Tuberculose (TB) - Doenças Infecciosas - Manuais MSD Edição para Profissionais

03/12/2023, 16:52 Tuberculose (TB) - Doenças infecciosas - Manuais MSD edição para profissionais
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Tuberculose (TB)
Por Edward A. Nardell , MD, Harvard Medical School
Revisado/Corrigido: jul 2022
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doenças-infecciosas/micobactérias/tuberculose-tb# 1/20
A tuberculose é uma infecção micobacteriana progressiva crônica, frequentemente com um período latente assintomático após a
infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente os pulmões. Os sintomas incluem tosse produtiva, febre, perda ponderal e
mal-estar. O diagnóstico é mais frequentemente por esfregaço e cultura de escarro e, quando disponível, por testes de
amplificação de ácido nucleico. O tratamento é feito com múltiplos agentes antimicrobianos, administrados por pelo menos 4
meses.
(Ver também Tuberculose perinatall e Tuberculose extrapulmonar.)
Micobactérias são pequenos bacilos aeróbios de crescimento lento. São diferenciados por um envelope complexo de células
ricas em lipídios que as tornam álcool-ácido resistentes (isto é, resistentes à descoloração pelo ácido após coloração com
carbolfucsina) e relativamente resistentes à coloração de Gram. A infecção micobacteriana mais comum é a tuberculose;
outras são hanseníase e várias infecções micobacterianas não tuberculosas ambientais, como aquelas causadas pelo
complexo Mycobacterium avium.
Tuberculose (TB) é uma das principais causas infecciosas de morte em adultos em todo o mundo, matando cerca de 1,5
milhão de pessoas em 2020, a maioria delas em países de baixa e média renda (1). Infecção por HIV/aids é um fator
importante de predisposição para tuberculose e mortalidade em regiões do mundo onde ambas as infecções predominam.
Referência geral
1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Acessado em 09/05/2022.
Etiologia da tuberculose
Tuberculose refere-se propriamente apenas a doenças causadas pelo Mycobacterium tuberculosis (do qual os seres humanos
são o principal reservatório). Doença semelhante às vezes resulta de micobactérias intimamente relacionadas, M. bovis, M.
africanum, e M. microti. Essas três bactérias, juntamente com M. tuberculosis e outras micobactérias menos comuns, são
conhecidas como complexo Mycobacterium tuberculosis.
Tuberculose ocorre quase exclusivamente por inalação de partículas em suspensão (núcleos de gotículas) que contêm o M.
tuberculosis. A disseminação ocorre principalmente por meio de tosse, canto e outras manobras respiratórias forçadas por
pessoas com TB pulmonar ou laríngea ativa e cujo escarro contém um grande número de organismos (cerca de 10.000
organismos/mL, o limite de detecção por microscopia fluorescente). Pessoas com lesões cavitárias pulmonares são
especialmente contagiosas por causa do alto número de bactérias contidas na lesão.
Núcleos de gotículas (partículas com diâmetro < 5 micron) contendo bacilos de tuberculose podem flutuar em correntes de ar
em cômodos durante várias horas, aumentando a chance de disseminação. No entanto, quando essas gotículas caem em uma
superfície, é difícil suspendê-las novamente (p. ex., varrendo o chão, sacudindo roupas de cama) como partículas respiráveis.
Embora tais ações possam ressuspender as partículas de pó contendo bacilos de tuberculose, estas partículas são demasiado
grandes para alcançar as superfícies alveolares necessárias para iniciar a infecção. Contato com fômites (p. ex., superfícies,
alimentos, respiradores pessoais contaminados) não parecem facilitar a disseminação.
A tuberculose pulmonar ativa não tratada é altamente variável em termos de contagiosidade. Certas cepas de M. tuberculosis
são mais contagiosas e os pacientes com baciloscopia positiva são mais contagiosos do que aqueles com resultados positivos
apenas na cultura. Pacientes com doença cavitária (que está intimamente associada à quantidade de micobactérias no
escarro) são mais contagiosos do que os outros. Secreções respiratórias com viscosidade mais baixa são mais facilmente
aerossolizadas; a eficácia da tosse e de outras manobras respiratórias na produção de aerossol varia significativamente.
Fatores ambientais também são importantes. A transmissão aumenta pela exposição frequente ou prolongada a pacientes
não tratados que dispersam grande volume de bacilos da tuberculose em espaços superlotados, fechados e pouco ventilados;
assim, pessoas que vivem em condições precárias ou em instituições têm mais risco. Aproximadamente um quarto dos
contatos domésticos adquirem a infecção.
Portanto, as estimativas de contagiosidade variam amplamente. Alguns estudos sugerem que apenas 1 em cada 3 pacientes
com TB pulmonar não tratada infecta algum contato próximo; a OMS estima que cada paciente não tratado pode infectar 10 a
15 pessoas por ano. Mas a maioria das pessoas infectadas não desenvolve a doença ativa.
A contagiosidade diminui rapidamente quando o tratamento eficaz começa; a tosse diminui, e os organismos não são
infecciosos, mesmo que persistam no escarro. Estudos epidemiológicos com contatos domiciliares sugerem que a transmissão
cessa em 2 semanas depois do início de um tratamento eficaz; contudo, estudos mais precisos em humanos e animais
sugerem que a transmissão cessa alguns dias após o início do tratamento.
Bem menos comumente o contágio resulta da aerossolização dos organismos após irrigação das feridas infectadas em
Bem menos comumente, o contágio resulta da aerossolização dos organismos após irrigação das feridas infectadas, em
laboratórios de micobacteriologia, ou por aerosol ou punção direta em salas de autópsia.
A tuberculose das tonsilas, linfonodos, órgãos abdominais, ossos e articulações já foi comumente causada por ingestão de
leite ou produtos derivados do leite (p. ex., queijo) contaminados com M. bovis, mas essa via de infecção foi largamente
erradicada em países onde o leite é pasteurizado e as vacas com resultado positivo no teste cutâneo tuberculínico são
abatidas. Tuberculose decorrente de M. bovis ainda ocorre em países onde a tuberculose bovina é endêmica (p. ex., alguns
países da América Latina) e em imigrantes desses países. A popularidade crescente do queijo feito de leite não pasteurizado
levanta novas preocupações se os queijos vêm de países com problema de tuberculose bovina (p. ex., México, Reino Unido). A
tuberculose humana e bovina pode ser transmitida a outras espécies, como texugos, cervos, primatas e animais de zoológicos.
Os matadouros foram associados à transmissão da TB zoonótica.
Epidemiologia da tuberculose
Com base em testes de tuberculina, estima-se que aproximadamente um quarto da população mundial esteja infectada.
Daqueles infectados, talvez 15 milhões tenham doença ativa em um dado momento.
Em 2020, cerca de 9,9 milhões (127/100.000) de novos casos de tuberculose ocorreram em todo o mundo. A maioria dos
novos casos ocorreu no Sudeste Asiático (43%), na África (25%) e no Pacífico Ocidental (18%) (1).
Os índices de casos variam amplamente por país, idade, raça, sexo e status socioeconômico. Em 2020, dois terços dos novos
casos ocorreram em 8 países; a maioria ocorreu na Índia (26%), seguida pela Indonésia (8,4%), China (8,5%), Filipinas (6,0%),
Paquistão (5,8%), Nigéria (4,6%), Bangladesh (3,6%) e África do Sul (3,3%) (1). Alguns países, incluindo a Coreia do Norte, Lesoto,
Moçambique, Filipinas e África do Sul, tiveram taxas de incidência acima de 500/100.000 (1).
Em termos globais, a incidência e a mortalidade da tuberculose suscetível a fármacos estão diminuindo lentamente. A redução
cumulativa entre 2015 e 2019 foi de 9% (de 142 a 130 novos casos por 100.000), incluindo uma redução de 2,3% entre 2018 e
2019. Essas tendências provavelmente são em parte por causa dos esforços globais de controle da TB que forneceram a mais
pessoas acesso a fármacos contra infecções por TB e HIV. Contudo, a pandemia global de COVID-19 de 2020 a 2021
interrompeu outros programas de saúde pública, incluindo o controle da tuberculose; embora seja muito cedo para
quantificar, a OMS prevê uma desaceleração ou reversão dessas tendências globais decrescentes (1).
Nos Estados Unidos, em 2021, 7.860 novos casos de tuberculose foram notificados ao CDC, com uma taxa de casos de
2,4/100.000 (2). Durante a pandemia de COVID-19 em 2020, houve uma queda de 20% em relação às taxas de 2019 (3). A
amplitude e a magnitude dessa diminuição de 20% em comparação com a redução usual de 2 a 3% ao ano sugere que houve
subnotificação da tuberculose durante a pandemia de COVID-19 e/ou diagnóstico tardio de uma quantidade substancial de
casos. Em 2020, 71% dos casos de tuberculose nos Estados Unidos ocorreram em pacientes nascidos fora dos Estados Unidos
em regiões de alta prevalência. [A taxa de tuberculose entre pessoas nascidas fora dos Estados Unidos (11,5/100.000) foi
muito mais alta que a taxa entre os nascidos no país (0,7/100.000 [ 3]). O risco de tuberculose para pessoas que moram em
instalações comunitárias, como abrigos, instituições de longa permanência ou estabelecimentos correcionais, bem como para
os sem-teto, aumentou no último ano. Em tais populações de alto risco, a incidência de casos pode ficar próxima à de regiões
do mundo de alto risco.
Houve um ressurgimento da TB em regiões dos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos entre 1985 e 1992; isso foi
associado a vários fatores, como coinfecção pelo HIV, pessoas sem-teto, deterioração da infraestrutura da saúde pública e o
surgimento da tuberculose multirresistente (TB MR, definida como resistência a pelo menos isoniazida e rifampicina). A TB
multirresistente (TBMR) e a TB resistente à rifampicina (TBRR) foram substancialmente controladas nos Estados Unidos por
meio de medidas eficazes de saúde pública e de controle de infecção institucional; contudo, até recentemente, a infecção
causada por esses organismos tem aumentado em todo o mundo. Contudo, a incidência parece estar diminuindo lentamente
em todo o mundo. Prováveis explicações incluem a diminuição da incidência de tuberculose e a melhora no diagnóstico
(molecular), no tratamento e no manejo de casos de TB sensível a fármacos e resistente a fármacos. Embora os casos de
tuberculose multirresistente/RR representem menos de 4% dos casos incidentes, o diagnóstico e o tratamento desses casos
consomem uma fração desproporcional dos recursos para o controle da doença. A tuberculose multirresistente/RR resulta em
uma proporção desproporcional de sofrimento humano, morte e consequências econômicas para as pessoas impactadas e
suas famílias.
Em muitas regiões do mundo, a tuberculose multirresistente/resistente à rifampicina (TBMR/RR) não pode ser diagnosticada
de modo rápido e tratada precocemente com esquemas eficazes, incluindo o tratamento eficaz dos efeitos adversos dos
fármacos de 2ª linha. Essa situação resulta em transmissão contínua, baixas taxas de cura e aumento da resistência. O
tratamento de casos de tuberculose altamente multirresistente teve resultados ainda menos favoráveis, incluindo altas taxas
de mortalidade, especialmente em pacientes coinfectados pelo HIV, mesmo quando estão sendo tratados com antirretrovirais.
Esquemas de tratamento mais recentes, mais curtos e mais eficazes (não injetáveis) combinados com tratamento dos efeitos
adversos, envolvimento com a comunidade e apoio social resultaram em tendências epidemiológicas decrescentes mais
favoráveis da tuberculose resistente a fármacos em todo o mundo, especialmente em algumas regiões (p. ex., no Peru e na
região de Tomsk na Rússia). Índia e China estão implementando programas contra tuberculose multirresistente nos
ti í f t d t b l lti i t t d i ifi ti t i fl i d l
respectivos países, e o futuro da tuberculose multirresistente pode ser significativamente influenciado pelo sucesso ou
fracasso desses programas.
Referências sobre epidemiologia
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tuberculosis—Data and Statistics. Acessado em 19/04/2022.
3. Deutsch-Feldman M, Pratt RH, Price SF, et al: Tuberculosis—United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70:409–414,
2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7012a1
Fisiopatologia da tuberculose
A tuberculose pode ocorrer em 3 estágios:
Infecção primária
Infecção latente
Infecção ativa
Bacilos M. tuberculosis causam inicialmente uma infecção primária, uma pequena porcentagem da qual acaba evoluindo para
doença clínica de gravidade variável. Entretanto, a maioria (cerca de 95%) das infecções primárias é assintomática. Uma
porcentagem desconhecida das infecções primárias desaparece espontaneamente, mas a maioria é seguida por uma fase
latente (dormente). Um percentual variável (5-10%) de infecções latentes posteriormente é reativado, com sinais e sintomas de
doença, e, em alguns casos, por uma doença ativa.
Normalmente a infecção não é transmissível na fase primária e nunca é contagiosa na fase latente.
Infecção primária por tuberculose

