Tuberculose

SUMÁRIO
1. Definição........................................................................................................................ 3

2. Etiologia......................................................................................................................... 4

3. Espectro Clínico ........................................................................................................... 5

4. Patogênese.................................................................................................................... 6

5. Quadro clínico................................................................................................................ 8

6. Diagnóstico.................................................................................................................... 9

7. Anatomopatológico..................................................................................................... 12

8. Microscopia ................................................................................................................ 15

Referências bibliográficas.................................................................................................18
1. DEFINIÇÃO
A tuberculose (TB) é uma antiga enfermidade descrita como tísica, no sécu-
lo XIX, ficou conhecida como peste branca, após dizimar centenas de milhares de
pessoas em todo o mundo. A tuberculose é uma doença crônica contagiosa granu-
lomatosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Geralmente, acomete os pul-
mões, porém pode afetar qualquer órgão ou tecido.

Se liga! A tuberculose permanece a principal causa de óbitos ao

redor do mundo em pessoas privadas em termos econômicos e de saúde.
Dados epidemiológicos apontam que, no mundo, em 2018, foram dez milhões
de infectados. Estima-se que 1,7 bilhão de pessoas estejam infectadas ao re-
dor do mundo, sendo 8-10 milhões de novos casos e três milhões de óbitos por
ano. A TB é uma doença que pode ser prevenida e curada, mas ainda prevalece
em condições de pobreza e contribui para perpetuação da desigualdade social.

Em geral, 3-4% das pessoas previamente não expostas adquirem tuberculose ativa
durante o primeiro ano após a “conversão tuberculínica”, e não mais de 15%, após.
Portanto, apenas uma pequena fração daqueles que adquirem a infecção desenvolve
doença ativa.

Se liga! Como componente dos esforços globais na luta con-

tra a tuberculose (TB), para que se atinjam as metas dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio (ODM), a estratégia Stop TB, implementada no
período de 1990 a 2015, registrou destacados progressos. A prevalência da do-
ença foi diminuída em 42%, e as mortes, em 47%. Tais resultados se devem ao
aumento do investimento de países e doadores internacionais na ampliação do
acesso ao diagnóstico e tratamento da doença. No entanto, após os 25 anos de
vigência dos ODM, a tuberculose se tornou a doença infecciosa que mais mata
em todo o mundo e a principal causa de morte entre pessoas vivendo com HIV,
superando a AIDS como a mais letal doença infecciosa da atualidade.

Tuberculose 3
2. ETIOLOGIA
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o com-
plexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Em tempo, espécie mais importante é a M. tuber-
culosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK).
O M. tuberculosis é um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, ligeiramente
curvo, mede de 0,5 a 3 μm, com parede celular rica em lipídios de ácidos micólicos
e arabinogalactano. Esses lipídeos prontamente coram-se pela técnica de Ziehl-
Neelsen (fucsina carbol) e subsequentemente resistem à descoloração. A baixa
permeabilidade em sua parede amortiza a efetividade da maioria dos antibióticos e
facilita sua sobrevida.

Saiba mais! Em locais que consomem leite e derivados não pas-

teurizados ou não fervidos de rebanho bovino infectado; em pessoas que resi-
dem em áreas rurais e em profissionais do campo (veterinários, ordenhadores,
funcionários de matadouros, entre outros) o M. bovis pode ter especial relevân-
cia como agente etiológico e apresenta-se de forma idêntica ao M. tuberculosis,
com maior frequência da forma ganglionar e outras extrapulmonares.

O M. tuberculosis hominis é o responsável pela maioria dos casos de tuberculose!

