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Extensão de Maputo

Curso Mestrado em Saúde Pública

RAMO A

Estágio de Controlo, Eliminação e Erradicação da Tuberculose em Moçambique os Níveis


de Controlo e Prevenção

Morais Manuel Cardoso da Cunha


1. Sumário

Quando a Organização Mundial de Saúde – OMS, decretou a tuberculose como uma doença em
estado de emergência mundial, em 1993, estava fundamentada pelos altos índices de incidência e
mortalidade existentes, principalmente em países com piores condições socioeconómicas. O
surgimento de surtos de tuberculose multirresistente e por outro lado, a associação da tuberculose
com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), mudou a história natural da tuberculose,
tornando-a uma das principais doenças associadas entre os portadores do HIV. Apesar de existirem
recursos tecnológicos capazes de promover seu controlo, a tuberculoses continua a representar um
grande peso nas causas de morte em muitos países, não havendo perspetivas para sua erradicação,
meio prazo a não ser que novas vacinas ou tratamentos sejam descobertos.
Através da revisão de artigos e da literatura relacionada com os Programas de Controlo da
Tuberculose, procurou-se analisar o estágio da tuberculose, em relação controlo, eliminação e
erradicação da mesma e dos programas existentes.
Em Moçambique, embora a lacuna em relação as estimativas da OMS para o controlo da
tuberculose os casos notificados de tuberculose tem a tendência de reduzir, continuam muito acima
para o alcance do controlo da epidemia nos próximos anos, só em 2018, esta lacuna situava-se em
68.544 casos e não se espera que este número seja superado ao do ano 2020, onde se devias reduzir
em 20% a incidência da tuberculose.
A subnutrição e HIV em Moçambique são duas doenças que mais contribuem para surgimento de
casos incidentes de Tuberculose e o aumentando o peso da doença. A implementação Tratamento
Directamente Observado (DOT), é uma estratégia que de ser massificada, uma vez que permite
alcançar os grupos de risco e vulnerais e contribui para a adesão ao tratamento.

Palavras-chave: Tuberculose/prevenção e controlo; Tuberculose/historia natural;

Tuberculose/epidemiologia

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2. Introdução

A tuberculose está entre as dez principais causas de mortalidade global, constituindo ainda uma
ameaça e um problema significativo de saúde pública no mundo, mas particularmente nos países
em desenvolvimento.

Segundo Murray, Styblo & Rouillon (1990, cit. em Watanabe, A. & Ruffino-Netto, A. 2001): A
magnitude do problema da tuberculose pode ser observada nos dados epidemiológicos do início
da década de 90, quando havia no mundo perto de 1,7 bilhões de pessoas infectadas com o
Mycobacterium tuberculosis, correspondendo a um terço da população mundial.

As estimativas de 2018, indicam cerca de 10,0 milhões de novos casos de TB, que geograficamente
se dividiam em Sudeste Asiático (44%), África (24%) e Pacífico Ocidental (18%), e com
percentagens menores no Mediterrâneo Oriental (8%), nas Américas (3%) e Europa (3%). No
mesmo ano 30 países (incluindo Moçambique) com alto índice de TB representaram 87% dos
casos incidentes de TB, sendo que as mais altas taxas de incidência se registaram em oito país,
nomeadamente Índia, seguida por China, Indonésia, Filipinas, Paquistão, Nigéria, Bangladesh e
África do Sul, representando dois terços do total de casos. Os óbitos, estimados em 1,2 milhão
anuais, fazem da tuberculose a principal causa de morte por um único agente infecioso no mundo,
sendo que maior parte dos óbitos ocorreram nos países em desenvolvimento - Sudeste da Ásia
(637 mil), Região Africana (397 mil), e Pacífico Ocidental (90 mil).

A tuberculose resistente a medicamentos continua sendo uma saúde pública ameaça. Em 2018,
havia cerca de meio milhão de novos casos de TB resistente à rifampicina (dos quais 78% tinham
TB multirresistente). O três país com a maior parte da carga global foram a Índia (27%), China
(14%) e Federação Russa (9%). Globalmente, 3,4% dos novos casos de TB e 18% dos casos
tratados anteriormente tinham TB multirresistente ou TB resistente à rifampicina (MDR /RR-TB),
com as maiores proporções (> 50% em casos previamente tratados) em países da Antiga União
Soviética.

Globalmente, a taxa média de declínio na taxa de incidência de TB foi 1,6% ao ano no período de
2000 a 2018 e 2,0% entre 2017 e 2018. A redução acumulada entre 2015 e 2018 foi de apenas
6,3%, consideravelmente abaixo do marco proposto na Estratégia “End TB” que prevê uma
redução de 20% entre 2015 e 2020, continuam abaixo do marco proposto na Estratégia “End TB”
que prevê uma redução de 20% na incidência entre 2015 e 2020, por outro lado a redução global
em número total de mortes por tuberculose entre 2015 e 2018 foi de 11%, menos de um terço do

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marco de redução de 35% de mortes até 2020. Os alcances destes marcos constituem um passo
importante para irradicação da TB, onde se espera em 2035 reduzir a taxa de incidência de TB
para 90% e redução de mortes por TB em 95% (World Health Organization, 2019).

Dados das estimativas da OMS para Moçambique, mostram um aumento no número de casos de
TB desde ano 2000 com 91.000 [variação: 59.000 - 130.000] casos e em 2018 com 162.000
[variação: 105.000 - 232.000] casos. Sendo que esta tendência de aumento de casos manteve ao
longo do período 2000 – 2018. O mesmo não se pode dizer em relação ao coeficiente de incidência
que se manteve quase que constante nos últimos 71 anos, situando-se em 551/100.000 [variação:
356 - 787] pessoas, correspondendo a 154.000 novos casos de TB por ano. À semelhança das
tendências do peso da doença, a mortalidade por TB é estimada na faixa das mais elevadas do
mundo, estimando-se que ocorreram 72 [variação: 42 - 107] mortes por cada 100.000 pessoas ano
relacionadas a TB em pessoas HIV negativas, sendo que se manteve a tendência de aumento dos
casos de mortes por TB no período 2020 – 2018. Por outro lado, foram registamos maiores
aumentos nas estimativas de mortes por TB nos anos 2002, 2007, 2016 com 75 [variação: 31 -
138], 84 [variação: 49 - 128] e 75 variação: [44 - 113] mortes por TB em pessoas HIV negativas,
respetivamente.

