INSUFICIÊNCIA

RESPIRATÓRIA AGUDA
Dra. Gisele Limongeli Gurgueira
Coordenadora do Setor de Emergência Pediátrica
HSP – HU UNIFESP
Departamento de Pediatria EPM - UNIFESP
Insuficiência Respiratória aguda
 Insuficiência Respiratória aguda

Principais fatores relacionados à maior suscetibilidade do paciente pediátrico

■  Maior demanda Metabólica

■  Vias aéreas de menor calibre
■  Menor Reserva respiratória
■  Mecanismos compensatórios deficientes em relação aos adultos
 Par5cularidades do Paciente Pediátrico

•  Respiração Nasal Obrigatória 4 a 6 meses

•  Menor diâmetro da via aérea
•  Macroglossia rela=va
•  Laringe oposta á C2- C3 (mais cefálica)
•  Epiglote maior e mais horizontalizada em relação a parede da faringe
•  Laringe afunilada com maior estreitamento na região subgló=ca
•  Tecido linfóide mais desenvolvido
Par5cularidades do Paciente Pediátrico
 Par5cularidades do Paciente Pediátrico
ê da super)cie de troca :
•  < nº de alvéolos que aumentam 6-8 anos
•  Unidades alveolares menores (é após 8 anos)

•  caixa torácica com complacência maior e músculos intercostais pouco

desenvolvidos

•  músculo do diafragma mais horizontalizado

•  menor quanFdade de fibras Fpo I

•  menor sensibilidade dos quimioreceptores

 Par5cularidades do Paciente Pediátrico
AVALIAÇÃO INICIAL
■ Foco principal na determinação da gravidade e a doença de base.
■ Durante o exame )sico o medico não deve estressar o paciente e manter a posição
mais confortável possível.
■ Algumas questões abaixo relacionadas podem ajudar na avaliação da gravidade e da
eFologia.
O paciente apresenta fatores de risco que podem contribuir para piora da IRA?
–  Idade abaixo de 2 anos
–  Prematuros
–  Imunodeficiência
–  Doença de base: doença pulmonar crônica (fibrose cís=ca, displasia broncopulmonar),
cardiopa=a congênita, doença neuromuscular, encefalopa=a crônica, doença falciforme etc.
 Caso Clínico

■  Identificação
–  TSMF, feminina, 1ano e 3 meses de idade, natural e procedente
de São Paulo

■  Queixa e duração
–  Febre, tosse e cansaço no peito, há 05 dias
 Caso Clínico
■  História
–  Mãe refere que há 05 dias, iniciou quadro súbito de febre (39º C),
com melhora parcial com uso de antipiréticos, associada a tosse
produtiva de expectoração amarelada e dificuldade respiratória.
Alimentando-se pouco.
■  Antecedentes pessoais
–  Gestação: Sem intercorrências
–  Parto normal, a termo, 3210 g, chorou ao nascer
–  Vacinação em dia
–  Sem doenças pregressas
 Caso Clínico
■  Ao exame físico
–  REG/MEG, pálido, hidratado, taquidispneico, afebril,
–  choroso, irritado. Peso: 10 kg
–  Orofaringe e Otoscopia : Sem achados significativos
–  Aparelho Cardiovascular
■  BNF 2T, sem sopros, FC= 156
–  Aparelho Respiratório
■  Retração subcostal e de fúrcula. MV + rude, com roncos, estertores crepitantes em hemitorax
direito. FR= 70
–  Abdome
■  Plano, normotenso, indolor a palpação, ausência de visceromegalias, RHA+ e normais
–  Extremidades
■  Perfusão periférica 2 seg, sem cianose, sem edema
■  Quais são as suspeitas diagnósticas principais????

Sindrômica/emergência: Insuficiência Respiratória Aguda

Sepse clínica ?

Etiológica: Pneumonia Direita

 Insuficiência Respiratória aguda
Define-se HIPOXEMIA : pressão parcial de O2 em sangue arterial (PaO2)
•  < 50 mm Hg em recém-nascidos
•  < 60 mm Hg em crianças maiores
HIPERCAPNIA como PaCO2 > 45 mm Hg, em qualquer idade.