O reservatório da doença é caracteristicamente encontrado em pessoas com doença
pulmonar ativa. A transmissão comumente é direta e por microrganismos aerossoli-
zados, gerados por expectoração ou exposição a secreções contaminadas oriundas
de pessoas infectadas que são inalados pelo contactante.
A chance de uma pessoa se infectar após contato com um paciente bacilífero
depende da concentração de bacilos expelidos pelo paciente tuberculoso, da inten-
sidade e frequência do contato, de condições ambientais e da resistência natural do
indivíduo exposto. Apenas os que desenvolvem “tuberculose-doença” podem elimi-
nar bacilos e transmiti-lo. Ainda, dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos.
Podemos dividir os infectados em dois grupos: Os chamados multibacilíferos:
são definidos pela presença de baciloscopia positiva no escarro (“BAAR positivos”)
e são os principais responsáveis pela transmissão da tuberculose. Os paucibaci-
líferos, quando a baciloscopia do escarro está negativa, mas com cultura positiva.
Dentre eles, a chance de transmissão domiciliar foi de 50% quando a fonte era multi-
bacilífera e de apenas 5% quando a fonte é paucibacilífera. Lembrando que existem
pessoas que são não bacilíferos, representados pelas formas extrapulmonares de
tuberculose.

Tuberculose 4
 Os pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo sustentam a cadeia
de transmissão da doença. Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva
infecte de 10 a 15 pessoas em média, em uma comunidade, durante um ano.
Para que haja efetividade, quanto maior o inóculo de bacilos e menor a resistência
natural do contactante, maior a chance de infecção. Geralmente, contatos esporádi-
cos raramente são infectados, enquanto os contatos diários e domiciliares possuem
maior chance.

Se liga! Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e

desprovidas de importância epidemiológica. Os bacilos que se depositam em
roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis
e, por isso, não têm papel na transmissão da doença.

Crianças com TB pulmonar, em geral, têm baciloscopia negativa e, por isso, pou-
ca importância na cadeia de transmissão da doença. Além disso, O bacilo é sensível
à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes. Com
isso, ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão.
Outras micobactérias, Mycobacterium avium, as do complexo, em especial, são
menos virulentas em relação ao M. tuberculosis e raramente causam doença em pes-
soas imunocompetentes. Entretanto, causam doença em 10-30% dos pacientes com
AIDS.

3. ESPECTRO CLÍNICO
Primária: A tuberculose primária se desenvolve em pacientes não expostos e, des-
se modo, não sensibilizados. Idosos e pacientes imunossuprimidos podem perder
a sensibilidade ao bacilo da tuberculose e desenvolver tuberculose primária mais
de uma vez. Quando reinfectados, 5% adquirem doença de forma significativa. A TB
pulmonar primária normalmente ocorre em seguida ao primeiro contato do indivíduo
com o bacilo e, por isso, é mais comum em crianças.
Secundária: A tuberculose secundária surge em hospedeiros previamente sen-
sibilizados. Pode surgir logo após a primária, porém, mais comumente, surge da
reativação de lesões primárias dormentes muitas décadas após a infecção inicial,
particularmente quando imunossupressão do hospedeiro. Além disso, pode surgir
após a reinfecção exógena devido à queda na proteção proporcionada pela do-
ença primária ou devido à inoculação de um grande inóculo de bacilos virulentos.
Entretanto, poucos pacientes (menos de 5%) com a doença primária desenvolvem

Tuberculose 5
tuberculose secundária subsequente. A TB pulmonar pós-primária ou secundária po-
de ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem.
A TB miliar: é um aspecto radiológico pulmonar específico, pode ocorrer tanto na
forma primária quanto na forma secundária da TB. É uma forma grave da doença,
que é mais comum em pacientes imunocomprometidos, como pessoas infectadas
com HIV em fase avançada de imunossupressão.

Figura 1: História natural da Tuberculose.

Fonte: Autoria própria.

4. PATOGÊNESE
A patogenia da tuberculose nas pessoas imunocompetentes e não expostas está
relacionada com o desenvolvimento de imunidade mediada por células que confere
resistência ao organismo e resulta no desenvolvimento de hipersensibilidade tecidu-
al aos antígenos tuberculares.
A sequência de eventos começa com cepa virulenta de micobactéria que ganha
acesso aos endossomos dos macrófagos (um processo mediado por diversos re-
ceptores, que reconhecem diversos componentes da parede celular micobacteriana),