A infecção requer inalação de partículas suficientemente pequenas para atravessar as defesas respiratórias superiores e se
depositar profundamente no pulmão, geralmente nos espaços aéreos subpleurais dos lobos medianos ou inferiores. Gotículas
maiores tendem a se alojar nas vias respiratórias proximais e normalmente não resultam em infecção. A infecção geralmente
começa a partir de um único núcleo da gotícula, que tipicamente contém poucos organismos. Talvez um único organismo
possa ser suficiente para causar infecção em pessoas suscetíveis, mas pessoas menos suscetíveis podem exigir uma exposição
reiterada para que a infecção se desenvolva.
Para dar início à infecção, bacilos M. tuberculosis devem ser ingeridos pelos macrófagos alveolares. Os bacilos que não são
mortos pelos macrófagos na verdade se replicam dentro dos macrófagos, matando-os no final (com a ajuda de linfócitos CD8);
células inflamatórias são atraídas para a área, causando pneumonite focal que coalesce e evolui para os característicos
tubérculos observados na histologia.
Nas semanas iniciais da infecção, alguns macrófagos infectados são transportados para linfonodos regionais (p. ex., hilar,
mediastinal), onde acessam a corrente sanguínea. A disseminação hematogênica para qualquer parte do corpo, em particular
para a porção apical-posterior dos pulmões, epífises dos ossos longos, rins, corpos vertebrais e meninges pode ocorrer. A
disseminação hematogênica é menos provável nos pacientes com imunidade parcial decorrente da vacinação ou à infecção
natural prévia por M. tuberculosis ou micobactérias ambientais.
Infecção latente ocorre após a maioria das infecções primárias. Em cerca de 95% dos casos, após aproximadamente 3
semanas de intensa multiplicação, o sistema imunitário suprime a replicação bacilar, geralmente antes que sintomas ou sinais
apareçam. Focos dos bacilos no pulmão ou em outros locais se transformam em granulomas de célula epitelioide, que podem
ter centros caseosos e necróticos. Bacilos da tuberculose podem sobreviver nesse material durante anos; o equilíbrio entre a
resistência do hospedeiro e a virulência microbiana determina se a infecção essencialmente desaparece sem tratamento, se
permanece dormente ou torna-se ativa. Focos infecciosos podem deixar fibronodulares cicatriciais nos ápices de um ou
ambos os pulmões (focos de Simon, que costumam resultar de disseminação hematogênica a partir de outro local da infecção)
ou pequenas áreas de consolidação (focos de Ghon). Um foco de Ghon com envolvimento de linfonodos é um complexo de
Ghon que, se calcificado, é chamado complexo de Ranke. O teste cutâneo tuberculínico e os ensaios de liberação de gama-
interferon (IGRA) tornam-se positivos durante a fase latente da infecção. Locais da infecção latente são processos dinâmicos e
não totalmente dormentes como se acreditava.
Raramente, o foco primário progride de modo imediato, causando doença aguda com pneumonia (às vezes cavitária), derrame
pleural e alargamento de mediastino ou de linfonodo hilar (que pode comprimir os brônquios em crianças). Derrames pleurais
discretos são predominantemente linfocíticos, contendo tipicamente poucos microrganismos e desaparecendo em algumas
semanas. Essa sequência talvez seja mais comum entre crianças pequenas recém-infectadas ou pacientes imunossuprimidos
reinfectados.
Tuberculose extrapulmonar em qualquer local pode se apresentar, algumas vezes, sem evidência de envolvimento pulmonar.
Linfadenopatia por TB é a manifestação extrapulmonar mais comum; entretanto, a meningite é a mais temida por causa da
alta taxa de mortalidade em pessoas muito jovens e muito idosas.
Doença ativa
Pessoas saudáveis infectadas pela tuberculose têm aproximadamente 5% a 10% de risco durante a vida de desenvolver
doença ativa, embora a porcentagem varie significativamente de acordo com a idade e outros fatores de risco.
Em 50 a 80% daqueles que desenvolvem doença ativa, ocorre reativação da TB após os dois primeiros anos, mas também
pode ocorrer reativação décadas mais tarde.
Qualquer órgão inicialmente infectado pode tornar-se um local de reativação, mas esta ocorre com frequência nos ápices
pulmonares, presumivelmente por causa das condições locais favoráveis como alta tensão de oxigênio. Focos de Ghon e
linfonodos hilares afetados têm muito menos probabilidade de serem locais de reativação.
Doenças que comprometem a imunidade celular (essencial para a defesa contra a tuberculose) facilitam significativamente a
reativação. Assim, os pacientes coinfectados pelo HIV e que não recebem terapia antirretroviral apropriada (TARV) têm cerca
de 10% de risco anual de desenvolver doença ativa.
Outros fatores de risco que facilitam a reativação, mas em menor grau do que a infecção pelo HIV são
Diabetes
Câncer cefálico e cervical
Gastrectomia
Cirurgia de derivação jejunoileal
Nefropatia crônica dependente de diálise
Perda ponderal significativa
Uso de fármacos que suprimem o sistema imunitário
Pacientes que precisam usar imunossupressão após transplante de órgão sólido têm maior risco, mas outros
imunossupressores como corticoides e inibidores do fator de necrose tumoral (FNT) também costumam provocar reativação.
Tabagismo também é um fator de risco.
Em alguns pacientes, a doença ativa se desenvolve ao serem reinfectados em vez de quando a doença latente é reativada. A
reinfecção é o mecanismo mais provável nas regiões onde a tuberculose é prevalente e os pacientes são expostos a um
grande inóculo de bacilos. A reativação da infecção latente predomina nas regiões de baixa prevalência. Em um dado paciente,
é difícil determinar se a doença ativa resultou de reinfecção ou reativação.
A tuberculose lesa tecidos por hipersensibilidade do tipo tardia (HTT), tipicamente produzindo necrose granulomatosa com
aparência caseosa ao exame histológico. Lesões pulmonares são característicamente, mas não invariavelmente, cavitárias,
sobretudo nos pacientes imunossuprimidos com deficiência de DTH. Derrame pleural é menos comum do que em tuberculose
primária progressiva, mas pode ocorrer por extensão direta ou disseminação hematogênica. A ruptura de uma ampla lesão
tuberculosa no espaço pleural pode produzir empiema com ou sem fístula broncopleural; às vezes, causa pneumotórax. Na
era pré-quimioterapia, o empiema por tuberculose eventualmente complicava a terapia de pneumotórax induzida por
fármaco e, geralmente, era rapidamente fatal, como a hemoptise maciça súbita por erosão de uma artéria pulmonar por uma
cavidade alargada.
O curso da tuberculose varia muito, dependendo da virulência do microrganismo e do estado das defesas do hospedeiro. O
curso pode ser rápido em membros de algumas populações isoladas (p. ex., indígenas norte-americanos) que, ao contrário de
muitos europeus e seus descendentes americanos, não passaram por séculos de pressão seletiva para desenvolver imunidade
inata ou natural contra a doença. O curso costuma ser mais indolente nas populações europeias e americanas.
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que parece ser decorrente de hipersensibilidade a antígenos de
tuberculose, raramente se desenvolve após disseminação hematogênica difusa ou ruptura de uma grande cavidade com
derrame nos pulmões.
Sinais e sintomas da tuberculose

Infecção primária é quase sempre assintomática, mas quando os sintomas ocorrem, normalmente são inespecíficos e
incluem febre baixa e fadiga sem tosse proeminente.
Na tuberculose pulmonar ativa mesmo na doença moderada ou grave o paciente pode não ter nenhuma sintoma exceto
Na tuberculose pulmonar ativa, mesmo na doença moderada ou grave, o paciente pode não ter nenhuma sintoma, exceto
“não se sentir bem” junto com anorexia, fadiga e perda ponderal, que se desenvolvem gradualmente ao longo de várias
semanas, ou ter sintomas mais específicos. Tosse é muito comum. A princípio, ela pode ser minimamente produtiva de
escarro amarelo ou verde, frequentemente ao levantar de manhã, mas a tosse pode ficar mais produtiva com a evolução da
doença. Hemoptise só ocorre com tuberculose cavitária (devido a danos granulomatosos nos vasos, mas às vezes por causa de
crescimento fúngico na cavidade).
A febre baixa é comum, mas não invariável. Suores noturnos são sintomas clássicos, mas não são tão comuns e nem tão
específicos para tuberculose. Dispneia pode ser o resultado de envolvimento de parênquima pulmonar, pneumotórax
espontâneo, ou tuberculose pleural com derrame.
Na coinfecção pelo HIV, muitas vezes a apresentação clínica é atípica por causa da deficiência de hipersensibilidade tardia; é
mais provável que os pacientes tenham sintomas extrapulmonares ou disseminação da doença.
Tuberculose extrapulmonar causa várias manifestações sistêmicas e localizadas, dependendo dos órgãos afetados.
Diagnóstico da tuberculose
Radiografia de tórax
Cultura e coloração álcool-ácido resistente
Teste cutâneo tuberculínico (TCT) e ensaio de liberação de gama interferon (IGRA)
Quando disponível, teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT)
Geralmente pode-se suspeitar de tuberculose pulmonar com base em qualquer um dos seguintes:
Radiografias de tórax ao avaliar sintomas respiratórios (tosse durando > 3 semanas, hemoptise, dor torácica, dispneia),
doença inexplicada, febre de origem indeterminada ou teste cutâneo tuberculínico positivo
IGRA feito como um teste de triagem ou durante a investigação de contato
Suspeita de tuberculose é maior em pacientes com febre, tosse por > 2 a 3 semanas, sudorese noturna, perda ponderal e/ou
linfadenopatia e em pacientes com possível exposição à tuberculose (p. ex., via membros da família, amigos ou outros
contatos infectados; exposição institucional; ou viagem para áreas onde a tuberculose é endêmica).
Testes iniciais compreendem radiografia de tórax, exame de escarro e cultura. Se o diagnóstico de tuberculose ativa continuar
incerto após radiografia de tórax e exame de escarro, pode-se fazer PPD ou IGRA, mas esses são testes para infecção não
doença ativa. NAATs [p. ex., reação em cadeia da polimerase (PCR)] são rápidos e podem ser diagnósticos.
Como na maioria dos exames clínicos, os resultados positivos dos testes de tuberculose são estatisticamente mais propensos
a serem falso-positivos quando a probabilidade prévia de infecção por TB é baixa (ver também Entendendo exames clínicos e
resultados de exames).
Depois que a tuberculose é diagnosticada, deve-se testar nos pacientes infecção pelo HIV e, naqueles com fatores de risco de
hepatite B ou hepatite C, deve-se testar os respectivos vírus. Deve-se fazer testes basais (p. ex., hemograma completo, química
básica do sangue, como função hepática e renal).
Radiografia de tórax
Em adultos, um infiltrado multinodular acima ou atrás da clavícula é mais característico de TB ativa; ele sugere reativação da
doença. Ele é mais bem visualizado na incidência apicolordótica ou por TC do tórax.
Infiltrados nas áreas média e inferior do pulmão são inespecíficos, mas deve levantar a suspeitar de tuberculose primária em
pacientes (normalmente jovens) cujos sintomas ou história de exposição sugiram infecção recente, em particular se houver
derrame pleural.
Pode haver nódulos hilares calcificados; eles podem resultar de tuberculose primária, mas também resultam de
histoplasmose em regiões endêmicas (p. ex., Ohio River Valley).
Tuberculose (radiografia de tórax)
Ocultar detalhes
Uma lesão cavitária no lobo superior direito na radiografia de tórax de um paciente com tuberculose.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Exame, cultura e teste de escarro

