nos mecanismos de defesa do organismo contra os bacilos,
AP1 – Problema 5
1- Diferenciar o quadro clínico da TB e da Pneumonia
1.1- Epidemiologia
• A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa, bacteriana,
causada por Mycobacterium tuberculosis (bacilo da TB ou
bacilo de Koch [BK]). É transmitida por via aérea, por meio de
tosse, espirro ou fala de pessoas com doença pulmonar ou
laríngea, e afeta preferencialmente os pulmões, mas também
pode comprometer outros órgãos.
• Está entre as 10 principais causas de morte no mundo, sendo
a principal causa de morte por agente infeccioso,
ultrapassando os óbitos pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV, do inglês human immunodeficiency virus).
• A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que um
quarto da população mundial esteja infectada por M.
tuberculosis e, dessa forma, estão sob risco de adoecer, ou
seja, de desenvolver doença tuberculosa ativa. No ano de
2018, foram estimados globalmente 10 milhões de casos de TB,
dos quais 500 mil eram casos de TB resistente a múltiplos
fármacos (TBMDR, do inglês multidrug-resistant) ou TB
monorresistente à rifampicina (TBRR); 1,2 milhão de mortes
ocorreram por TB entre pessoas sem HIV, e 250 mil mortes, por
TB em pessoas vivendo com HIV (PVHIVs).
• A prevalência da coinfecção entre TB e HIV foi de 8,6%. No
Brasil, em 2019, foram notificados 73.864 casos novos de TB, o
que corresponde a um coeficiente de incidência de 35 casos
a cada 100 mil habitantes. Em 2018, foram registrados 4.490
óbitos por TB, o que equivale a uma taxa de mortalidade de
2,2 óbitos a cada 100 mil habitantes (esse indicador vem
mantendo-se estável nos últimos anos).
• A estimativa de TBMDR/TB-RR é de 0,9% entre os casos novos
e 5,4% entre casos de retratamento, enquanto as estimativas
mundiais são de 3,4% e 20%, respectivamente.
• O Ministério da Saúde (MS) disponibiliza diagnóstico,
tratamento e acompanhamento dos indivíduos com TB em
todo o território nacional de forma gratuita por meio da
Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças de
Transmissão Respiratória de Condições Crônicas (CGDR),
sendo esse um dos fatores relacionados à baixa proporção de
casos de TB-MDR comparada às estimativas mundiais.
• Entretanto, a proporção de doentes com TB que completam
e alcançam sucesso no tratamento ainda está abaixo da
esperada. Em 2016, apenas 74,6% dos casos novos notificados
com confirmação laboratorial haviam concluído o tratamento
com sucesso, 10,8% abandonaram o tratamento e 4,1% dos
registros não tinham informação sobre o desfecho. Assim como
em outros países, talvez o maior desafio da CGDR e de cada
profissional de saúde que trabalha com TB seja aumentar a
adesão de seus pacientes ao tratamento.
Quadro clínico – Medicina Ambulatorial
• O risco de adoecimento em pessoas infectadas pelo BK
depende das condições em que ocorreu a transmissão,
determinando a magnitude da carga bacilar infectante e dos
fatores relacionados com a resposta imunitária do hospedeiro
infectado.
• Assim, o adoecimento é mais frequente em contatos
próximos dos indivíduos bacilíferos, fato que indica a
necessidade de investigação rotineira de TB entre eles.
• O risco de adoecer por TB após a infecção inicial é mais
elevado em recém-nascidos e idosos, assim como em pessoas
que apresentam algum alteração permanente ou transitória
como os portadores de neoplasias sólidas de cabeça e
pescoço e hematológicas, silicose, insuficiência renal crônica
e pacientes em hemodiálise, portadores de lesões pulmonares
fibróticas antigas e não tratadas previamente, pacientes em
uso de fármacos imunossupressores, submetidos à
gastrectomia ou anastomose jejuno-ileal, com síndromes
disabsortivas e baixo peso corporal, diabetes melito, entre
outros.
• O tabagismo também é fator de risco para TB. Entretanto, o
maior risco conhecido para adoecimento em pessoas
infectadas pelo BK é a coinfecção com o HIV. Ainda, fatores
genéticos ligados à determinação da resposta imunitária
contra a TB podem influenciar o risco de adoecimento.
• Qualquer pessoa infectada pode adoecer; entretanto, em
média, apenas 10 a 15% dos indivíduos infectados
desenvolvem a doença, que se manifesta por meio de
diferentes formas clínicas. Cerca de 5% deles apresentam
formas de TB primária, ou primoinfecção evolutiva, que
costuma ocorrer nos primeiros 3 a 12 meses após o contágio.
• As pessoas infectadas que não adoecem dessa forma
podem permanecer por longo tempo assintomáticas com
bacilos viáveis latentes no organismo, constituindo o que se
denomina infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB).
• A reativação dos focos latentes, com multiplicação bacilar
decorrente de alterações na resposta imune local ou
sistêmica, origina o adoecimento por TB pós-primária, também
conhecida como secundarismo tuberculoso ou TB secundária,
fato que ocorre em cerca de 5 a 10% dos infectados.
• A TB pós-primária também pode ocorrer, com menos
frequência, em consequência de uma nova infecção
(reinfecção exógena). A TB pode manifestar-se sob diversas
formas clínicas, com acometimento puramente pulmonar,
extrapulmonar, pulmonar e extrapulmonar simultâneos ou
disseminada.
• Na maioria das vezes, a doença tem evolução subaguda ou
crônica, de caráter consumptivo. O curso clínico costuma ser
insidioso, em geral iniciando com sintomas pouco
pronunciados, de evolução lenta, agravando-se
progressivamente, podendo evoluir até condições mais
críticas com risco à vida.
• O acometimento pulmonar é o mais frequente, e a sua
associação com lesões extrapulmonares é mais comum nas
formas primárias da doença, na infância ou em pacientes
imunossuprimidos expostos à infecção com alta carga bacilar.
• Em adultos não imunossuprimidos, é mais comum o
adoecimento por TB pulmonar pós-primária, decorrente de
reinfecção ou reativação de focos micobacterianos
endógenos latentes.
# TB Pulmonar
• A principal manifestação clínica da TB pulmonar é a tosse,
geralmente seca no início, passando a produtiva com o
decorrer de poucos dias ou semanas.
• Alguns indivíduos podem apresentar expectoração
hemoptoica ou francamente hemorrágica (hemoptise), em
decorrência da ruptura de focos parenquimatosos da doença
na árvore brônquica ou mesmo da lesão direta de vasos
sanguíneos da mucosa brônquica (TB brônquica). Indivíduos
com tosse persistente por 3 semanas ou mais são identificados
como sintomáticos respiratórios para fins de investigação
diagnóstica da TB, e devem proceder à coleta de escarro para
pesquisa de bacilo álcool-ácidoresistente (BAAR), devendo ser
realizados pelo menos dois exames consecutivos.
• Nos locais que disponham de teste rápido molecular para
tuberculose (TRM-TB), a realização desse exame em uma
amostra de escarro pode substituir, com vantagem, a
baciloscopia, devido à sua maior sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico da TB.

• Indivíduos portadores de TB pulmonar que eliminam bacilos
na expectoração são denominados bacilíferos. Eles são os
responsáveis por manter a cadeia de transmissão; por isso, a
identificação, o tratamento e a cura desses indivíduos
constituem a principal ação para o controle clínico e
epidemiológico da doença.
• Além da tosse, outras manifestações podem estar presentes,
reforçando a presunção diagnóstica da TB, como
emagrecimento, anorexia e adinamia.
• Febre é um sintoma comum, diária ou intermitente, em geral
baixa, não costumando ultrapassar os 38,5 °C,
predominantemente vespertina, seguida de sudorese noturna
consequente ao descenso da febre.
• Alguns indivíduos com formas parenquimatosas mais graves,
com pneumonia caseosa ou muita necrose tecidual, ou,
ainda, com derrame pleural ou outras formas de TB
extrapulmonar associadas à doença pulmonar, podem
apresentar febre mais elevada e persistente. Nesses casos, a
remissão da febre pode demorar alguns dias ou semanas,
mesmo após o início do tratamento da TB.
• Nos pacientes imunossuprimidos, principalmente nas PVHIVs,
deve-se estar atento à presença de síndrome de
reconstituição imune, que é uma intensa reação inflamatória
decorrente da recuperação da resposta imunológica após
introdução da terapia específica da doença de base, que
pode ser a causa do aparecimento de febre ou de seu
recrudescimento após o início do tratamento da TB, e que
exigirá medidas apropriadas para o seu controle.
• A investigação para TB pulmonar ou extrapulmonar deve
sempre ser pensada nos pacientes com febre prolongada de
origem indeterminada.
• Dor torácica, embora menos frequente, pode estar presente
na TB pulmonar. Dispneia é um sinal igualmente importante. O
grau de desconforto respiratório percebido pelo paciente
guarda relação com a extensão das lesões pulmonares, em
geral mais graves nos indivíduos com doença avançada ou
com enfermidade cardiopulmonar prévia.
• Os doentes com TB costumam apresentar perda ponderal. A
investigação clínica de emagrecimento de causa inaparente
deve sempre incluir a TB como diagnóstico diferencial. Nas
formas graves de TB pulmonar ou nas formas disseminadas, é
frequente haver emagrecimento acentuado, levando à
caquexia quando a doença não é tratada adequadamente.
• Por outro lado, o ganho ponderal após o início do tratamento
da TB pulmonar ou extrapulmonar constitui um dos parâmetros
clínicos de avaliação da melhora do paciente. Por esse motivo,
e também para o controle das doses dos medicamentos a
serem prescritos, recomenda-se a pesagem do paciente na
sua chegada ao local de atendimento antes do início da
consulta médica ou de enfermagem.
# Tuberculose extrapulmonar
• As manifestações clínicas da TB extrapulmonar podem surgir
isoladamente ou associadas à TB pulmonar, como costuma
acontecer nos casos de TB miliar, com ocorrência de lesões
concomitantes em diversos órgãos devido à disseminação
bacilar por via linfo-hematogênica.
• Os sintomas gerais, como:
→ Febre, anorexia, emagrecimento, anemia e
fraqueza geral, podem estar presentes, mas sintomas
específicos dependem do sítio acometido.
• Formas disseminadas da doença em pacientes com TB
primária evolutiva grave ou pós-primária com localização
múltipla, como na TB miliar, costumam apresentar sintomas de
evolução mais rápida ou agressiva, sendo mais frequentes nas
PVHIVs ou nos portadores de outras imunodeficiências graves.
• Nesses casos, é sempre indispensável revisar a presença de
sinais de gravidade clínica, principalmente de acometimento
do sistema nervoso central (SNC), que determina prognóstico
mais reservado e demanda maior urgência na abordagem
diagnóstica e terapêutica.
• Linfadenite tuberculosa é uma das manifestações mais
frequentes de TB extrapulmonar, acometendo comumente
linfonodos cervicais, supraclaviculares ou inguinais. Manifesta-
se com linfadenomegalia muitas vezes com poucos sinais
flogísticos, de evolução lenta, podendo apresentar
fistulização. O diagnóstico é feito preferencialmente mediante
baciloscopia e cultura em espécimes de aspirado linfonodal
com agulha e ou anatomopatológico.
• Os indivíduos com formas torácicas de TB extrapulmonar
podem apresentar sintomas respiratórios, mesmo sem
evidências de lesões pulmonares. Dor torácica está quase
sempre presente nas formas com acometimento pleural ou
pericárdico. Na espondilite tuberculosa, a dor torácica, de
caráter compressivo, é decorrente da lesão de vértebra da
coluna torácica. Na TB pleural, além da dor pleurítica, o
volume do derrame na cavidade é um importante fator
determinante da intensidade da dispneia.
• Na pericardite tuberculosa, é comum a presença de
dispneia associada à dor e ao desconforto ou opressão na
região esternal. Na TB peritoneal com grande volume de
líquido na cavidade abdominal, pode ocorrer dispneia em
consequência da limitação da incursão diafragmática, ou
pela presença de derrame pleural associado. Os pacientes
com TB do trato digestivo de modo geral apresentam diarreia
e emagrecimento importante. Isso também ocorre com
pacientes portadores de comorbidades graves, sobretudo os
coinfectados com o HIV, nos quais a presença da TB pode ser
a definidora do início de um quadro de Aids.
• Além das formas citadas, outras apresentações menos
frequentes de TB extrapulmonar podem ser observadas. Entre
elas, está a TB laríngea, que costuma manifestar-se com tosse
e disfonia, e, assim como a TB pulmonar, pode apresentar risco
de contágio pela eliminação de bacilos no ar.
• Outras formas de TB extrapulmonar menos frequentes podem
ocorrer, como TB ocular (que comumente apresenta lesões de
uveíte, episclerite, coroidite e TBda órbita), TB de vias urinárias
(TB renal, ureteral e de bexiga), e genital masculina
(epididimite e orquite tuberculosa) ou feminina (TB uterina e
salpingite tuberculosa).
• TB renal deve ser suspeitada em pacientes com piúria e/ou
hematúria persistentes com urocultura negativa para os
microrganismos habituais, necessitando, nesses casos, de
cultura em meio específico para o BK, além de exames de
imagem apropriados. São mais raras a TB musculoesquelética,
mamária e do sistema endócrino.
• Lesões esplênicas e hepáticas são geralmente observadas
na TB miliar, e, nesses casos, a biópsia hepática transparietal,
por agulha, tem maior sensibilidade na identificação de
bacilos do que o escarro.
• No SNC, a TB se apresenta com mais frequência sob a forma
de meningoencefalite de evolução lenta, às vezes com sinais
clínicos decorrentes de hipertensão intracraniana.
• Além da febre prolongada, cefaleia, vômitos e
acometimento de pares cranianos são sintomas comuns que
se apresentam de forma subaguda ao longo de poucas
semanas.
• Ocasionalmente, a presença de lesões parenquimatosas
cerebrais nodulares ou pseudotumorais pode evoluir com
sintomas compressivos ou alterações motoras.
• Para o diagnóstico, além dos exames de imagem, são
fundamentais análise bioquímica, exame citológico e cultura
do líquido cerebrospinal (LCS).
• Existem, ainda, formas cutâneas com diversas
apresentações, como eritema nodoso, eritema indurado de
Bazin, TB verrucosa, tubercúlide papulonecrótica, lúpus vulgar
e escrofulose ou escrofuloderma, que se forma a partir da
fistulização de linfonodos, em geral na região cervical.
• Lesões cutâneas suspeitas de serem produzidas por TB
implicam uma gama de diagnósticos diferenciais dificilmente
identificados apenas pelo exame clínico; por isso, sempre que
possível, devem ser biopsiadas, com o material obtido sendo
submetido a exame histopatológico e enviado para cultura
para micobactérias.
• Mesmo nos indivíduos biopsiados, a realização de prova
tuberculínica (PT) e de radiografia de tórax deve sempre ser
providenciada, para melhor acurácia do diagnóstico de
probabilidade, já que nesses casos a positividade dos exames
bacteriológicos é muito baixa, por tratar-se de formas
paucibacilares da TB.
1.2- Classificação quanto aos tipos
• • Pacientes sintomáticos portadores de lesões pulmonares
1.3- Diagnósticos (preparo)
Diagnóstico de Acordo com Medicina Ambulatorial
• Exames complementares •
• Nos pacientes com quadro clínico sugestivo de TB, impõe-se
a realização de procedimentos visando à confirmação do
diagnóstico mediante exames micobacteriológicos.
• Os exames radiológicos, embora não sejam suficientes para
confirmação da TB, devem ser realizados sempre que possível,
pois fornecem informações importantes para o diagnóstico e
a avaliação da extensão e da gravidade da doença. Outros
exames complementares que auxiliam no diagnóstico são
utilizados em algumas situações específicas, em que o
diagnóstico bacteriológico é negativo ou de difícil acesso,
como na TB infantil e na TB extrapulmonar. Nesses casos,
podem ser úteis a realização de PT ou a dosagem sanguínea
de ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA), bem como
exames histopatológicos e de biologia molecular.
• Diagnóstico laboratorial específico •
• A identificação dos indivíduos bacilíferos é feita mediante a
pesquisa de bacilos no escarro de pessoas com sintomas
respiratórios. Essa pesquisa deve ser feita em todos os
indivíduos sintomáticos respiratórios, tanto na comunidade,
principalmente entre os contatos próximos, domiciliares ou
não, de pacientes portadores de TB, quanto nas unidades de
saúde. A demora na realização dos exames pode resultar em
doença mais grave, contribuindo, assim, para a ocorrência de
sequelas e a manutenção da cadeia de transmissão da TB,
com consequente aumento da incidência e da mortalidade
pela doença.
• No Brasil, o método padronizado para a baciloscopia utiliza
a coloração de Ziehl-Neelsen. O exame deve sempre ser
realizado em pelo menos duas amostras de escarro coletadas
em dias diferentes.
• Para evitar demora no diagnóstico, a primeira amostra pode
ser colhida por ocasião da primeira consulta na própria
unidade de atendimento, procedendo-se apenas à higiene
bucal antes da coleta, e a segunda no domicílio, ao despertar
pela manhã.
• É muito importante estar atento à coleta adequada das
amostras de escarro, pois a positividade do exame
baciloscópico depende fundamentalmente da qualidade do
espécime coletado, do seu transporte ao laboratório de forma
adequada, da qualidade da coloração das lâminas e do
exame minucioso delas na procura do BAAR.
• Os cuidados para observação da coleta do escarro,
avaliação da qualidade das amostras e processamento
laboratorial encontram-se bem definidos e registrados em
detalhes no Manual nacional de vigilância laboratorial da
tuberculose e outras micobactérias. A baciloscopia do escarro
é um método de alta especificidade e alto valor preditivo
positivo para o diagnóstico da TB.
• Entretanto, sua sensibilidade varia nas diferentes formas de
apresentação da doença, com positividade média de 60 a
80% considerando duas amostras de escarro. O exame de uma
terceira amostra aumenta a sensibilidade em menos de 10%.
• Segundo alguns autores, a positividade chega a cerca de
90% nas formas pulmonares cavitárias e menos de 50% nas
formas não cavitárias.
• Nas PVHIVs, a TB costuma manifestar-se de forma não usual
no que tange aos aspectos clínicos e radiográficos, e a
baciloscopia do escarro possui baixa sensibilidade nesses
casos. A sensibilidade da baciloscopia pode ser aumentada
mediante centrifugação do escarro ou com utilização de
método de microscopia por imunofluorescência com
auramina, método tecnicamente mais sofisticado, em geral
disponível apenas nos laboratórios de referência.
com poucos bacilos (paucibacilares) podem ter baciloscopia
negativa. Nesses casos, a cultura é o método de diagnóstico
bacteriológico capaz de detectar a presença da
micobactéria. Pacientes com infecção pulmonar por
micobactérias não tuberculosas (MNTs) podem ter sintomas e
lesões parenquimatosas semelhantes aos da TB, com
baciloscopia positiva no escarro.
• Nesses casos, somente a cultura com identificação da
espécie
mediante método de biologia molecular (PRA-hsp65) é capaz
de esclarecer o diagnóstico correto.
• O desenvolvimento de método automatizado de exame do
escarro por meio de reação em cadeia da polimerase (PCR,
do inglês polymerase chain reaction) em tempo real foi
validado pela OMS em 2010 e implantado no Brasil há poucos
anos. Esse exame contribuiu muito para melhorar o diagnóstico
da TB pulmonar por utilizar tecnologia de fácil execução,
capazde fornecer resultado rápido, com sensibilidade e
especificidade maiores do que a baciloscopia, além de
informar sobre a resistência à rifampicina. Como
consequência, reduziu o tempo para o início do tratamento,
possibilitando melhor resultado no controle epidemiológico da
doença.
• As indicações de rotina desse método, também conhecido
como teste rápido molecular para TB (TRM-TB), e os algoritmos
de interpretação dos resultados encontram-se bem
detalhados no Manual de recomendações para o controle da
tuberculose no Brasil, de 2019.11 Atualmente, o MS disponibiliza
para uso na sáude pública o Xpert® MTB/RIF Ultra, que possui
maior sensibilidade na detecção da TB, principalmente em
amostras paucibacilares, sendo sua sensibilidade comparável
à da cultura líquida, considerada hoje o padrão-ouro na
detecção do BK. Todas as amostras submetidas à análise por
esse método devem ser cultivadas, preferencialmente em
meio líquido, e as cepas de micobactérias isoladas devem ser
submetidas a testes de sensibilidade aos fármacos anti-TB,
independentemente do resultado do teste inicial.
• Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o
diagnóstico da doença é realizado inicialmente por meio da
baciloscopia em duas amostras de escarro, e recomenda-se o
envio de pelo menos uma amostra para cultura em laboratório
de referência.
• A pesquisa direta de BAAR em espécimes clínicos é o método
laboratorial mais difundido para o diagnóstico da TB. É um
procedimento de baixo custo e execução simples, podendo
ser realizado em pouco tempo em laboratórios de baixa
complexidade.
• O TRM-TB baseia-se em tecnologia mais sofisticada e de
maior custo, mas
pode ser executado em laboratórios simples de unidades da baciloscopia (realizado em uma das duas amostras
sanitárias de atendimento básico e, quando disponível, pode coletadas para BAAR).
ser usado em substituição à baciloscopia, por apresentar • Havendo suspeita de TB pulmonar sem expectoração ou
melhor sensibilidade e especificidade. Baciloscopia positiva com expectoração persistentemente negativa à
em casos com TRM-TB negativo sugere o diagnóstico de baciloscopia, pode, ainda, ser realizada coleta de espécime
infecção por MNTs, sendo indispensável a realização de de vias respiratórias por meio de broncoscopia com lavado
cultura e identificação da espécie e testes de sensibilidade aos broncoalveolar com ou sem biópsia transbrônquica.
fármacos anti-TB.
• Nesses casos, o material obtido deve ser submetido a exame
• Quando houver suspeita de TB pulmonar em indivíduos de baciloscopia e/ou TRM-TB, e cultura com identificação
incapazes de produzir expectoração espontânea, bacilar, além do exame histopatológico de fragmento de
recomenda-se a indução do escarro, que é feita por meio de biópsia.
nebulização com solução salina concentrada em nebulizador
ultrassônico de alto volume com estímulo da tosse e produção • A broncoscopia é um procedimento importante também
de secreção brônquica mucoide.18,26 (Ver Manual de para o diagnóstico diferencial com outras doenças
recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, de pulmonares.
2019.) • Nos pacientes com tosse, com radiografia de tórax normal
• O escarro obtido por indução deve ser submetido aos ou com alterações pouco sugestivas de TB, e exames
mesmos procedimentos laboratoriais indicados para as bacteriológicos negativos, deve-se rever o diagnóstico com o
amostras espontâneas, ou seja, baciloscopia ou TRM-TB, e objetivo de identificar outras causas mais comuns de tosse
cultura com identificação da espécie de micobactéria. prolongada, como bronquites, sinusites, bronquiectasias,
Embora a indução do escarro possa ser feita em unidades de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e refluxo
saúde que disponham de condições técnicas e de gastresofágico, entre outras.
biossegurança adequadas, é mais apropriada a sua • Caso a unidade de atendimento não disponha de acesso a
realização em serviço de referência, com equipe métodos mais avançados de diagnóstico complementar,
devidamente treinada e com local destinado a essa esses indivíduos devem ser encaminhados para serviço de
finalidade, equipado para atender a possíveis complicações referência, de maior complexidade, para melhor
do procedimento, como broncospasmo, arritmias cardíacas e esclarecimento da doença mediante exames e
sangramento de vias aéreas, que podem demandar procedimentos mais sofisticados, como tomografia
atendimento em unidade de emergência. computadorizada (TC), broncoscopia com lavado
• A cultura para micobactérias é um exame mais demorado, broncoalveolar ou até mesmo procedimentos de biópsia
mais complexo e de maior custo, estando disponível apenas pulmonar, entre outros, após a devida avaliação por
em laboratório de referência devidamente equipado. especialista.