O elevado peso da doença enquadra-se no contexto do elevado peso da doença verificado em toda
a região subsaariana, sobretudo no contexto regional em que os países vizinhos como a África do
sul, e Lesotho têm incidências acima de 500/100.000 pessoas. A incidência global de TB foi
estimada no ano 2015 em 142/100.000 pessoas. Em 2015, Moçambique tinha uma incidência de
casos de TB por 100.000 pessoas 4 vezes maior que a incidência global e 2 vezes mais elevada
que a média Africana.

O elevado número de casos novos anuais, assim como o alto coeficiente de incidência nos últimos
vinte colocam Moçambique, na lista dos 22 países classificados pela OMS como tendo elevada
carga de TB. No contexto das metas do desenvolvimento sustentável e da estratégia “Stop TB”, a
lista foi revista passando a ser composta por 3 listas de países com TB, TB/HIV e TB-MR,
contendo cada uma das listas 30 países. Assim sendo, Moçambique passou para a lista dos 30
países com maior peso da TB, e de uma sublista de 14 países com elevado peso da TB, TB/HIV e
TB-MR. Em Moçambique a tuberculose constitui a 3ª causa de morte e o pais é 11º a lista dos pais

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2012 -2018
3
com alto peso da doença, sendo a sua magnitude agravada pela co-infecção pelo HIV (Programa
Nacional de Controlo da Tuberculose, 2014).

Embora existam avanços na prevenção e controlo da Tuberculose, os dados globais mostram que
no geral o Mundo ainda se encontra estágio de controlo da Tuberculose desde a sua declaração em
1993 pela OMS como uma emergência de saúde pública global. Não obstante os países de maior
peso da doença em que Moçambique se enquadra precisam acelerar as suas acções para redução
da incidência ou prevalência para níveis aceitais ao ponto de alcançar o controlo da Tuberculose
no país e caminhar para erradicação.

3. Materiais e Métodos

Esta revisão inclui artigos, literaturas e relatórios em escritos português e inglês, publicado até
2019, relatando dados e informação sobre a epidemia da tuberculose no Mundo, Africa e em
Moçambique em particular.

Pesquisou-se as bases de dados eletrónicas: Scielo, PubMed e lista de referências de documentos


e relatórios através de motores de busca na internet, sites da OMS e do Ministério da Saúde de
Moçambique. Os termos de pesquisa foram “tuberculose” (Tuberculose/prevenção e controlo;
Tuberculose/historia natural; Tuberculose/epidemiologia)

Dos documentos extraiu informações básicas: dados demográficos, informação sobre indicadores
relacionados a tuberculoses, dados de rotina sobre a tuberculose em moçambique e depois foram
comparados com dados globais proveniente do relatório global da OMS sobre a tuberculose.

3.1. Área de enfase de pesquisa

A República de Moçambique está situada na costa Oriental


da África Austral entre os paralelos 10º27' e 26º56', latitude
Sul e Meridianos 30º12’ e 40º51' a Este (Figura 1). Tem uma
superfície de 799.380 km2 e é banhada por uma costa de
cerca de 2.515 km de Oceano Índico. O clima é tropical com
duas estações: quente e chuvosa (Outubro a Março) e fresca
e seca (Abril a Setembro). Está limitada a Norte pela
Tanzânia, a Oeste pelo Malawi, Zâmbia e Zimbabwe e a Sul
pela África do Sul e Suazilândia.

Figura 1 - Mapa de Moçambique

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Moçambique está administrativamente dividido em onze províncias, a saber: Cabo Delgado,
Niassa e Nampula (zona Norte); Tete, Zambézia, Manica e Sofala (zona Centro); e Inhambane,
Gaza, Província de Maputo e Cidade de Maputo, a capital do País (zona Sul). Cada província, por
sua vez, está dividida por uma capital, distritos e estes em postos administrativos. No total, o país
possui 154 distritos, 43 municípios, 68 vilas. Assim, são municípios as capitais provinciais (10), a
cidade capital, também com estatuto provincial (Maputo), todas as outras cidades (12) e duas vilas
em cada província (20).

De acordo com a projecção dos dados do Censo 2017, o país possuí em 2020 uma população de
30,066,648 habitantes, sendo 15,565,452 mulheres e homens 14,501,196. Taxa bruta de natalidade
(por mil) em 2020 é de 37.6% e Taxas de Mortalidade Infantil 2020 é 67,4% e com o PIB Per
Capita USD 2020 – 528.

4. Resultados

4.1. História natural da doença

A história natural da doença é o curso da doença desde o início até sua resolução, na ausência de
intervenção. Em outras palavras é o modo próprio de evoluir que tem toda doença ou processo,
quando se deixa seguir seu próprio curso. O processo se inicia com a exposição de um hospedeiro
suscetível a um agente causal e termina com a recuperação, deficiência ou óbito (Organização Pan-
Americana da Saúde, 2010).

4.2. Agente etiológico

Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M.


tuberculosis é constituído de várias espécies: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis,
Mycobacterium africanum e Mycobacterium microti. Outras espécies de micobactérias podem
produzir quadro clínico semelhante à tuberculose, sendo necessárias para o diagnóstico diferencial
a cultura e a identificação das mesmas, pelos laboratórios de referência (Ministério da Saúde,
2007).

4.3. Reservatório

O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em raras


ocasiões, os primatas, aves e outros mamíferos. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a
forma pulmonar da doença, que elimina bacilos para o exterior (bacilífero). Calcula-se que, durante
um ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas.

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Não existem estimativas da proporção de pacientes com tuberculose causada pelo M. bovis, no
entanto é importante que o sistema de saúde esteja atento à possibilidade de ocorrência deste
agente.