Exame de escarro é a base do diagnóstico da tuberculose pulmonar. Há muito tempo procura-se um teste diagnóstico não
baseado no escarro porque este é frequentemente difícil de coletar; existem testes respiratórios e urinários e os exames de
urina provaram ser úteis no diagnóstico da TB em pessoas com infecção pelo HIV. Pacientes que não podem produzir escarro
espontaneamente podem ter este processo induzido por meio de aerossol salino hipertônico. Caso contrário, lavagens
brônquicas que são particularmente sensíveis podem ser obtidas por meio de broncoscopia por fibra óptica. Como o escarro
induzido e a broncoscopia implicam em risco de infecção para a equipe médica, estes procedimentos devem ser feitos como
um último recurso em casos selecionados. Precauções adequadas devem ser utilizadas (p. ex., quarto com pressão negativa,
N-95 ou outros respiradores embutidos).
Em geral, o primeiro passo no exame de escarro é o exame microscópico para verificar a existência de bacilos álcool-ácido-
resistentes (BAAR). Bacilos da tuberculose são nominalmente Gram-positivos, mas a coloração de Gram é inconsistente;
amostras são mais bem preparadas com corantes de Ziehl-Neelsen ou Kinyoun para microscopia óptica convencional ou
coloração com fluorocromo para microscopia fluorescente mais sensível. A baciloscopia pode detectar cerca de 10.000
bacilos/mL no escarro, tornando-a insensível quando ha menor quantidade de bacilos, como ocorre na reativação precoce ou
nos pacientes com coinfecção pelo HIV.
Embora o achado de BAAR em um esfregaço de escarro seja uma forte evidência presuntiva de TB na presença de fatores de
risco de TB, em outros ambientes as micobactérias ambientais podem ser a causa mais provável, e o diagnóstico definitivo
requer cultura de micobactérias positiva ou NAAT.
A cultura também é necessária para isolar as bactérias para o teste convencional de suscetibilidade aos fármacos e
genotipagem. Contudo, os testes moleculares de sensibilidade a fármacos estão cada vez mais substituindo os métodos
baseados em cultura. A cultura pode detectar no mínimo 10 bacilos/mL no escarro e pode ser feita usando meios sólidos ou
líquidos. Mas pode levar até 3 meses para a confirmação final dos resultados da cultura. Os meios líquidos são mais sensíveis
e mais rápidos do que os meios sólidos, com os resultados disponíveis em 2 a 3 semanas. Teste rápido de antígenos para
detectar o antígeno MPB64 pode confirmar que organismos crescendo na cultura micobacteriana são M. tuberculosis.
Dois tipos de NAAT estão disponíveis para diagnóstico da TB:
Xpert MTB/RIF
Testes moleculares em fita
Xpert MTB/RIF é um teste rápido automatizado de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) que pode identificar
simultaneamente o DNA de M. tuberculosis em uma amostra de escarro e detectar resistência à rifampin (rifampicina) em até 2
horas. O Xpert MTB/RIF NAAT (teste de amplificação de ácido nucleico) é mais sensível do que a baciloscopia e tão sensível
quanto a cultura para o diagnóstico da tuberculose. As versões mais recentes do Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) são capazes
de detectar mutações de resistência tanto em fármacos de primeira linha como em muitos fármacos de segunda linha.
Os testes moleculares em fita podem identificar a presença de M. tuberculosis e a resistência à rifampina e à isoniazida. Mas
a sensibilidade é menor do que a do Xpert MTB/RIF. Esse teste só é feito nas amostras de baciloscopia positivas. Sondas para
vários fármacos de segunda linha estão disponíveis.
Há vários algoritmos de diagnóstico que diferem com base nos testes disponíveis.
Se um teste Xpert MTB/RIF ou Xpert Ultra em uma amostra de escarro é positivo, considera-se que o diagnóstico da
tuberculose pulmonar é confirmado. Nesses casos, pode-se iniciar o tratamento com base nos padrões locais de
suscetibilidade a fármacos.
Se os resultados do NAAT e BAAR são negativos ou se os resultados do esfregaço do BAAR são positivos e os do NAAT são
g g ç p
negativos, usa-se julgamento clínico para determinar se o tratamento da tuberculose deve ser iniciado enquanto aguarda-se
os resultados da cultura.
Testes de sensibilidade
Os testes de sensibilidade aos fármacos (antibiogramas) devem ser feitos nas amostras iniciais de todos os pacientes para
identificar um esquema eficaz contra a tuberculose. Esses testes devem ser repetidos casos os pacientes continuem a
apresentar escarros com cultura positiva após 3 meses de tratamento, ou se as culturas tornarem-se positivas após um
período de culturas negativas. A doença da tuberculose pode ser causada por mais de uma cepa, cada uma com diferentes
padrões de resistência a medicamentos, especialmente em ambientes de alta transmissão.
Os resultados dos testes de sensibilidade podem levar até 8 semanas se forem utilizados métodos bacteriológicos
convencionais, mas, como observado acima, vários testes moleculares de sensibilidade a fármacos podem detectar
rapidamente (em questão de horas) a resistência à rifampicina e a outros fármacos de primeira e segunda linha.
Exames de outras amostras

Biopsias transbrônquicas em lesões infiltrativas devem ser executadas e submetidas a cultura, avaliação histológica e teste
molecular.
Lavagens gástricas são frequentemente positivas, mas geralmente não são muito usadas, exceto em crianças pequenas que
normalmente não podem produzir uma boa amostra de escarro. Entretanto, a indução de escarro é utilizada para as crianças
pequenas que conseguem cooperar.
Idealmente, amostras de biópsia de outros tecidos devem ser cultivadas frescas. A cultura de espécimes frescos permanece o
padrão-ouro para a detecção de M. tuberculosis no tecido porque a fixação pode inibir o PCR, e o PCR não distingue
organismos viáveis de organismos mortos. No entanto, pode-se usar NAAT para tecidos fixos quando necessário (p. ex., para
biópsia de linfonodos se o exame histológico detectar inesperadamente alterações granulomatosas). Esse uso do NAAT não foi
aprovado, mas pode ser extremamente útil, embora valores indicadores positivos e negativos não tenham sido estabelecidos.
Testes cutâneos
Dispositivos de múltiplas puncturas (o teste de ponta) já não são recomendados para uso geral.
Em geral, realiza-se teste cutâneo tuberculínico (TCT — método intradérmico de Mantoux) usando derivado proteico purificado
(DPP). O TCT mede a resposta imunológica a M. tuberculosis e, portanto, deve ser positivo tanto na infecção latente como na
ativa e assim não consegue distinguir entre as duas.
A dose-padrão, nos Estado Unidos, de 5 unidades de PPD em 0,1 mL de solução, é injetada no antebraço. É fundamental
aplicar a injeção intradermicamente e não por via subcutânea (SC). Uma pápula ou bolha bem demarcada após a injeção
indica uma injeção corretamente aplicada. O diâmetro de enduração (não eritema) transversal ao eixo longitudinal do
membro superior é medido 48 a 72 horas após a injeção. O uso de uma caneta para demarcar os limites da enduração na pele
pode ajudar a produzir medidas mais precisas. Porém, a leitura dos testes cutâneos é inerentemente variável e sujeita a vários
erros, incluindo a preferência por dígitos terminais, ou seja, uma tendência a favorecer o registro dos valores 5, 10, 15 e 20
mm. Em pesquisas, medições realizadas com um paquímetro ou régua em que os números das medições não eram
imediatamente visíveis para o leitor produziam leituras menos tendenciosas.
Dada a dificuldade de demarcar e medir com precisão a enduração, não é aconselhável atribuir significância clínica a
pequenas diferenças. Por exemplo, uma leitura mostrando 9 mm provavelmente não deve ser interpretada como diferente de
uma leitura mostrando 11 mm (isto é, tratar a leitura mostrando 11 mm como infecção latente e descartar a leitura mostrando
9 mm como não infectado). Entre contatos domiciliares, e em outros ambientes em que se considera a transmissão recente
certa, os resultados da prova tuberculínica (PT) têm enduração de cerca de 17 mm, em média. Clinicamente, é útil lembrar que
pessoas recém-infectadas têm risco aumentado de reativação e que, se forem imunocompetentes, geralmente têm uma
resposta imunitária vigorosa, manifestada por PT extensa ou resultado de teste de liberação de interferon-gama (IGRA).
As respostas à PT tendem a diminuir ao longo do tempo, comumente durando