• De modo geral, a cultura é realizada em meio sólido pelo

método Lowenstein-Jensen (LJ), porém existe a possibilidade
de realização de cultura com a utilização de método
simplificado e de baixo custo, com boa sensibilidade e
especificidade, utilizando o meio de Ogawa- Kudoh em estufa
comum, que pode ser disponibilizado em unidades sanitárias;
nesse caso, as culturas positivas devem ser encaminhadas
para um laboratório de referência para identificação da
espécie da micobactéria isolada. Atualmente, estão
disponíveis meios para cultura automatizada capazes de
fornecer resultado em menos tempo, com sensibilidade e
especificidade comparáveis às do método LJ.
• No Brasil, para desenvolvimento do programa de expansão
do uso de cultura no diagnóstico e controle da TB, o MS adotou
o sistema BACTEC MGIT 960 (Mycobacteria Growth Indicator
Tube), já implementado nos laboratórios centrais de saúde
pública nos Estados da Federação e também disponível em
outros laboratórios de referência em micobacteriologia. Esse
método baseia-se na cultura em tubos contendo meio de
Middlebrook 7H9 modificado e na leitura automatizada da
emissão de fluorescência quando ocorre consumo de oxigênio
decorrente do crescimento bacteriano.
• A realização de cultura com identificação da micobactéria, • O diagnóstico de TB renal é estabelecido pela demonstração
além de ter maior sensibilidade, aumenta a especificidade ao de BK na urina; a presença de disúria, piúria estéril, hematúria
permitir a identificação de outros microrganismos que podem e achados radiográficos característicos é altamente sugestiva
ser BAAR-positivos, como é o caso das MNTs e de alguns do diagnóstico. Entre os pacientes com TB renal, 30 a 40% dos
actinomicetos e Nocardia. Além disso, o isolamento de bacilos espécimes de urina são positivos na cultura. A TB renal é uma
em cultura permite a realização de testes de sensibilidade aos importante causa tratável de insuficiência renal progressiva.
fármacos anti-TB, produzindo informações importantes para o
• Prova tuberculínica •
controle individual nos casos de resistência ou depersistência
bacilar na expectoração, e para o controle epidemiológico • A prova tuberculínica (PT), ou teste tuberculínico (TT), destina-
da TB. se ao diagnóstico da infecção tuberculosa e consiste na leitura
da reação provocada pela injeção intradérmica de um
• A realização de cultura para micobactérias com teste de
filtrado de culturas de M. tuberculosis esterilizado e
sensibilidade antimicrobiano está indicada nos seguintes
concentrado.
indivíduos:11 com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB (com
ou sem resistência à rifampicina); suspeitos de TB com resultado • As primeiras tuberculinas obtidas continham impurezas dos
negativo no TRM-TB e persistência do quadro clínico; suspeitos meios de cultura, apresentavam grande variedade na sua
de TB sem acesso ao TRM-TB, independentemente do resultado composição e produziam grande diversidade de reações. Em
1934, Siebert obteve um derivado proteico purificado (PPD, do
inglês purified protein derivative), que mais tarde foi adotado
como padrão pela OMS e denominado PPD-S. Outros
derivados obtidos de forma semelhante passaram a ser
referenciados a esse PPD e denominados de acordo com a
sua origem.Hoje, o PPD mais utilizado e recomendado
mundialmente pela OMS é o PPD-RT23, que produz reações
muito semelhantes ao PPD-S. Apesar de apresentar melhor
grau de pureza em relação à tuberculina antiga, o PPD ainda
possui uma multiplicidade de componentes que determina
uma especificidade incompleta, devido à presença de alguns
componentes antigênicos comuns a outras micobactérias,
embora obtido de cultivos de M. tuberculosis. A padronização
do PPD encontra-se sob o controle do International Laboratory
for Biological Standards, Statens Serum Institut, em
Copenhague, na Dinamarca. Atualmente, encontram-se em
curso protocolos de estudo visando à validação de testes
tuberculínicos de composição diferente daquela do PPD-RT23.
Trata-se de espécimes produzidos em outros países e que
incluem, em sua composição, proteínas recombinantes
específicas do M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10) supostamente
capazes de conferir maior sensibilidade e especificidade ao
teste.
• O TT consiste na injeção intradérmica de 0,1 mL da solução-
padrão; esse volume corresponde a 2 unidades tuberculínicas
(UT) do PPD-RT(28) (bioequivalente a 0,1 mg ou 5 UT do PPD-S),
que é a dose que identifica o maior número de reatores
verdadeiros, ou seja, indivíduos realmente infectados pelo M.
tuberculosis, e o menor número de falsos reatores.
• A injeção intradérmica produz, nos indivíduos previamente
infectados pelo BK, uma reação local decorrente da resposta
inflamatória produzida por linfócitos T sensibilizados, com
formação de uma área de hiperemia com enduração central.
• A leitura do resultado do teste deve ser feita após 72 horas
da aplicação, sendo aceita a leitura em 48 horas em algumas
situações. A medida em milímetros do diâmetro transverso da
enduração dá o resultado da leitura do PPD. Um resultado de
0 a 4 mm é considerado não reator.
• Resultados > 4 mm (≥ 5 mm) devem ser interpretados de
acordo com o contexto clínico, conforme a indicação que
motivou a realização do teste.
• O resultado da leitura da PT deve sempre ser registrado em
milímetros, evitando-se a emissão de resultados como positivos
ou negativos, ou ainda como não reator, reator fraco ou reator
forte, tendo em vista que essa interpretação, a ser feita pelo
médico, depende do estado clínico e imunológico do
paciente e da finalidade a que se destina o teste – se para
diagnóstico em indivíduos com evidências de doença, na
investigação de contatos ou na investigação de infecção
tuberculosa em pessoas portadoras de outras doenças para
fins de prevenção da TB.
• A leitura da área de hiperemia não é válida, a não ser que
coincida com a área da enduração. A técnica de aplicação
e leitura do PPD encontra-se bem definida nas
recomendações adotadas pelo MS no Brasil.
• Recomenda-se que a aplicação e a leitura do PPD sejam
feitas por profissional técnico devidamente treinado e
qualificado para esse procedimento. Reações falso-positivas
podem ocorrer em pessoas vacinadas com bacilo de
Calmette-Guérin (BCG) ou infectadas por MNTs.
• Em indivíduos vacinados com BCG, a reação atribuível à
vacina pode ser de até 10 mm ou mais naqueles vacinados há
menos de 2 anos. Após esse período, uma reação > 5 mm já
pode ser interpretada como resultante de infecção
tuberculosa.
• Nos contatos de indivíduos bacilíferos vacinados há menos
de 2 anos, uma reação de 10 mm é considerada infecção
tuberculosa.
• As principais indicações para a realização de PT são
identificação de casos de ILTB em adultos e crianças e auxílio
no diagnóstico de TB ativa em crianças. Não há evidências
para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de
TB pulmonar ou extrapulmonar no adulto.
• Ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA) •
• Os ensaios de liberação de interferon-gama (IGRAs, do inglês
interferongamma release assays) representam um avanço no
diagnóstico da infecção tuberculosa.
• Trata-se de testes laboratoriais realizados em amostras de
sangue periférico que se baseiam na premissa de que os
linfócitos T de indivíduos previamente sensibilizados por
antígenos do BK produzem interferon-gama quando expostos
novamente a esses antígenos.
• Dois antígenos do BK que não se encontram presentes no
BCG nem em outras micobactérias são utilizados nesses testes:
ESAT-6 e CFP-10. Estão disponíveis dois tipos de testes:
QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT; Cellestis, Victoria,
Austrália), no qual a quantidade de interferon produzida pelos
linfócitos é dosada por um ensaio imunoenzimático (Elisa), e
TSPOT.TB, que utiliza método imunoenzimático simplificado (ELI
SPOT) com quantificação das células T específicas produtoras
de interferon após exposição aos antígenos do MTB (Oxford
Immunotec, 2013).
• A utilização de antígenos específicos do BK, ausentes nas
outras micobactérias, confere aos IGRAs uma especificidade
maior do que o PPD, tornando esses testes importantes
auxiliares no diagnóstico da infecção tuberculosa, capazes de
substituir com vantagens o TT, e já incorporados às ações de
saúde em diversos países.
• Entretanto, o seu alto custo e complexidade técnica ainda
inviabilizam a sua inclusão como procedimento de rotina no
Sistema Único de Saúde (SUS).
• As indicações para IGRA são as mesmas para o PPD e os
resultados são expressos como teste positivo (interpretado
como ILTB presente) ou negativo (ausência de ILTB).
• Caso o resultado seja indeterminado, recomenda-se a
repetição do teste. Esses testes não são indicados para o
diagnóstico de ILTB em crianças com idade < 2 anos devido à
falta de estudos e à pouca confiabilidade do método em
crianças nessa idade.
• Diagnóstico radiológico/diagnóstico por imagem •
• A radiografia de tórax convencional é o exame de imagem
mais utilizado para o diagnóstico da TB pulmonar. Possui alta
sensibilidade, mas pode ter baixa especificidade devido à
grande variedade de formas de apresentação da doença,
muitas vezes confundindo-se com outras enfermidades
pulmonares.
• Deve ser indicada na investigação do diagnóstico para
todos os indivíduos com suspeita de TB pulmonar.
• Na TB primária, em geral há consolidações sob a forma de
pneumonia, associada ou não às imagens de
linfonodomegalias hilares ou mediastinais paratraqueais.
• Nesses casos, as lesões pulmonares costumam localizar-se,
de preferência, nos lobos inferiores ou no lobo médio do
pulmão direito. Pode ocorrer, eventualmente, a formação de
cavidades decorrente de necrose do parênquima pulmonar,
mas esse achado é mais comum na TB pós-primária.
• Algumas vezes, encontra-se, na radiografia, apenas a
imagem de linfonodomegalia sem a presença do
componente pulmonar, que pode estar oculto na radiografia.
• Além das linfonodomegalias, outras lesões extrapulmonares
podem associar-se às pulmonares, sendo frequente o derrame
pleural.
• Nas formas de disseminação linfo-hematogênica, há
imagens micronodulares difusas da TB miliar, associadas ou não
a linfonodomegalias ou derrame pleural ou pericárdico.
• Na TB pulmonar pós-primária, as lesões pulmonares
costumam localizar- se preferencialmente nos segmentos
apicais e posteriores dos lobos superiores, ocupando o terço
superior dos pulmões, ou no segmento apical do lobo inferior,
que se projeta no terço médio pulmonar na topografia da
região hilar direita ou esquerda no filme de radiografia em
incidência posteroanterior, e em topografia retro-hilar, sobre a
imagem da coluna vertebral, no exame em perfil.
• É frequente a presença de cavidades, que podem ocorrer
em cerca de 50% dos casos, podendo ser únicas ou múltiplas,
unilaterais ou bilaterais, em geral acompanhadas de nódulos
e estrias fibróticas; também é comum a presença de
bronquiectasias e espessamento pleural adjacente às lesões
pulmonares. Focos adjacentes à lesão inicial se formam em
consequência da disseminação canalicular da TB por via
brônquica, produzindo lesões mais grosseiras, heterogêneas
e/ou confluentes, podendo acometer qualquer região dos
pulmões, às vezes adquirindo aspecto disseminado, o que se
vê nas formas de diagnóstico tardio.
• A presença de lesões cavitárias em geral indica grande
riqueza bacilar nas lesões, sendo esperado que, nesses casos,
a baciloscopia do escarro seja positiva. Na presença de lesões
cavitárias pulmonares com baciloscopia persistentemente
negativa, deve-se pensar em outras causas de lesão cavitária
pulmonar, devendo ser realizada cultura para micobactérias
com identificação de cepa eventualmente isolada, pesquisa
de fungos e de células neoplásicas; ou, na dependência do
contexto clínico, deve-se excluir o diagnóstico de abscesso
pulmonar por microrganismo anaeróbio ou estafilococos. A TB
miliar também pode ocorrer na forma pós-primária da
doença.
• Formas com apresentações radiográficas não usuais
costumam ocorrer em pacientes idosos ou imunodeprimidos, o
que pode contribuir para retardar o diagnóstico da doença.
• Nesses casos, a persistência de lesões pulmonares em
indivíduos com quadro clínico sugestivo de infecção sem
melhora clínica e radiológica após tratamento inicial com
antibióticos deve alertar para a necessidade de investigação
para TB e outras doenças crônicas que se incluem no
diagnóstico diferencial.
• Nos indivíduos coinfectados com HIV com manifestações de
imunossupressão e linfócitos T CD4 < 300 células/mm³,
costumam ocorrer formas de TB disseminada, miliar ou não,
com manifestação radiográfica pulmonar atípica, ou mesmo
formas incomuns, com frequência associadas a
comprometimento extrapulmonar.
• Nos pacientes coinfectados que mantêm níveis normais de
linfócitos T CD4, a TB costuma manifestar-se de forma usual
como ocorre nos indivíduos HIVnegativo
• Radiografia normal pode ser encontrada na fase inicial da
doença em até 15% dos pacientes com TB ativa,
principalmente nas PVHIVs; por isso, devese insistir na pesquisa
do diagnóstico bacteriológico, incluindo a cultura, caso a
baciloscopia esteja negativa, sempre que houver pacientes
com tosse prolongada e outros sinais clínicos sugestivos de TB,
mesmo que sua radiografia inicial seja normal.
• Nesses casos, a cultura é importante também para descartar
ou demonstrar uma infecção por MNT. A TC não está indicada
de rotina no diagnóstico da TB pulmonar, mas pode ser um
instrumento de grande valia na investigação de indivíduos
com lesões sugestivas de TB sem confirmação no exame
bacteriológico inicial. Também é indicada quando a
radiografia de tórax é normal, podendo auxiliar no diagnóstico
diferencial com outras doenças pulmonares quando o exame
do escarro é negativo, especialmente em pacientes
imunossuprimidos. Pode definir a indicação de outros
procedimentos visando a outros diagnósticos. A TC de tórax,
particularmente com alta resolução, apresenta maior
sensibilidade quando comparada à radiografia convencional
ou digital, sendo capaz de detectar, com melhor acurácia, as
lesões pulmonares precoces e as linfonodomegalias
mediastinais, bem como auxiliar na determinação da
atividade da doença em casos duvidosos
• Na suspeita de TB pleural ou pericárdica, também se impõe
a realização da radiografia de tórax.
• Nas demais formas de TB extrapulmonar, o achado de lesões
pulmonares sugestivas de TB pode reforçar a probabilidade do
diagnóstico, considerando tratar-se de sítios de TB em geral
paucibacilares ou de difícil acesso para coleta de materiais
para cultura, excetuando-se a TB de vias urinárias, em que a
urina pode ser facilmente coletada e tem boa positividade na
cultura.
• Todavia, nesses casos, o estudo radiológico ou por
ultrassonografia (US) das vias urinárias também deve ser
realizado.
• Encontram-se achados anormais de imagem do sistema
urinário em radiografia do trato urinário (calcificação distrófica
extensiva no rim), na pielografia intravenosa (erosão da ponta
dos cálices, preenchimento incompleto, distorção, etc.), na US
e na TC (espessamento da mucosa de cálices e da pelve),
assim como na cistoscopia.
• Radiografia e TC, ou mesmo a ressonância magnética (RM),
devem ser realizadas diante da suspeita de TB osteoarticular,
principalmente na TB da coluna vertebral, em que o achado
de lesão característica de espondilodiscite em associação
com abscesso paravertebral (abscesso frio) são fundamentais
para o diagnóstico.
• Diante de evidências clínicas sugestivas de TB do SNC,
também se impõe a realização de TC ou RM, considerando
que a radiografia simples e a US carecem de poder resolutivo
nessas circunstâncias.
• Excetuando-se as lesões estenóticas com oclusão intestinal e
as formas de fistulização com presença de pneumoperitônio,
a radiografia simples de abdome fornece poucas informações
para o diagnóstico da TB intestinal. Nesses casos, e nas demais
formas de acometimento abdominal pela TB, incluindo lesões
pélvicas, a US e a TC ou a RM oferecem melhores subsídios
diagnósticos.
• Na TB extrapulmonar ou nas formas pulmonares em que não
se obtenha o diagnóstico microbiológico, pode ser indicada a
obtenção de fragmentos de biópsias de tecidos conservados
em formol para exame histopatológico.
• Nesses casos, deve-se, sempre que possível, enviar
fragmentos conservados em solução fisiológica para a
confecção de cultura para micobactérias. No exame
microscópico de tecidos corados para esse fim, o achado de
lesão inflamatória granulomatosa com necrose de
caseificação aponta para alta probabilidade de TB,
principalmente quando se detectam BAAR no tecido
examinado; contudo, esse diagnóstico só deve ser firmado
considerando-se as demais evidências para o diagnóstico da
TB sem confirmação bacteriológica.
• Nos pacientes imunossuprimidos, pode não ocorrer a
formação de granuloma, mas, nesses casos, é comum o
achado de BAAR nas lesões.
• Diagnóstico presumido de tuberculose pulmonar •
• Indivíduos adultos com diagnóstico presumido de TB
pulmonar com base em dados clínicos e radiográficos, que
não tenham a confirmação obtida pelos exames do escarro
ou após investigação complementar mais complexa, devem
ser avaliados para tratamento de TB com diagnóstico de
probabilidade, caso preencham devidamente os critérios para
isso, a saber:
presença de sinais e/ou sintomas clínicos compatíveis
com TB;
alterações sugestivas de TB em exames de imagem;
 história epidemiológica de exposição a contágio com
paciente com
diagnóstico de TB;
IGRA positivo ou PPD reator ≥ 10 mm ou viragem
tuberculínica recente(assim entendido um incremento de 10
mm em relação a uma reação prévia com 12 meses ou mais
de antecedência);
exclusão diagnóstica de outra doença mediante os
exames e os procedimentos antes descritos.
• Diagnóstico de tuberculose extrapulmonar •
• Na TB extrapulmonar, as lesões costumam ser paucibacilares,
sendo pouco frequente o achado de baciloscopia positiva,
com exceção da TB ganglionar, em que o exame de
esfregaços de aspirado por punção aspirativa por agulha fina
(PAAF) costuma ser positivo, e da TB de vias urinárias, em que
pode ser observada a presença de BAAR na urina. Nesses
casos, recomenda-se sempre a realização da cultura com
identificação bacilar para exclusão de infecção por MNTs. A
identificação de lesões granulomatosas com necrosecaseosa,
em exame histopatológico de fragmentos de tecidos
orgânicos, costuma correlacionar-se fortemente com o
diagnóstico de TB, principalmente quando se observa a
presença de BAAR na amostra examinada.
• Todavia, permanece a recomendação de proceder à
cultura de fragmentos, conservados em solução fisiológica,
para o diagnóstico definitivo de TB e diferenciação de outra
micobacteriose.
• Para o diagnóstico de TB pleural, peritoneal, pericárdica ou
meningoencefálica, está indicada coleta de líquido das
respectivas cavidades, acrescida de biópsia nos três primeiros
casos.
• Os materiais obtidos devem ser encaminhados para exames
citológico e bacteriológico, com baciloscopia e cultura, e
histopatológico, no caso de obtenção de biópsia.
• Na TB pleural, o líquido costuma ser um exsudato de
coloração amarelo- citrino com conteúdo elevado de
proteínas, lactato desidrogenase (LDH), aumento da atividade
da adenosina-desaminase (ADA) > 40 UI/L, celularidade
aumentada à custa de mononucleares/linfomonocitária e
glicose normal ou ligeiramente diminuída em relação à
dosagem sérica.
• Na TB peritoneal, pericárdica e meningoencefálica, o exame
do líquido peritoneal, do líquido pericárdico e do LCS,
respectivamente, apresenta resultados semelhantes aos
supradescritos, com aumento na celularidade linfomonocitária
e nas dosagens da ADA, proteínas e LDH; todavia, o LCS
costuma ter aspecto límpido ou ligeiramente turvo, mas sem
coloração amarelada. A baciloscopia nesses casos costuma
ser negativa, e a cultura, embora possa ser positiva,
frequentemente se mostra negativa, devido à escassez de
bacilos nessas lesões.
• Assim, nos casos de TB pleural, pericárdica e peritoneal, o
diagnóstico histopatológico, com identificação de lesão
granulomatosa necrosante caseosa, adquire importância
fundamental, além da cultura de fragmentos de biópsia para
pesquisa de micobactérias.
• Na suspeita de TB meningoencefálica com LCS claro, impõe-
se o diagnóstico diferencial com meningite viral ou fúngica
(criptocócica), mediante a pesquisa de fungos e a realização
de testes diagnósticos sorológicos para vírus. Para melhor
conclusão do diagnóstico diferencial, é de grande
importância a avaliação minuciosa e atenta do contexto
clínico à procura de outras evidências que possam corroborar
ou excluir o diagnóstico de TB.
• A hemocultura para micobactérias só está indicada nos
pacientes imunossuprimidos com suspeita de TB não
confirmada pelos métodos de rotina.
• O TRM-TB pode ser uma ferramenta útil para o diagnóstico de
TB extrapulmonar, embora ainda não seja recomendado para
todas as formas da doença.
• A sensibilidade e a especificidade são melhores nas formas
pleural,meníngea, urinária, peritoneal e pericárdica; no
entanto, ainda não existe recomendação segura para a
utilização do TRM-TB no diagnóstico de outras formas de TB
extrapulmonar.
• Diante da dificuldade de obtenção de espécimes clínicos e
isolamento do M. tuberculosis na investigação de formas
extrapulmonares, deve-se utilizar, sempre que disponível, a PT
ou o IGRA como instrumentos auxiliares ao diagnóstico
Diagnóstico de acordo com o Manual de recomendações de
controle de tuberculose no Brasil
• Não raramente, a TB pode manifestar-se sob diferentes
apresentações clínicas, relacionadas com o órgão
acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, além da tosse
prolongada, podem ocorrer e devem ser valorizados na
investigação diagnóstica individualizada.
1.1. Tuberculose pulmonar
• Os sinais, sintomas e as manifestações radiológicas
dependem do tipo de apresentação da TB. Classicamente, as
principais formas de apresentação são a forma primária, a pós-
primária (ou secundária) e a miliar. Os sintomas clássicos, como
tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese
noturna e emagrecimento, podem ocorrer em qualquer das
três apresentações.
• A TB pulmonar primária normalmente ocorre em seguida ao
primeiro contato do indivíduo com o bacilo e, por isso, é mais
comum em crianças. As manifestações clínicas podem ser
insidiosas, com o paciente apresentando-se irritadiço, com
febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Nem sempre a
tosse está presente. O exame físico pode ser inexpressivo.
• A TB pulmonar pós-primária ou secundária pode ocorrer em
qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no
adulto jovem. Tem como característica principal a tosse seca
ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidência de
TB, toda pessoa que procura a unidade de saúde devido à
tosse prolongada (busca passiva) deve ter a TB incluída na sua
investigação diagnóstica.
• Nos casos em que a tosse é produtiva, a expectoração pode
ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre
vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5 ºC.
• A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico
geralmente mostra fácies de doença crônica e
emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e
sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar. A
ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio
vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.
• A TB miliar refere-se a um aspecto radiológico pulmonar
específico, que pode ocorrer tanto na forma primária quanto
na forma secundária da TB. É uma forma grave da doença,
que é mais comum em pacientes imunocomprometidos, como
pessoas infectadas com HIV em fase avançada de
imunossupressão. A apresentação clínica pode ser aguda ou
subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos
jovens. De uma forma mais incomum, a TB miliar apresenta-se
como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem
obscura. Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e
tosse ocorrem em 80% dos casos.
• O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos
casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos)
e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-
vesiculosas (incomum).
1.2. Tuberculose extrapulmonar
• As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e
sintomas dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos.
Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV,
especialmente entre aqueles com imunocomprometimento haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de
grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio são membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão
listadas a seguir: hepática) e aumento do volume abdominal (ascite). Porém,
• TB pleural – É a forma mais comum de TB extrapulmonar em raramente a TB pericárdica evolui com sinais clínicos de
pessoas não infectadas pelo HIV. Ocorre mais em jovens e tamponamento cardíaco.
cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, • TB óssea – É mais comum em crianças (10% a 20% das lesões
emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e extrapulmonares na infância) ou em pessoas entre a quarta e
febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, simula a quinta década de vida. Atinge mais a coluna vertebral e as
pneumonia bacteriana aguda. Nos pacientes com maior articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer
tempo de evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia. O em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) é responsável
líquido pleural tem características de exsudato, predomínio de por cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50% de todos
linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (<5%) os casos de TB óssea.
quanto da cultura (<15%). Níveis elevados de adenosina • Ela afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a
deaminase (ADA) no líquido pleural têm sido aceitos como lombar e seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor
critério diagnóstico de TB. A cultura para TB do escarro induzido lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.
é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra
alteração visível na radiografia de tórax além do derrame 2. Diagnóstico Diferencial
pleural (CONDE et al., 2003). • A TB deve ser incluída no diagnóstico diferencial dos casos
• Empiema pleural tuberculoso – É consequência da ruptura de febre de origem indeterminada, síndrome consumptiva,
de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por pneumonias de resolução lenta e em todo paciente com tosse
isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre prolongada sem causa conhecida. A seguir, listamos algumas
também pneumotórax secundário à fístula broncopleural. condições clínicas que fazem diagnóstico diferencial com as
Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por principais formas de TB.
bactéria comum. Diferentemente do que ocorre na TB pleural, 2.1. Forma pulmonar
o rendimento da baciloscopia direta e da cultura para TB no
• Na forma pulmonar, o diagnóstico diferencial deve ser feito
líquido do empiema tuberculoso é alto.
principalmente com silicose, infecções fúngicas, neoplasias,
• TB ganglionar periférica – É a forma mais frequente de TB infecções bacterianas, outras micobacterioses, doenças
extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em autoimunes, embolia pulmonar, entre outras
crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com
aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias
ganglionares cervicais anterior e posterior, além da
supraclavicular. Em PVHIV, o acometimento ganglionar tende
a ser bilateral, associado com maior comprometimento do
estado geral. Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-
se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos
profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização
espontânea, com a inflamação da pele adjacente. O
diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou
ressecção ganglionar, para realização de exames
bacteriológicos e histopatológicos. A biopsia de gânglio pode
cursar com fístula no pós-operatório.
• TB meningoencefálica – É responsável por 3% dos casos de
TB em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em
PVHIV. A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica
mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos seis
anos de idade.
• Na silicose, a história ocupacional é um importante subsídio
• Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e
para o diagnóstico, lembrando que nesses pacientes a
sintomas com duração superior a quatro semanas). Na forma
concomitância com a TB ocorre com maior frequência. Nas
subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade,
micoses pulmonares, a história epidemiológica é importante e,
alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos
diferentemente da TB, a necrose do granuloma é do tipo
e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de
liquefação, apresentando, radiologicamente, nódulos de
nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente,
múltiplos tamanhos, bilaterais e simétricos.
apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas
locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI • Nas vasculites pulmonares, os quadros clínico e radiológico
e VII), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão podem eventualmente ser semelhantes, inclusive com
intracraniana. presença de hemoptise e nodulações e/ou opacidades
pulmonares múltiplas, escavadas e/ou justapleurais,
• Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com
geralmente acompanhadas de doença sistêmica. Na
cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos faz o
sarcoidose, não há necrose nos granulomas e geralmente são
médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença
observadas linfonodomegalias hilares, opacidades
pulmonar concomitante em até 59% dos casos. Outra forma
pulmonares reticulares na radiografia e tomografia
de TB do sistema nervoso central é a forma localizada
computadorizada do tórax, além do comprometimento de
(tuberculomas). Nessa apresentação, o quadro clínico é o de
outros órgãos como pele, olhos e articulações (SEISCENTO et
um processo expansivo intracraniano de crescimento lento,
al., 2005).
com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, sendo que
a febre pode não estar presente. Micobacteriose não tuberculosa (MNT)
• TB pericárdica – Tem apresentação clínica subaguda e A apresentação clínica mais freqüente das MNT é a pulmonar,
geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa e os sintomas incluem tosse produtiva crônica, dispnéia,
ocorrer simultaneamente com a TB pleural. Os principais hemoptise, febre e perda de peso. Esses sintomas
sintomas são dor torácica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, frequentemente são confundidos com doenças pulmonares
a dor não se manifesta como a dor pericárdica clássica. Pode estruturais preexistentes, que constituem
condições de risco para o desenvolvimento da colonização
dessas micobactérias e da doença. Essas condições incluem
as sequelas de tuberculose, bronquiectasias e as
pneumoconioses, entre outras.
• É possível que muitos casos de doença pulmonar por
micobactérias não tuberculosas possam estar sendo tratados
como TB, uma vez que os esquemas terapêuticos utilizados
para o tratamento da TB contêm fármacos parcialmente
eficazes para o tratamento de doença causada por MNT. As
alterações radiológicas são semelhantes às da TB pulmonar, e
a doença por MNT deve ser considerada, especialmente nas
situações em que a resposta ao tratamento da TB é
inadequada
2.2. FORMA pleural
• Os linfomas representam o principal problema no diagnóstico
diferencial na TB pleural, uma vez que em ambos há exsudados
linfocíticos em pacientes com faixas etárias próximas, história
clínica semelhante e, frequentemente, com adenosina
deaminase (ADA) em níveis superiores a 40 U/L. No entanto, os
linfomas raramente apresentam-se com derrame pleural sem
envolvimento de outras estruturas torácicas e/ou
extratorácicas, com exceção dos linfomas primários de
cavidade, que são raros. Geralmente são observados
alargamento de mediastino na radiografia de tórax e
linfonodomegalias na tomografia computadorizada de tórax.
• Nesses casos, exames citológicos do líquido pleural
associados a técnicas de imunofenotipagem conduzem, com
relativa segurança, ao diagnóstico etiológico.
• A ADA é produzida por linfócitos e monócitos e encontra-se
elevada nas doenças nas quais essas células estão ativadas.
• Na TB pleural, o diagnóstico diferencial (ADA > 40 U/L) deve
incluir, além do linfoma, o empiema e a artrite reumatóide. Os
derrames neoplásicos, com quadro clínico muitas vezes
sugestivo, em grande proporção fornecem citologia oncótica
positiva. O empiema pode ser facilmente diferenciado pelo
quadro clínico, pelo aspecto do líquido (turvo ou purulento) e
pela citologia quantitativa, que demonstra predomínio de
polimorfonucleares. Finalmente, o derrame pleural secundário
à artrite reumatoide é pouco frequente e, na maioria das
vezes, apresenta história prévia da doença e diagnóstico
laboratorial definido (SEISCENTO et al., 2005).
2.3. Forma ganglionar
• Na forma ganglionar, o diagnóstico diferencial da TB deve
ser feito com doenças linfoproliferativas; outras micobactérias
(Complexo Mycobacterium avium-intracellulare,
Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium kansasii,
Mycobacterium bovis, Mycobacterium haemophilum);
infecções bacterianas; infecções fúngicas, como
histoplasmose e criptococose, especialmente em pacientes
imunocomprometidos; toxoplasmose e sarcoidose.
2.4. Forma meningoencefálica
• Por ter apresentação inespecífica, a TB meníngea deve
incluir, entre os diferenciais, outras infecções bacterianas,
fúngicas ou virais do sistema nervoso central. Outras causas de
meningite, como neoplasias, sarcoidose e lúpus eritematoso
sistêmico, também devem ser consideradas. O diagnóstico
radiológico diferencial inclui a criptococose meníngea,
sarcoidose, linfomas, metástases e encefalite por
citomegalovírus .
2.5. Forma osteoarticular
• Na TB óssea, o principal diferencial deve ser feito com artrite
séptica ou osteomielite causadas por outros patógenos como
Staphylococcus aureus e Brucella melitensis, criptococose,
histoplasmose e etiologias não infecciosas como
osteossarcoma, mieloma múltiplo, linfoma não Hodkin,
histiocitose X, Doença de Paget e outras neoplasias ósseas.
3. Diagnóstico Bacteriológico
• A pesquisa bacteriológica é de importância fundamental em
adultos, tanto para o diagnóstico quanto para o controle de
tratamento da TB (BRASIL, 2008). Resultados bacteriológicos
positivos confirmam a tuberculose ativa em pacientes com
quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios
identificados através da busca ativa. A seguir estão descritos
os métodos bacteriológicos utilizados no país.
3.1. Exame microscópico direto – baciloscopia direta
• Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por
todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios
privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo
álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é
a técnica mais utilizada em nosso meio.
• A baciloscopia do escarro, desde que executada
corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60%
a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos, o que é
importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos
com baciloscopia positiva são os maiores responsáveis pela
manutenção da cadeia de transmissão. Em crianças, a
sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela
dificuldade de obtenção de uma amostra com boa
qualidade.
• A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes
condições:
◘ no sintomático respiratório, durante estratégia de
busca ativa;
◘ em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB
pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
◘ para acompanhamento e controle de cura em
casos pulmonares com confirmação laboratorial.
• A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas
amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa
que tosse e outra, independentemente do resultado da
primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita
preferencialmente ao despertar. Nos casos em que houver
indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas
amostras de diagnóstico apresentarem resultado negativo,
podem ser solicitadas amostras adicionais.
• A baciloscopia de outros materiais biológicos também está
indicada na suspeição clínica de TB extrapulmonar.
Os resultados dos exames diretos são descritos nos Quadros 5 e
6. Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB
fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento da
TB.
• É importante lembrar, contudo, que outros microrganismos
podem ser evidenciados na baciloscopia direta e essa
possibilidade deve ser considerada na interpretação de casos
individualizados. Diagnóstico de certeza bacteriológica só é
obtido com a cultura (que é o padrão ouro) e/ou testes
moleculares.
3.2. Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB)
• O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico
de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e
adolescentes.
• Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido molecular
para TB (TRM-TB, GeneXpert®) encontra-se disponível na rede
pública de saúde e deve ser utilizado de acordo com
algoritmos estabelecidos e descritos a seguir.
é mais baixa que nas amostras pulmonares, o resultado
negativo não exclui tuberculose, sendo necessário manter a
investigação.
• Essas amostras devem ser processadas de acordo com
técnicas específicas de preparo, em laboratórios que
apresentem equipamentos e condições adequadas de
biossegurança (risco moderado de biossegurança, ou seja,
medidas iguais as de laboratórios que realizam cultura).