Tuberculose 6
o microrganismo é capaz de inibir as respostas microbicidas normais, prevenindo a
fusão dos lisossomos com os vacúolos fagocíticos. Dessa forma a não formação
dos fagossomos permite a proliferação micobacteriana não controlada.
Portanto, a fase mais precoce da tuberculose (primeiras três semanas) no pacien-
te não sensibilizado é caracterizada por proliferação bacilar no interior dos macró-
fagos alveolares e espaços aéreos com bacteremia e nidação de múltiplos locais.
Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas nessa fase é assintomática ou apre-
senta doença similar a uma gripe discreta.
Os antígenos micobacterianos processados alcançam os linfonodos de drena-
gem e são apresentados a linfócitos T CD4+ pelas células dendríticas e macrófagos.
Linfócitos T CD4+ do subtipo TH1 capazes de secretar IFN-g são gerados sob influ-
ência da IL-12 secretada de macrófagos. O IFN-g liberado pelos linfócitos T CD4+ do
subtipo TH1 é crucial na ativação de macrófagos. Os macrófagos ativados, por sua
vez, liberam uma variedade de mediadores e superexpressam genes com importan-
tes efeitos inibitórios, incluindo:

• TNF, que é responsável pelo recrutamento de monócitos que sofrem ativa-

ção e diferenciação em “histiócitos epitelioides” que caracterizam a resposta
granulomatosa;
• Expressão do gene de óxido nítrico sintetase induzível (iNOS), que eleva os ní-
veis de óxido nítrico e a atividade antibacteriana no local da infecção;
• Geração de espécies reativas de oxigênio que podem ter atividade antibacteria-
na. Lembre-se que o óxido nítrico é um potente agente oxidante que resulta na
geração de intermediários reativos do nitrogênio e outros radicais livres capa-
zes de destruição oxidativa de diversos constituintes micobacterianos compre-
endidos entre a parede celular até o DNA.

Defeitos em qualquer um dos passos da resposta TH1 (incluindo IL-12, IFN-g, TNF
ou a produção de óxido nítrico) resultam em granulomas pobremente formados,
ausência de resistência e progressão da doença. Pessoas com mutações herdadas
em qualquer componente da via TH1 são extremamente suscetíveis a infecções por
micobactéria. Em resumo, a imunidade à infecção tuberculosa é primariamente me-
diada por células TH1 que estimulam a atividade bactericida dos macrófagos.
A resposta imune, se amplamente efetiva, apresenta um ônus adicional relaciona-
do com a hipersensibilidade e com a destruição tecidual. Reativação da infecção ou
reexposição ao bacilo em hospedeiro previamente sensibilizado resulta em mobiliza-
ção rápida da reação defensiva, porém também aumenta a necrose tecidual.
Assim como a hipersensibilidade e a resistência aparecem em paralelo, a perda
da hipersensibilidade (indicada pela negatividade à tuberculina em paciente turbecu-
lina-positivo) pode constituir um sinal ominoso do enfraquecimento da resistência ao
microrganismo.

Tuberculose 7
 As características patológicas da tuberculose, como os granulomas caseosos e
as cavitações, são resultantes da hipersensibilidade destrutiva tecidual que faz parte
da resposta imune parcial do hospedeiro. Uma vez que as células efetoras de ambos
os processos são as mesmas, o processo também sinaliza a aquisição de imunida-
de pelo hospedeiro. A sequência de eventos desde a inalação do inóculo infeccioso
até a nidação do foco primário está ilustrada na Figura 2, A e B.

Figura 2: A. Tuberculose pulmonar primária (0-3 semanas); B. Tuberculose pulmonar primária (> 3
semanas).
Fonte: Autoria própria.

5. QUADRO CLÍNICO
Primária: As manifestações clínicas podem ser insidiosas, com o paciente apre-
sentando-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Nem sem-
pre a tosse está presente. O exame físico pode ser inexpressivo.
Secundária: Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva. Em lo-
cais com elevadas taxas de incidência de TB pulmonar, toda pessoa que procura a
unidade de saúde devido à tosse prolongada (busca passiva) deve ter a TB incluída
na sua investigação diagnóstica.