muito mais que a presença de organismos M. tuberculosis viáveis capazes de Dicas e conselhos
reativação. Embora a reativação tardia esteja bem documentada, a maior parte da
Na prova tuberculínica, mede-
reativação da infecção latente ocorre um ano a 18 meses após a infecção inicial.
Quando a imunossupressão é contemplada, pode ser aconselhável tratar a TB se o diâmetro da enduração,
latente muitos anos após a provável ocorrência da infecção, mas a infecção residual não o eritema.
que pode ser reativada pode não estar mais presente. A reversão dos testes
cutâneos que ocorre na ausência de tratamento ou anergia (nenhuma reação a
qualquer teste cutâneo) muitas vezes passa despercebida porque não são realizados testes de acompanhamento. A cura
espontânea é a provável razão. Em ambientes de alta transmissão, a doença geralmente resulta de infecção recente em vez de
t b b
remota, embora ambas possam ocorrer.
A realização repetida de PTs pode fazer com que o sistema imunitário recupere a hipersensibilidade prévia que diminuiu ao
longo do tempo, o chamado efeito booster. O efeito booster não reconhecido pode resultar em tratamento desnecessário dos
contatos, por exemplo, no contexto de uma investigação sobre surtos. Para evitar interpretar erroneamente o efeito booster
como infecção recente em ambientes em que o teste seriado é indicado, recomenda-se o teste comparativo em duas etapas. A
ideia é retestar as pessoas com resultado negativo na PT em 1 a 4 semanas para verificar se há recuperação da
hipersensibilidade prévia. Do contrário, esse resultado é um negativo verdadeiro. Entretanto, supõe-se que um resultado
positivo da PT no novo teste em 1 a 4 semanas após o primeiro teste indica infecção latente preexistente e os pacientes são
tratados ou não com base em critérios clínicos. O efeito booster não é um problema nos testes IGRA repetidos porque
nenhum antígeno é injetado.
Pontos de corte recomendados para uma reação ao TCT positivo dependem do contexto clínico:
5 mm: pacientes com alto risco de desenvolverem tuberculose ativa, caso infectados, como aqueles com evidência de
tuberculose prévia em radiografia de tórax, imunossuprimidos por causa de infecção pelo HIV ou fármacos (p. ex.,
inibidores de FNT-alfa, uso de corticoides equivalentes à prednisona, 15 mg/dia, durante > 1 mês), ou aqueles com
contatos íntimos de pacientes com tuberculose infecciosa
10 mm: pacientes com alguns fatores de risco, tais como usuários de drogas injetáveis, imigrantes recentes de áreas de
alta prevalência, moradores de áreas de risco (p. ex., prisões, abrigos para moradores de rua), pacientes com certas
doenças (p. ex., silicose, insuficiência renal, diabetes, câncer de cabeça ou pescoço) e aqueles com história de cirurgia
gastrintestinal ou colocação de bypass jejunoileal
15 mm: pacientes sem fatores de risco (que, normalmente, não devem ser testados)
Podem ocorrer resultados falso-negativos na PT, mais frequentemente em pacientes febris, idosos, infectados pelo HIV
[sobretudo se a contagem de CD4 é < 200 células/mcL (0,2 x 109/L)], com supressão imunitária decorrente de doença ou do
uso de certos fármacos (p. ex., corticoides, alguns moduladores imunitários biológicos, alguns fármacos contra o câncer) ou
muito enfermos. Muitas dessas pessoas não mostram nenhuma reação a qualquer teste cutâneo (anergia). A anergia
provavelmente ocorre por causa de anticorpos inibitórios, ou porque tantos linfócitos T foram mobilizados para o local da
doença, que poucos permaneceram para produzir uma reação cutânea significativa.
Resultados falso-positivos do TCT podem ocorrer se os pacientes tiverem infecções micobacterianas não tuberculosas ou
receberam a vacina contra o bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Mas o efeito da vacina BCG no PPD geralmente diminui após
vários anos; depois desse período de tempo, é provável que um teste positivo ocorra por causa de infecção por tuberculose. A
infecção após a vacinação com BCG ocorre em ambientes de alta transmissão. Pessoas que chegam aos Estados Unidos de
áreas de alto risco frequentemente citam o BCG como a razão da PT positiva, em vez de serem estigmatizados por um
diagnóstico de tuberculose, e resistem ao tratamento contra infecção latente, mesmo quando este é claramente indicado. A
sugestão das autoridades é ignorar o estado de vacinação com BCG e supor a infecção, mas isso leva ao sobrediagnóstico
exagerado de infecção latente por TB, preocupação e tratamento desnecessários e potenciais efeitos adversos dos
medicamentos. O uso de IGRAs para diagnosticar a infecção por TB, embora também tenha seus problemas de interpretação,
resolveu amplamente a controvérsia BCG/infecção latente por TB.
IGRA (ensaio de liberação de interferon-gama)

Existem dois IGRAs comerciais com diferentes plataformas de teste, mas muitos estudos comparativos revelam um
desempenho muito semelhante. A escolha do IGRA é frequentemente ditada pela disponibilidade em um dado contexto
clínico.
IGRA é um exame de sangue identificando a liberação de gama-interferon pelos linfócitos expostos in vitro aos antígenos
específicos da tuberculose. Embora os resultados dos IGRAs nem sempre sejam coerentes com o PPD, esses testes parecem
ser tão sensíveis quanto e mais específicos do que o PPD nas avaliações de contato. Ao contrário do TCT, a vacinação prévia
com BCG não causa um resultado de teste falso-positivo no IGRA, mas repetir o próprio teste TCT pode causar resultados
positivos de baixo nível do IGRA. Da mesma maneira que com a PT, os IGRAs não distinguem a TB ativa da latente; embora a
hipersensibilidade linfocitária ocorra nos dois casos, porque a estimulação de linfócitos in vitro com antígenos da tuberculose
é breve, considera-se que os IGRA têm maior probabilidade de refletir uma infecção recente por TB (sensibilização de linfócitos
circulantes) do que remota (sensibilização de linfócitos de memória). Portanto, considera-se que os IGRA se correlacionam
melhor com o risco de reativação em comparação com a PT.
Em áreas com baixa incidência de TB, em que há mais recursos disponíveis para atender casos de infecção latente, os IGRA
substituíram amplamente as PT porque têm menor variabilidade relacionada com o operador, não interferência do BCG,
ausência de efeito booster e os avaliados não precisam retornar para a leitura do exame. No entanto, em áreas com baixa
incidência de TB, como os Estados Unidos, cada vez menos pessoas estão em risco suficiente para justificar até mesmo a
realização de um único teste, muito menos testes de TB em série.
O uso do IGRA é limitado em contextos com poucos recursos por causa do seu custo relativamente alto Porém a OMS
O uso do IGRA é limitado em contextos com poucos recursos por causa do seu custo relativamente alto. Porém, a OMS
enfatiza o tratamento da infecção latente em regiões com alta incidência de TB como um componente necessário para a
erradicação global da tuberculose. Por causa da interferência do BCG na PT, os IGRA são claramente mais específicos para a
tuberculose latente.
Prognóstico da tuberculose
Em pacientes imunocompetentes com tuberculose pulmonar suscetível a fármacos, mesmo na doença cavitária grave, a
terapia apropriada, baseada no teste de sensibilidade a fármacos, geralmente é curativa se for instituída prontamente e
completada. Além disso, a tuberculose provoca ou contribui para a mortalidade em aproximadamente 10% dos casos, muitas
vezes nos que estão debilitados por outras razões. A tuberculose disseminada e as meningites por tuberculose podem ser
fatais em até 25% dos casos, apesar de tratamento adequado. Além disso, há morbidade substancial resultante da lesão
tecidual residual (em qualquer órgão, mas especialmente nos pulmões) que permanece após a cura bacteriológica. O dano
tecidual muitas vezes resulta da resposta imunitária à infecção, mais drasticamente na síndrome inflamatória da
reconstituição imunitária (IRIS), mas é cada vez mais encontrado nos casos avançados de TB, em que a inflamação induzida
pela tuberculose pode levar à, por exemplo, insuficiência respiratória crônica, estenose das vias respiratórias superiores,
pericardite constritiva e deformidades esqueléticas.
Embora o dano tecidual induzido pelo sistema imunitário seja um problema grave, a ausência de resposta imunitária é um
problema ainda maior. A tuberculose progride mais rápida e mais extensivamente em pacientes imunocomprometidos e, se
não tratada de forma adequada e agressiva, pode ser fatal em até 2 meses a partir da apresentação inicial do paciente,
especialmente na tuberculose multirresistente (TBMR). Mas com uma terapia antirretroviral eficaz (e tratamento apropriado
contra a tuberculose), o prognóstico dos pacientes com infecção por HIV mesmo aqueles com TBMR, pode se aproximar
daquele dos pacientes imunocompetentes. Observaram-se desfechos piores em pacientes com TB extensivamente resistente
a fármacos por causa de tratamento menos eficaz, mas isso está mudando rapidamente à medida que novos esquemas
abordam a TB altamente resistente a fármacos.
Tratamento da tuberculose
Medidas para prevenir a transmissão, às vezes incluindo isolamento respiratório
Antibióticos
A maioria dos pacientes com tuberculose não complicada e todos aqueles com doenças complicadoras (p. ex., aids, hepatite,
diabetes), reações adversas aos fármacos e resistência adevem ser encaminhados para um especialista em tuberculose. Ver
também the Official American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and the Infectious Diseases
Society of America's 2016 Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis.
Dependendo do grau da doença e das circunstâncias sociais, a maioria dos pacientes com TB pode ser tratada
ambulatorialmente. As instruções sobre como prevenir a transmissão geralmente incluem
Ficar em casa
Evitar visitantes (exceto para membros da família previamente expostos)
Cobrir a boca com lenço de papel ao tossir
Máscaras cirúrgicas para pacientes com TB são eficazes em limitar a transmissão, mas podem ser estigmatizantes e
normalmente não são recomendadas para pacientes cooperativos, exceto, por exemplo, aqueles que precisam de pré-
tratamento em um hospital ou clínica. O conselho de especialistas experientes tem sido manter as precauções de controle da
transmissão por pelo menos 2 semanas após o início do tratamento ao qual o paciente está respondendo (conforme
observado pela diminuição da tosse, febre e fadiga). Porém, há fortes evidências indicando que o tratamento eficaz
interrompe a transmissão muito mais rapidamente, horas ou dias após o início dos efeitos subletais nos organismos, o que é
muito antes da conversão do escarro submetido a esfregaço ou cultura (que, em geral, leva 2 meses). Esse achado parece ser
verdade mesmo na maioria dos casos resistentes a fármacos (quando tratados de maneira eficaz). Entretanto, prever com
precisão a probabilidade de que o tratamento será eficaz requer dados do teste de sensibilidade a fármacos (TSF) no isolado
de tuberculose do paciente e, idealmente, tempo suficiente para determinar uma boa resposta clínica. Além disso, os
fármacos devem corresponder ao perfil do TSF, devem ser ingeridos de maneira confiável e alcançar níveis plasmáticos
terapêuticos. Assim, embora fármacos eficazes possam interromper a transmissão em poucas horas, podem ser necessários
alguns dias após a observação do paciente em tratamento para assegurar uma boa resposta clínica. Na tuberculose altamente
resistente a fármacos, as consequências da transmissão são maiores e a resposta ao tratamento pode ser mais lenta, de modo
que deve-se ter muito cuidado antes de remover as precauções de controle da transmissão.
Hospitalização
As principais indicações para hospitalização por TB ativa são
Doença concomitante grave
Necessidade de procedimentos diagnósticos
Problemas sociais (p. ex., sem-teto)
Necessidade de isolamento respiratório, como pessoas que vivem dentro de conglomerados onde com frequência há
pessoas não expostas previamente (essencialmente importante se o tratamento eficaz não pode ser assegurado)
Como as consequências da tuberculose resistente a múltiplos medicamentos são enormes, justifica-se a hospitalização com
isolamento respiratório para iniciar o tratamento, pelo menos até que uma resposta clínica ao tratamento seja certa.
Idealmente, todos os pacientes hospitalizados devem ser mantidos em um ambiente de pressão negativa com 6 a 12 trocas de
ar/hora. Os profissionais de saúde que entram na sala devem usar um respirador (não uma máscara cirúrgica) que tenha sido
adequadamente ajustado e que atenda à certificação do National Institute for Occupational Safety and Health (N-95 ou
superior). Como as consequências de infectar outros pacientes hospitalizados vulneráveis são altas, embora os pacientes que
recebem tratamento eficaz tornem-se não contagiosos antes que os esfregaços de escarro tornem-se negativos, a saída do
isolamento respiratório requer 3 amostras negativas de escarro durante 2 dias, incluindo pelo menos uma espécime negativa
de manhã cedo. Pode-se utilizar dois NAATs negativos no escarro para descartar tuberculose para fins de isolamento em
pacientes sob avaliação com base em sinais ou sintomas, mas não podem ser usados em pacientes com TB conhecida porque
o DNA do M. tuberculosis pode ser detectado por NAATss muito tempo depois de o tratamento tornar os pacientes não
infecciosos. Entretanto, muitas vezes faz sentido liberar os pacientes de ambientes de isolamento e enviá-los diretamente para
casa, independentemente do estado de esfregaço do escarro, porque os familiares (que foram previamente expostos)
provavelmente têm menos risco do que pacientes hospitalizados cujas doenças os tornam mais vulneráveis.
Uma pergunta frequente é quanto tempo os pacientes devem permanecer hospitalizados por causa da tuberculose. Dado que
a maioria dos pacientes com TB, independentemente do estado do esfregaço do escarro, pode ser diagnosticada e tratada
inteiramente em um regime ambulatorial estando em casa, não deve haver uma quantidade exigida de hospitalização antes
da alta; a alta também não deve depender dos resultados do esfregaço ou cultura do escarro. Como observado, o início do
tratamento eficaz reduz rapidamente a transmissão. Nos Estados Unidos, os pacientes com TB costumam chegar via unidades
de pronto atendimento, sendo internados para diagnóstico e início de tratamento enquanto as autoridades de saúde são
notificadas sobre o caso e providências são tomadas para investigações de contato e tratamento supervisionado. Como essa
sequência de internação e isolamento respiratório ocorre com frequência, existe a falsa impressão de que são necessários
hospitalização e isolamento respiratório até que uma pessoa seja considerada não contagiosa com base em testes de escarro.
Esse requisito está incorreto e os médicos devem se concentrar na alta precoce clinicamente responsável.
Considerações de saúde pública Dicas e conselhos