• O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos nucleicos Amostras recomendadas para realização do TRM-TB:
utilizado para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. ƒ Escarro;
tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela ƒ escarro induzido;
técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo
real (WHO, 2011). O teste apresenta o resultado em ƒ lavado broncoalveolar;
aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial, ƒ lavado gástrico;
sendo necessária somente uma amostra de escarro.
ƒ líquor;
• A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos
ƒ gânglios linfáticos e outros tecidos.
é de cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia. O teste
também detecta a resistência à rifampicina, com uma
sensibilidade de 95%.
• O TRM-TB está indicado nas seguintes situações: ƒ
Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em
adultos e adolescentes (Figura 5);
ƒ diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior
vulnerabilidade (Figura 6);
ƒ diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais
biológicos já validados; ƒ triagem de resistência à rifampicina
nos casos de retratamento (Figura 7); ƒ triagem de resistência
à rifampicina nos casos com suspeita de falência (ver capítulo
Esquemas de Tratamento para a Tuberculose) ao tratamento
da TB.
• A sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em crianças
(<10 anos de idade) é menor que a apresentada para adultos
(66%). A evolução do conhecimento sobre o TRM-TB na TB
pediátrica mostrou que a sua utilização ainda é limitada na
infância. Seu excelente desempenho se observa na TB
bacteriológica, que corresponde à minoria de casos nesta
população.
• O TRM-TB deve ser realizado em crianças quando existe a
possibilidade e facilidade de coleta de escarro. O uso rotineiro
está particularmente indicado em adolescentes (≥10 anos de
idade), pois a maioria tem TB bacilífera e, além disso, é capaz
de coletar amostras adequadas de escarro para exame.
• Não se recomenda dar ênfase à confirmação diagnóstica
de TB pulmonar na infância, que geralmente é abacilifera
(negativa). Além disso, crianças pequenas são incapazes de
expectorar e, portanto, os espécimes para processar o TRM-TB
teriam que ser colhidos por lavado gástrico, escarro induzido,
lavado brônquico ou outros métodos invasivos. Quando essas
amostras forem colhidas para o TRM-TB, a cultura deve ser
sempre solicitada, e a interpretação dos resultados com
relação à presença de Complexo Mycobacterium tuberculosis
(MTB) e resistência à rifampicina é semelhante a interpretações
em adultos (DETJEN et al., 2015; RAIZADA et al., 2014).
• Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, o
TRM-TB não deve ser utilizado para diagnóstico nos casos de
retratamento (reingresso após abandono e recidivas). Nesses
casos, o diagnóstico da TB deve ser feito com baciloscopia de
escarro e cultura para micobactérias, seguida do teste de
sensibilidade antimicrobiano (TS) para verificação de
resistência aos fármacos, e o TRM-TB poderá ser utilizado
apenas para triagem da resistência à rifampicina. Da mesma
forma, o TRM-TB também pode ser utilizado para triagem de
resistência à rifampicina em pacientes com suspeita de
falência ao esquema básico.
• O TRM-TB pode ser utilizado para diagnóstico de TB
extrapulmonar, nas seguintes amostras: líquor, gânglios
linfáticos e outros tecidos. Nesses casos, como a sensibilidade

• Todos os exames (baciloscopia, TRM-TB ou cultura) deverão
ser realizados, preferencialmente, na mesma amostra de
escarro. Caso o volume seja insuficiente, deve-se coletar uma
segunda amostra.
• Para confirmação da resistência à rifampicina por meio do
TRM-TB (segundo exame), deve-se realizar nova coleta. A
realização de exames seriados aumenta a sensibilidade do
diagnóstico da resistência à rifampicina. Esse procedimento é
especialmente importante no Brasil, dada a baixa prevalência
de resistência.
3.3. Cultura para micobactéria, identificação e teste de
sensibilidade
• A cultura é um método de elevada especificidade e
sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com
baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar
em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.
• Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a
semeadura da amostra em meios de cultura sólidos e líquidos.
Os meios de cultura mais comumente utilizados são os sólidos
à base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Eles têm a
vantagem de serem de menor custo e de apresentarem um
baixo índice de contaminação. A desvantagem do meio
sólido é o tempo de detecção do crescimento bacteriano,
que varia de 14 a 30 dias, podendo estenderse por até oito
semanas. O meio líquido é utilizado nos métodos
automatizados disponíveis no Brasil, entre eles MGIT®, no qual
o tempo de resultado varia entre 5 a 12 dias, quando positivo;
e 42 dias, quando negativo.
• A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos
e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares.
• Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade aos
antimicrobianos (TS) são: o método das proporções que utiliza
meio sólido e tem seu resultado em até 42 dias de incubação;
e o método automatizado que utiliza o meio líquido, com
resultados resistentes disponíveis entre 5 a 13 dias; e sensíveis
em 13 dias. Os fármacos testados são: estreptomicina,
isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. Para os
casos de TB MDR são testados fármacos de segunda linha.
• O resultado da cultura confirma o diagnóstico de
micobacteriose, sendo necessária a identificação de espécie
para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria.
Operacionalização da cultura
• Atualmente, o Ministério da Saúde recomenda que seja
realizada cultura para micobactérias com teste de
sensibilidade antimicrobiano (TS) nas seguintes situações:
Locais COM acesso ao TRM-TB
ƒ todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá
realizar cultura e TS, independentemente de apresentar ou não
resistência à rifampicina;
ƒ todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, com
persistência do quadro clínico, deverá realizar cultura e TS.
• Casos identificados com resistência à rifampicina
diagnosticado por TRM-TB devem ter a cultura e o TS realizados
preferencialmente por método automatizado, visando a
agilizar o diagnóstico.
• O TRM-TB não identifica micobactérias não tuberculosas
(MNT). Em caso de suspeita de MNT, solicitar cultura e
identificação de espécie no processo de investigação
diagnóstica.
Locais SEM acesso ao TRM-TB
• Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o
diagnóstico da doença será realizado por meio da
baciloscopia, ou seja, será necessária a coleta de duas
amostras de escarro, conforme já descrito.
• Além disso, a cultura deverá ser realizada
independentemente do resultado da baciloscopia para todos
os casos com suspeita de TB. A cultura é realizada em apenas
uma das amostras coletadas.
• A cultura e o TS poderão ser realizados em meio sólido ou
líquido, de acordo com a disponibilidade local.
3.4. Coleta, armazenamento e transporte de amostras de
escarro
• A fase inicial do exame bacteriológico – que compreende
coleta, conservação e encaminhamento da amostra de
escarro – é de responsabilidade da unidade de saúde que
identifica o caso com suspeita de TB. Para a coleta da amostra,
as seguintes orientações deverão ser observadas:
• Qualidade e quantidade da amostra – Uma boa amostra de
escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após
esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por
aspiração de secreções nasais, tampouco a que contém
somente saliva. O volume ideal é de 5 ml a 10 ml.
• Recipiente – o escarro deve ser coletado em potes plásticos
com as seguintes características: descartáveis, com boca
larga (50 mm de diâmetro), transparente, com tampa de
rosca, altura de 40 mm, capacidade de 35 ml a 50 ml. A
identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser
feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para
tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta permanente.
• Requisição de exame – o recipiente com a amostra deverá
ser acompanhado por uma requisição de exame preenchida
pelo funcionário da unidade de saúde, contendo dados do
paciente e da amostra, assim como do requisitante.
• Local da coleta – as amostras devem ser coletadas em local
aberto, de preferência ao ar livre ou em locais que apresentem
condições adequadas de biossegurança.
• Momento da coleta e número de amostras – o diagnóstico
deve ser feito a partir de uma ou duas amostras de escarro.
Quando na realização de duas amostras, a primeira deve ser
coletada no momento da consulta, para aproveitar a
presença do doente. Recomenda-se a coleta da segunda
amostra no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta
geralmente é de melhor qualidade, porque provém das
secreções acumuladas na árvore brônquica durante a noite.
• Orientação ao paciente – a unidade de saúde deve ter
pessoal capacitado para fornecer informações claras e
simples ao paciente quanto à coleta do escarro na unidade
de saúde (orientando quanto ao local adequado para coleta
e forma de obter-se a melhor amostra) e também na coleta
realizada em domicílio. Essa etapa, fundamental para o
diagnóstico bacteriológico, está descrita no Quadro 8.