Em alguns locais, ele assume o papel de principal agente etiológico causador da doença,
apresentando-se de forma idêntica ao M. Tuberculosis, mas com maior incidência da forma
ganglionar e outras extrapulmonares. Sua ocorrência é mais frequente em comunidades que
consomem leite e produtos derivados (não pasteurizados ou fervidos), de rebanho bovino
infectado, e em pacientes rurais e profissionais (veterinários, ordenhadores, funcionários de
matadouros, entre outros). Uma vez confirmada a contaminação humana, os serviços sanitários
devem ser informados, para actuar imediatamente na identificação das fontes de infecção, e tomada
das medidas de controlo adequadas, prevenindo assim a ocorrência de novos casos.

4.4. Modo de transmissão

A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através do ar. A fala, o espirro e,


principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar
gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotículas mais pesadas
depositam-se rapidamente no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspensão
por diversas horas. Somente os núcleos secos das gotículas (Núcleo de Wells), com diâmetro de
até 5μ e com 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os bronquíolos e alvéolos, e aí iniciar a
multiplicação. As gotículas médias são, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratório
superior, e removidas dos brônquios, através do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim
removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico, e eliminados nas fezes. Os bacilos que se
depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e,
por isso, não desempenham papel importante na transmissão da doença (Ministério da Saúde,
2007).

4.5. Período de incubação

Após a infecção pelo Mycobacterium. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para


a detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno
de 12 meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que
essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se, dentre estas, a
idade avançada, as condições socioeconómicas e algumas condições médicas (diabetes mellitus,
alcoolismo, silicose, uso prolongado de corticosteróides ou outros imunossupressores, neoplasias,

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uso de drogas, infecção pelo HIV e pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal). A
evolução do quadro clínico dependerá do indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-
infecção), ou reinfectado (reinfecção exógena). A probabilidade de adoecer numa primo-infecção
depende da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduos
infectados.

Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida pela BCG, a resistência dependerá da
resposta imunológica.

4.6. Período de transmissibilidade

A transmissão é plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e não tiver iniciado o
tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente,
a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças, com tuberculose pulmonar,
geralmente não são infectantes.

4.7. Suscetibilidade e imunidade

A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade e nem todas as pessoas
expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infecção tuberculosa, sem doença,
significa que os bacilos estão presentes no organismo, mas o sistema imune está mantendo-os sob
controlo.

Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta, na presença de infecção pelo vírus da


imunodeficiência humana (HIV), e outras formas de imunodepressão, na presença de desnutrição,
silicose, diabetes, pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal, em usuários de drogas
endovenosas e crack.

As reativações de infecções antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doença em
idosos. A imunidade natural pode ser explicada por diferenças fisiológicas que existem nas várias
espécies. No entanto, não existem diferenças fisiológicas que expliquem os diversos graus de
imunidade, aparentemente natural, que são observados em uma mesma espécie animal. A maior
ou menor imunidade natural, parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade, com que
o hospedeiro é capaz de adquirir imunidade. Assim, não haveria propriamente uma imunidade
“natural”, mas uma imunidade adquirida mais rápida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o
controlo da infecção, numa fase precoce. Essa competência imunológica é controlada
geneticamente, embora fatores, como a desnutrição, possam suprimi-la. A imunidade para

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tuberculose é, fundamentalmente, mediada pelo sistema imunológico celular, timo-dependente,
através da interação entre linfócitos T helper activados e macrófagos, com a liberação de
citoquinas específicas, relacionadas com a activação do mecanismo de imunidade celular do tipo
Th1. O avanço no conhecimento recente sobre os mecanismos relacionados à imunidade celular,
com diversos estudos abordando o papel da imunidade relacionada aos Linfócitos B na modulação
da resposta imune celular, a participação de células efetoras, células dendríticas, dentre outros
mecanismos, subsidiará no futuro, o desenvolvimento de novas vacinas para tuberculose.

4.8. Manifestações clínicas

4.8.1. Período de infecção

Um indivíduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose, pela primeira vez
(primo-infecção), e que 1 a 2 bacilos alcancem o pulmão, vencendo as defesas da árvore
respiratória, localizando-se nos alvéolos da periferia pulmonar, apresentará uma reação
inflamatória e exsudativa de tipo inespecífica. Aproximadamente, em 15 dias, os bacilos podem
multiplicar-se livremente, porque ainda não existe imunidade adquirida. Nesse período, os bacilos
podem alcançar número superior a 105 e, partindo da lesão pulmonar, atingir a via linfo-
hidatogénica, comprometendo os linfonodos e órgãos dos diversos sistemas e aparelhos,
principalmente o fígado, o baço, a medula óssea, os rins e o sistema nervoso. Essa disseminação é
considerada “benigna”, de poucos bacilos, que ficarão latentes, ou serão destruídos pela acção da
imunidade que se instalará. No início da 2ª ou 3ª semana, o organismo normal, reconhecendo a
presença de elemento estranho, é capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunológico específico,
acontecendo a luta hospedeiro-invasor, visando a destruição ou inactivação do agente agressor.
Passa a haver, então, no pulmão, no local da inoculação inicial, um foco pequeno, arredondado, de
1 a 2mm, esbranquiçado, de consistência amolecida e constituído, principalmente, por material
caseoso. Esse foco é circundado por afluxo celular de linfócitos, células epitelióides (macrófagos
activados e modificados) e macrófagos (foco primário), localizado principalmente no terço médio,
compreendendo a parte inferior do lobo superior, lobo médio e, particularmente, o ápice do lobo
inferior. Normalmente, esse nódulo é único, e com as dimensões mencionadas, mas há relatos da
existência de múltiplos focos primários e de focos de maiores dimensões. À associação do foco
primário aos gânglios satélites da sua região, dá- se o nome de Complexo Primário de Ranke. O
foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de
90% da população infectada consegue bloquear o avanço do processo, a partir da formação do
complexo primário de Ranke, permanecendo apenas como infectados (Ministério da Saúde, 2007).
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Tuberculose primária – ocorre durante uma primo-infecção, pode evoluir tanto a partir do foco
pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminação
hematogênica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados.