Tuberculose 8
 • Em casos de tosse é produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucoide,
com ou sem sangue.
• A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5ºC.
• A sudorese noturna e a anorexia são comuns.
• O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento,
embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também pos-
sam ter TB pulmonar.
• A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro
anfórico ou mesmo ser normal.

TB Miliar: A apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, com maior frequ-
ência em crianças e em adultos jovens. De uma forma mais incomum, a TB miliar
apresenta-se como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem obscura. Os
sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos.
O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema
nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-
-pápulo-vesiculosas (incomum).

Tabela 1: Tuberculose pulmonar

FISIOPATOLOGIA x QUADRO CLÍNICO

FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO

Febre
Ativação imune (↑TNF, IL-1) Sudorese
Perda de peso

Destruição do parênquima pulmonar Secreção pulmonar

Erosão para vias aéreas Hemoptise

Dor pleurítica
Extensão para cavidade pleural

6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da doença é essencial para possibilitar a diminuição da morbimor-
talidade e a eliminação das fontes de infecção na comunidade. A dificuldade de
detecção dos casos faz com que os indivíduos continuem adoecendo sem serem
identificados pelos serviços de saúde, levando a uma transmissão contínua da doen-
ça e contribui para o atraso no diagnóstico, o que, além de afetar a persistência do
bacilo na sociedade, ainda influencia no prognóstico dos indivíduos adoecidos, po-
dendo levar à ocorrência de resistência às drogas e até a morte.

Tuberculose 9
 Diagnóstico Clínico! A TB pode manifestar-se em diferentes apresentações clíni-
cas, relacionadas com o órgão acometido, outros sinais e sintomas, além da tosse
prolongada, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica.
Considere-se que o diagnóstico precoce é extremamente importante para o controle
da doença. A descentralização do diagnóstico e tratamento na atenção primária tor-
na-se uma estratégia importante que precisa ser reforçada e consolidada.
Baciloscopia direta: Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por
todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habili-
tados. Em crianças, a sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela dificul-
dade de obtenção de uma amostra com boa qualidade. A baciloscopia de escarro é
indicada nas seguintes condições:

• No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;

• Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independente-
mente do tempo de tosse;
• Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirma-
ção laboratorial;
• A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspei-
ção clínica de TB extrapulmonar.

A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião
do primeiro contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resul-
tado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita preferencial-
mente ao despertar. Nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de
suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentarem resultado negativo,
podem ser solicitadas amostras adicionais.
Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico
e autorizam o início de tratamento da TB.
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB): está indicado, prioritaria-
mente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adoles-
centes. Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido molecular para TB (TRM-TB,
GeneXpert®) encontra-se disponível na rede pública de saúde e deve ser utilizado de
acordo com algoritmos estabelecidos.
Está indicado nas seguintes situações:

• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e

adolescentes;
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescen-
tes de populações de maior vulnerabilidade;
• Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento;

Tuberculose 10
 • Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência no
tratamento da TB;
• Amostras recomendadas para realização do TRM-TB: Escarro, escarro induzi-
do, lavado broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos e outros
tecidos.

Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade: A cultura é um

método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até
30% o diagnóstico bacteriológico da doença. A identificação da espécie é feita por
métodos bioquímicos e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares. O resulta-
do da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a identifi-
cação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria.
Radiografia de tórax: é o de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da
TB pulmonar. Podem ser observados os vários padrões radiológicos sugestivos de
atividade de doença, como cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo in-
tersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de mediastino. O exame radiológico
em pacientes com diagnóstico bacteriológico tem como principais objetivos excluir
outra doença pulmonar associada, avaliar a extensão do acometimento e sua evolu-
ção radiológica durante o tratamento.
Tomografia computadorizada de tórax: A tomografia computadorizada (TC) do
tórax é mais sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos
comprometidos e é indicada na suspeita de TB pulmonar quando a radiografia inicial
é normal, e na diferenciação com outras doenças torácicas, especialmente em pa-
cientes imunossuprimidos.
Diagnóstico Histopatológico: A avaliação histológica de fragmento de tecido obti-
do por biópsia é um método empregado na investigação das formas pulmonares que
se apresentam radiologicamente como doença difusa e nas formas extrapulmona-
res. Assim, a identificação histológica de granuloma com necrose de caseificação é
compatível com o diagnóstico de TB.
Diagnóstico de HIV nas Pessoas com Tuberculose: Todo paciente com diagnósti-
co de tuberculose deve ser testado para HIV! O diagnóstico precoce de infecção pelo
HIV em pessoas com tuberculose tem importante impacto no curso clínico das duas
doenças. Portanto, o teste diagnóstico para HIV, preferencialmente o rápido, deve ser
oferecido, o mais cedo possível, a toda pessoa com diagnóstico estabelecido de TB.