• Conservação e transporte – Idealmente, as amostras clínicas
devem ser enviadas e processadas no laboratório
imediatamente após a coleta. As unidades de saúde deverão
receber, a qualquer hora de seu período de funcionamento,
as amostras coletadas na unidade ou no domicílio e conservá-
las, sob refrigeração, até no máximo 7 dias após o
recebimento. Não é recomendada a conservação de
amostras em temperatura ambiente por mais de 24 horas.
• No transporte de amostras, deve-se considerar três
condições importantes: ƒ refrigeração; ƒ proteção contra a
luz solar; e ƒ acondicionamento adequado para que não haja
risco de derramamento.
• Para transportar potes de escarro da unidade de saúde para
o laboratório, recomenda-se a utilização de caixas térmicas
com gelo reciclável ou cubos de gelo dentro de um saco
plástico. As requisições dos exames devem ser enviadas com
o material, fora da caixa de transporte.
• Procedimentos recomendados para coleta de escarro
induzido – A técnica do escarro induzido, utilizando nebulizador
ultrassônico e solução salina hipertônica (5 ml de NaCl 3% a
5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de TB
pulmonar que não conseguem coletar uma amostra
adequada de material proveniente da árvore brônquica.
• A solução de NaCl 3% é preparada da seguinte forma: 5 ml
de soro fisiológico 0,9% + 0,5 ml de NaCl 20%. A indução do
escarro deve sempre ser realizada em condições adequadas
de biossegurança e acompanhada por profissional
capacitado (ver capítulo Medidas de Controle de Infecção da
Tuberculose em Unidades de Saúde).
4. Diagnóstico por Imagem
4.1. Radiografia de tórax
• Dentre os métodos de imagem, a radiografia do tórax é o de
escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB
pulmonar. Nela podem ser observados vários padrões
radiológicos sugestivos de atividade de doença, como
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo
intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de
mediastino (BOMBARDA et al., 2001).
• A radiografia de tórax deve ser solicitada para todo paciente
com suspeita clínica de TB pulmonar. Juntamente com as
radiografias de tórax, sempre devem ser realizados exames
laboratoriais (baciloscopias, cultura e/ou teste rápido
molecular) na tentativa de buscar o diagnóstico
bacteriológico. O exame radiológico em pacientes com
diagnóstico bacteriológico tem como principais objetivos
excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a extensão
do acometimento e sua evolução radiológica durante o
tratamento.
• Para notificação de casos de TB, os resultados das
radiografias de tórax devem ser registrados conforme descrito
no Quadro 9.
•Outras doenças Fonte: CGPNCT/SVS/MS.
4.2. Tomografia computadorizada de tórax
• A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível
para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos
comprometidos e é indicada na suspeita de TB pulmonar
quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com
outras doenças torácicas, especialmente em pacientes
imunossuprimidos.
Achados Sem alterações sugestivas de atividade de
tuberculose.
• Alterações sugestivas de atividade de tuberculose, como
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo
intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de
mediastino.
• Imagens sugestivas de lesões cicatriciais, como bandas,
retrações parenquimatosas e calcificações.
• Imagens sugestivas de pneumopatias não tuberculosas,
como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e outras
doenças respiratórias.
• As alterações sugestivas de atividade e sequela de TB na TC
de tórax estão descritas no Quadro 10
4.3. Outros exames de imagem na avaliação de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar
• A tomografia por emissão de pósitrons (PET) utilizando o 18F-
fluorodeoxiglicose identifica alterações bioquímicas dos
tecidos na tuberculose. Esse método tem sido utilizado no
diagnóstico e estadiamento de vários tipos de câncer,
inclusive o de pulmão. O câncer, assim como outras doenças
inflamatórias ou infecciosas, e como a TB, cursa com aumento
do consumo de glicose nos tecidos e podem levar à captação
aumentada do radiofármaco. O câncer de pulmão e a TB
acometem preferencialmente os campos pulmonares
superiores e a presença de captação nessas áreas não
permite a diferenciação entre essas doenças, principalmente
em países com alta incidência da TB.
• A cintilografia pulmonar ventilação-perfusão pode ser útil na
avaliação pré-operatória de pacientes com indicação de
cirurgia para tratamento da tuberculose, identificando áreas
com déficit ventilatório e/ou perfusional.
• Na TB meningoencefálica, a TC e a ressonância nuclear
magnética (RNM) do sistema nervoso central têm papel
importante no diagnóstico precoce da doença. Os achados
mais comuns são: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal
e infartos do parênquima cerebral.
• Na TB óssea, a destruição da porção anterior dos corpos
vertebrais e áreas de osteólise, principalmente em epífise de
ossos longos, sugere doença em atividade. O acometimento
de tecidos moles adjacentes, como abscessos paravertebrais
visualizados na RNM, também sugere doença ativa. A
involução desses achados adjacentes às alterações ósseas na
RNM é útil no acompanhamento da doença e pode, em
conjunto com critérios clínicos, definir a alta do tratamento das
formas ósseas.
4.4. Achados da tuberculose pulmonar em exames de imagem
TB Primária
• A presença do bacilo no parênquima pulmonar promove a
formação de um processo inflamatório granulomatoso, que
pode se manifestar radiologicamente como opacidade
parenquimatosa (nódulo ou consolidação), denominada foco
primário ou nódulo de Ghon. Em adultos, a forma primária
acomete mais os lobos superiores, enquanto que em crianças
não há essa predileção.
• A partir desse foco inicial, pode ocorrer a progressão para
necrose caseosa, eliminação do material necrótico e
disseminação broncogênica. As apresentações radiológicas
dessa fase são as cavidades, consolidações, nódulos, massas
ou opacidades retículo-nodulares.
• O acometimento das cadeias ganglionares depende da
localização do processo inflamatório no parênquima
pulmonar. A associação do nódulo de Ghon e
linfonodomegalias hilares é denominada Complexo de Ranke.
Esses nódulos são potencialmente focos de bacilos, que
podem evoluir para a cura, com fibrose e calcificação, ou
para a doença.
• A disseminação da doença para o sistema linfático pode ser
visualizada como linfonodomegalias hilares e/ou alargamento
do mediastino. Geralmente, são linfonodos maiores que 2 cm,
com áreas de baixa atenuação central associadas a um
aumento de atenuação perinodal, correspondendo a focos
de necrose caseosa central. Essas alterações são mais bem
visualizadas na TC e ocorrem com maior frequência em
crianças menores de cinco anos de idade, sendo, geralmente,
unilaterais.
• O aumento de linfonodos mediastinais pode ocasionar
compressão dos brônquios e lesão da parede brônquica com
drenagem do material necrótico para dentro da luz brônquica
(TB endobrônquica).
• A obstrução brônquica total ou parcial pode ocasionar
atelectasias, que são visualizadas na radiografia e na TC de
tórax.
• A presença de bacilos ou proteínas do bacilo decorrente de
disseminação hematogênica e/ou linfática ou contato
anatômico pode acometer a pleura e/ou o pericárdio, com
consequente derrame pleural e, menos frequentemente,
derrame pericárdico.
• A TB miliar é caracterizada por opacidades retículo-
micronodulares difusas de distribuição randômica decorrentes
da disseminação hematogênica do Mycobacterium
tuberculosis pelo parênquima pulmonar.
TB Pós-Primária
• As alterações em exames de imagem geralmente são
semelhantes às apresentadas da forma primária, com
predileção dos lobos superiores e segmentos superiores dos
lobos inferiores.
• A presença de múltiplos nódulos (granulomas) coalescentes
resulta em imagens radiológicas como nódulos, massas e
consolidações. As cavidades podem ser únicas ou múltiplas e
suas paredes geralmente são espessas na fase ativa da
doença. Após a cura, as cavidades evoluem para
cicatrização, cujo aspecto residual são as bandas,
calcificações e retrações do parênquima acometido. As
cavidades podem também permanecer com suas paredes
mais finas após a cura, representando a sequela ou inatividade
do processo específico. Alguns autores sugerem que esses
achados devem ser descritos como “radiologicamente
estáveis”, ao invés de “inativos”, pela possibilidade de
recrudescência futura de bacilos latentes (BOMBARDA et al.,
2001).
• Em idosos, é comum o acometimento dos segmentos
inferiores, assim como menor ocorrência de cavidades,
dificultando ainda mais o diagnóstico nessa faixa etária.
Também em diabéticos, os segmentos inferiores são mais
acometidos, porém com maior número de cavidades do que
entre os não diabéticos. Nos pacientes com alterações da
imunidade celular ou em uso de altas doses de
corticosteroides, os achados radiológicos mais frequentes são
a disseminação miliar e/ou consolidações difusas.
• A disseminação da infecção através dos brônquios resulta
em novos focos de infecção, em outros segmentos
pulmonares. Um achado sugestivo de atividade da TB é a
“lesão cruzada”, que decorre da disseminação broncogênica
do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar.
Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar são o
achado tomográfico mais frequente na fase ativa da doença
(82% a 100%). Esses nódulos tendem a confluir ou a formar
nódulos maiores. O aspecto de consolidação segmentar ou
lobar pode ocorrer em associação com linfonodomegalia hilar
ou mediastinal.
• Outros achados são o espessamento da parede brônquica
e o aspecto de “árvore em brotamento”. Também pode
ocorrer o aspecto em mosaico que se traduz pela coexistência
de áreas de maior e de menor densidade do parênquima
pulmonar, sendo essas últimas decorrentes do aprisionamento
aéreo por bronquiolite constritiva cicatricial (KO; PARK; KIM,
2014).
• As atelectasias podem ser segmentares ou lobares e são
causadas por fibrose (broncoestenoses). São lesões sugestivas
de sequelas de tuberculose. No entanto, a distinção entre
sequela e lesão em atividade requer confirmação
bacteriológica e análise clínica.
• Os tuberculomas são opacidades redondas ou ovaladas,
geralmente localizadas em lobos superiores, e podem
representar sequela ou doença em atividade. Observam-se
pequenos nódulos satélites circundando o nódulo maior, mais
bem visualizados na TC de tórax, e o diagnóstico diferencial
deve ser feito principalmente com o câncer de pulmão.
5. Diagnóstico Histopatológico
• A avaliação histológica de fragmento de tecido obtido por
biópsia é um método empregado na investigação das formas
pulmonares que se apresentam radiologicamente como
doença difusa e nas formas extrapulmonares.
• Assim, a identificação histológica de granuloma com
necrose de caseificação é compatível com o diagnóstico de
TB. A identificação de um granuloma sem necrose de
caseificação deve ser interpretada com cuidado e à luz dos
achados clínicos, visto que outras doenças granulomatosas,
como sarcoidose e silicose, podem ter essa apresentação
histológica. Além do granuloma, a análise histológica pode
também buscar bacilos no fragmento de tecido. Embora a
baciloscopia do tecido seja usualmente negativa nos
pacientes não imunossuprimidos, ela é positiva, com
frequência, nos pacientes com imunossupressão mais
avançada, onde a identificação de granuloma é incomum.
• Uma vez que o método diagnóstico de certeza de TB é a
cultura seguida da confirmação da espécie M. tuberculosis,
sempre que possível um ou dois fragmentos obtidos por biopsia
devem ser armazenados em água destilada ou em soro
fisiológico 0,9% e enviados para cultura em meio específico.
• Os rendimentos de análise histológica de materiais obtidos
através de biopsias teciduais, no diagnóstico da TB
extrapulmonar, são listados a seguir.
• TB miliar – o rendimento do lavado broncoalveolar (LBA) com
biopsia transbrônquica através de broncofibroscopia
ultrapassa os 70%. A hemocultura é positiva em 20% a 40% dos
casos, tendo melhor rendimento em pacientes HIV
soropositivos. A biopsia hepática tem rendimento 70-100%. A
punção e a biopsia de medula óssea têm um rendimento de
1633%. A toracotomia está indicada na suspeita de outra
doença, que não a TB, como causa do infiltrado micronodular
ou nos casos de biopsia transbrônquica inconclusiva.
• TB pleural e empiema pleural – a análise histológica do
fragmento de pleura obtido por biopsia identifica o granuloma
em cerca de 70% dos casos. A cultura do fragmento que,
isoladamente, tem rendimento entre 50-60% quando
associada ao exame histopatológico do fragmento pleural
permite o diagnóstico em até 90% casos. A baciloscopia direta
do escarro induzido é positiva em cerca de 10% dos casos, e a
cultura para TB em até 50% dos pacientes, mesmo que sem
outra alteração visível na radiografia de tórax que não o
derrame pleural.
• TB ganglionar periférica – em pacientes HIV soronegativos, a
PT é forte reatora, a baciloscopia direta do aspirado do
gânglio é positiva em 10- 25% dos casos, a cultura em 50-90% e
a histopatologia do gânglio retirado conclusiva (granuloma
com necrose de caseificação) em 90% dos casos. Em PVHIV
com imunossupressão mais grave, o rendimento da
baciloscopia aumenta significativamente.
• TB do pericárdio – no fragmento de pericárdio, a cultura para
TB é positiva em 71-100% dos casos, a histologia em 73-100% e
a amplificação de ácidos nucleicos em 80%.
• Espondilite por TB ou mal de Pott – o melhor procedimento
para a obtenção de espécimes durante a investigação de um
caso suspeito de espondilite por TB é a abordagem cirúrgica
com biopsia, mesmo na presença de abscesso paravertebral,
e o diagnóstico é estabelecido através da cultura ou pela
evidência histológica de granuloma no material obtido, que
apresenta rendimentos elevados. Além de normalmente não
se obter o diagnóstico definitivo através da punção, a
abordagem cirúrgica tem a vantagem de poder ser também
terapêutica nos casos em que há instabilidade da coluna.
Deve ser ressaltado que, mesmo com a utilização das mais
modernas técnicas de neuroimagem, não é possível
diferenciar com segurança quadros de espondilite por TB de
outras espondilites infecciosas ou mesmo de neoplasia
maligna.
• TB de pele – é dividida entre as manifestações que
correspondem à inoculação do Mycobacterium tuberculosis
na pele (TB cutânea) e as manifestações que correspondem a
uma reação cutânea de hipersensibilidade. A presença do
bacilo na lesão cutânea (TB cutânea) pode se apresentar
clinicamente como TB primária de inoculação, TB verrucosa, TB
coliquativa (ou escrofuloderma), lupus vulgar, goma
tuberculosa, TB cutânea miliar aguda, TB orificial e tuberculides
obrigatórias. As reações de hipersensibilidade devido à
presença do bacilo de Koch no organismo, mas não no local
da lesão, são a vasculite nodular (eritema endurado de Bazin)
e o eritema nodoso.
• Nos casos de TB cutânea (inoculação do bacilo na pele), o
diagnóstico é feito pela presença do BAAR ou cultura ou
identificação do granuloma com necrose de caseificação no
fragmento de biopsia, cujo rendimento varia muito. No eritema
endurado de Bazin, o achado histológico é o de uma
paniculite lobular com vasculite e, no eritema nodoso, uma
paniculite septal.
• TB da laringe – o diagnóstico é feito por laringoscopia com
biopsia, cujo rendimento histológico é elevado. Na presença
de lesão visível na laringe, a biopsia deve ser realizada mesmo
com a certeza de TB pulmonar, visando a excluir outros
diagnósticos como paracoccidioidomicose e neoplasias
malignas que podem ocorrer nesses pacientes.
• TB de intestino – acomete a região ileocecal e/ou a região
jejunoileal em 75% dos casos, embora possa ocorrer também
no cólon ascendente, apêndice, duodeno e retossigmoide.
Alguns autores sugerem a realização da colonoscopia com
biopsia já como primeiro procedimento diagnóstico invasivo
na suspeita de TB intestinal. O rendimento varia de acordo com
a série, mas costuma ser elevado.
• TB de glândulas endócrinas – as suprarrenais são as glândulas
mais acometidas. Na TC de abdômen, a visualização de uma
adrenal aumentada sugere doença granulomatosa (que
aumenta a glândula em até 87% dos casos) ou tumor e indica
a punção por agulha ou a biópsia cirúrgica com envio do
material para histologia e para cultura para TB.
6. Outros Métodos Diagnósticos
6.1. Adenosina deaminase (ADA)
• Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA, enzima
intracelular presente particularmente no linfócito ativado,
pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa. O teste é
colorimétrico, com base na técnica de Giusti comercializada
e é de fácil execução em qualquer laboratório que disponha
de espectofotômetro.
• A determinação do aumento da atividade da ADA no
líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros,
como idade (<45 anos), predomínio de linfócitos (acima de
80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite
tuberculosa.
• No uso de ADA in house, esse teste somente pode ser
disponibilizado em laboratórios aprovados em programas de
acreditação laboratorial, para minimizar o risco de baixa
confiabilidade nos resultados oferecidos.
6.2. Outras técnicas biomoleculares
• Nos últimos anos, novos testes moleculares diagnósticos
baseados na técnica da reação em cadeia da polimerase
(PCR) foram desenvolvidos, o que tem representado um
avanço na detecção de doenças infecciosas. Para o
diagnóstico da TB, a OMS recomenda as seguintes tecnologias
(WHO, 2015).
ƒ Line Probe Assay (LPA) – técnica de biologia molecular para
o diagnóstico rápido da tuberculose drogarresistente.
Comercialmente encontram-se disponíveis os GenoType
MTBDRplus® e MTBDRsl®. Ambos são ensaios qualitativos que
utilizam membranas de nitrocelulose com sondas de regiões
parciais de genes de resistência. O GenoType MTBDRplus®, a
partir de amostras de escarro positivo ou de culturas positivas,
identifica o complexo M. tuberculosis e as principais mutações
que conferem resistência à rifampicina e isoniazida a partir de
sondas das regiões parciais de resistência dos genes rpoB para
rifampicina, katG e inhA para isoniazida (WHO, 2016a). Os
resultados são obtidos em 48 horas, o que agiliza a introdução
de tratamento correto ao paciente. Em 2016, a Organização
Mundial da Saúde passou a recomendar, adicionalmente ao
GenoType MTBDRplus®, o GenoType MTBDRsl®, que possibilita
a identificação de resistência também aos medicamentos
injetáveis e de segunda linha, por meio de sondas de genes de
resistência gyrA, gyrB, rrs e eis (WHO, 2016b). O LPA é uma
metodologia complexa que exige alta infraestrutura
laboratorial e técnicos especializados.
ƒ AccuProbe Mycobacterium tuberculosis Complex culture
identification test (Gen-Probe) – baseado na hibridização de
uma sonda, marcada com reagente quimioluminescente, ao
16S-rRNA do organismo alvo. O híbrido DNA/RNA marcado é
medido em um luminômetro. O teste é específico para
identificação do complexo M. tuberculosis de amostras de
escarro positivas e negativas. O teste é usado como
complemento dos exames de baciloscopia e cultura.
ƒ INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 – detecta e identifica
simultaneamente 16 espécies de micobactérias, dentre elas o
complexo M. tuberculosis. Baseado nas diferenças da região
espaçadora 16S-23S rRNA, pode ser feito a partir de cultura
líquida ou sólida.