Tuberculose pós-primária – ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tanto
pela infecção natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecerão tardiamente, em
consequência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativação
endógena). Também pode ocorrer a reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoecer por receber
nova carga bacilar do exterior. O quadro clínico não apresenta nenhum sinal ou sintoma
característico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa
vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o
indivíduo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros
hemoptóicos. A tosse produtiva é o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças
também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária), que
se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15
anos, a tuberculose atinge os pulmões em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este
percentual é de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos
e meninges, dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. Uma das formas mais
graves é a tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento
sistêmico, quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se
apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais órgãos também podem ser
acometidos por lesões idênticas.

Na criança e adolescente, com suspeita de tuberculose, as manifestações clínicas podem ser


variadas. A maioria dos casos apresenta febre, habitualmente moderada, persistente por mais de
15 dias, e frequentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese
noturna, às vezes profusa. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita em casos de pneumonia
de evolução lenta, que não vem apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para
bactérias comuns. Em crianças e adolescentes, há predomínio da localização pulmonar, sobre as
formas de tuberculose extrapulmonares. A suspeita deve ser realizada na presença de
linfadenopatia cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa aguda, com evidentes sinais
flflogísticos. Na presença de reação forte ao PPD, está indicado o tratamento. Os achados
radiográfificos mais sugestivos de tuberculose, nessa faixa etária, são: adenomegalias hilares e/ou
paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto
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radiológico (de evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam
durante a evolução) e o infiltrado nodular difuso (padrão miliar). Deve-se sempre investigar se
houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilífera, ou com história
de tosse por três semanas ou mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes
devem ser encaminhados para a unidade de referência, para investigação e confirmação do
diagnóstico. Após definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criança deverá voltar
para acompanhamento nos Serviços de Saúde (Ministério da Saúde, 2007).

4.8.2. Remissão

Apesar de ocorrer a cura espontânea, em alguns casos, a remissão dos sintomas e a respectiva cura
do paciente só ocorrem após o tratamento apropriado.

Devido à remissão dos sintomas nas primeiras semanas de tratamento alguns pacientes já
abandonam no início. O agente então persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a
multirresistência a drogas.

As principais complicações: dependendo da extensão das lesões pulmonares, várias sequelas


podem permanecer, apesar da cura bacteriológica, resultantes da destruição do parênquima
pulmonar e da arquitetura brônquica. As mais importantes, clinicamente, são:

• distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo;


• infecções respiratórias de repetição;
• formação de bronquiectasias;
• hemoptise;
• atelectasias; e
• empiemas.

4.9. Diagnóstico diferencial

4.9.1. Diagnóstico diferencial

Pneumonias, micoses pulmonares, sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades.

4.10. Diagnóstico laboratorial

É fundamentado, nos seguintes métodos:

• bacterioscópico – baciloscopia e cultura;


• radiológico – tomografia computadorizada do tórax;
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• outros – prova tuberculínica; anátomo-patológico (histológico e citológico); sorológico;
bioquímico; biologia molecular.

4.10.1. Exames bacteriológicos

4.10.1.1. Baciloscopia direta do escarro

É o método prioritário, porque permite descobrir a fonte mais importante de infecção, que é o
doente bacilífero. Executado corretamente, permite detectar de 70-80% dos casos de tuberculose
pulmonar em uma comunidade. Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todos
os laboratórios. A baciloscopia direta deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios
(indivíduo com tosse e expectoração por três semanas e mais). Deverá ser dada ênfase, para
realização deste exame, em pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de
tórax e nos contactos de tuberculose pulmonar bacilíferos. Também é utilizada para acompanhar
a evolução bacteriológica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. O
controlo bacteriológico deve ser de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao término do
segundo, quarto e sexto mês de tratamento.

Recomenda-se, para o diagnóstico, a colheita de duas amostras de escarro: uma por ocasião da
primeira consulta, e a segunda na manhã do dia seguinte, ao despertar.

4.10.1.2. Cultura de escarro ou outras secreções

É indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro, e para o
diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar, e
também para o diagnóstico de tuberculose em pacientes HIV positivo. Também está indicada a
solicitação desse exame acompanhado do teste de sensibilidade, nos casos de suspeita de
resistência bacteriana às drogas, ou ao final do segundo mês de tratamento quando a baciloscopia
se mantem positiva, retratamento após falência ao esquema básico ou reinício após abandono. Nos
casos de suspeita de infecção por micobactérias não-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV
positivos ou com SIDA, além de cultura, deverá ser realizada a tipificação do bacilo.

4.10.1.3. Exame radiológico

É auxiliar no diagnóstico da tuberculose, justificando-se sua utilização, se possível, nos casos


suspeitos. É sempre importante realizar o exame radiológico, para um diagnóstico correto. Este
exame permite a identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose, ou de
outras patologias. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função

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principal, a exclusão de outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento
concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo
daqueles que não responderam à quimioterapia.

Os resultados das radiografias de tórax deverão obedecer à seguinte classificação:

• Normal – não apresentam imagens patológicas nos campos pleuro-pulmonares;

• Sequela – apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais;

• Suspeito – apresentam imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo;

• Outras doenças – apresentam imagens sugestivas de pneumopatias não-tuberculosas


(infecções bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).

4.11. Tratamento da Tuberculose

Diagnóstico Confirmado de Tuberculose Pulmonar:

• notificação do caso;
• tratamento efectivo;
• pesquisa dos contactos e,
• oferecer sorologia anti HIV.

Deverá ser considerado para tratamento imediato o paciente com diagnóstico de tuberculose
pulmonar bacilífera que apresentar:

• Duas baciloscopias directas positivas;

• Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva.

5. Medidas de Prevenção e Controlo

Segundo Acunã & Romero (1984, cit. em Ministério da Saúde, 2007): O Controlo de doenças
abrange uma série de esforços e intervenções integradas, dirigidas à população ou a subgrupos de
alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar precocemente ou tratar um agravo à saúde,
assim como a limitar os danos por ele gerados.

