesma dose diária de TMP/SMX
(baseado em TMP) po dividido q8h;
ou
3. TMP/SMX ds 2 comprimidos por via oral a
cada 8 horas Duração total
21
dias E Prednisona 40 mg duas vezes ao dia nos
dias 1–5, 40 mg diariamente nos dias 6–10,
depois 20 mg diariamente nos dias 11–21,
se PaO2 <70 mm Hg em ar ambiente ou
gradiente alvéolo-arterial de O2 >35 mm Hg
Primaquina 15–30 mg (base) por via oral
diariamente e clindamicina 600–
900 mg IV a cada 6–8 horas ou
Clindamicina 300–450 mg por via
oral a cada
6–8 horas; ou 2. Dapsona 100 mg VO
diariamente e TMP 5 mg/kg VO
a cada 8h; ou 3. Atovaquona 750 mg VO
duas vezes ao dia; ou 4. Pentamidina 3–4 mg/kg IV diariamente

M tuberculose19,20 Isoniazida 5 mg/kg (máx.: 300 mg) VO diariamente
e rifampicina 10 mg/kg (máx.: 600 mg)
VO diariamente e PZA e EMB; Dose de
PZA e EMB com base no pesoa
Bacteriana Terapia empírica direcionada ao
pneumonia5,6,19 S pneumoniae e H influenzae 1. Doença
leve a moderada:
cefalosporina de segunda ou terceira
geração e macrólido ou doxiciclina ou
fluoroquinolona antipneumocócica
Raramente é necessário o início urgente da
terapia da TB num PS
Consulta com doenças infecciosas
especialista em doenças ou farmacêutico
recomendado devido a múltiplas
interações medicamentosas entre a
terapia da TB e a TARV
Minimizar o uso de fluoroquinolonas
a menos que não haja suspeita de TB; as
fluoroquinolonas devem ser
reservadas para o tratamento da TB
resistente a medicamentos e em
pacientes com TB com doença hepática

2. Doença grave: cefalosporina de segunda

ou terceira geração e macrólido ou
fluoroquinolona

Abreviaturas: EMB, etambutol; IV, intravenoso; máximo, máximo; PZA, pirazinamida; SMX, sulfa-metoxazol; TMP, trimetoprima.

a
Dose de PZA: <55 kg 5 1000 mg; 56–75 kg 5 1.500 mg; >75 kg 5 2.000 mg; Dose EMB: <55 kg 5 800
mg; 56–75 kg 5 1200 mg; >75 kg 5 1600 mg.

neste cenário clínico. Todos os esforços devem ser feitos para prevenir o desenvolvimento de resistência
às fluoroquinolonas na TB multirresistente.22
Um segundo cenário envolve um paciente infectado pelo HIV com uma contagem de células CD41
inferior a 200 células/mL. À medida que a contagem de células CD41 diminui, o número de diagnósticos
possíveis aumenta, embora a pneumonia bacteriana e a PCP continuem a ser as duas causas mais
comuns. Se uma radiografia de tórax mostrar um infiltrado alveolar focal e outros achados forem
consistentes com pneumonia bacteriana, o tratamento empírico apenas de patógenos bacterianos
comuns é razoável. Se uma radiografia de tórax revelar opacidades reticulares, intersticiais ou granulares
bilaterais e um paciente descrever um início subagudo de febre, dispneia e tosse seca acompanhada
de LDH sérico elevado, a PCP é o diagnóstico mais provável. A terapia empírica com trimetoprima/
sulfametoxazol e corticosteroides (se indicada por PaO2 <70 mmHg em ar ambiente ou gradiente
alvéolo-arterial de oxigênio >35 mmHg) deve ser instituída enquanto se organiza a indução de escarro
ou broncoscopia para diagnosticar PPC. Na realidade, a medicina clínica raramente segue os manuais
clássicos
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Emergências respiratórias em pessoas infectadas pelo HIV 297

descrições, e é comum que os pacientes apresentem características consistentes com

tanto pneumonia bacteriana quanto PCP (por exemplo, início subagudo de febre, mas tosse produtora de
expectoração purulenta). Portanto, é razoável e comum começar
terapia para pneumonia bacteriana e PCP enquanto se realizam mais testes para chegar
em um diagnóstico definitivo.

ISOLAMENTO E CONTROLE DE INFECÇÃO

A transmissão de doenças respiratórias infecciosas entre pacientes infectados pelo HIV e

profissionais de saúde em hospitais é uma preocupação significativa. Uma tosse ativa e certos
procedimentos médicos (por exemplo, intubação endotraqueal, indução de escarro e broncoscopia)
aumentar a carga de bacilos transportados pelo ar e, portanto, o risco infeccioso. Como descrito anteriormente,
as apresentações clínicas e radiográficas da TB pulmonar no contexto da infecção pelo HIV
são inúmeros. Os médicos do pronto-socorro também devem avaliar os pacientes infectados pelo HIV com sintomas
respiratórios quanto à possibilidade de TB pulmonar ativa. Todos os casos suspeitos de TB devem ser
colocado em isolamento respiratório (de preferência isolamento respiratório com pressão negativa). Precauções
apropriadas, como o uso de máscaras faciais N95, devem ser implementadas pelo hospital
pessoal em contato com casos suspeitos de TB até que 2 a 3 amostras separadas de escarro tenham sido coletadas.
foram examinados e são negativos para BAAR. Dada a miríade de exames radiográficos e clínicos
apresentações de tuberculose em pacientes infectados pelo HIV, os médicos do pronto-socorro devem ter um baixo
limite para colocar pacientes suspeitos em isolamento respiratório.

RESUMO

Ao avaliar pacientes com HIV e sintomas respiratórios, o diagnóstico diferencial é amplo e inclui causas infecciosas
e não infecciosas que podem estar relacionadas
ou não relacionado à infecção subjacente pelo HIV. Considere os fatores de risco para doenças pulmonares não
infecciosas, como tabagismo, ou comorbidades conhecidas, como DPOC, ao avaliar uma causa de dificuldade
respiratória não relacionada ao HIV. A contagem de células CD41 de um paciente,
histórico de IO anterior e a adesão à TARV e à profilaxia de IO são essenciais para ajudar
estreitar o diagnóstico diferencial de infecções pulmonares associadas ao HIV. A tuberculose M e a pneumonia
bacteriana podem ocorrer com qualquer contagem de células CD41. Os 2 mais
As infecções pulmonares comuns associadas ao HIV são pneumonia bacteriana e PCP. A
história completa, exame físico e revisão da radiografia de tórax costumam ser úteis na diferenciação entre essas
duas infecções. A radiografia de tórax clássica para PCP
é um infiltrado difuso, bilateral, reticular (intersticial) ou granular. Entretanto, a PCP também pode se manifestar
como uma opacidade focal do espaço aéreo ou como uma radiografia de tórax normal. Ao considerar os critérios de
admissão, os médicos do pronto-socorro devem lembrar que estabelecer
um diagnóstico definitivo é preferível à terapia ambulatorial empírica para a maioria das infecções pulmonares
associadas ao HIV, dada a probabilidade de rápida descompensação respiratória
nesta população de pacientes.

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