1.4- Tratamento (tempo/ quantidade/ efeito adversos/

quantidade)
Tratamento de Acordo com o Manual de recomendações do
MS para manejo da TB
• Introdução •
• A tuberculose é uma doença curável em praticamente
todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos
medicamentos antituberculose (antiTB), desde que
obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e
que haja a adequada operacionalização do tratamento.
• Para o sucesso do tratamento da tuberculose, é fundamental
que o profissional de saúde acolha o usuário no serviço de
saúde, desde o diagnóstico até a alta. A abordagem
humanizada e o estabelecimento de vínculo entre profissional
de saúde e usuário, com escuta de saberes, dúvidas, angústias
e a identificação de vulnerabilidades, auxiliam tanto no
diagnóstico como na adesão ao tratamento.
• O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às
características clínicas da TB e do tratamento ao qual será
submetido. Informações referentes aos medicamentos,
consequências do uso irregular, eventos adversos, controle de
contatos e duração do tratamento devem ser fornecidas
desde o primeiro contato com o paciente.
2. Bases Bacteriológicas e Farmacológicas
• Para que o tratamento da tuberculose seja efetivo, devemos
considerar algumas especificidades do desenvolvimento do
Mycobacterium tuberculosis no que diz respeito ao seu
metabolismo e à atuação dos medicamentos. Os
medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema
enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum
metabólito essencial para o seu crescimento (Figura 9). Os
fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, • O bacilo é dependente de oxigênio para o seu metabolismo
bacilos em estado de latência não são atingidos pelos e tem seu comportamento modulado pela concentração do
medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico. gás no ambiente em que ele se encontra.
• Na lesão pulmonar cavitária, existem condições ideais para
a intensa atividade metabólica e para o crescimento bacilar
rápido, como boa oferta de oxigênio, pH neutro e a presença
de substâncias nutritivas.
• Pelas condições ideais, nas lesões cavitárias formam-se
grandes populações bacilares, com frequência variável, de
subpopulações de bacilos com mutações genéticas que
conferem resistência natural aos medicamentos usados no
tratamento da TB (Quadro 16).
• Se o esquema terapêutico é equivocado, realizado de
maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido
precocemente, cepas resistentes aos medicamentos podem
ser selecionadas, caracterizando a resistência adquirida.
• A lesão caseosa fechada (granulomas) apresenta pH neutro
ou ácido e baixa concentração de oxigênio. Nesses locais, o
crescimento bacilar é intermitente.
• No interior dos macrófagos, onde a concentração de
oxigênio é baixa, o pH é ácido e, com a ação dos mecanismos
de defesa celulares, a multiplicação bacilar é lenta.
• Esses bacilos de crescimento lento ou intermitente são
denominados latentes ou persistentes, responsáveis pelas
recidivas da doença. Por conta da existência dessas
populações bacilares, o tratamento da TB deve ser feito por
tempo prolongado.
• A atuação dos medicamentos antiTB difere conforme o
metabolismo bacilar. Na população intramacrofágica, agem
os fármacos que melhor se difundem no meio intracelular e em
pH ácido: rifampicina, pirazinamida e etambutol.
• Nas lesões caseosas fechadas, o fármaco mais efetivo é a
rifampicina, sendo a ação da isoniazida mais lenta e
demorada. Na lesão cavitária, a rifampicina, isoniazida e
estreptomicina são muito efetivas e atuam em pH neutro.
1.5- Complicações
• sistema nervoso central aumentam a chance da doença.
1.6- Definição de contactante e manejo desses contactantes
• Recomenda-se que todos os contatos de indivíduos com TB
pulmonar ou laríngea sejam examinados, independentemente
da forma clínica, sobretudo crianças com idade < 5 anos,
PVHIVs, indivíduos que apresentam alguma condição de risco
para adoecimento por TB e gestantes .C/D..83 Há estudos
epidemiológicos de base populacional que demonstram a
utilidade da busca ativa na descoberta de casos novos e
redução da transmissão da doença.
• Considera-se contato de TB toda pessoa que convive no
mesmo ambiente com o caso-índice no momento do
diagnóstico da doença. O convívio pode ser domiciliar e/ou
em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência,
escola ou pré-escola. Considerando quaisquer das definições
mencionadas, o exame de contatos deve seguir as seguintes
recomendações
2- Rever os achados do exame físico da semiologia do Sistema
Respiratório
• mas um número relativamente pequeno deles responde pela
3- PAC
3.1- Diferenciar PAC de pneumonia nosocomial( critérios)
• As pneumonias adquiridas na comunidade (PACs) podem
ser definidas como infecções agudas do parênquima
pulmonar, que acometem indivíduos fora do ambiente
hospitalar ou nas primeiras 48 horas após a admissão hospitalar.
Idade > 60 anos, imunodepressão e comprometimento do
• Pessoas idosas costumam ter menos sintomas. Nesses
indivíduos, a apresentação de pneumonia, ou outra infecção,
pode ser atípica, e a doença pode manifestar-se com
sintomas gerais, como confusão, mal-estar, sensação de
fraqueza, desmaio ou piora de doença subjacente, como
insuficiência cardíaca ou renal.
• Febre pode estar ausente, mas taquipneia e alterações no
exame do tórax costumam estar presentes.
PAC x Pneumonia nosocomial (PN)
• A pneumonia nosocomial é definida como o aparecimento
de infiltrado pulmonar novo + evidência clínica de que o
infiltrado é de origem infecciosa, que incluem o aparecimento
de febre, expectoração purulenta, leucocitose e diminuição
da oxigenação
• Para ser denominada de nosocomial, deve,
necessariamente, ocorrer após a alta hospitalar dentro do
período compatível com uma possível incubação de um
microrganismo adquirido no hospital após a alta OU em + de
48 horas após a admissão hospitalar
• A PN é a 2ª infecção hospitalar mais comum e a causa mais
comum de morte entre as infecções adquiridas em ambiente
hospitalar
• A PN Associada à Ventilação Mecânica (PNV) ocorre 48
horas após a intubação endotraqueal e é frequente nas UTIS à
Seus principais agentes etiológicos incluem bactérias
colonizadoras e oportunistas da Cavidade Oral. A pneumonia
associada aos cuidados de saúde, por sua vez, se refere à
doença adquirida em instituições como clínicas de diálise,
hospitais-dia ou asilos.
3.2- Há hemoptoicos?
•
3.3-Epidemiologia (agentes etiológicos)
• As pneumonias ocupam o 2º lugar entre as causas de
internação hospitalar na população brasileira.36 Representam,
porém, a 1ª causa de morte por doença respiratória. As taxas
de mortalidade por pneumonia podem variar, atingindo
porcentagens mais elevadas em crianças de até 4 anos de
idade e em adultos com idade > 60 anos.37 Em pacientes com
doença leve, tratados ambulatorialmente, a mortalidade é
inferior a 1%; porém, naqueles com doença grave, que
necessitam de internação em unidades de terapia intensiva
(UTIs), pode ser maior que 30%.
• Embora tenha havido uma redução significativa das taxas
de mortalidade por infecções do trato respiratório no Brasil, a
PAC situa-se como terceira causa de mortalidade no País.
Quando a taxa de mortalidade por PAC é padronizada por
idade, observa-se uma queda de 25,5% no período
compreendido entre 1990 e 2015. Tanto as internações quanto
a mortalidade apresentam forte influência sazonal, com maior
número de ocorrências nos meses de inverno, entre junho e
agosto.
Etiologia
• Em geral, qualquer microrganismo pode causar pneumonia,
maioria absoluta dos eventos. Streptococcus pneumoniae é o
agente mais frequente em todas as formas de apresentação
e de gravidade, seguido de H. influenzae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Legionella sp., variando de acordo com as séries
apresentadas.
• A confirmação da etiologia raras vezes é obtida. Dados
etiológicos de pacientes ambulatoriais demonstraram as
seguintes prevalências: S. pneumoniae em 22%, M.
pneumoniae em 18%, C. pneumoniae em 16%, vírus em 10%, H.
influenzae em 4% e Legionella sp. em 1% ou menos dos casos.
• Em um estudo brasileiro, bactérias atípicas ou vírus
respiratórios identificados em 50% dos pacientes foram
tratados ambulatorialmente.
• O micoplasma tem sido descrito com maior frequência em
adultos jovens em tratamento ambulatorial; já a clamídia tem
sido identificada também em idosos e pode ser causa de
pneumonia grave nessa população. A infecção por legionela
tem sido descrita em pacientes hospitalizados, com doença
grave; em Porto Alegre, no Estado do Rio Grande do Sul (RS),
foi identificada em 4% dos pacientes hospitalizados por
pneumonia.40 Algumas condições epidemiológicas e
doenças apresentam associações com determinados
patógenos. O conhecimento dessas associações pode ajudar
o clínico na tomada de decisão terapêutica
• As infecções virais podem ser causa primária de pneumonia,
como as ocorridas na pandemia de influenza A H1N1, mas
também podem servir de porta de entrada para bactérias
colonizadoras das vias aéreas superiores.
• Particularmente grave é a associação do vírus da influenza e
de Staphylococcus aureus, que, nesse caso, não costuma se
apresentar com lesões escavadas e bilaterais como
habitualmente, mas como um infiltrado pulmonar localizado.
Haemophilus influenzae é o agente bacteriano mais frequente,
após o pneumococo e os patógenos atípicos, sendo mais
encontrado em tabagistas e portadores de DPOC.
• Pneumonias por bacilos entéricos gram-negativos são pouco
frequentes na comunidade. Idade avançada, residência em
instituições, cardiopatia, DPOC, doenças múltiplas e uso
recente de antibióticos aumentam os riscos para essas
infecções.
• Bronquiectasias, corticoterapia, desnutrição e unilateral ou bilateralmente (e geralmente assimétrica),
hospitalizações repetidas são causas adicionais
predisponentes para infecções por Pseudomonas sp.
Tuberculose deve sempre ser considerada nos indivíduos com
quadro mais arrastado e resposta pouco significativa aos
antibióticos. Em estudo realizado em Porto Alegre (RS), o BAAR
foi identificado em 6% e o pneumococo em 50% dos casos em
que o exame bacteriológico do escarro pôde ser realizado.
• Em um estudo publicado em 2018, a presença de tosse seca
antes dos demais sintomas respiratórios e dos sintomas
sistêmicos sugeriu o diagnóstico clínico de pneumonia
tuberculosa.
• A presença de bloco de consolidação e pequenos focos
isolados adjacentes na radiografia também foi indicativa da
condição.
• Embora a confirmação microbiológica, em geral, ocorra por
meio de baciloscopia, às vezes é necessário coletar amostras
por meio de broncoscopia. Como esse tipo de lesão
frequentemente contém poucos germes, podem ser
necessários múltiplos exames de escarro para detectar BAAR
3.4- Diagnóstico de acordo com Consenso sobre o diagnóstico
da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO •
• A tuberculose se manifesta por uma síndrome infecciosa,
normalmente de curso crônico, e a maioria dos pacientes
apresenta febre, adinamia, anorexia, emagrecimento e
sudorese noturna, além dos sintomas específicos do local
acometido.
• Em torno de 85% e 15% dos pacientes têm a forma pulmonar
e extrapulmonar, respectivamente.
• Tuberculose pulmonar A tosse é um dos principais sintomas
do paciente com tuberculose pulmonar, e o tempo da tosse
deve ser considerado dependendo da população.
• Assim, deve-se investigar tuberculose, com qualquer tempo
de tosse, em pessoas em contato com pacientes com
tuberculose, pessoas vivendo com o HIV (PVHIV), população
privada de liberdade, população em situação de rua,
indivíduos que vivem em albergues ou instituições de longa
permanência, indígenas, profissionais de saúde, imigrantes e
refugiados (quando houver maior vulnerabilidade).
• No caso de tosse por duas semanas ou mais, deve-se
investigar tuberculose na população geral que procura
atendimento em qualquer serviço de saúde e em pacientes
com diabetes mellitus. No caso de tosse por três semanas ou
mais, profissionais de saúde devem fazer a busca ativa na
população geral.
• A tosse pode ser inicialmente seca e posteriormente
apresentar-se com expectoração, hemoptoicos (raias de
sangue) ou mesmo hemoptise, dor torácica e dispneia com a
evolução da doença.(4-6) Tuberculose extrapulmonar Na
tuberculose extrapulmonar, o diagnóstico é frequentemente
presuntivo por se tratar de uma forma paucibacilar. A coleta
de amostra clínica depende do local suspeito da doença e
requer procedimentos invasivos. Assim, o diagnóstico clínico
não é suficiente e requer exames complementares para
investigar e elucidar o diagnóstico. Devem-se realizar exames
bacteriológicos, moleculares e histopatológicos das amostras
clínicas coletadas, além de exames de imagem.(6) A
tuberculose pleural é a forma mais comum de tuberculose
extrapulmonar, exceto em PVHIV. Os pacientes podem
apresentar tosse seca, dor torácica ventilatório-dependente
(dor pleurítica) e dispneia dependendo do volume de líquido
pleural.
• A tuberculose ganglionar é mais frequente em crianças e
mulheres e é a forma extrapulmonar mais comum em PVHIV.
As cadeias ganglionares mais afetadas são a cervical,
supraclavicular e mediastinal. O linfonodo tem consistência
endurecida, evolui com aumento do volume, pode coalescer,
aderir aos planos profundos e fistulizar, com eliminação de
secreção (escrofuloderma).
• A tuberculose meningoencefálica é uma forma grave da
tuberculose e de difícil diagnóstico. Na forma subaguda, pode
apresentar cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteração do
comportamento, sonolência, fotofobia, vômitos, parestesia e
rigidez de nuca.
• Também pode apresentar paralisia de pares cranianos (II, III,
IV, VI e VII). Na forma crônica, a cefaleia pode permanecer
por semanas. A forma localizada, o tuberculoma, apresenta
sintomas de hipertensão intracraniana, redução da
consciência e coma.
• Na tuberculose osteoarticular, o local mais acometido é a
coluna vertebral, seguido da região coxofemoral, joelhos e
tornozelos. As manifestações mais comuns são espondilite,
artrite e osteomielite.
• A espondilite tuberculosa acomete o disco intervertebral; o
envolvimento anterior é principalmente devido à negativa, a cultura aumenta a detecção da doença em 20-
disseminação sob os ligamentos e periósteo e pode levar ao
envolvimento múltiplo dos corpos vertebrais, de forma
contínua ou intercalada.
• Com a progressão da doença vertebral, pode haver
destruição e colapso dos corpos vertebrais levando à
cifoescoliose, muitas vezes deformantes (mal de Pott).
• Dor, tumoração, alterações neurológicas e alteração da
marcha podem ocorrer e, se descoberta tardiamente, pode
levar a déficits neurológicos irreversíveis.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
# Baciloscopia
• A baciloscopia do escarro é importante para o diagnóstico
de tuberculose porque detecta os pacientes bacilíferos, que
alimentam a cadeia de transmissão da doença. A pesquisa de
BAAR é um método rápido e de baixo custo.
• Porém, apesar de a sensibilidade da baciloscopia direta em
escarro espontâneo chegar a 80% na presença de lesões
cavitadas e extensas, em média, essa apresenta sensibilidade
de 40-60% e é positiva em apenas 20% dos pacientes com
lesão mínima.
• Além disso, a baciloscopia apresenta menor sensibilidade em
pacientes com a coinfecção por HIV (de 20-60%).
• Duas a três amostras de escarro devem ser enviadas para
baciloscopia, com pelo menos uma coleta no início da manhã
para a otimização dos resultados da baciloscopia.
• O volume de escarro deve ser maior que 3 mL, sendo o
volume ideal de 5-10 mL.
• A microscopia de fluorescência pode incrementar a
capacidade de detecção do bacilo em 10%, quando
comparada à microscopia com luz convencional. Um
aumento de 10-20% na sensibilidade da baciloscopia também
pode ser obtido após centrifugação e/ou sedimentação do
escarro.
• A indução de escarro com solução salina hipertônica é uma
técnica útil em indivíduos que apresentam baciloscopia de
escarro negativa ou são incapazes de produzir escarro, porque
aumenta o rendimento da baciloscopia e da cultura.
• Tem um rendimento diagnóstico semelhante ao da
broncoscopia com LBA e é mais custo-efetiva. Caso não se
consiga o diagnóstico com a coleta de escarro espontâneo
ou induzido e persista a suspeita de tuberculose pulmonar,
pode-se proceder com broncoscopia e coleta de LBA para
baciloscopia e cultura.
• A broncoscopia também tem papel no diagnóstico da
tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, nos casos
de hemoptise por tuberculose e para afastar diagnósticos
alternativos.
• Nos casos suspeitos de tuberculose extrapulmonar, a
baciloscopia do material obtido também é indicada, apesar
de a sensibilidade ser menor.
• Nos casos de tuberculose ganglionar, o diagnóstico é
realizado através de aspirado por punção por agulha ou
ressecção ganglionar.
• Na tuberculose pleural, o líquido pleural apresenta-se como
um exsudato, com predomínio de linfócitos, mas com baixo
rendimento para a pesquisa de BAAR (< 5%).
• Já no empiema tuberculoso, o rendimento da baciloscopia
é alto. Níveis elevados de adenosina desaminase (> 40 U/L) no
líquido pleural são considerados como fortemente sugestivos
do diagnóstico de tuberculose pleural.
• Cultura A cultura para micobactérias de material respiratório
apresenta sensibilidade em torno de 80% e especificidade de
98%. Nos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia
40%.
• Os métodos para cultura que utilizam a semeadura em meios
sólidos, como o Löwenstein-Jensen e o Ogawa-Kudoh, são os
mais comumente utilizados por apresentarem a vantagem de
ter menor custo e um baixo índice de contaminação.
• Contudo, os meios sólidos demandam de duas até oito
semanas para a detecção do crescimento micobacteriano.
Por isso, se for acessível, deve ser utilizado o meio líquido
através de sistemas automatizados não radiométricos, como o
Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT; Becton Dickinson,
Sparks, MD, EUA), para maior rapidez no resultado (10-42 dias).
• A partir do crescimento de micobactérias, é necessária a
complementação com teste de identificação e teste de
sensibilidade a antimicrobianos.
• A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos
e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares e consiste
em distinguir as micobactérias do complexo Mycobacterium
tuberculosis das micobactérias não tuberculosas (MNT).
• Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade a
antimicrobianos são o método das proporções, que utiliza
meio sólido e tem seu resultado em até 42 dias de incubação,
e o método automatizado, que utiliza meio líquido, com
resultados disponíveis entre 5 e 13 dias.