O modelo tradicional da história natural da doença e sua relação com os níveis de prevenção
propostos por Level e Clark, delimita o período pré-patogênico, o primeiro antes da doença e
representa o momento da interação do agente, o ambiente e o hospedeiro. O período patogênico
mostra as mudanças que se apresentam no hospedeiro uma vez realizado um estímulo efectivo e o

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horizonte clínico marca o momento em que a doença é aparentemente clínica. Nesse modelo, é
remarcada a importância das diferentes medidas de prevenção que podem ser realizadas
dependendo do momento em que se encontre a doença.

5.1. Prevenção primária

A prevenção primária que se faz com a intercepção dos fatores pré-patogênicos inclui: (a)
promoção da saúde; (b) proteção especifica.

5.1.1. Promoção da saúde

• Promover comportamento saudável – realizar palestras, desenhar e distribuir materiais


educativos através de panfletos, vídeos, spots televisivos para divulgar os cuidados com a
saúde;
• Realizar acções educativas visando à divulgação das condicionantes da doença (processo
de informação, educação e comunicação social);
• Treinar profissionais de saúde em técnicas prevenção, diagnóstico e de tratamento
adequado da TB;

• Promover a educação permanente dos profissionais de saúde para garantir adesão às


medidas de biossegurança;

• Integrar os serviços de saúde com outros sistemas sociais e econômicos, com vista a reduzir
o impacto dos determinantes sociais da saúde e criar o envolvimento multissectorial.

5.1.2. Proteção específica

• Vacinação da BCG - A vacina BCG (Bacilo Calmette-Guérin) é utilizada desde a década


de 1920 como medida preventiva complementar no controlo da tuberculose. A vacina
previne especialmente as formas graves da doença, como TB miliar e meníngea na criança.
É uma das mais utilizadas em todo mundo e sua incorporação nos programas de imunização
teve impacto na redução da mortalidade infantil por TB em países endêmicos. A vacina
BCG está, prioritariamente, indicada para crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias de
idade.

• Biossegurança para minimizar risco para o utente e para o provedor de saúde (redução do
risco ocupacional). As medidas de biossegurança, em especial as administrativas, são

13
prioritárias mesmo antes do diagnóstico de TB (a unidade deve definir o fluxo de
atendimento para os Sintomaticos Respiratorios2 e/ou com TB);

• para evitar que casos não diagnosticados transitem por esses locais, oferecendo risco para
pacientes e profissionais de saúde. Nos sectores de urgência e nas unidades de internação,
a Busca Ativa do SR deve ser implementada na admissão do paciente (ver capítulo Medidas
de controle de infecçãoda tuberculose em unidades de saúde).

• Quimioprofilaxia (tratamento da tuberculose latente), visando reduzir o risco de


adoecimento por TB activa. O tratamento da Infecção Latente da TB (ILTB) com
Isoniazida reduz em 60% a 90% esse risco. Essa variação se deve à duração e à adesão ao
tratamento (INTERNATIONAL, 1982; SMIEJA et al., 2000.; cit. em Ministério da Saúde,
2019).

5.2. Prevenção secundária

A prevenção secundária é realizada no indivíduo, já sob a ação do agente patogênico, ao nível do


estado de doença, e inclui: (a) diagnóstico; (b) tratamento precoce; (c) limitação da invalidez.

5.2.1. Diagnostico e Tratamento Precoce dos Casos de tuberculose

Diagnosticar e tratar, correcta e prontamente, os casos de TB pulmonar são medidas fundamentais


para o controlo da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o
doente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo sua cadeia de transmissão.

• Implementar a busca activa de sintomáticos respiratórios, para identificar precocemente os


casos bacilíferos, iniciar o tratamento e, consequentemente, interromper a cadeia de
transmissão e reduzir a incidência da doença a longo prazo. Esta medida favorecerá não
apenas a evolução clínica do indivíduo infectado precocemente diagnosticado e tratado
como beneficiará sua comunidade, seja pela redução do número de pacientes bacilíferos
no ambiente, seja pela possibilidade de localização e avaliação dos contactos domiciliares
dos doentes, entre os quais haverá significativa probabilidade de encontrarmos outros
infectados em fase inicial e indivíduos altamente suscetíveis à infecção.
• O rastreio e diagnóstico pode ser feito através de análise dos sintomas, radiografia do tórax,
exames laboratoriais das secreções pulmonares e escarro;

2
Sintomático Respiratório (SR) na população geral: pessoa com tosse por período ≥ 3 semanas de duração.
14
• Tratamento é feito à base de antibióticos, com duração de aproximadamente seis meses, e
é imprescindível que este não seja interrompido. O tratamento inicial chama-se RHZ e
inclui três medicações: rifampicina(R), isoniazida(H) e pirazinamida (Z).
• Implementar a Directa Observação do Tratamento (DOT), quer na sua abordagem
institucional e comunitária, modo a que mais casos de tuberculose sejam notificados e
tratados, bem como identificar e reduzir os riscos para a não adesão ao tratamento, tais
como como o uso abusivo de álcool e drogas, vulnerabilidade social, fragilidade da rede
social/familiar visando à adoção de medidas que possam prevenir o abandono e que
fortaleçam o vínculo entre serviço de saúde-paciente-família.

5.2.2. Limitação de incapacidade

As acções irão depender da extensão das lesões pulmonares, pois várias sequelas podem
permanecer, apesar da cura bacteriológica, resultantes da destruição do parênquima pulmonar, da
arquitetura brônquica e do comprometimento pleural.

5.3. Prevenção terciária

A prevenção terciária consiste na prevenção da incapacidade através de medidas destinadas à


reabilitação.

5.3.1. Reabilitação

• Reabilitação com 15 dias;

• Após o término do tratamento de 6 meses, a pessoa pode continuar a sua vida


normalmente.