Saiba mais! Caso o teste anti-HIV seja positivo, o paciente deve

ser encaminhado para o Serviço de Atenção Especializada (SAE) ou Unidades
Dispensadoras de Medicamentos para PVHIV mais próximos de sua residência,
a fim de dar continuidade ao tratamento da TB e iniciar tratamento para HIV.

Tuberculose 11
 Diagnóstico pela prova tuberculínica: A prova tuberculínica (PT) pode também
auxiliar o diagnóstico de tuberculose ativa em crianças. Consiste na inoculação intra-
dérmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis para medir a respos-
ta imune celular a esses antígenos. Não há evidências para utilização de PT como
método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou extrapulmonar no adulto. Uma PT
positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa, assim como uma PT negativa não
o exclui. Assim, a PT é indicada para: identificar casos ILTB em adultos e crianças e
auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças. Indivíduos com PT documentada e
resultado ≥ 5 mm não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova exposição
ao M. tuberculosis.
Diagnóstico pelo IGRA: Os ensaios de liberação do interferon-gama (Interferon-
Gamma Release Assays – IGRA) foram desenvolvidos como alternativa diagnósti-
ca para detecção de ILTB. Ele quantifica, por meio de um ensaio imunoenzimático
(ELISA), os níveis de interferon-gama liberado pelas células T de memória após
estimulação de sangue total com os antígenos específicos do MTB. Os IGRA têm
demonstrado diversas vantagens sobre a PT. Entre elas, destaca-se o fato de não ser
influenciado pela vacinação prévia com BCG, porém, a acurácia e os valores prediti-
vos dos IGRAs são similares aos da PT.

7. ANATOMOPATOLÓGICO
TB primária: os bacilos inalados implantam-se nos espaços aéreos distais da por-
ção inferior do lobo superior ou porção superior do lobo inferior, usualmente próximo
à pleura. À medida que a sensibilização se desenvolve, surge o foco de Ghon, sendo
ele basicamente uma área de consolidação inflamatória branco-acinzentada, medin-
do em torno de 1-1,5 cm. O centro desse foco sofre necrose caseosa, na maioria dos
casos.
Os bacilos da tuberculose, livres ou no interior de fagócitos, seguem via drenagem
linfática para os linfonodos regionais que também sofrem caseificação. A associa-
ção de lesão parenquimatosa com linfonodal é denominada complexo de Ghon.
Na sequência das primeiras semanas há disseminação linfática e hematógena
para outras partes do corpo. A imunidade mediada por células controla a infecção
em aproximadamente 95% dos casos. Assim, o complexo de Ghon sofre fibrose
progressiva, frequentemente seguida de calcificação detectável radiologicamente
(complexo de Ranke) e, apesar da nidação de outros órgãos, não há desenvolvimen-
to de lesões.
TB secundária: Geralmente, a lesão inicial é um pequeno foco de consolida-
ção, menor que 2 cm de diâmetro, 1-2 cm abaixo da pleura apical. Tais focos são
circunscritos, firmes, de branco-cinza a amarelados, com quantidade variável de
caseificação central e fibrose periférica. Em casos favoráveis, o foco inicial do

Tuberculose 12
parênquima sofre encapsulamento fibroso progressivo, deixando apenas cicatrizes
fibrocalcificadas.
Tuberculose pulmonar progressiva pode surgir: A lesão apical aumenta com a ex-
pansão da área de caseificação. A erosão em um brônquio evacua um centro caseo-
so, criando uma irregularidade, a cavidade irregular é forrada por material caseoso e
grosseiramente circundada por tecido fibroso. A erosão de vasos sanguíneos resulta
em hemoptise.
Com o tratamento adequado, o processo pode ser contido, apesar da cura por
fibrose repetidamente deformar a arquitetura pulmonar. Cavidades irregulares po-
dem permanecer ou colapsar na fibrose circundante. Se o tratamento é impróprio ou
se as defesas do hospedeiro são baixas, a infecção pode se espalhar, por meios de
disseminação.