CLASSIFICAÇÃO DA IRA
à TIPO I: PaO2 baixa e PaCO2 normal ou ê

à TIPO II: PaO2 baixa e PaCO2 é

itindo gemidos. O estridor inspiratório e as altera- A oximetria de pulso permite avaliar continua-
s da voz sugerem obstrução das vias aéreas supe- mente a saturação arterial de oxigênio. Porém, o
Insuficiência Respiratória aguda
es (extratorácicas). Sibilos e aumento do tempo oxímetro de pulso requer fluxo sanguíneo pulsátil para
iratório ocorrem nas patologi-
obstrutivas das vias aéreas in-
Evolução
ores (asma e bronquiolite) e no
temporal
ma pulmonar. Podem ser ob-
vadas alterações na expansibi-
ade torácica na presença de
sões pleurais, pneumotórax,
ectasia, aspiração de corpo es-
nho e paralisia diafragmática. A
culta de murmúrio vesicular di-
nuído com estertores crepitan-
sugere pneumonia ou edema
monar. A diminuição ou aboli-
do murmúrio vesicular ocorre
derrame pleural, pneumotórax,
ectasia e obstrução de vias aé-
Figura 1: Evolução da PaO 2 e da PaCO2 de acordo com a progressão da insuficiência
s. Palidez cutânea e cianose respiratória.
tral sinalizam hipoxemia, res-
 Insuficiência Respiratória: Onde é o problema?

Ventilação

Difusão
Perfusão
Capacidade
de transporte Incapacidade de
O2 captação de O2
pela célula
 Principais causas de comprome5mento respiratório em crianças
DREPRESSÃO DO CENTRO RESPIRATÓRIO PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DE VIAS AÉREAS
Drogas (sedativos e anestésicos) Obstrução de vias aéreas superiores
Encefalopatia hipóxico isquêmica Laringite
Trauma cranioencefálico Epiglotite
Infecções (meningites, encefalites) Corpo estranho
Obstrução de vias aéreas inferiores
DOENÇAS NEUROMUSCULARES Asma
Síndrome de Guillian Barre Bronquiolite
Miastenia Gravis Corpo estranho
Compressão Extrínseca
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
Hipofosfatemia PATOLOGIAS RESTRITIVAS DO PARENQUIMA PULMONAR
Hipomagnesemia Fibrose pulmonar
Hipopotassemia Cifoescoliose
Alcalose metabólica grave
DIMINUIÇÃO DA COMPLACÊNCIA PULMONAR
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR POR DROGA Edema Pulmonar
Pneumonia
DIMINUIÇÃO DO TRANSPORTE DE O2 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Choque Doença da membrana hialina
QUADRO CLÍNICO
DEPENDE DA ETIOLOGIA X FASE DA IRA

CARDIOVASCULAR
ž FREQUÊNCIA CARDÍACA
MECANISMOS
ž PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
COMPENSATÓRIOS ž COR PELE/ CIANOSE/ PALIDEZ
AUMENTO DO ž ENCHIMENTO CAPILAR

RESPIRATÓRIO DÉBITO CARDÍACO ž AUSCULTA CARDÍACA

AUMENTO DO ž HEPATOMEGALIA
■ FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
ESFORÇO
■ GEMIDOS EXPIRATÓRIOS RESPIRATÓRIO
■ BATIMENTO DE ASA DE NARIZ
■ RETRAÇÃO INTERCOSTAL/ SUBDIAFRAGMÁTICA SISTEMA NERVOSO CENTRAL
■ RETRAÇÃO DE FÚRCULA/ SUPRACLAVICULAR ž AGITAÇÃO/ IRRITABILIDADE
ž SONOLÊNCIA
■ ESTRIDOR ž ESTURPOR
■ MURMÚRIO VESICULAR ž COMA
ž CONVULSÕES
■ RUIDOS ADVENTÍCIOS (ESTERTORES) ž DIMINUIÇÃO DO TONUS MUSCULAR
■ MOVIMENTO PARADOXAL TÓRAX-ABDOME
 Principais achados no exame =sico e localização
Obstrução de Vias Aéreas Posição de Cheirar (extensão da cabeça para abrir a via aérea)
Superiores Fase inspiratória Prolongada
Retrações supraclavicular e supra esternal
Alteração da voz (rouquidão)
Estridor
Tosse de cachorro
Roncos de transmissão