15
6. Resposta Nacional à Tuberculose

Em Moçambique a Resposta Nacional à Tuberculose é assegurada através do Programa Nacional


de Controlo da Tubercoluse (PNCT), que coordena a provisão dos serviços de Tuberculose que é
feita dentro da estrutura dos Serviços de Saúde e dos Cuidados Primários de Saúde. Segundo o
Plano Estratégico do PNCT 2012-2014, em cada um dos 128 Distritos administrativos do país,
existe uma unidade sanitária que é designada de Unidade Básica de Gestão. A unidade básica de
gestão é o hospital rural ou o centro de saúde com um supervisor de Tuberculose, regra geral
enfermeiro(a), membro da equipa do pessoal da unidade sanitária e que realiza também outras
tarefas. Existe pelo menos uma unidade básica em cada um dos 128 distritos, que serve entre 50 a
150,000 habitantes. Cada uma destas unidades básicas tem condições para o diagnóstico, baseado
no exame bacteriológico da expectoração, com um profissional responsável por registar dados do
laboratório e outro que regista dados do tratamento da Tuberculose. No entanto, o exame
laboratorial é realizado por Agentes de Laboratório que também realizam outras tarefas. O PNCT
estabelece como actividades de gestão do Programa a nível distrital, as seguintes:

• Despiste de Casos de TB;

• Actualização e registo de todos os casos diagnosticados no Livro de Registos;

• Preenchimento do cartão NIT e da Ficha de Tratamento;

• Admnistração do 4DFC sob directa observação do tratamento (DOT);

• Controle das baciloscopias;

• Controle das crianças contacto com < 5 anos;

• Actividades de busca activa dos doentes faltosos;

• Controle/gestão dos medicamentos;

• Notificação trimestral de todos os casos;

• Avaliação trimestral dos resultados do tratamento dos doentes

• Análise epidemiológica das notificações;

• Actividades de Formação;

• Actividades de Supervisão à periferia;

• Act ividades de educação sanitária individual e colect iva para adesão ao

16
• tratamento;

• Actividades de educação para a saúde ao nivel das comunidades (IEC);

• Implementação de actividades de TB/HIV;

• Coordenação com o laboratório para o cont role das baciloscopias dos

• doentes (casos BK+ para início imediato do tratamento);

• Actividades de controle de qualidade das baciloscopias;

• Controlo da material do programa- fichas, livros de registo, etc;

• Actividades de prevenção da transmissão nosocomial da TB nas US;

• Realização de reuniões provincias para avaliação do programa.

6.1. Políticas
Moçambique foi pioneiro na introdução da estratégia DOTS (Tratamento de Curta Duração sob
Observação Directa) em finais da década de 80. As políticas são as desenvolvidas dentro dos
serviços de Saúde, nomeadamente: responsabilidade governamental na provisão de serviços
gratuitos dentro dos serviços de Saúde, diagnóstico e seguimento do tratamento pelo exame
bacteriológico da expectoração, distribuição regular dos medicamentos e materiais de diagnóstico
a nível da unidade básica de gestão, gestão padronizada de casos com um regime diferente do
padronizado para casos novos ou de retratatamento, tratamento sob observação directa na fase
inicial intensiva e de manutenção e notificação das actividades do programa seguindo o modelo
padronizado para análise de cohortes.

6.2. Sistema de Informação de Saúde

O sistema de informação do PNCT em Moçambique encontra-se estruturado e baseado na recolha


de dados, a nível dos centros de saúde onde as unidades básicas de gestão da TB registam, t ratam
e fazem o seguimento aos pacientes. A informação é inicialmente registada no Livro de Registo
de Doentes de Tuberculose (SIS-TB-01) que contém a identificação, categorias dos doentes, o t
ipo de TB, tratamento administrado, resultados do teste de baciloscopia e do tratamento, e o
Tratamento Preventivo com Isoniazida para os contactos. Um cartão do tratamento do doente é
também preenchido, com informação de cada visita.

17
6.3. Serviços de Diagnóstico

6.3.1. Laboratório Nacional de Referência (LNR)

O pessoal do Laboratório de Referência Nacional inclui 3 Biólogos recém-formados, 3 Técnicos


do Laboratório formados e experientes, um Técnico de Laboratório em formação, 2 técnicas de
laboratório recém-formadas e 2 Microscopistas.

O LNR encontra-se equipado com 3 microscópios para formação, 2 microscópios de fluorescência


e 4 microscópios binoculares. Também existem disponíveis microscópios com suas respectivas
malas de viagem para formação na periferia.

Existe também uma cabine de segurança de classe 1, usada para coloração, 3 cabines de segurança
(uma de classe 2 e duas de classe 2), usadas para preparação de meios de cultura, cultura e testagem
de sensibilidade. Os meios sólidos de cultura são preparados localmente.

Duas cabines de segurança de classe 2, uma centrífuga, uma geleira, um congelador -20°C, duas
máquinas, uma de lavar roupa e outra de lavar material de vidro foram encomendadas através do
financiamento do Fundo Global. Os consumíveis são adquiridos a nível central e distribuídos pelo
LNR para os laboratórios dos hospitais centrais e provinciais. Soluções de coloração são
preparadas a nível central (nacional ou provincial) e distribuídas para uso.

6.3.2. Rede de Laboratórios

Além do LNR localizado em Maputo, os Serviços de Laboratórios da Tuberculose estão integrados


nos serviços laboratoriais dos 3 hospitais centrais, 7 hospitais provinciais, 28 hospitais rurais e em
170 unidades sanitárias periféricas (incluindo as 6 abertas em 2006).

6.4. Distribuição de Medicamentos

Há vários anos que o País tem estado a utilizar medicamentos recomendados do padrão
WHO/IUATLD. Em meados de 2005 o regime de 8 meses de tratamento foi abandonado, vindo a
ser substituído por um regime de 6 meses. Este regime tem uma fase intensiva de 2 meses onde o
paciente administra uma combinação fixa de 4 medicamentos (Rimfapicina, Isoniazida,
Pirazinamina e Etambutol) e uma fase de manutenção de 4 meses onde o paciente deve tomar uma
combinação fixa de 2 medicamentos (Rimfapicina e Isoniazida). Estes medicamentos têm sido
adquiridos através do mecanismo da Global TB Drug Facility (GDF) e esta aquisição tem sido
feita através da Central de Medicamentos e Artigos Médicos (CMAM) pela MEDIMOC.