Figura 3: Progressão da tuberculose pulmonar cavitária: infecção inicial no lobo superior direito, placa
inicial progride fazendo uma cavidade, formação de numerosas cavidades e erosões bronquiais.
Fonte: logika600/shutterstock.com

TB miliar: Doença pulmonar miliar ocorre quando o organismo é drenado através

dos ductos linfáticos, que desembocam no retorno venoso para o lado direito do
coração e daí para as artérias pulmonares. Focos microscópicos ou pequenos, visí-
veis (2 mm) de consolidação amarelo-esbranquiçadas espalhadas através do parên-
quima pulmonar. Com a tuberculose pulmonar progressiva, a cavidade pleural está
invariavelmente envolvida e pode desenvolver empiema tuberculoso, pleurite fibrosa
obliterante ou efusões pleurais serosas.

Tuberculose 13
 Figura 5: TB miliar.
Fonte: Todorean-Gabriel/shutterstock.com.

Saiba mais! A palavra miliar é derivada desses focos, que se as-

semelham a sementes de milho.

Disseminação vascular: Tuberculose miliar sistêmica segue-se quando os organis-

mos se disseminam através do sistema arterial sistêmico para quase todos os ór-
gãos do corpo. Os granulomas são os mesmos dos pulmões. A tuberculose miliar é
mais proeminente no fígado, medula óssea, baço, suprarrenais, meninges, rins, tubas
uterinas e epidídimo.

• Doença de Pott- acometimento vertebral: A tuberculose em órgão isolado po-

de aparecer em qualquer órgão ou tecido semeado hematogenicamente e ser
a única manifestação apresentada na tuberculose. Quando as vértebras são
afetadas, a condição é referida como doença de Pott. Abcessos paravertebrais
seguem ao longo dos planos de tecidos e se apresentam como massa pélvica
ou abdominal.

Tuberculose 14
Figura 6: Ressonância magnética da coluna lombar em um paciente com cifose mostrando espondi-
lodiscite em L1, L2 e abaulamento de L3, disco de L4 e estenose do canal vertebral. Dor crônica nas
costas. Diagnóstico de espinhas de TB. Doença de Pott.
Fonte: Tomatheart/shutterstock.com.

• Meningite tuberculosa: Outros órgãos tipicamente envolvidos incluem menin-

ges (meningite tuberculosa).
• Linfadenopatia: Linfadenite é a mais frequente forma de tuberculose extrapul-
monar, geralmente ocorrendo na região cervical. A mesma tende a ser unifocal,
e a maioria dos pacientes não tem doença extranodal concorrente. Pacientes
HIV-positivos, entretanto, quase sempre têm doença multifocal, sintomas sistê-
micos e envolvimento pulmonar ou em outro órgão pela tuberculose ativa.
• Outros sítios: existem também acometimento de rins (tuberculose renal), su-
prarrenais, ossos (osteomielite) e tubas uterinas (salpingite).

8. MICROSCOPIA
Histologicamente, as lesões ativas mostram tubérculos característicos coales-
centes com caseificação central. Embora os bacilos possam ser demonstrados por
métodos apropriados em fases iniciais de formação de granulomas exsudativos e
caseosos, é geralmente impossível achá-los mais tarde, em estágios fibrocalcifica-
dos. A tuberculose pulmonar secundária, apical, localizada, pode curar espontanea-
mente ou depois da terapia, resultando em fibrose, ou a doença pode progredir e se
estender por várias vias diferentes.