• Os fármacos testados são estreptomicina, isoniazida,
rifampicina, etambutol e pirazinamida. Para os casos de
tuberculose multirresistente (TB-MDR, do inglês multidrug-
resistant) são testados fármacos de segunda linha.
• A realização de cultura em meios sólidos e/ou líquidos é
considerada o padrão ouro para o diagnóstico de tuberculose
pela OMS.
• É indicada também na suspeita de tuberculose
extrapulmonar.
• Na tuberculose pleural, a cultura de micobactérias tem baixo
rendimento (< 15%). Já no empiema tuberculoso, o rendimento
da cultura é elevado.
• A cultura de escarro induzido pode ser positiva em até 50%
dos casos, mesmo que a única alteração visível na radiografia
de tórax seja o derrame pleural.
• Testes moleculares O teste molecular Xpert MTB/RIF (Cepheid,
Sunnyvale, CA, EUA) é baseado na amplificação de ácidos
nucleicos para a detecção de DNA dos bacilos do complexo
M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina
pela técnica de reação em cadeia da polimerase (RCP) em
tempo real, com resultados em aproximadamente 2 h, sendo
necessária somente uma amostra de escarro.
• Em 2011, a OMS endossou o uso do Xpert MTB/RIF para o
diagnóstico rápido da tuberculose e da resistência à
rifampicina em indivíduos com suspeita de tuberculose, mesmo
naqueles infectados pelo HIV.
• A sensibilidade do teste em amostras de escarro de adultos
é em torno de 90%. Em relação à resistência à rifampicina, a
sensibilidade é de 95%.
• No Brasil, o Xpert MTB/RIF recebeu a denominação de teste
rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) e está indicado
para o diagnóstico de casos novos de tuberculose pulmonar e
laríngea em adultos e adolescentes, podendo ser utilizado
com amostras de escarro espontâneo, escarro induzido, LBA e
lavado gástrico; para o diagnóstico de tuberculose
extrapulmonar em materiais biológicos já validados (líquor,
gânglios linfáticos e macerado de tecidos); para a triagem de
resistência à rifampicina em casos de retratamento; e para a
triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de
falência do tratamento.
• Para aprimorar o diagnóstico molecular da tuberculose, foi
desenvolvido o Xpert MTB/RIF Ultra (Cepheid), que possui maior
sensibilidade na detecção da tuberculose, principalmente em
amostras paucibacilares. Sua sensibilidade é comparável à da
cultura líquida e já está disponível no Brasil.
• Na versão Ultra, os resultados são descritos como M.
tuberculosis não detectado (negativo), M. tuberculosis
detectado (positivo) e M. tuberculosis traços detectados. Esse
último resultado pode ser interpretado como positivo, dentro
do contexto clínico, em espécimes de indivíduos com HIV/AIDS
e crianças menores de 10 anos, assim como naqueles oriundos
dos materiais extrapulmonares já descritos, porque esses
materiais podem estar associados às formas paucibacilares da
tuberculose mais frequentemente. Nas demais situações
clínicas, o resultado “M. tuberculosis traços detectados” deve
ser considerado inconclusivo e a investigação da tuberculose
deve prosseguir.
• Outro tipo de teste molecular aprovado e recomendado
para uso pela OMS em material respiratório é o line probe
assay, que além de identificar o complexo M. tuberculosis,
identifica resistência à rifampicina e à isoniazida e, em teste
separado, também pode avaliar resistência à fluoroquinolonas
e a drogas injetáveis.
• Numa meta-análise, a sensibilidade e a especificidade desse
teste foram de 96,7% e 98,8% na avaliação de resistência à
rifampicina, respectivamente, enquanto essas foram de 90,2%
e 99,2% em relação à resistência à isoniazida.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
• A abordagem inicial dos pacientes com doenças
respiratórias inclui os métodos de imagem, representados pela
radiografia de tórax e pela TC.
• Esses métodos são considerados imprescindíveis por
fornecerem informações relevantes relacionadas à forma de
apresentação da doença, à sua extensão e à evolução no
decorrer do tratamento.
• No que diz respeito à tuberculose, a radiografia de tórax, por
sua facilidade de execução, acessibilidade, baixo custo e
baixa dose de radiação, é o método de escolha na avaliação
inicial.
• Embora com baixa especificidade diagnóstica, a radiografia
é extremamente útil na definição da forma de apresentação,
na avaliação de possíveis comorbidades e na evolução
durante o tratamento.
• A radiografia do tórax pode ainda ser utilizada como método
de triagem no diagnóstico da tuberculose, notadamente em
populações confinadas, cuja incidência da doença é
extremamente elevada.
• A rotina radiográfica básica em pacientes com suspeita de
tuberculose inclui o uso das incidências posteroanterior e perfil
esquerdo.
• A radiografia apicolordótica (incidência de Fleischner)
poderá complementar a rotina nos casos em que há dúvidas
na interpretação dos ápices pulmonares.
• Na suspeita de derrame pleural infrapulmonar, a incidência
em decúbito lateral com raios horizontais (HjelmLaurell) vem
sendo substituída pela ultrassonografia de tórax.
• As alterações radiográficas da tuberculose pulmonar podem
ser abordadas considerando as seguintes situações:
tuberculose primária e tuberculose secundária ou de
reinfecção.
• A tuberculose primária é mais frequente em crianças, mas
pode também ocorrer em adultos.
• Na infância, em razão da dificuldade de se estabelecer o
diagnóstico baciloscópico, os métodos de imagem têm papel
ainda mais relevante.
• Entre as múltiplas formas de apresentação da doença, os
achados radiográficos mais comuns são representados por
alterações associadas, incluindo opacidade(s)
parenquimatosa(s), segmentar(es) ou lobar(es), e
linfonodomegalias hilares e/ou mediastinais, que determinam
redução volumétrica do pulmão (epituberculose), sendo a
síndrome do lobo médio a expressão mais conhecida (Quadro
1).
• Eventualmente são observadas imagens cavitárias
associadas ao padrão de disseminação brônquica e padrão
difuso/ miliar, bem como comprometimento de outros locais,
como a pleura.
• A tuberculose secundária ou de reinfecção é a forma mais
comum de adoecimento entre adolescentes e adultos e,
nesses, o comprometimento dos pulmões ocorre em 85-90%
dos casos.
• Muitas são as manifestações radiográficas possíveis, com
destaque para as formas incipientes, nodulares, pneumônicas,
cavitárias, pseudotumorais e extrapulmonares.
• As lesões incidem mais frequentemente nos lobos superiores
em seus segmentos apicais e posteriores e nos lobos inferiores
nos segmentos apicais. Habitualmente comprometem mais de
um lobo e são bilaterais.
• Manifestam-se pela multiplicidade de lesões, tais como
pequenos nódulos agrupados, opacidades heterogêneas
segmentares ou lobares, nódulos de 1-3 cm de diâmetro,
cavidades de paredes espessas com disseminação
broncogênica e áreas de fibrose, entre outras (Quadro 2).
• Embora a radiografia do tórax seja o mais importante
método de imagem no diagnóstico e acompanhamento de
pacientes com tuberculose, a TC é uma realidade cada vez
mais presente.
• A TC é mais sensível e específica do que a radiografia do
tórax, podendo demonstrar alterações iniciais ainda
imperceptíveis pelo método radiográfico, e deve ser realizada
em pacientes sintomáticos respiratórios com alterações mal
definidas ou duvidosas nos quais o contexto clínico-
epidemiológico aponta para a possibilidade de tuberculose.
• Deve ser realizada em pacientes sintomáticos respiratórios
com exame de escarro negativo, em indivíduos com suspeita
de tuberculose nos quais a radiografia do tórax não tenha sido
esclarecedora, nos casos em que é necessária uma avaliação
mais detalhada do mediastino, nos casos com doença difusa,
nos pacientes que apresentam alterações endobrônquicas e
naqueles sintomáticos respiratórios com extensas sequelas que
podem necessitar de intervenções cirúrgicas.
• A TC, ao contrário da radiografia, pode demonstrar
alterações sugestivas de atividade que ocorrem no nível do
lóbulo secundário, como pequenos nódulos de espaço aéreo
com padrão de árvore em brotamento ou caprichosamente
dispostos em trevo (“sinal do trevo”).
• A TC sempre acrescenta informações. Há um padrão
tomográfico compatível com tuberculose ativa, caracterizado
por consolidação (com ou sem broncograma aéreo), nódulos,
cavidades, nódulos de espaço aéreo (árvore em brotamento)
e alterações brônquicas, como espessamento das paredes e
dilatação. As Figuras 1 e 2 mostram, respectivamente,
aspectos radiográficos e tomográficos da tuberculose.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
• A histopatologia é um importante método para o
diagnóstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar a partir
de fragmentos dos tecidos acometidos pelo M. tuberculosis.
• A lesão histopatológica usual na tuberculose pulmonar é o
granuloma com necrose caseosa, composto por histiócitos
epitelioides em torno de um centro necrótico, geralmente
acompanhado de um número variável de células gigantes
multinucleadas e linfócitos, encontrados em até 80% dos casos.
• Granulomas não necróticos também podem estar presentes,
especialmente em pacientes imunodeprimidos quando a
reação inflamatória não é completa. Os granulomas sem
necrose de caseificação devem ser interpretados com
cautela e em conjunto com os achados clínicos e
epidemiológicos, visto que podem ser encontrados em outras
doenças granulomatosas pulmonares e sistêmicas, como na
silicose, micoses e sarcoidose, por exemplo.
• Nos pacientes não imunossuprimidos, a baciloscopia do
tecido pulmonar usualmente é negativa, enquanto é mais
frequentemente positiva nos pacientes imunossuprimidos. No
entanto, o único método diagnóstico de certeza é a cultura
seguida da confirmação de M. tuberculosis por testes
bioquímicos ou moleculares.
• O diagnóstico das formas extrapulmonares se torna mais
difícil devido à natureza paucibacilar das amostras, à falta de
quantidades ou volumes adequados de amostra e a sua
distribuição para vários testes de diagnóstico, como
histologia/citologia, análise bioquímica, microbiologia e
métodos de biologia molecular.
• Na tuberculose pleural, recomenda-se a coleta de
fragmentos para a realização de exame histopatológico,
pesquisa de BAAR, cultura para micobactérias e RCP. O
diagnóstico etiológico de certeza requer a demonstração do
M. tuberculosis no líquido pleural ou no fragmento da pleura
por cultura ou RCP.
• No entanto, a presença de granulomas caseosos, mesmo na
ausência de BAAR ou cultura negativa, é considerada
altamente sugestiva de tuberculose. A biópsia pleural
demonstra granulomas em 50-97% dos casos, e as culturas são
positivas em 40-80% dos casos.
• Granulomas não caseosos também podem ser observados,
quando se faz necessário o diagnóstico diferencial com
sarcoidose, doenças fúngicas e doença reumatoide. É
necessária também a pesquisa para células neoplásicas no
líquido pleural e no fragmento de tecido, especialmente em
pacientes mais idosos.
• O diagnóstico histopatológico da tuberculose ganglionar
produz achados inconsistentes na ausência de BAAR porque
mimetizam outras doenças, como sarcoidose e infecções
fúngicas, entre outras.
• A punção aspirativa por agulha fina tem um papel
importante no seu diagnóstico. No entanto, a quantidade de
material obtido geralmente é inadequada para realização de
BAAR e cultura. A citologia da amostra da punção aspirativa
por agulha fina também tem dificuldade em diferenciar
tuberculose de outras doenças granulomatosas ou MNT.
• Métodos de RCP em conjunto com citologia reduzem a
necessidade de biópsia aberta. A baciloscopia direta do
aspirado do gânglio é positiva em 10-25% dos casos, a cultura
é positiva em 50-90% dos casos, e granuloma pode ser
observado em até 90% dos casos.
• Métodos de biologia molecular, como o Xpert MTB/RIF Ultra
(Cepheid), a partir do macerado do material de biópsia
permitem a detecção do DNA do M. tuberculosis e também
da resistência à rifampicina. Em um estudo envolvendo 140
pacientes com tuberculose ganglionar, as taxas de detecção
do M. tuberculosis pelo Xpert MTB/RIF, RCP convencional e
cultura MGIT 960 foram de 25,71%, 20,71% e 17,85%,
respectivamente.
• Na tuberculose cutânea de fonte exógena, inicialmente é
observada uma reação neutrofílica com áreas de necrose
associadas a BAAR.
• O granuloma com necrose de caseificação se torna
evidente após três a seis semanas e BAAR podem ou não estar
presentes.
• Na forma de fonte endógena, são observados granulomas
com necrose de caseificação e BAAR podem estar presentes.
• À medida que a lesão evolui, os granulomas podem ser
substituídos por um infiltrado inflamatório crônico inespecífico
e BAAR podem se tornar escassos.
• Na tuberculose cutânea de disseminação hematogênica, é
observado um infiltrado inflamatório inespecífico com áreas de
vasculite necrotizante, sinais de trombose e numerosos BAAR.
• As tubercúlides cutâneas (manifestações à distância de foco
paucibacilar) apresentam-se como vasculite nodular (eritema
indurado de Bazin) e eritema nodoso.
• A tuberculose intestinal acomete principalmente a região
ileocecal, provavelmente pela alta densidade de tecido
linfoide, pH neutro e mecanismos de transporte que favorecem
a absorção e manutenção do M. tuberculosis.
• O achado histopatológico mais comum é a presença de
granulomas com necrose caseosa caracteristicamente
grandes (> 200 µm) na mucosa e submucosa intestinal.
• Resultados de RCP positivos podem ser observados em 72-
87% dos casos, com sensibilidade e especificidade maiores
que as da baciloscopia e cultura para micobactérias.
• A punção e biópsia ósseas são os procedimentos invasivos
mais comuns para o diagnóstico da tuberculose óssea. Devido
à densidade das estruturas ósseas, do volume limitado das
amostras, sua natureza paucibacilar e as localizações atípicas
para punção, o diagnóstico histopatológico e bacteriológico
é difícil.
• O achado mais frequente é o granuloma, com ou sem
necrose caseosa, e o rendimento de baciloscopia, cultura e
métodos de biologia molecular é variável.
• Devido às dificuldades dos procedimentos, muitas vezes o
diagnóstico é baseado em achados epidemiológicos, clínicos
e radiológicos.
• As Figuras 3 e 4 mostram o algoritmo diagnóstico para casos
novos e para casos de retratamento de tuberculose pulmonar
e laríngea em adultos, respectivamente. Nos locais onde não
há a disponibilidade do TRM-TB, o diagnóstico da doença deve
ser realizado por meio de baciloscopia e cultura.
Diagnóstico de acordo com o Medicina Ambulatorial
• Não existem sinais ou sintomas patognomônicos de
pneumonia.
• O quadro clássico da pneumonia pneumocócica – início
agudo, febre alta com episódio de calafrio intenso, tosse, dor
pleurítica e sinais de consolidação ao exame do tórax –
permite maior probabilidade de acerto no diagnóstico, porém
poucos doentes apresentam todas essas manifestações. No
entanto, na ausência de qualquer alteração dos sinais vitais
(temperatura, frequência respiratória ou frequência cardíaca,
pressão arterial), o diagnóstico de pneumonia é altamente
improvável.
• Ainda que a classificação de pneumonias em típicas e
atípicas tenha sido abandonada, devido ao polimorfismo
clínico hoje apresentado por hospedeiros com características
imunológicas distintas e infecções por um número crescente
de microrganismos, alguns quadros mais típicos podem
fornecer subsídios para um diagnóstico etiológico presuntivo.
• Em um indivíduo com quadro clínico de início súbito,
temperatura > 39 °C, dor pleurítica, tosse produtiva e história
de infecção de vias aéreas superiores recente, o pneumococo
é o agente causal mais provável.As infecções causadas por
bactérias atípicas, como clamídia e micoplasma, costumam
apresentar quadro mais insidioso, com maior tempo de
duração dos sintomas. Embora incidam com maior frequência
em adultos jovens, podem ser causa de pneumonia grave em
idosos.
• Cefaleia é queixa frequente em pacientes com infecção por
clamídia. A legionela costuma comprometer adultos de meia-
idade, fumantes e com história de alcoolismo; o quadro clínico
nesses pacientes costuma ser mais grave, com cefaleia
importante, diarreia, envolvimento multissistêmico, provas de
função hepática alteradas, creatinina elevada e
hiponatremia.
Avaliação da gravidade da pneumonia
• Diante da suspeita clínica de PAC, uma das decisões mais
importantes a ser tomada, se não a principal, é o local onde
será feito o tratamento. Essa decisão, que constitui o passo
inicial dos diversos algoritmos atualmente disponíveis, levará a
condutas diagnósticas e terapêuticas que influenciarão no
resultado final do tratamento, bem como nos seus custos.
• Nesta e em outras situações, a utilização de um oxímetro de
pulso no serviço de APS é de grande importância, junto com o
estetoscópio e o esfigmomanômetro, que são indispensáveis
ao clínico.
• Para a tomada de decisão quanto ao local de tratamento
da pneumonia, é necessário avaliar, de maneira objetiva, a
gravidade inicial da doença. Entre os sistemas de avaliação
atualmente disponíveis, o escore denominado PSI (Pneumonia
Severity Index) foi derivado e validado em mais de 50 mil
pacientes e utilizado em dezenas de publicações como
sistema de referência de gravidade (pode ser acessado em
http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp).
• O PSI é composto por 20 itens, incluindo dados demográficos
(sexo, idade e local de residência), comorbidades, alterações
laboratoriais e radiológicas e dados do exame físico. A
pontuação dos itens presentes em cada situação permite a
estratificação da gravidade em cinco classes, com base no
risco de morte.
• O objetivo maior desse escore é identificar pacientes de
baixo risco, os quais podem ser tratados ambulatorialmente. As
classes I a III foram consideradas de baixo risco e as classes IV
e V, de alto risco. As maiores limitações desse escore são
pouca praticidade para avaliação da gravidade da doença
no contexto da APS devido à necessidade de dados
laboratoriais e radiológicos imediatos e impacto exagerado da
variável idade, responsável pela avaliação subestimada do
risco da pneumonia grave em pacientes jovens portadores da
doença e com poucas alterações clínicas iniciais, além de não
medir a gravidade específica da PAC.
• Embora seja amplo ao refletir bem as comorbidades e
anormalidades laboratoriais, o PSI foi considerado pouco
prático e de difícil utilização nas unidades básicas de saúde • A principal limitação desse escore é a não inclusão das
(UBSs). Outro modelo de estratificação de risco, sugerido pela doenças associadas na estratificação do risco de óbito, como
British Thoracic Society (BTS), é o sistema CURB, baseado em alcoolismo, insuficiências cardíaca e hepática e neoplasias,
quatro itens relacionados com as alterações agudas da PAC. entre outras.