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Os stocks de medicamentos são mantidos no armazém central em Maputo para as regiões sul e
norte, e no armazém regional da Beira, para as províncias da região centro.

6.5. Administração, Planificação e Finanças

6.5.1. Estrutura Administrativa

A estrutura de administração dos serviços da Tuberculose segue a estrutura do Ministério da Saúde.


Os provedores de serviços dentro da rede sanitária (nos centros de saúde e em hospitais) fazem
parte do quadro do pessoal dessas instituições e respondem aos Directores Distritais e/ou dos
Hospitais. Os supervisores provinciais respondem aos Directores provinciais. O pessoal do PNCT
responde directamente ao Director Nacional Adjunto de Prevenção e Controlo das Doenças e este
por sua vez ao Director Nacional de Promoção da Saúde e Controlo das Doenças.

6.5.2. Planificação

O PNCT está enquadrado dentro dos processos do serviço nacional de saúde e procedimentos de
planificação relevantes no país em geral e em particular para o sector da saúde. Está a emergir dum
contexto de específico de doença (programa vertical) para um contexto de abordagem sectorial
ampla no que diz respeito à planificação, com múltiplos parceiros que se encontram quer e fora do
SWAp (Sector-Wide Approach) e do mecanismo de fundo comum. Assim, a planificação dos
serviços da TB é feita em coordenação com os processos e planos de desenvolvimento do sector
saúde, estabelecidos.

A nível do PNCT o processo de planificação é feito em coordenação com o grupo técnico de


trabalho (Task Force), que é composta pelos parceiros de implementação dos serviços de TB. Este
grupo de consulta está estabelecido apenas a nível central desde Agosto de 2006.

6.5.3. Finanças

As principais fontes de financiamento integrado do Sector Saúde são o Orçamento do Estado e o


fundo comum (PROSAÚDE) através dos parceiros de desenvolvimento como parte do SWAp.

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6.6. Dados do Estatísticos

Segundo dados do Relatório 2018 do PNCT, existiam em Moçambique em 2018, 534 unidades
básicas de gestão (UBG) de casos de TB, isto é, unidades sanitárias que têm livro de registro de
casos e que notificam TB). Cada distrito tinha pelo menos uma ou mais UBG, que estavam sob
gestão directa do Supervisor Distrital de TB. No mesmo período os Serviços de Saúde contavam
com 317 laboratórios com a capacidade de microscopia LED e com 109 aparelhos Genexpert.

No mesmo ano o número de casos de tuberculose de todas as formas aumentou de 53.585 em 2013
para 93.546. Este aumento surge como resultado de vários esforços tais com o engajamento
comunitário na busca activa de casos, uso de oficiais da tosse no âmbito da estratégia FAST e o
rastreio de casos de TB em grupos de alto risco. A expansão do uso de testes moleculares (mais
sensíveis) como é o caso do Xpert/MTB/RIF constituiu um factor igualmente importante para o
aumento no diagnóstico de casos de TB. O aumento na notificação de casos de TB no país,
responde a necessidade que há de encontrar o maior número de casos possíveis e oferecer a cada
um deles o tratamento adequado. Encontrar pelo menos 90% dos casos de TB existentes no país é
uma das condições importantes para que a taxa de incidência de TB comece a reduzir no país.
Portanto, o aumento de casos não significa o agravamento da epidemia, mas sim uma melhoria no
rastreio e diagnóstico de novos casos de TB.

A quimioprofilaxia em crianças menores de 5 anos elegíveis para profilaxia, o tratamento


presuntivo com isoniazida aumentou de 11.392 em 2013 para 27.751 3 em 2018. Estes resultados
refletem o aumento no rastreio de contactos que é uma das principais estratégias de prevenção e
aumento da detecção.

Em relação a DOTS Comunitário, os casos de TB referidos a partir da comunidade tem vido a


aumentar a cada ano. Em 2015, 9% dos casos de TB foram referidos a partir da comunidade e em
2018, 25% dos casos foram referidos da comunidade. Este aumento resultou do investimento feito
nos últimos anos, na formação dos Praticantes de Medicina Tradicional em matéria de Tuberculose
no sentido de melhorar a sensibilidade do rastreio nas comunidades, a actividade dos Agentes
Polivalentes Elementares e o envolvimento dos diferentes parceiros de implementação das
actividades comunitárias.

Ainda continua baixo a notificação da tuberculose em grupos de alto risco, nomeadamente pessoas
em situação de reclusão, trabalhadores de saúde, mineiros/ex-mineiros e pessoas vivendo com o
HIV (PVHIV). Em 2018, foram notificados um total 1.727 casos de TB, entre prisioneiros, mineiro
20
e trabalhadores de saúde, contra 1.803 em 2017. Espera-se que a identificação de casos nestes
grupos de alto risco aumentem substancialmente nos próximos anos, com implementação de 2
projectos no país já em curso visando alcançar estes grupos, sendo um financiados pelo Banco
Mundial com a Duração de 5 anos e outra de TB no sector mineiro (TIMS) financiado pelo Fundo
Global.

Na componente TB/HIV, em 2018, 65% dos pacientes HIV positivos seguidos nos serviços TARV
foram rastreados para a TB na última consulta clínica realizada, o que representa uma diminuição
em comparação ao mesmo período do ano anterior (74%). Ao longo dos anos nunca foi atingida a
meta estipulada que visa rastrear 90% dos pacientes HIV para a TB. Provavelmente, estes dados
baixos desempenho pode estar relacionado com ao fraco seguimento e registo da actividade na
ficha de seguimento dos pacientes e no processo clínico. Quanto ao tratamento preventivo com
Isoniazida (TPI), não se conseguiu alcançar a meta estipulada de 55% em 2018, com 49% dos
novos inícios ao TARV a se beneficiarem desta profilaxia. Comparativamente aos últimos 3 anos
foi possível alcançar a meta fixada em 45% dos pacientes novos inícios a receberem tratamento
presuntivo com Isoniazida.