Tuberculose 15
 À microscopia podemos ver um processo inflamatório crônico granulomatoso:
muito comum ter necrose caseosa, e também acompanhando esse granuloma a pre-
sença de células gigantes multinucleadas e células histiócitos epitelioides.
No granuloma temos esse centro eosinofílico: justamente a área de necrose ca-
seosa com a zona periférica onde temos a presença de células gigantes multinuclea-
das e células histiócitos epitelioides.
Existem outros tipos de granulomas na TB: granuloma com debris celulares; gra-
nuloma com eosinófilos, granuloma malformado (pacientes imunossuprimidos), gra-
nuloma não necrotizante.
Identificação do BAAR: coloração de Ziehl-Nielsen. A pesquisa do bacilo álcool-
-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada
em nosso meio. Há bactérias que são resistentes à coloração, mas que uma vez
coradas vão resistir fortemente à descoloração, mesmo por ácidos fortes diluídos
e álcool absoluto. Às bactérias que possuem essa propriedade dizemos que são áci-
do-álcool resistentes, (BAAR). Essa característica é devida ao elevado teor de lipí-
dios estruturais (ex.: ácido micólico) na parede celular dessas bactérias, que provoca
uma grande hidrofobicidade, dificultando a ação dos mordentes e diferenciadores
de corantes aquosos. A coloração recorre do uso de corantes e permite aumentar o
contraste e evidenciar a estrutura bacteriana. A fucsina fenicada vai corar todas as
células bacterianas e outras estruturas presentes no esfregaço de vermelho (o calor
vai derreter os lipídios de membrana, tornando-a permeável). O ácido diluído em ál-
cool aplicado vão descorar todas as bactérias exceto as ácido-álcool resistentes, que
permanecem coradas de vermelho pela fucsina. Assim, ao serem observadas após
coloração e contraste, com azul de metileno, encontraremos as bactérias:

• Ácido-álcool resistentes: coradas de vermelho/rosa.

• Não ácido-álcool resistentes: coradas de azul.

Figura 7: O M. tuberculosis é um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) corado (rosa).

Fonte: Yanawut.S/shutterstock.com.

Tuberculose 16
 Se liga! Os achados microscópicos não são patognomônicos da
tuberculose! Temos vários diagnósticos diferenciais, como por exemplo: infec-
ções fúngicas (Histoplasmose; Criptococose; Coccidioidomicose, entre outros)
e microbactérias não tuberculosas.

Figura 8: Granuloma de tuberculose em pulmão humano mostrando fibrose central (rosa) circundada
por infiltrado crônico no qual aparecem células gigantes do tipo Langhans.
Fonte Jose Luis Calvo/shutterstock.com.

Figura 9: Rim. Granuloma de tuberculose com necrose central (necrose caseosa), infiltrado linfocítico
e célula de Langhans multinucleada.
Fonte: Jose Luis Calvo/shutterstock.com.

Tuberculose 17
 MAPA: RESUMO TUBERCULOSE

Indivíduo previamente não sensibilizado

Derrame pleural
Mycobacterium tuberculosis
Adenopatia
Autolimitado Lesões Bacilos inativos- inviáveis
Complexo primário (foco cicatrizadas Fibrose e calcificação
Clínica em 5% pulmonar e linfonodo)
Bacilos dormentes-
Consolidação COMPLEXO PRIMÁRIO Latência
pode reativar

PRIMÁRIA TB primária Pode ocorrer disseminação

progressiva hematogênica
Tosse

Febre vespertina Previamente sensibilizado

Sudorese noturna CLÍNICA SECUNDÁRIA

Ápice pulmonar
Perda de peso

Fácies de dor crônica Unilateral

Bilateral
Clínico DIAGNÓSTICO PATOGÊNESE
RX
Radiológico Progressiva- Miliar
TC Apresentação de antígenos aos macrófagos
Cultura
Formação de resposta TH1 Lesões destrutivas-
Baciloscopia necrose caseosa
TNF e quimiocinas recrutam monócitos
PCR
Formação do granuloma Cavitação
Fonte da imagem: Irina Strelnikova/shuterstock.com

Tuberculose 18
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
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Tuberculose 19
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