• Esse sistema apresenta valor preditivo negativo em torno de
97% para o diagnóstico de pneumonia grave, porém tem
baixo valor preditivo positivo (16-39%).
• Posteriormente, foi acrescentado o item “idade > 65 anos”, e
o instrumento passou a ser denominado CURB-65 (e sua forma
simplificada CRB-65), conferindo uma avaliação do
prognóstico de forma mais prática, conforme pontuação de 0
a 5 pontos (1 ponto para cada variável presente) ou 0 a 4
pontos na forma simplificada
• Diretrizes publicadas pela BTS e pela Infectious Diseases
Society of America (IDSA) recomendam o uso do PSI ou do
CURB como ferramentas adequadas de avaliação da
gravidade da PAC,43 que deve ser complementada pela
avaliação das condições sociais e econômico-culturais do
paciente.
• A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)36
recomenda a utilização do CURB-65 ou de sua versão
simplificada, o CRB-65, devido à sua simplicidade e facilidade
de uso, reprodutibilidade e validação em comparação com
escores mais complexos.
• A avaliação deve ser completada com fatores sociais e
demográficos, presença de doenças associadas
descompensadas e queda da saturação periférica de
oxigênio, os quais são também determinantes na escolha do
local ideal de tratamento
 Diagnóstico radiológico
• A radiografia de tórax permite confirmar o diagnóstico de
pneumonia, fornece indicações para determinação da
gravidade e pode contribuir para um diagnóstico etiológico
presuntivo.
• Comprometimento de mais de um lobo, lesões bilaterais ou
rapidamente progressivas, derrame pleural moderado ou de
grande volume e necrose do parênquima (formação de
cavidades) são sinais indicativos de gravidade que, associados
a determinadas manifestações clínicas, podem constituir
Alterações indicação de hospitalização.
• Não existem sinais característicos de uma determinada
etiologia. morfológicas básicas de consolidação, focos
consolidativos broncopneumônicos e derrame pleural têm sido
descritos tanto nas pneumonias causadas por bactérias típicas
como nas atípicas.
• Em estudos comparativos, consolidação lobar, envolvimento
de mais de um lobo e derrame pleural foram mais frequentes
nas pneumonias pneumocócicas. Lesões consolidativas Diagnóstico laboratorial
rapidamente progressivas são descritas nas pneumonias
• O diagnóstico laboratorial de pneumonia é bastante limitado
causadas por legionela. Adenomegalias mediastinais podem
na APS. Além da radiografia de tórax, podem ser úteis o
ser encontradas nas pneumonias por micoplasma.
hemograma, o exame bacteriológico de escarro e a dosagem
• As lesões descritas nos pacientes que têm clamídia como de marcadores sanguíneos, sendo que estes últimos se prestam
único patógeno são predominantemente principalmente para o acompanhamento evolutivo do
broncopneumônicas, mas áreas consolidativas e infiltração paciente enfermo.
intersticial podem estar presentes. Nas pneumonias por
• Nesse contexto, estudos demonstraram que a velocidade de
Klebsiella pode haver consolidação, com predominância em
declínio da proteína C-reativa pode auxiliar a predizer o
lobo superior direito, cavitação e abaulamento de cissura.
prognóstico evolutivo da pneumonia – quanto mais rápida a
• As pneumonias estafilocócicas, pouco frequentes na queda, menor a mortalidade.
comunidade, apresentam alguns aspectos peculiares, como
• Já o uso da procalcitonina como guia para o início e
consolidações multilobares, lesões rapidamente progressivas,
também para a continuidade do tratamento, resultou em
formação de cavidades, pneumotórax espontâneo, derrame
menos risco de mortalidade (RC = 0,83; IC 95% 0,70-0,99),
pleural e pneumatoceles em crianças.
menor tempo de exposição a antibióticos (−2,4 dias; IC 95%
• O reconhecimento desses sinaispermite tratamento mais 2,71 a −2,15) e menor risco de efeitos colaterais relacionados
precoce e específico desse tipo de pneumonia, que apresenta aos antibióticos (RC = 0,68; IC 95% 0,57-0,82).47 Um nível
altos índices de mortalidade. elevado de proteína C-reativa é um indicador sensível no
• O quadro radiológico da pneumonia tuberculosa pode ser diagnóstico de pneumonia, embora não tenha
inicialmente muito semelhante ao da pneumonia especificidade, podendo estar alterado em qualquer processo
pneumocócica. A lenta evolução das lesões e o surgimento de inflamatório e infeccioso.
focos broncopneumônicos contralaterais ou cavitação, • Hemograma com mais de 15.000 leucócitos/mm3 sugere
apesar de antibioticoterapia adequada, sugerem esse fortemente infecção bacteriana, e número de leucócitos >
diagnóstico. 20.000 ou < 4.000/mm3 é indicativo de doença grave.
Diagnóstico etiológico • Na presença de consolidação pulmonar e febre, com
• Uma vez diagnosticada a pneumonia, a próxima etapa é hemogramanormal e sem resposta ao uso de antibióticos,
determinar a gravidade clínica para posterior definição do deve-se suspeitar de outros agentes, não bacterianos, ou
local de tratamento. outras condições clínicas que possam mimetizar pneumonia.

• Quando existe necessidade de internação, deverá ser feito
um esforço para identificar o agente causal. Quando o
tratamento for domiciliar, não há necessidade de investigar o
agente causal.
• Embora o diagnóstico etiológico permita a escolha do
tratamento mais adequado, evitando o uso de antibióticos de
largo espectro, raramente ele é exequível no nível
ambulatorial.
• Na rotina de um hospital de bom padrão, a etiologia pode
ser definida em 10 a 20% das pneumonias, podendo atingir 50%
em pesquisas prospectivas ou até 80% quando técnicas de
identificação de antígenos e reação em cadeia da
polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) são
utilizadas.
• O diagnóstico etiológico pode ser considerado de certeza,
provável ou possível, de acordo com os critérios apresentados
na TABELA 150.4.
• A indicação do exame bacteriológico do escarro é
discutível.
• Uma amostra de escarro adequadamente colhida (de
material proveniente de vias aéreas inferiores), processada e
examinada pode fornecer informações valiosas sobre o
agente infectante.
• A cultura deve ser interpretada e valorizada levando em
conta o exame direto. O uso prévio de antibióticos pode
interferir no resultado do exame, sendo praticamente inviável
o crescimento do pneumococo após uma única dose de
penicilina.
• A presença de diplococos ou cocos gram-positivos em
cadeias curtas sugere infecção por pneumococo; cocos
gram-positivos em aglomerados sugere estafilococo;
cocobacilos gram-negativos sugerem hemófilo; flora mista
sugere infecção por anaeróbios; e ausência de germes sugere
infecção por vírus ou bactérias atípicas.