Para limitar a transmissão e o desenvolvimento de cepas resistentes a fármacos, o Em hospitais e ambulatórios, o
tratamento é monitorado por meio de programas de saúde pública a fim de
maior risco de transmissão da
assegurar a adesão, até mesmo se o paciente estiver sendo tratado por um médico
da iniciativa privada. Cuidados para com a tuberculose (inclusive teste cutâneo, tuberculose é de pacientes com
radiografias de tórax e fármacos) estão disponíveis gratuitamente em serviços de tuberculose não diagnosticada
saúde pública, na maioria dos estados, para reduzir barreiras ao tratamento. ou resistência medicamentosa
não identificada e que recebem
Progressivamente, a terapia diretamente observada (TDO) é o tratamento ideal
dos casos de tuberculose; o TDO envolve supervisão por profissionais de saúde tratamento inadequado, não
pública (idealmente não membros da família) da ingestão de cada dose do fármaco. de pacientes com tuberculose
TDO aumenta a probabilidade de 61% para 86% de que todo o curso do tratamento em que sabe-se que estão
será concluído. A TDO aprimorada, na qual incentivos e facilidades como transporte, recebendo tratamento eficaz.
assistência à criança, trabalhos comunitários e refeições são fornecidos, aumenta a
probabilidade em 91%.
A DOT é particularmente importante
Para crianças e adolescentes
Para aqueles com infecção pelo HIV doença psiquiátrica, ou abuso de drogas ilícitas
Após falha de tratamento, recaída, ou desenvolvimento de resistência aos fármacos

Em alguns programas, o tratamento seletivo autoadministrado (SAT, selective self-administered treatment) é uma opção
para pacientes que estejam comprometidos com o tratamento; de preferência são utilizadas apresentações de fármacos em
uma combinação de dose única para evitar a possibilidade de monoterapia, que pode provocar resistência farmacológica.
Dispositivos de monitoramento mecânico de fármacos têm sido preconizados para melhorar a adesão ao SAT.
Equipes de saúde pública costumam visitar as casas para fazer o seguinte:
Avaliar potenciais barreiras ao tratamento (p. ex., pobreza extrema, alojamento instável, problemas de cuidado infantil,
alcoolismo ou transtorno mental)
Verificar outros casos ativos
Avaliar contatos próximos

Contatos íntimos são pessoas que compartilham o mesmo espaço por períodos prolongados, tipicamente pessoas que
residem na mesma casa, mas com frequência incluem pessoas do trabalho, escola e locais de recreação. A duração precisa e o
grau de contato que constitui risco variam porque os pacientes com tuberculose variam significativamente em termos de
contagiosidade. Mesmo pessoas que tiverem um contato relativamente casual (p. ex., passageiros em um ônibus) com
pacientes altamente contagiosos (evidenciado por múltiplos membros da família com doença ou teste tuberculínico positivo)
devem ser encaminhadas para teste tuberculínico e avaliação para infecção latente e tratamento preventivo se necessário. Os
pacientes que não infectam nenhum contato doméstico têm menor probabilidade de infectar contatos casuais.
Fármacos de primeira linha para tuberculose

Os fármacos de primeira linha isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) e etambutol (EMB) são usadas em
conjunto no tratamento inicial. Há vários esquemas de tratamento da tuberculose diferentes, escolhidos com base em
múltiplos fatores. Pode-se realizar a dosagem dos fármacos de primeira linha em diferentes intervalos.
Administra-se isoniazida (INH) por via oral uma vez ao dia; tem boa penetração nos tecidos (incluindo no líquido
cefalorraquidiano) e é altamente bactericida. Permanece sendo o fármaco usado de forma isolada mais útil e menos cara para
tratamento de tuberculose. Décadas de uso sem controle (com frequência como um único agente) em muitos países (em
especial na Ásia Oriental) aumentaram intensamente a porcentagem de cepas resistentes. Nos Estados Unidos,
aproximadamente 10% dos isolados são INH-resistentes.
Efeitos adversos da isoniazida são exxantema, febre e, raramente, anemia e agranulocitose. INH causa elevações
assintomáticas e transitórias de aminotransferase em até 20% dos pacientes e hepatite clínica (normalmente reversível) em
cerca de 1/1.000. A hepatite clínica ocorre com mais frequência em pacientes > 35 anos, pacientes com alcoolismo, mulheres
no pós-parto e pacientes com doença hepática crônica. Testes mensais de função hepática não são recomendados, a menos
que os pacientes tenham maior risco de doença hepática. Pacientes com fadiga inexplicada, anorexia, náuseas, vômitos ou
icterícia podem ter toxicidade hepática; o tratamento é suspenso e são feitos testes de função hepática. Pacientes com
sintomas e qualquer elevação significante de aminotransferase (ou elevação assintomática > 5 vezes o normal) provavelmente
apresentam toxicidade hepática e a INH deve ser suspensa.
Após se recuperar dos sintomas e da elevação discreta da aminotransferase, o paciente pode ser seguramente submetido ao
tratamento com metade da dose durante 2 a 3 dias. Se essa dose for tolerada (tipicamente em cerca de metade dos
pacientes), a dose plena pode ser reiniciada com monitoramento atento para a recorrência dos sintomas e deterioração da
função hepática. Se o paciente estiver recebendo INH, RIF e PZA, todos os fármacos devem ser suspensos e a tentativa de
reintrodução deve ser feita separadamente com cada uma. A INH ou a PZA, mais do que a RIF, é a causa mais provável de
hepatotoxicicidade.
Neuropatia periférica pode ocorrer em decorrência de deficiência de piridoxina (vitamina B6) INH-induzida, mais
provavelmente em pacientes gestantes ou nutrizes, desnutridos, com diabetes mellitus, ou infecção pelo HIV alcoolistas,
pacientes com câncer ou uremia e idosos. Uma dose diária de 25 a 50 mg de piridoxina pode prevenir essa complicação,
embora normalmente não seja necessária em crianças e adultos jovens saudáveis.
A isoniazida retarda o metabolismo hepático da fenitoína, exigindo redução da dose. Também pode causar reação violenta ao
dissulfiram, fármaco ocasionalmente usado para o alcoolismo. A INH é segura durante a gestação.
Rifampicina (RIF), administrada por via oral, é bactericida. é bem absorvida, penetra bem nas células e no líquido
cefalorraquidiano e tem ação rápida. Elimina também microrganismos latentes em macrófagos ou em lesões caseosas, os
quais podem provocar recaída mais tarde. Assim, a RIF deve ser usada ao longo do curso de terapia.
Efeitos adversos da rifampicina são icterícia colestática (rara), febre, trombocitopenia e insuficiência renal. A RIF tem uma taxa
mais baixa de hepatotoxicidade do que a INH. Interações medicamentosas devem ser consideradas ao utilizar RIF. Acelera o
metabolismo dos anticoagulantes, contraceptivos orais, corticoides, digitoxina, anti-hiperglicemiantes orais, metadona e
muitos outros fármacos. As interações das rifamicinas e muitos antirretrovirais são particularmente complexas; o uso
combinado requer conhecimento especializado. A RIF é segura durante a gestação.
As rifamicinas mais recentes a seguir estão disponíveis para situações especiais:
Rifabutina é usada para pacientes que tomam fármacos (agentes particularmente antirretrovirais) que apresentam
interações inaceitáveis com RIF. Sua ação é semelhante à RIF, mas afeta menos o metabolismo de outros fármacos.
Quando usada com claritromicina ou fluconazol, a rifabutina foi associada à uveíte.
Usa-se rifapentina em esquemas de dose única/semana e no novo esquema terapêutico de 4 meses, mas não é
utilizado em crianças ou pacientes com HIV (por causa das taxas de insucesso de tratamento inaceitáveis) ou TB
ç p (p )
extrapulmonar. Também é utilizada em um esquema com DOT, 12 doses, uma vez/semana com INH para profilaxia
contra tuberculose. Essa combinação profilática não é recomendada para crianças < 2 anos, pacientes infectados pelo
HIV que recebem tratamento antirretroviral, gestantes ou mulheres que querem engravidar durante o tratamento
porque a segurança nesses grupos é desconhecida.
Em 2020, foram encontradas impurezas de nitrosamina em amostras de RIF e rifapentina. Algumas dessas impurezas foram
implicadas como possíveis carcinógenos em estudos com animais a longo prazo, com toxicidade amplamente relacionada com
a exposição cumulativa. Entretanto, para o tratamento da tuberculose, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
defende o uso contínuo de RIF, se aceitável para o paciente, porque a exposição é por tempo limitado e os riscos de não se
tomar RIF provavelmente superam quaisquer potenciais riscos das impurezas da nitrosamina.
Pirazinamida (PZA) é um bactericida oral. Quando usada durante os 2 meses iniciais intensos do tratamento, encurta a
duração da terapia para 6 meses e previne o desenvolvimento da resistência à RIF.
Os principais efeitos adversos da PZA são distúrbios gastrintestinais e hepatite. Provoca, muitas vezes, hiperuricemia, que
geralmente é leve e apenas raramente induz à gota. PZA é comumente utilizada durante a gestação, mas sua segurança não
foi confirmada.
Etambutol (EMB) é administrado por via oral e é o fármaco de primeira linha mais bem tolerado. Sua toxicidade principal é a
neurite óptica, que é mais comum com doses mais altas (p. ex., 25 mg/kg) e em pacientes com função renal comprometida. Os
pacientes com neurite óptica apresentam inicialmente uma inabilidade de distinguir azul de verde, seguida por deficit de
acuidade visual. Como ambas as manifestações são reversíveis se detectadas precocemente, deve ser feito um teste basal de
acuidade visual e visão de cor e os pacientes devem ser mensalmente interrogados quanto ao comprometimento ocular.
Pacientes que tomam EMB por > 2 meses ou em doses mais altas do que as listadas na tabela devem passar por testes
mensais de acuidade visual e visão de cores. A cautela é justificada se a comunicação for limitada pelo idioma ou por barreiras
culturais. Por motivos parecidos, o EMB geralmente é evitado em crianças pequenas que não podem ler sinais visuais, mas
pode ser usado, se necessário, por causa de resistência ou intolerância ao fármaco. Uma outro fármaco deve substituir o EMB
se ocorrer neurite óptica. Pode-se usar o etambutol de maneira segura na gestação. Resistência ao EMB é menos comum que
às outros fármacos de primeira linha.
Fármacos de segunda linha para tuberculose