Doença de Via aérea baixa/ Retrações intercostal e sub costal

Parênquima pulmonar Expiração prolongada
Sibilos
Gemência
Estertores subcreptantes/creptantes
Pulso paradoxal

Doença Cardíaca Ritmo de galope

Sopro cardíaco
Estertores creptantes
Distensão jugular
Hepatomegalia
Edema generalizado
Pulso paradoxal
Sistema Nervoso Central Alteração do padrão respiratório (atáxica, Cheyne-Stokes, bradpnéia, apnéia)
Metabólico Respiração de Kussmaul, taquipnéia
 Caso CLÍNICO
■  Ao exame físico
–  REG/MEG, pálido, hidratado, taquidispneico, afebril, choroso, irritado.
–  Peso: 10 kg SatO2 86% em ar ambiente
–  Orofaringe e Otoscopia : Sem achados significativos
–  Aparelho Cardiovascular
■  BNF 2T, sem sopros, FC= 156
–  Aparelho Respiratório
■  Retração subcostal e de fúrcula. MV + rude, com roncos, estertores
crepitantes em hemitorax direito. FR= 70
–  Abdome
■  Plano, normotenso, indolor a palpação, ausência de visceromegalias,
RHA+ e normais
–  Extremidades
■  Perfusão periférica 2’’, sem cianose, sem edema
 Estudos diagnós5cos para avaliação de gravidade e e5ologia
EXAME INDICAÇÕES COMENTÁRIO
Beira do Leito
Oximetria de Pulso Todos os pacientes com Insuficiência respiratória Mensuração da saturação de oxigênio.
Não avalia a ven=lação
Falsos posi=vos e nega=vos

Capnografia/ Confirmação de intubação traqueal Apresenta correlação com a análise

Capnometria Avaliação não invasiva da ven=lação (PaCO2) em gasométrica (ETCO2 ~2-5 mmHg < PaCO2)
pacientes com ven=lação invasiva. quando não há sinais de hipofluxo
pulmonar.
Eletrocardiograma Suspeita de doença cardíaca associada ou sinais de
hipertensão pulmonar
Laboratoriais
Gasometria Arterial Avaliação da hipoxemia quando há dúvida com
oximetria de pulso
Avaliação do equilíbrio ácido básico
correlacionando com PaCO2 (acidose respiratória)
Avaliação da ven=lação quando não puder ser
feita com capnógrafo.

 DISPOSITIVOS
Medida da saturação de oxigênio – OXIMETRO DE PULSO
■ Valores ≤ 90% - hipóxia tecidual importante
■ Valores > 90% e ≤ 95% - podem significar hipóxia tecidual presente
dependendo dos achados complementares do exame )sico, como por
exemplo, taquipnéia.


 OXIMETRO DE PULSO
Medida da saturação de oxigênio –Observar possíveis alterações que
podem falsear o resultado:

■ Probe mal posicionado
■ Alteração da perfusão periférica
■ Anemia grave (Hb < 6 g/dL)
■ Hipotermia
■ Congestão venosa
■ Esmalte de unha
■ Pacientes com anemia falciforme,
metahemoglobinemia etc.

 Capnografia
Método para mensuração do CO2 exalado – requer captação
de todo ar exalado (pacientes intubados)
 Estudos diagnós5cos para avaliação de gravidade e e5ologia