O diagnóstico e notificação de casos de TB resistente aos medicamentos tem aumentado


anualmente. Em 2018 foram notificados 1206 casos de TB resistente contra 943 casos do ano
anterior, um aumento ligeiro de 27.8% (significativo se comparado ao anterior crescimento de
3.5%). No mesmo período, 94% dos pacientes notificados iniciaram tratamento com
medicamentos de 2ª linha para TB contra 95% do ano anterior. Portanto, há ainda um longo
caminho a percorrer para o aumento da detecção de casos de TB-MDR para níveis satisfatórios.
Espera-se que a expansão contínua das máquinas Xpert/MTB-Rif pelo país seja uma abordagem
eficiente que ligue os pacientes diagnosticados aos cuidados.

7. Discussão

O Programa Nacional de Controlo da Tuberculose em Moçambique ainda não regista uma redução
significativa da incidência/prevalência da tuberculose para níveis relativamente baixos de
ocorrência, para ser considerado como um país que está no estágio de controlo da epidemia. As
estimativas da OMS em 2018, para casos incidentes da tuberculose era de 551/100.000 pessoas
ano, isto é, cerca de 154.000 caso incidentes por ano. Os dados de rotina do Programa Nacional de
Controlo da Tuberculose, em 2018, notificaram um total de 93.546 casos de Tuberculose de todas
as formas. Com estes resultados Moçambique ainda se situa distante do alcance do marco de

21
estabelecido na Estratégia “End TB” de reduzir a incidência em 20% em 2020 um marco
importante para o controlo da TB e rumo a eliminação em 2035.

Moçambique tem realizados acções para melhorar o diagnóstico e a notificação de casos de TB,
tais como a implementação de DOTS comunitários, implementação de estratégia para grupos de
risco, sendo que estão em curso dois projectos. Por outro lado, a demora na recepção das amostras,
abandono do tratamento, e a evolução da epidemia do HIV/SIDA e desnutrição, tem contribuído
de negativamente para o controlo da tuberculose, sendo estas duas doenças que mais contribuem
para o risco de surgimento de novos casos de TB.

A implementação e expansão da estratégia DOTS, como o primeiro passo que deve ser dado no
controlo da tuberculose. A existência de um programa estruturado de Agentes Polivalentes
Elementares ao nível do Serviço Nacional de Saúde, em Moçambique e a coordenação entre o
Serviço de Saúde e os Praticantes de Medicina Tradicional, facilitam a implementação desta
estratégia. No Brasil esta estratégia é recomendada devido ao seu impacto na adesão ao tratamento
em populações de risco, grupos vulnerais (crianças e adolescentes) e no seguimento do tratamento
da tuberculose drogarresistente. Contudo há necessidade de assegurar recursos humanos
suficientes e devidamente capacitado e contar com um sistema efetivo e regular de distribuição de
fármacos de qualidade, incluindo a melhoria da capacidade de gestão de medicamentos para evitar
roptura de stock.

22
8. Conclusões

No geral Moçambique conseguiu implementar estratégias que visam aumentar a notificação de


casos de TB, de nodo a iniciar e oferecer o tratamento adequado, cujo a taxa de sucesso é estimada
em 90% em 2017, o que contribuiu para reduzir o número de mortes por tuberculose e reduzir a
incidência/prevalência, criando condições para o controlo da Tuberculose a medio prazo.

A subnutrição e HIV em Moçambique são duas doenças que mais contribuem para surgimento de
casos incidentes de Tuberculose no país e aumentando o peso da doença.

9. Recomendações

Expansão de DOTs Comunitários (Direcção Nacional de Saúde Pública, através do Programa


Nacional de Controlo da Tuberculose e o Programa de APEs em coordenação com Direcção
Nacional de Farmácia);

Reforçar a capacidade dos provedores no rastreio para TB em Pessoas Vivendo com HIV e
(Direcção Nacional de Saúde Pública, através do Programa Nacional de Controlo da Tuberculose
e o Programa Nacional de Controlo das ITS/SIDA);

Reforçar as acções que visam a notificam de casos de TB em grupos de risco principalmente em


pessoas em situação prisional (Direcção Nacional de Saúde Pública, através do Programa Nacional
de Controlo da Tuberculose em coordenação do Ministério da Justiça, através dos Serviços
Penitenciários);

Apostar na coordenação multissectorial, com vista a reduzir o impacto dos determinantes sociais
da saúde (Direcção Nacional de Saúde Pública, através do Programa Nacional de Controlo da
Tuberculose)

Fortalecer os sistemas de saúde para apoiar a prevenção, detecção e tratamento bem-sucedidos da


TB – particularmente para crianças e adolescentes, através de alocação de recursos, reforço da
capacidade técnica e gestão a todos os níveis do Serviço de Saúde (Direcção Nacional de Saúde
Pública, através do Programa Nacional de Controlo da Tuberculose em coordenação com Parceiros
de Cooperação).

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10. Referências Bibliográficas

1. Watanabe, A. & Ruffino-Netto, A. (2001). O perfil epidemiológico dos casos de tuberculose


notificados em hospital terciário. Ribeirão Preto - São Paulo. Boletim de Pneumologia
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4. Programa Nacional de Controlo da Tuberculose. Plano Estratégico e Operacional 2014-2018.


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5. Programa Nacional de Controlo da Tuberculose (2015). Relatório das Actividades

Desenvolvidas durante o ano 2015. [PDF].


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6. Programa Nacional de Controlo da Tuberculose (2018). Relatório das Actividades

Desenvolvidas durante o ano 2018. [PDF].


Recuperado em http://www.misau.gov.mz/index.php/relatorios-anuais-pnct

7. Programa Nacional de Controlo da Tuberculose. Plano Estratégico e Operacional 2014-2018


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para controle de enfermidades - MOPECE: Módulo 2: Saúde e doença na população
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Brasil, (2ª ed). Brasília. Recuperado em
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_br
asil_2_ed.pdf

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