Outros antibióticos são ativos contra tuberculose e são usados principalmente para tratar pacientes com tuberculose
multirresistente (TBMR) ou que não tolerem um dos fármacos de primeira linha. Até 2016, as 2 classes mais importantes eram
os aminoglicosídeos e o polipeptídeo estreitamente relacionado, a capreomicina (somente injetável), e as fluoroquinolonas.
Estreptomicina, o primeiro e outrora injetável mais comumente usado, agora é raramente utilizado e é cada vez mais difícil
de obter por causa da sua substituição por novos fármacos de segunda linha injetáveis e orais. É muito eficaz e bactericida. A
resistência ainda é relativamente incomum nos Estados Unidos, mas é globalmente muito comum. A penetração no líquido
cefalorraquidiano é precária e a administração intratecal não deve ser usada se outros fármacos eficazes estiverem
disponíveis.
Efeitos adversos da estreptomicina relacionados à dose incluem lesão tubular renal, lesão vestibular e ototoxicidade. A dose é
cerca de 15 mg/kg, IM. A dose máxima é normalmente 1 mg/kg para adultos, reduzida para 0,75 g (10 mg/kg) em pessoas com
≥ 60 anos de idade. Para limitar efeitos adversos relacionados à dose, médicos administram um fármaco somente 5
dias/semana por até 2 meses. Pode ser administrada duas vezes/semana por mais 2 meses, se necessário. Em pacientes com
insuficiência renal, a frequência da administração deve ser reduzida (p. ex., 12 a 15 mg/kg administrados 2 ou 3
vezes/semana). Os pacientes devem ser monitorados com testes apropriados de equilíbrio, audição e níveis de creatinina no
soro.
Reações alérgicas da estreptomicina são exantema, febre, agranulocitose e doença do soro. Rubor e formigamento ao redor
da boca geralmente acompanham a injeção, mas diminuem rapidamente. A estreptomicina é contraindicada na gestação
porque pode causar toxicidade vestibular e ototoxicidade no feto.
Canamicina e amicacina podem permanecer eficazes até mesmo se a resistência à estreptomicina se desenvolver. A
toxicidade renal e neurológica é semelhante à da estreptomicina. Canamicina foi um injetável amplamente utilizado contra a
tuberculose resistente a múltiplos medicamentos, mas a amicacina está substituindo-a rapidamente nas situações cada vez
mais incomuns em que são necessários injetáveis.
Capreomicina, um fármaco parenteral bactericida não aminoglicosídio relacionado, apresenta dosagem, eficácia e efeitos
adversos semelhantes aos dos aminoglicosídios da estreptomicina. Era um fármaco importante para TBMR porque isolados
resistentes à estreptomicina são muitas vezes sensíveis à capreomicina, e relativamente mais bem tolerado do que os
aminoglicosídeos quando é necessária administração prolongada. Como todos os injetáveis, a administração é dolorosa e são
menos bem tolerados do que os novos esquemas orais contra tuberculose resistente a múltiplos medicamentos, que agora
são normalmente preferíveis.
Algumas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) são os fármacos para tuberculose mais ativos e seguros após
isoniazida e rifampicina; entretanto, até a introdução do novo regime de 4 meses contendo moxifloxacino, as fluoroquinolonas
não eram fármacos de primeira linha para TB suscetível a isoniazida e rifampicina. Moxifloxacino parece ser tão ativo quanto
à isoniazida quando usado com rifampicina ou rifapentina.
Outros fármacos de 2ª linha incluem etionamida, ciclosserina e ácido para-aminossalicílico. Esses fármacos são menos
eficazes e mais tóxicos do que outros fármacos contra a tuberculose, mas eram essenciais até o advento de regimes
totalmente orais (ver abaixo).
Os fármacos anti-TB mais modernos são bedaquilina, delamanida, pretamanida e sutezolida. São reservados para a
tuberculose altamente resistente ou para pacientes que não conseguem tolerar outros fármacos de segunda linha, mas são
cada vez mais utilizados em todos os regimes orais contra tuberculose resistente a múltiplos medicamentos.
Resistência a fármacos
A resistência a fármacos é uma preocupação importante. Se desenvolve por meio de mutações genéticas espontâneas.
Terapia farmacológica incompleta, errática ou única e baixa adesão selecionam esses organismos resistentes. Depois que uma
cepa resistente a fármacos se desenvolveu e proliferou, ela pode adquirir resistência a fármacos adicionais por meio de
mutações subsequentes. Desse modo, o organismo pode tornar-se gradualmente resistente a múltiplos antibióticos, um
processo que pode ocorrer rapidamente mesmo que a transferência de plasmídeos entre micobactérias não desempenhe um
papel.
Porém, em um dado paciente qualquer, a razão mais comum para a ocorrência de tuberculose resistente a múltiplos
medicamentos (TBMR) é a aquisição por transmissão de uma pessoa para outra, muitas vezes de pessoas com TBMR
insuspeitas, não diagnosticadas ou inadequadamente tratadas. Globalmente, apenas um terço das pessoas com TBMR tem
acesso a tratamento eficaz. Em áreas onde o teste de resistência é inadequado ou não está indisponível, muitos pacientes que
não respondem ao tratamento de primeira linha provavelmente têm TBMR não reconhecida, e são contagiosos para outros,
incluindo a reinfecção de pessoas com TB sensível a fármacos. Demonstrou-se que o uso de testes moleculares rápidos para
resistência à tuberculose e rifampina reduz a propagação da TBMR.
Definem-se as categorias de resistência a fármacos com base nos antibióticos aos quais um organismo é resistente. Em
janeiro de 2021, a OMS revisou a definição da XDR-TB e definiu formalmente a pré-XDR-TB (4). Nos Estados Unidos, em janeiro
de 2022, o CDC recomendou definições híbridas, possibilitando o uso nos Estados Unidos das definições ou alternativas
apropriadas da OMS:
Tuberculose multirresistente (TBMR): resistência à isoniazida e rifampicina, os dois fármacos de primeira linha mais
eficazes, com ou sem resistência a outros fármacos
Pré-XDR-TB: resistência à isoniazida e rifampicina e também a qualquer fluoroquinolona; definição alternativa do CDC:
resistência à isoniazida, rifampicina e um injetável de segunda linha (amicacina, capreomicina e canamicina)
Tuberculose extensivamente resistente a fármacos (XDR-TB): resistência à isoniazida, rifampicina, qualquer

fluoroquinolona e pelo menos um fármaco do grupo A adicional (os fármacos do grupo A são levofloxacino,
moxifloxacino, bedaquilina e linezolida. São os fármacos de segunda linha mais potentes usados contra a tuberculose
resistente a fármacos e requerem regimes de tratamento mais longos.); definição do CDC alternativa: resistência à
isoniazida, rifampicina, qualquer fluoroquinolona e bedaquilina ou linezolida (ou ambas)
O diagnóstico de TBMR e a consequente necessidade do uso de fármacos de segunda linha são muito importantes em termos
de duração, custo e sucesso do tratamento. Porém, os novos esquemas orais mais curtos contra a TBMR facilitaram o
tratamento e possibilitaram que essa não seja a razão a definir entre sucesso e fracasso clínico.
Identificaram-se inúmeros surtos de TBMR e a incidência global permanece alta, em parte por causa das limitações
diagnósticas e terapêuticas; em 2020, cerca de 71% dos casos bacteriologicamente comprovados tiveram acesso a testes para
resistência à rifampicina (um substituto para identificar a TBMR), uma melhoria em relação aos 61% relatados em 2019. Em
2020, a OMS notificou 157.903 novos casos de TBMR em todo o mundo, mas isso representou apenas 38% da quantidade total
estimada de casos (3). A OMS estima que somente cerca de 1 em cada 3 pessoas que desenvolvem TBMR/TBRR a cada ano
estão em tratamento (3).
Os novos fármacos anti-TB bedaquilina, delamanida, pretamanida e fluoroquinolona moxifloxacina são fármacos orais
altamente ativos contra cepas resistentes a múltiplos medicamentos que utilizam um esquema de tratamento de menor
duração do que outros esquemas Eles interrompem rapidamente a transmissão com taxas mais altas de conclusão e cura e
duração do que outros esquemas. Eles interrompem rapidamente a transmissão com taxas mais altas de conclusão e cura e,
portanto, têm maior probabilidade de ajudar a controlar a epidemia de TBMR. No entanto, o sucesso continuará dependendo
de fortes compromissos globais em fornecer acesso a diagnósticos moleculares e tratamento eficaz, bem como de supervisão
completa do tratamento. Em 2020, 65 países usavam esquemas orais mais curtos para TBMR.
Estima-se que o custo para pacientes com TBMR e seu tratamento seja catastrófico em até 49% dos casos.
Esquemas de tratamento
Até a introdução do novo regime de 4 meses, o tratamento de todos os pacientes com nova e não previamente tratada
tuberculose consistia no seguinte:
2 meses na fase inicial
seguido de 4 ou 7 meses de fase de manutenção