• Com a utilização desses critérios, pode-se, na melhor das

hipóteses, fazer um diagnóstico “possível” no ambulatório ou
na sala de emergência.
3.5-Fatores de risco
• indicadas por pelo menos 5 dias. A TABELA 150.5 apresenta as
3.6- Tratamento (Amb.) opções de antimicrobianos para os patógenos mais frequentes
nas PACs.
Manejo terapêutico
• O manejo de um paciente com pneumonia envolve três
aspectos fundamentais: a decisão do local de tratamento, a
escolha dos antimicrobianos e a utilização de medidas de
suporte.
• Nos últimos anos, várias sociedades internacionais têm
procurado, por meio de consensos, estabelecer regras de
conduta baseadas na análise das melhores evidências
disponíveis. A SBPT orienta o tratamento em artigo publicado
em 2018.36
Tratamento antimicrobiano
• Antibioticoterapia empírica deve ser instituída. A duração do
tratamento para PAC leve a moderada deve ser de 5 a 7 dias,
não havendo benefício em prolongar o tratamento.
• A antibioticoterapia deve ser dirigida para os microrganismos
maisprováveis, considerando-se os fatores de risco individuais
e o perfil microbiológico da comunidade de onde o indivíduo
provém.
• O início do tratamento não deve ser protelado em função
da realização de exames ou por questões administrativas,
devido ao risco de aumento da taxa de mortalidade em 30
dias.
• A recomendação atual consiste em iniciar o tratamento o
mais rápido possível, na APS ou no pronto atendimento, onde • Resposta ao tratamento em pacientes idosos, diabéticos e
o paciente está sendo assistido. imunossuprimidos pode ser mais lenta, não justificando
• Quando houver identificação do microrganismo, deve-se mudanças precoces do tratamento sem justificativa clínica.
instituir tratamento mais específico. Além de menor toxicidade, • Na ausência desses e de outros fatores que possam
com menor efeito sobre a microbiota normal, a complicar a pneumonia, espera-se que o quadro clínico se
antibioticoterapia de espectro estreito e dirigido reduz os riscos estabilize por volta do 3º dia da instituição do tratamento.
de desenvolvimento de resistência microbiana.
• Deterioração rápida em 24 horas ou resposta clínica
• Os antimicrobianos hoje indicados pela SBPT para o insatisfatória após 7 dias indicam necessidade de reavaliação
tratamento ambulatorial de PAC em indivíduos previamente minuciosa do paciente, devendo-se lançar mão dos recursos
hígidos são os macrolídeos ou betalactâmicos. propedêuticos necessários para o esclarecimento diagnóstico.
• Caso o paciente apresente outras doenças associadas • As situações comumente responsáveis por evolução
(diabetes, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, desfavorável são: escolha inadequada do antibiótico;
câncer, asplenia, DPOC, alcoolismo) ou uso anterior de presença de microrganismos não usuais, inclusive oportunistas;
antibacterianos (em um período de 3 meses), deve-se pesar o presença de complicações, como meningite, artrite,
custo-benefício da prescrição de uma fluoroquinolona endocardite, pericardite, peritonite ou empiema pleural; e
conforme sugerido previamente no manejo das bronquites, presença de doença não infecciosa, incluindo extensa lista de
tendo em vista recentes efeitos colaterais graves detectados. doenças circulatórias, neoplásicas e inflamatórias.
• Nesses casos, pode-se associar um betalactâmico a um • Medidas gerais •
macrolídeo
• Além do tratamento com antibiótico, algumas medidas
• Caso essa combinação não seja possível, pode-se lançar gerais são importantes para o bem-estar e a pronta
mão de uma fluoroquinolona, considerando que os benefícios recuperação do paciente.
superariam os riscos de não tratar o quadro respiratório
• Cessação do tabagismo, repouso e hidratação adequada
apresentado. Se o tratamento está sendo realizado em nível
são recomendados.
ambulatorial, é essencial reavaliar o paciente em 48 a 72 horas
(se possível, precedido por um contato por telefone após 24 • A dor pleurítica é, em geral, controlada com paracetamol
horas do tratamento), pois esse é o período crítico para ou AINE; em alguns doentes, a associação de paracetamol e
evolução desfavorável. codeína pode ser necessária.
• Se a opção de antibiótico foi um betalactâmico, que não • Pacientes com doença pulmonar ou cardíaca ou com
cobre agentes atípicos, esse contato próximo com o paciente pneumonia grave podem necessitar de oxigênio; nesses casos,
é de fundamental importância.Entre os betalactâmicos, as a hospitalização deve ser considerada.
cefalosporinas são opções que podem ser utilizadas por via
oral. Cefalexina e cefaclor são contraindicados.
4- Diferenciar hemoptise, hemoptoicos e hematêmese
• Se houver suspeita de aspiração de conteúdo digestivo,
deve-se considerar flora anaeróbia, optando-se por Hemoptise:
amoxicilina + clavulanato ou clindamicina como alternativas Hemoptise se refere à presença de sangue no escarro (muco
terapêuticas. produzido pelos pulmões e expelido durante a tosse).
• Em pacientes residentes em instituições de longa É associada a problemas nos pulmões ou no trato respiratório,
permanência para idosos, pneumopatas crônicos ou como infecções pulmonares, lesões nos pulmões, bronquite
alcoolistas, a possibilidade de bacilos entéricos gram- crônica ou câncer de pulmão.
negativos também deve ser considerada. Nesses casos, a Os sintomas comuns incluem tosse com sangue vermelho
monoterapia com fluoroquinolona respiratória ou a brilhante ou escuro.
associação de betalactâmico com macrolídeo estão
Hemoptoicos:
"Hemoptoicos" não é um termo médico comum. Pode ser uma
palavra em português usada de maneira informal para se
referir a pessoas que estão experimentando hemoptise, ou
seja, que estão tossindo sangue.
Hematêmese:
Hematêmese se refere ao vômito de sangue.
É geralmente causada por problemas no trato gastrointestinal
superior, como úlceras no estômago ou no duodeno, varizes
esofágicas, gastrite severa ou lesões no esôfago.
O sangue vomitado pode ser vermelho vivo ou ter uma
aparência semelhante a borra de café, dependendo da
origem do sangramento e de quanto tempo o sangue ficou no
sistema digestivo.
Em resumo, "hemoptise" está relacionado a sangramento nos
pulmões e escarro com sangue, "hemoptoicos" não é um
termo médico, e "hematêmese" está relacionada a vômito de
sangue no trato gastrointestinal superior. Cada um desses
termos descreve uma condição médica diferente e requer
avaliação médica para determinar a causa e o tratamento
adequado.
4.1-Causas de hemoptise
• As principais etiologias das hemoptises foram as
bronquiectasias, com 19 casos (38%); a colonização
intracavitária pulmonar aspergilar (CIPA), com 8 casos (16%); o
câncer de pulmão, com 5 casos (10%); a tuberculose ativa,
com 4 casos (8%); e a pneumonia, com 3 casos (6%).
• As principais causas da hemoptise estão de acordo com a
maioria dos trabalhos publicados na literatura médica, exceto
a presença de CIPA como a segunda grande causa de
hemoptise, assim como a ausência de bronquite.
• O destaque de CIPA talvez seja explicado pelo fato de serem
doentes internados em enfermarias de referência em
pneumologia e portadores de sequelas de tuberculose
pulmonar em um país de terceiro mundo.
• A ausência de bronquite pode ser explicada pelo fato de
não haver doentes ambulatoriais.(1) No trabalho de Hirshberg
et al.,(1) citado pelos autores, dos 208 casos avaliados em um
hospital terciário com queixas de hemoptise, em 37 (18%), a
etiologia era bronquite. Fidam et al.,(4) compilando nove
trabalhos, inclusive o do próprio autor, a bronquite foi a terceira
grande causa de hemoptise.
• A incidência maior de bronquite estava presente nos doentes
ambulatoriais.
4.1.1-Classificação (volume de sangue)
• A hemoptise é classificada em maciça (volumosa) e não
maciça, baseado no volume de sangue eliminado. No
entanto, não há uma definição uniforme para essas
categorias.
• Alguns autores consideram hemoptise maciça a perda de
sangue entre 100 e 600 mL em 24 h,(1-3) enquanto outros
somente a consideram quando os volumes são maiores que
600 mL em 24 h.(4) Há quem classifique a hemoptise que
“ameaça a vida” de maciça.(3) Nessa situação, o doente
deve ser imediatamente admitido em UTI.(1) O perigo recai na
asfixia e morte por sangramento na árvore traqueobrônquica.
Nesse cenário, antes do tratamento definitivo, o risco de morte
permanece, mesmo após a cessação do episódio de
hemorragia, porque a recidiva da hemoptise é imprevisível.(1)
Portanto, a hemoptise maciça é uma emergência médica
associada a 30-50% de mortalidade relatada nos últimos 20
anos
4.1.2-Complicações da hemoptise
• A hemoptise é o termo médico utilizado para descrever a
expectoração de sangue proveniente dos pulmões ou das vias
aéreas inferiores. Esta condição pode ser causada por uma
série de fatores, e as complicações associadas à hemoptise
variam dependendo da causa subjacente e da gravidade do
sangramento. Algumas complicações possíveis incluem:
1. **Asfixia**: Quando a quantidade de sangue é significativa,
pode obstruir parcialmente as vias aéreas, tornando a
respiração difícil e aumentando o risco de asfixia.
2. **Hipoxia**: A perda de sangue durante a hemoptise pode
levar a uma diminuição nos níveis de oxigênio no sangue
(hipoxia), o que pode resultar em confusão, tonturas, falta de
ar e até mesmo perda de consciência.
3. **Choque**: Em casos graves, uma quantidade substancial
de sangue perdida pode causar choque hipovolêmico, uma
condição em que a pressão arterial cai perigosamente baixa
devido à perda de sangue. Isso é potencialmente fatal se não
tratado rapidamente.
4. **Infecção pulmonar**: O sangue nos pulmões pode servir
como um meio de crescimento para bactérias, aumentando
o risco de infecções pulmonares, como pneumonia.
5. **Anemia**: A perda crônica de sangue devido à hemoptise
repetida pode levar à anemia, uma condição em que o corpo
não possui glóbulos vermelhos suficientes para transportar
oxigênio adequadamente aos tecidos.
6. **Causa subjacente não diagnosticada**: A hemoptise é um
sintoma de várias condições médicas subjacentes, incluindo
infecções pulmonares, doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), câncer de pulmão e embolia pulmonar. Se a causa
subjacente não for diagnosticada e tratada, pode levar a
complicações graves ou até mesmo fatais.
7. **Danos à saúde pulmonar a longo prazo**: Hemoptise
recorrente ou crônica pode causar danos aos pulmões,
resultando em fibrose pulmonar ou bronquiectasia, condições
que afetam a função pulmonar a longo prazo.
8. **Complicações do tratamento**: Os procedimentos
médicos utilizados para tratar a hemoptise, como
broncoscopia ou cirurgia, também podem estar associados a
riscos, como infecção, sangramento adicional ou danos ao
tecido pulmonar.
É importante lembrar que a hemoptise deve sempre ser
avaliada por um profissional de saúde, pois o tratamento e o
prognóstico dependem da causa subjacente e da gravidade
do sangramento. Qualquer pessoa que experimente
hemoptise deve procurar atendimento médico
imediatamente para determinar a causa e receber o
tratamento apropriado.
4.2- Sobre Hemorragia digestiva alta:
4.2.1-Pode causar tosse com hemoptóico
• A hemorragia digestiva alta, que ocorre no trato
gastrointestinal superior (geralmente no esôfago, estômago ou
duodeno), não costuma causar tosse com hemoptise
(expectoração de sangue proveniente dos pulmões ou das
vias aéreas inferiores). A tosse com hemoptise está mais
diretamente relacionada a problemas pulmonares ou das vias
aéreas, enquanto a hemorragia digestiva alta envolve
sangramento no trato gastrointestinal.
No entanto, em algumas situações, a hemorragia digestiva
alta pode levar a sintomas que se assemelham à tosse com
sangue, mas isso ocorre devido a um mecanismo diferente. O
sangue que é ingerido durante uma hemorragia digestiva alta
pode causar vômito, e o vômito pode fazer com que o sangue
seja expelido pela boca, criando a aparência de tosse com
sangue. Isso é mais comumente observado em casos graves
de hemorragia digestiva alta.
• É importante notar que, em qualquer caso de sangramento
gastrointestinal ou sintomas semelhantes à tosse com sangue,
é crucial procurar atendimento médico imediatamente. O
diagnóstico preciso e o tratamento adequado são essenciais
para lidar com qualquer forma de hemorragia gastrointestinal
e para determinar a causa dos sintomas.
5-Definir derrame pleural
• Derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço pleural. É
um achado geralmente diagnosticado e abordado em
serviços de emergência. Pode ocorrer em decorrência de uma
grande quantidade de doenças, sendo as principais no Brasil:
insuficiência cardíaca, tuberculose, pneumonias bacterianas,
neoplasias com acometimento pleural, embolia pulmonar e
infecções virais. As principais causas de derrame pleural de
acordo com sua diferenciação (transudatos 3 exsudatos) são
apresentadas na Tabela 1.
# Quadro Clínico
• Além dos sinais e sintomas que ocorrem em decorrência da
doença causadora do derrame, o acúmulo de
líquido no espaço pleural costuma gerar alguns achados:
■ tosse;
■ dor torácica ventilatório-dependente; dispneia;
■ diminuição ou abolição do murmúrio vesicular
no local do derrame;
■ macicez à percussão; diminuição ou abolição do frêmito
toracovocal.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico etiológico dos derrames pleurais é feito por meio
da junção do quadro clínico com exames de
imagem e análise do líquido pleural. A principal forma de se
obter esse material para análise é por meio da toracocentese
diagnóstica. Esse procedimento está indicado quando se está
diante de um derrame pleural de etiologia indefinida e que
seja puncionável (espessura do derrame ≥ 10 mm em RX de
tórax em decúbito lateral com raios horizontais ou USG). Com
base nisso, diante de um paciente sabidamente com
insuficiência cardíaca ou cirrose hepática, que se encontre
descompensado, em estado hipervolêmico e que apresente
derrame pleural que aparenta ser decorrente de um quadro
congestivo (derrame bilateral, congestão pulmonar associada
etc.), pode não se instituir inicialmente a toracocentese. Nesses
casos, assume-se que o derrame é um transudato decorrente
da congestão e se realiza um curso com diuréticos. Se após 72
horas de diuréticos o derrame persistir sem melhora, deve-se
indicar a toracocentese diagnóstica. Ao coletar o material,
várias avaliações devem ser feitas.
Aspecto visual do líquido pleural
■ Sanguinolento: presente em neoplasias, tuberculose, trauma,
embolia pulmonar. Raramente associado com derrame
parapneumônico.
5.1- Definir empiema
• Empiema é uma condição médica na qual há acúmulo de
pus no espaço pleural, que é a cavidade localizada entre as
membranas que revestem os pulmões (pleura visceral) e a
parede torácica (pleura parietal). Essa acumulação de pus
pode ocorrer como resultado de uma infecção nos pulmões,
geralmente uma pneumonia, ou devido a outras condições
que afetam o espaço pleural.
• A infecção nos pulmões pode se espalhar para o espaço
pleural, levando à formação de pus. O pus é uma substância
composta principalmente de glóbulos brancos, bactérias
mortas e células mortas, e é produzido pelo corpo como uma
resposta natural à infecção. Quando o pus se acumula no
espaço pleural, ele pode causar sintomas como dor torácica
intensa, febre, dificuldade respiratória e tosse.
• O tratamento do empiema geralmente envolve a drenagem
do pus acumulado no espaço pleural. Isso pode ser feito por
meio de um procedimento chamado toracocentese, no qual
um médico insere uma agulha ou um tubo fino através da
parede torácica para drenar o pus. Em casos mais graves,
pode ser necessário realizar uma cirurgia para drenar o pus e
limpar a área afetada.
• É importante tratar o empiema prontamente, pois se não for
tratado adequadamente, pode levar a complicações graves,
como a formação de abscessos pulmonares ou a
disseminação da infecção para outros órgãos. Portanto,
qualquer pessoa com sintomas de empiema, como dor
torácica intensa e febre, deve procurar atendimento médico
imediatamente para avaliação e tratamento.
5.2-Diferenciar exsudato e transudato
• É básica e fundamental na análise dos derrames pleurais,
pois divide os derrames em 2 grandes grupos e determina
como a investigação deverá prosseguir. Essa diferenciação é
feita pelos critérios de Light (Tabela 2); entretanto, apenas com
seu uso, 15-20% dos transudatos podem ser identificados
erroneamente como exsudatos, principalmente nos pacientes
que vinham fazendo uso de diuréticos antes da
toracocentese. Assim, se os critérios de Light apontarem um
exsudato quando a principal hipótese for um transudato (p.
ex., pacientes com insuficiência cardíaca, cirrose hepática
etc.), é recomendável que seja feita a relação de albumina
para a confirmação ou não do exsudato (Tabela 3).
5.3-Quais os critérios de light? Como interpretar?
• Além da dosagem do DHL e das proteínas para analisar os
critérios de Light, quando se tratar de exsudato outros
parâmetros devem ser avaliados para auxiliar no diagnóstico
etiológico (Tabela 4): ■
glicose: quando baixa (< 60 mg/dL), costuma estar
relacionada com derrame parapneumônico complicado,
derrame de origem neoplásica, derrame por tuberculose ou
derrame por doença reumatológica/vasculite;
■ celularidade > 1.000 células/mm3 celularidade:
exsudatos geralmente apresentam . O predomínio de
neutrófilos indica processo agudo (p. ex., nos derrames
parapneumônicos), enquanto o predomínio de linfócitos é •
mais sugestivo de tuberculose ou malignidade. O aumento de
eosinófilos (> 10% do total de células) pode sugerir derrame
induzido por drogas ou malignidade;
■ adenosina deaminase: enzima participante do
metabolismo celular de uma grande variedade de células,
entre elas neutrófilos, linfócitos, monócitos e macrófagos.
Adenosina deaminase elevada indica uma alta taxa de
replicação desses tipos celulares. A elevação desse marcador
no líquido pleural (> 40 UI/L) mostrou boa correlação com a
ocorrência de tuberculose pleural. Tendo em vista a alta
prevalência dessa doença no Brasil e o fato de que a cultura
e a bacterioscopia do Mycobacterium tuberculosis no líquido
pleural apresentam baixa sensibilidade (25-37% e < 5%,
respectivamente), a análise da adenosina deaminase torna-se
muito importante nesses casos, ainda mais se associada com
celularidade de predomínio linfocítico. Vale ressaltar,
entretanto, que eventualmente a adenosina deaminase pode
estar elevada em outras situações, sobretudo no derrame
parapneumônico e no linfoma; ■
cultura e bacterioscopia: especialmente úteis nos
derrames decorrentes de pneumonias. Estima-se que em até
50% dos derrames parapneumônicos seja possível identificar o
agente a partir da cultura do líquido pleural, guiando a
antibioticoterapia. Além disso, a bacterioscopia faz parte dos
critérios de drenagem de tórax; ■
pesquisa de células neoplásicas: deve ser realizada na suspeita
de derrame de origem neoplásica, pois em 65% dos casos é
possível identificar a presença de células cancerosas; ■
análise do pH: avaliação importante nos derrames
parapneumônicos, pois é um dos critérios para indicação de
drenagem de tórax.
5.4- Indicações e contraindicações da toracocentese e
drenagem torácica

• Toracocentese → É uma introdução de uma agulha ou

cateter na cavidade pleural com o intuito de retirar conteúdo
líquido gasoso. Ela é utilizada para o diagnóstico de um
derrame pleural de etiologia indeterminada, como pode ser
para o tratamento de um pneumotórax de pequeno volume
ou de um derrame de pequeno volume. A toracocentese, via
de regra, precede a drenagem pleural, pois sempre que
vamos drenar o tórax devemos nos certificar se o local
escolhido é o mais apropriado, pois se vamos drenar um
pneumotórax deve-se obter ar e empiema deve-se obter pus
e assim por diante. As principais indicações para toracentese
estão relacionadas na tabela abaixo

• Principais complicações
5.5- Qual o volume pode ser retirado durante esses
procedimentos? Interpretação do resultado da amostra

6- Abordagem do paciente com derrame pleural