Imagem
Radiografia lateral de pescoço Sinais clínicos de epiglo=te, corpo estranho em via Crupe não tem indicação de Rx para
aérea alta, abscesso retrofaríngeo diagnós=co
Radiografia de tórax Todas as crianças com desconforto respiratório
moderado e grave com supeita de alteração
localizada
Radiografia de tórax com Suspeita de aspiração de corpo estranho Hiperaeração do lado da aspiração
expiração forçada ou em do corpo estranho
decúbito bilateral
US de tórax Avaliar presença de derrame pleural / Efusões grandes ou septadas podem
pneumotorax/consolidacoes/ não elucidar o diagnós=co
diferencial
Ecocardiografia Avaliação de alteração estrutural, func=onal e
presence de hipertensão pulmonar
Tomografia de Tórax Anomalias congênitas, massa medias=nal, hérnia
diafragmá=ca, abscessos pulmonares
Broncoscopia Obstrução de vias aéreas: corpo estranho, rolha de Pode ser u=lizado como método
muco espesso e estruturais (maláceas) diagnós=co de agente e=ológico
 Caso – RX Tórax – PA - Entrada Artefato

Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID: 24130

Caso – Exames - Entrada

Hemograma
Gasometria
Ht: 30 , Hb: 9
pH 7,26 Leuco: 3500 (6/47/0/2/43/02)
PCO2 35 Plaq: 100.000
PO2 68 U: 39 C: 0,8

HCO3 14 Ca: 7,3 Na: 131

K: 4,2 Cl: 109
BE -11
SatO2 86%
 Insuficiência Respiratória aguda
TRATAMENTO de SUPORTE
à CORREÇÃO DA HIPOXEMIA

à  CORREÇÃO DA HIPERCAPNIA

TRATAMENTO da E5ologia
 Insuficiência Respiratória aguda

Suporte de via aérea extratorácica

Via aérea nasofaríngea - Obstruções parciais de via aérea

superior como pós-procedimentos anestésicos ou tonsilite.

V i a A é r e a o r o f a r í n g e a – p o d e s e r u F l i z a d a
temporariamente em pacientes inconscientes. (Guedel)

 Insuficiência Respiratória aguda
AUMENTO DA FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO

Cateter nasal – 25% a 40% (max 3-5 l/min)

Máscaras - Sem reservatório – até 60%

Com reservatório – reinalação parcial – 50 –90%

sem reinalação – 100%

 Cateter nasal Tenda facial

Máscara de reinalação parcial

Máscara simples
Máscara fechada

Máscara Venturi
 Suporte ventilatório não invasivo
Cânula nasal de alto fluxo – Fluxos elevados que
excedem o volume minuto do paciente podendo
chegar a 60 l/min
1.  Redução da resistência inspiratória (fluxo laminar, aquecimento
e humidificação e diminuição das moléculas do gás
2.  Minimiza as perdas insensíveis
3.  Permite fluxos mais elevados com a eliminação do espaço
morto anatômico nasofaríngeo, Melhora da condutância das
vias aéreas e do transporte mucociliar e um fornecimento de
baixos níveis de pressão positiva nas vias aéreas1.
 Suporte ventilatório não invasivo
Ventilação não invasiva – CPAP/BIPAP
1.  Aplicação de pressão positiva em via aérea através de pronga
nasal ou máscara facial.
2.  Parte do trabalho respiratório será realizado pelo aparelho de
ventilação mecânica
Caso – Exames - Entrada

Gasometria
pH 7,30
PCO2 48
PO2 60 Mantendo desconforto respiratório
HCO3 20 Sonolência
BE -4 FR 72 ipm FC 160
SatO2 87% SatO2 oxímetro 85% com máscara com
reservatório
 Insuficiência Respiratória aguda
Principais indicações de intubação intratraqueal

* Instabilidade ou Falência Respiratória – Fase III e IV da IRA
* Trabalho respiratório excessivo – uFlização de musculatura acessória ao máximo
* Necessidade de aumento progressivo do pico de pressão inspiratória na VenFlação não
invasiva para manter trocas gasosas
* Obstrução de vias aéreas funcional ou anatômica que não responderam com os
disposiFvos descritos anteriormente
* Instabilidade Circulatória (choque sépFco, choque cardiogênico)
* Alteração do nível de consciência comprometendo os reflexos de tosse e engasgo
* Parada Cardiorrespiratória
* Controle inadequado SNC (Escore de Glasgow ≤ 8)
* TCE com sinais de herniação – para hipervenFlação
* Intubação ProfiláFca (Transporte)
FIM