O tratamento inicial na fase intensiva é com 4 antibióticos (ver tabela para dosagem):
Isoniazida (INH)
Rifampicina (RIF)
Pirazinamida (PZA)
Etambutol (EMB)
Esses fármacos podem ser administradas de forma diária durante essa fase por 2 meses ou diariamente por 2 semanas,
seguido por doses de 2 ou 3 vezes/semana durante 6 semanas. A dosagem intermitente (normalmente com doses mais altas)
costuma ser satisfatória devido ao crescimento lento dos bacilos da tuberculose e o efeito residual dos antibióticos sobre o
crescimento (o crescimento bacteriano costuma ser adiado bem depois dos antibióticos estarem abaixo da concentração
inibitória mínima). No entanto, a terapia diária é recomendada para os pacientes com TBMR ou coinfecção pelo HIV. Os
esquemas com doses inferiores às diárias devem ser realizados como terapia diretamente observada (TDO) porque cada dose
torna-se mais importante.
Após 2 meses de tratamento intensivo com os 4 fármacos, a PZA e geralmente o EMB são suspensos, dependendo do padrão
de sensibilidade aos fármacos da amostra original.
O tratamento na fase de manutenção depende de
Resultados dos testes de sensibilidade aos fármacos das amostras iniciais (quando disponíveis)
A presença ou ausência de lesão cavitária na radiografia de tórax inicial
Resultados de culturas e esfregaços colhidos em 2 meses
Caso positiva, a cultura de 2 meses indica a necessidade de um tratamento de curso mais longo.
Se cultura e amostra forem negativas, independentemente da radiografia de tórax, ou se cultura ou amostra forem positivas,
mas a radiografia não mostrar cavitação, INH e RIF devem ser mantidas por mais 4 meses (total de 6 meses).
Se a radiografia mostrar cavitação e a cultura ou amostra for positiva, INH e RIF devem ser mantidas por mais 7 meses (9
meses no total).
Em qualquer esquema, o EMB normalmente deve ser suspenso se a cultura inicial não mostrar resistência a qualquer fármaco.
Os fármacos em fase de manutenção podem ser dados diariamente ou, caso os pacientes não sejam HIV-positivos, 2 ou 3
vezes/semana. Pacientes HIV-negativos, com cultura e amostras negativas em 2 meses e nenhuma cavitação na radiografia de
tórax, podem receber INH juntamente com rifapentina, uma vez/semana.
Pacientes com culturas positivas após 2 meses de tratamento devem ser avaliados para determinar a causa. A avaliação da
tuberculose multirresistente, uma causa comum, deve ser meticulosa. Os médicos também devem verificar se há outras
causas comuns (p. ex., não adesão, doença cavitária extensa, resistência farmacológica, má absorção dos fármacos).
Para as fases inicial e de manutenção, o número total de doses (calculado por doses/semana vezes o número de semanas)
deve ser dado; assim, se uma dose for perdida, o tratamento é estendido e não suspenso ao término do período.
Um ensaio clínico publicado em 2021 descobriu que um novo regime de tratamento de 4 meses contra a TB que incluía
rifapentina, 1.200 mg por via oral, uma vez/dia, e moxifloxacino, 400 mg por via oral, uma vez/dia (1, 2), não era inferior ao
esquema padrão de 6 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Não houve diferenças quanto às reações
adversas graves entre os esquemas de 4 e 6 meses.
As considerações antes de usar o esquema mais curto de rifapentina-moxifloxacina incluem:
Os testes devem evidenciar uma suscetibilidade a fluoroquinolonas, isoniazida e rifampicina.
Alimentos ricos em gordura aumentam a absorção intestinal da rifapentina.
O regime com rifapentina- moxifloxacino pode ser mais caro a curto prazo do que o esquema padrão de 6 meses.
Por causa do custo do esquema de 4 meses, é provável que muitos programas de saúde pública continuem usando o regime
padrão de 6 meses para a maioria dos casos e reservem a opção do regime de 4 meses para casos não complicados em que a
adesão ao esquema de 6 meses é problemática (p. ex., quando o paciente precisa viajar antes que os 6 meses possam ser
completados).
O tratamento da tuberculose multirresistente (TBMR) até recentemente variava de acordo com o padrão de resistência a
fármacos, era longo (18 a 24 meses) e árduo para os pacientes por causa das injeções por tempo prolongado e efeitos
adversos graves; além disso, o tratamento era caro, especialmente quando era necessário hospitalização prolongada. Mais
ainda do que a TB sensível a fármacos, a TBMR requer tratamento por especialistas em centros de tratamento que utilizam
sistemas de suporte adequados. Contudo, os resultados de ensaios clínicos recentes que analisaram regimes totalmente orais
para TBMR usando novos fármacos estão alterando a taxa de sucesso, tolerabilidade e custo do tratamento da TBMR. Um
esquema com três fármacos (bedaquilina, pretomanida e linezolida), conhecido como esquema BPaL, teve desfechos
favoráveis em um ensaio clínico não controlado. O estudo incluiu 109 pessoas com tuberculose extensivamente resistente a
fármacos (XDR-TB), bem como pessoas com tuberculose resistente a múltiplos medicamentos intolerantes ou não responsivas
ao tratamento. Nesse estudo, 90% dos pacientes apresentaram um desfecho favorável, ao passo que os desfechos para
pacientes com XDR-TB são historicamente favoráveis em menos de 50% dos casos e frequentemente muito piores na
presença de comorbidades (6). A toxicidade farmacológica da linezolida foi a principal limitação do estudo, mas ensaios
subsequentes estão testando doses mais baixas de linezolida e outras variações dos regimes totalmente orais para TB
altamente resistente a múltiplos medicamentos. A evolução dos esquemas totalmente orais, mais curtos e mais bem tolerados
contra a TB altamente resistente a múltiplos medicamentos, é um marco no controle global da tuberculose. Contudo, ainda é
necessário um envolvimento significativo dos países para diagnosticar e tratar de maneira eficaz esses casos e evitar sua
disseminação.
Outros tratamentos
Ocasionalmente, pode ser necessária ressecção cirúrgica de uma cavidade TB persistente ou de uma região do tecido
pulmonar necrótico. A indicação principal para ressecção é cultura persistentemente positiva para MDR-TB ou XDR-TB, em
pacientes com uma região do tecido pulmonar necrótico na qual os antibióticos não podem penetrar. Outras indicações
incluem hemoptise sem controle e estenoses bronquiais.
A cirurgia não está amplamente disponível em áreas de alto contágio. Porém, com o aumento do acesso a testes moleculares
rápidos para resistência a fármacos e tratamento dessa resistência mais curto e mais bem tolerado, é provável que diminua a
quantidade de pacientes crônicos com resistência a fármacos com destruição pulmonar que exija cirurgia. Enquanto isso, o
acesso a cirurgiões especializados em cirurgia para tuberculose muitas vezes significa a diferença entre o sucesso e a falha no
tratamento em pacientes que têm casos avançados com destruição pulmonar grave. Mesmo com a cura bacteriológica, os
efeitos adversos a longo prazo da cirurgia na função cardiorrespiratória exigem pesquisas adicionais.
Corticoides algumas vezes são usados para tratar tuberculose quando a inflamação é a causa principal de morbidade e são
indicados para pacientes com SDRA ou infecções de locais fechados, como meningites e pericardites. Dexametasona, 12 mg
por via oral ou IV a cada 6 horas, é administrada a adultos e crianças com > 25 kg; crianças com < 25 kg recebem 8 mg. O
tratamento é continuado por 2 a 3 semanas. Corticoides que são necessários a outras indicações não representam ameaça em
paciente com tuberculose ativa recebendo um esquema de tratamento para tuberculose eficaz.
Referências sobre tratamento
1. Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al: Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N
Engl J Med 384(18):1705–1718, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033400
2. Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al: Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-
susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(8):285–289, 2022. doi:
10.15585/mmwr.mm7108a1
4. WHO: WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. Acessado em 29/04/2022.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Surveillance definitions for extensively drug resistant (XDR) and pre-XDR
tuberculosis. Acessado em 29/04/2022.
6. Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al: Treatment of highly drug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med
382(10):893–902, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa1901814
Triagem para tuberculose

O rastreamento para infecção latente por tuberculose (ILTB) é feito com teste cutâneo tuberculínico (TCT) ou ensaio de
liberação de gama-interferon (IGRA). Indicações para rastreamento são
Contato íntimo com pessoas que têm tuberculose pulmonar ativa
Evidência de infecção passada por tuberculose na radiografia de tórax
Fatores de risco de exposição à tuberculose (p. ex., imigração de áreas de alto risco dentro de um período de 5 anos,
pacientes indigentes, usuários de drogas IV profissionais selecionados da área da saúde, como terapeutas respiratórios
e profissionais trabalhando com populações de alto risco)
Fatores de risco de desenvolvimento de tuberculose ativa, em particular aqueles com infecção pelo HIV imunidade
comprometida e pacientes com gastrectomia, cirurgia de ponte jejunoileal, silicose, insuficiência renal, diabetes, câncer
de cabeça ou pescoço e idade avançada (p. ex., > 70 anos)
Imunossupressão terapêutica com corticoides, inibidores de fator de necrose tumoral (FNT), ou quimioterapia para
câncer
Nos Estados Unidos, a maioria das crianças e outras pessoas sem fatores de risco específicos para tuberculose não deve ser
testada para minimizar o número de resultados falso-positivos.
Um resultado positivo no TCT ou IGRA (ver os critérios em Teste cutâneo tuberculínico) sugere infecção latente por TB (ILTB).
Pacientes com TST ou IGRA positivo são avaliados em relação a outros fatores de risco clínico e epidemiológico e devem
passar por radiografia de tórax. Aqueles com anormalidades na radiografia sugerindo tuberculose requerem avaliação para
tuberculose ativa como mencionado anteriormente, inclusive exame de escarro por microscopia e cultura.
Updated guidelines for testing of LTBI estão disponíveis no CDC.
Reação de reforço
Alguns pacientes com exposição remota à tuberculose, história de vacina do bacilo Calmette-Guérin (BCG) ou infecção por
micobactérias atípicas podem apresentar TST ou IGRA negativo; porém, o próprio teste pode servir como um reforço
imunitáro, de forma que um teste subsequente em menos de 1 semana ou até vários anos depois será positivo (reação de
reforço). Assim, em pessoas que realizam o teste regularmente (p. ex., trabalhadores da saúde), o 2º teste de rotina será
positivo, dando a falsa impressão de infecção recente (e, consequentemente, exigindo testes e tratamento posterior). Se há
indicação de testes periódicos para ILTB, deve-se fazer um segundo TCT (no antebraço oposto) 1 a 4 semanas após o primeiro
para identificar reação de reforço (porque é altamente improvável que uma pessoa sofra conversão nesse breve intervalo).
TST subsequente é realizado e interpretado normalmente.
Os novos IGRA para tuberculose latente não envolvem aplicação de antígenos e, assim, não causam reforço. Também não são
influenciados por hipersensibilidade preexistente à vacina do BCG ou infecção com micobactéria ambiental, exceto M. kansasii,
M. szulgai e M. marinum.
Tratamento da infecção tuberculosa latente

Indica-se tratamento para infecção tuberculosa latente principalmente para
Pessoas cujo TST se converte de negativo para positivo em 2 anos
Pessoas com mudanças de radiografias compatíveis com tuberculose antiga, mas nenhuma evidência de tuberculose
ativa
Outras indicações para tratamento preventivo incluem
Pessoas que, se infectadas, têm alto risco de desenvolver tuberculose ativa (p. ex., pessoas infectadas pelo HIV, pessoas
com imunossupressão induzida por fármacos)
Qualquer criança com < 5 anos que tenha contato próximo com pessoas com escarro positivo para tuberculose,
independentemente da conversão de TST
Outras pessoas com TST ou IGRA positivo, mas sem esses fatores de risco, muitas vezes são tratadas para ILTB, mas os
médicos devem ponderar os riscos individuais de toxicidade farmacológica com os benefícios do tratamento.
O tratamento, geralmente, consiste no uso de isoniazida (INH), a menos que se suspeite de resistência (p. ex., em exposição a
um caso conhecido de resistência à INH). A dose é de 300 mg, uma vez ao dia, durante 9 meses, para a maioria dos adultos, e
de 10 mg/kg, durante 9 meses, para crianças. Uma alternativa para pacientes resistentes ou com intolerância à INH é a
rifampicina (RIF), 600 mg, uma vez/dia, durante 4 meses. INH mais rifapentina tomada 1 vez/semana durante 3 meses também
a pc a( ), 600 g, u a e d a, du a te eses. as ape t a to ada e se a a du a te 3 eses ta bé
é eficaz.
Current guidelines for treatment of LTBI estão disponíveis no CDC.
As principais limitações do tratamento da ILTB são
Hepatoxicidade
Baixa adesão
Quando usada para tratar ILTB, a INH causa hepatite clínica em 1/1.000 casos; a hepatite normalmente regride se a INH for
suspensa prontamente. Pacientes que recebem tratamento para infecção tuberculosa latente devem suspender o fármaco se
experimentarem qualquer sintoma novo, em especial fadiga inexplicada, perda de apetite, ou náuseas. Hepatite decorrente de
RIF é menos comum do que aquela resultante de INH, mas interações entre as fármacos são frequentes.
Apenas cerca de 50% dos pacientes completam o curso recomendado de 9 meses da INH. A adesão é melhor com 4 meses de
RIF. Consultas mensais para monitorar os sintomas e estimular a conclusão do tratamento são o padrão das boas práticas
clínicas e da saúde pública.
Prevenção da tuberculose
Seguem-se medidas preventivas gerais (p. ex., ficar em casa, evitar visitantes, durante tosses cobrir a boca com lenço ou mão).
Vacinação
A vacina do bacilo Calmette-Guérin (BCG), feita de uma cepa atenuada de M. bovis , é administrada a > 80% das crianças do
mundo, especialmente em países de alto risco. A eficácia média global é provavelmente de apenas 50%; mais BCG reduz
claramente a taxa de tuberculose extratorácica em crianças, especialmente meningites por tuberculose, e pode prevenir a
infecção por tuberculose. Assim, ela é considerada vantajosa em regiões de alto risco. A imunização com BCG tem poucas
indicações nos Estados Unidos, exceto em exposição possivelmente inevitável a um caso de tuberculose infecciosa que não
possa ser tratado de maneira efetiva (isto é, pré-XDR ou XDR-TB) e possivelmente profissionais de saúde não infectados
previamente expostos a TB-RMF ou XDR-TB de forma regular.
Embora a vacina BCG com frequência converta o TST, a reação é geralmente menor que a resposta à infecção natural por
tuberculose e, na maioria das vezes, diminui mais cedo. A reação ao TST decorrente de BCG raramente é > 15 mm e depois de
15 anos da administração do BCG, ela raramente é > 10 mm. Os CDC recomendam que todas as reações de TST em crianças
que receberam BCG sejam atribuídas à infecção por tuberculose (e tratadas adequadamente) em razão do risco de
complicações graves da infecção latente não tratada. IGRA não são influenciados pela vacinação BCG e idealmente devem ser
usados nos pacientes que receberam BCG a fim de certificar-se de que a resposta ao PPD é decorrente da infecção por M.
tuberculosis.
Populações especiais
Crianças
Crianças infectadas com tuberculose são mais propensas do que os adultos a desenvolver a doença ativa, que normalmente
se manifesta como doença extrapulmonar. A linfadenite (escrofulose) é a manifestação extrapulmonar mais comum, mas a
tuberculose também pode comprometer as vértebras (mal de Pott), epífises altamente vascularizadas dos ossos longos,
sistema nervoso central e meninges.
A apresentação clínica da tuberculose ativa em crianças varia, tornando o diagnóstico desafiador. A maioria das crianças tem
poucos sintomas além de tosse estridente.
Coletar uma amostra para cultura geralmente requer um dos seguintes:
Aspiração gástrica
Indução de escarro
Um procedimento mais invasivo como lavado broncoalveolar

O sinal mais comum na radiografia de tórax é linfadenopatia hilar, mas pode ocorrer atelectasia segmentar. A adenopatia
pode progredir até mesmo após o início da quimioterapia e pode produzir atelectasia lobar que normalmente melhora
durante o tratamento. Doença cavitária é menos comum do que em adultos e a maioria das crianças abriga muito menos
microrganismos e não são contagiosas.
Estratégias terapêuticas são semelhantes àquelas para adultos, exceto que os fármacos devem ter sua dose determinada
st atég as te apêut cas são se e a tes àque as pa a adu tos, e ceto que os á acos de e te sua dose dete ada
estritamente de acordo com o peso da criança (ver tabela Dosagem de fármacos de primeira linha contra TB ).
Pessoas idosas
Doença reativada pode envolver qualquer órgão, em particular pulmões, cérebro, rins, ossos longos, vértebras ou linfonodos.
A reativação pode produzir poucos sintomas e ser negligenciada durante semanas ou meses, retardando uma avaliação
apropriada. A presença frequente de outros distúrbios em idosos dificulta ainda mais o diagnóstico.
Independentemente da idade, residentes de casas de repouso cujo TCT foi negativo anteriormente têm risco de doença por
causa de transmissão recente, que pode causar pneumonia apical, no lobo médio, ou no inferior, bem como derrame pleural.
A pneumonia pode não ser reconhecida como tuberculose, persistir e se disseminar para outras pessoas enquanto for tratada
erroneamente com antibióticos ineficazes de largo espectro.
Nos Estados Unidos, a tuberculose miliar e a meningite por tuberculose, geralmente consideradas doenças que atingem
principalmente crianças menores, são mais comuns em idosos.
Os riscos e benefícios da profilaxia devem ser cuidadosamente avaliados antes de tratar idosos. A INH causa hepatoxicidade
em até 4 a 5% dos pacientes com > 65 anos de idade (em comparação com < 1% dos pacientes com < 65 anos). Como
resultado, a quimioprofilaxia costuma ser administrada para idosos somente se a induração depois do TST aumentar ≥ 15 mm
a partir de uma reação previamente negativa. Contatos íntimos de um caso ativo e outros de alto risco com TST ou IGRA
negativo também devem receber tratamento preventivo, a menos que contraindicado.
Pacientes com infecção por HIV

A sensibilidade do TST é geralmente baixa em pacientes imunocomprometidos, que podem ser anérgicos. Em alguns estudos,
o IGRA parece ter um desempenho melhor do que o PPD em pacientes imunocomprometidos, apesar desta vantagem ainda
não ter sido comprovada.
Em pacientes com infecção pelo HIV não tratados e infecção latente por tuberculose (ILTB), tuberculose ativa se desenvolve
aproximadamente 10% ao ano, enquanto em pessoas não imunocomprometidas, ela se desenvolve quase na mesma
porcentagem por toda a vida. No início dos anos de 1990, metade dos pacientes coinfectados por tuberculose e HIV não
tratados ou infectados por uma cepa multirresistente morria, com sobrevida média de apenas 60 dias. Agora, os resultados
são um pouco melhores em países onde há melhores testes e tratamento por causa do diagnóstico precoce da TB e terapia
antirretroviral, mas a TB em pacientes com HIV continua a ser uma preocupação séria. Em países com acesso limitado a
fármacos e testes para infecção por TB e HIV, a mortalidade continua alta entre os pacientes coinfectados por HIV e
tuberculose resistente a múltiplos medicamentos ou extensivamente resistente a medicamentos.
A disseminação de bacilos durante a infecção primária é normalmente muito mais extensa em pacientes com infecção pelo
HIV. Por conseguinte, uma proporção maior de tuberculose é extrapulmonar. Tuberculomas (lesões em blocos nos pulmões
ou sistema nervoso central devido à tuberculose) são mais comuns e mais destrutivos. Infecção pelo HIV reduz a reação
inflamatória e a cavitação de lesões pulmonares. Como resultado, a radiografia de tórax de um paciente pode mostrar uma
pneumonia não específica ou até mesmo normal.
Amostras negativas de tuberculose são mais comuns quando há coinfecção pelo HIV. Como a tuberculose com baciloscopia
negativa é comum, a coinfecção por HIV-TB é muitas vezes considerada um estado de doença paucibacilar.
A tuberculose pode se desenvolver precocemente na aids e apresentar manifestação. A disseminação hematogênica da

tuberculose em pessoas com infecção pelo HIV produz, frequentemente, doença grave, confundindo sintomas de ambas as
infecções. Uma doença por micobactéria que se manifeste em um paciente com aids, com contagem de linfócitos T CD4 ≥
200/mcL (0,2 × 109/L), quase sempre é tuberculose. Por outro lado, dependendo da probabilidade de exposição à tuberculose,
uma infecção micobacteriana que se desenvolve com contagem de CD4 < 50 células/mcL (0,05 × 109/L) normalmente é
resultante do complexo Mycobacterium avium (MAC). A infecção por MAC não é contagiosa e, em pacientes com infecção pelo
HIV, afeta principalmente o sangue e a medula óssea, não os pulmões.
Pacientes infectados pelo HIV que não foram diagnosticados antes de os sintomas da tuberculose se manifestarem devem
receber 2 semanas de tratamento antimicobacteriano antes de iniciar a terapia antirretroviral para diminuir o risco de
síndrome inflamatória de reconstituição imunitária (IRIS). A tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV geralmente responde
bem a esquemas habituais quando estudos in vitro mostram suscetibilidade a fármacos. Entretanto, para cepas da TB
multirresistente, os resultados não são favoráveis porque os fármacos são mais tóxicos e menos eficazes. Deve-se manter a
terapia para tuberculose suscetível por 6 a 9 meses após um resultado negativo de culturas de escarro, mas pode ser
encurtada para 6 meses se 3 amostras de escarro isoladas antes do tratamento forem negativas, sugerindo que há poucos
organismos infectantes. Recomendações atuais sugerem que, se a cultura de escarro for positiva com 2 meses de terapia, o
tratamento deve ser prolongado para 9 meses.
Pacientes com infecção pelo HIV cujas reações à tuberculina são ≥ 5 mm (ou com resultado positivo no IGRA) devem receber
quimioprofilaxia.
As diretrizes atuais para tratamento de TB do CDC (CDC TB treatment guidelines) devem ser consultadas.
Pontos-chave
A tuberculose causa infecção primária, frequentemente assintomática seguida de infecção latente e, em alguns
pacientes, uma fase de doença ativa.
Cerca de um terço da população mundial está infectada pela tuberculose, e cerca de 15 milhões têm a doença
ativa em algum momento.
A doença ativa é muito mais provável nos pacientes com imunidade comprometida, particularmente aqueles
com infecção pelo HIV.
Suspeitar do diagnóstico com base nos sintomas, fatores de risco, testes cutâneos tuberculínicos e ensaios de
liberação de interferon-gama; confirmar por teste de escarro (exame microscópico e cultura) e/ou testes de
amplificação de ácidos nucleicos.
Tratar com vários fármacos durante meses.
A resistência farmacológica é uma preocupação importante e aumentada por baixa adesão, uso de esquemas
terapêuticos inapropriados e testes de sensibilidade inadequados.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
Official American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and the Infectious Diseases Society of America:
Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis (2016)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Updated guidelines for testing of latent TB infection
CDC: Treatment Regimens for Latent TB Infection (LTBI)
CDC: TB Treatment Guidelines
Direitos autorais © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

Tuberculose (TB) - Doenças Infecciosas - Manuais MSD Edição para Profissionais

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03/12/2023, 16:52 Tuberculose (TB) - Doenças infecciosas - Manuais MSD edição para profissionais

(Ver também Tuberculose perinatall e Tuberculose extrapulmonar.)

Referências sobre epidemiologia

Infecção primária por tuberculose

Câncer cefálico e cervical

Cirurgia de derivação jejunoileal

Nefropatia crônica dependente de diálise

Perda ponderal significativa

Uso de fármacos que suprimem o sistema imunitário

Sinais e sintomas da tuberculose

Cultura e coloração álcool-ácido resistente

Teste cutâneo tuberculínico (TCT) e ensaio de liberação de gama interferon (IGRA)

Quando disponível, teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT)

IGRA feito como um teste de triagem ou durante a investigação de contato

Tuberculose (radiografia de tórax)

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Exame, cultura e teste de escarro

Dois tipos de NAAT estão disponíveis para diagnóstico da TB:

Testes moleculares em fita

Exames de outras amostras

As respostas à PT tendem a diminuir ao longo do tempo, comumente durando

IGRA (ensaio de liberação de interferon-gama)

Medidas para prevenir a transmissão, às vezes incluindo isolamento respiratório

Evitar visitantes (exceto para membros da família previamente expostos)

Cobrir a boca com lenço de papel ao tossir

Doença concomitante grave

Necessidade de procedimentos diagnósticos

Problemas sociais (p. ex., sem-teto)

Considerações de saúde pública Dicas e conselhos

A DOT é particularmente importante

Para crianças e adolescentes

Após falha de tratamento, recaída, ou desenvolvimento de resistência aos fármacos

Equipes de saúde pública costumam visitar as casas para fazer o seguinte:

Verificar outros casos ativos

Avaliar contatos próximos

Fármacos de primeira linha para tuberculose

As rifamicinas mais recentes a seguir estão disponíveis para situações especiais:

Fármacos de segunda linha para tuberculose

Tuberculose extensivamente resistente a fármacos (XDR-TB): resistência à isoniazida, rifampicina, qualquer

2 meses na fase inicial

seguido de 4 ou 7 meses de fase de manutenção

O tratamento na fase de manutenção depende de

A presença ou ausência de lesão cavitária na radiografia de tórax inicial

Resultados de culturas e esfregaços colhidos em 2 meses

As considerações antes de usar o esquema mais curto de rifapentina-moxifloxacina incluem:

Alimentos ricos em gordura aumentam a absorção intestinal da rifapentina.

Referências sobre tratamento

Triagem para tuberculose

Contato íntimo com pessoas que têm tuberculose pulmonar ativa

Evidência de infecção passada por tuberculose na radiografia de tórax

Updated guidelines for testing of LTBI estão disponíveis no CDC.

Tratamento da infecção tuberculosa latente

Pessoas cujo TST se converte de negativo para positivo em 2 anos

Outras indicações para tratamento preventivo incluem

Current guidelines for treatment of LTBI estão disponíveis no CDC.

As principais limitações do tratamento da ILTB são

Coletar uma amostra para cultura geralmente requer um dos seguintes:

Um procedimento mais invasivo como lavado broncoalveolar

Pacientes com infecção por HIV

A tuberculose pode se desenvolver precocemente na aids e apresentar manifestação. A disseminação hematogênica da

Tratar com vários fármacos durante meses.

CDC: Treatment Regimens for Latent TB Infection (LTBI)

CDC: TB Treatment Guidelines