Álvaro Furtado

Costa

CLÍNICA
MÉDICA
TUBERCULOSE

TRAUMA
 BASES DA MEDICINA

2
 Tuberculose

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Tuberculose é uma doença infecciosa de notificação compulsória. Assunto que aparece em todos os con-
cursos médicos. Em nosso país, há prevalência dessa doença em grandes centros urbanos e seu controle
ainda é um enorme desafio, apesar da melhoria recentes dos indicadores em boletins do Ministério da Saúde.
u Quando um indivíduo susceptível inala o Bacilo de Koch (BK), este primeiro contato é chamado de primo-
-infecção, a qual, no Brasil, geralmente ocorre na infância. Na maioria dos casos, há o controle da infecção
após o contato com o agente, porém, em alguns casos, há o desenvolvimento de TB primária (sobretudo
em crianças ou imunocomprometidos). A TB pós-primária, comumente, se apresenta como uma reativação
do foco, anos depois do contato inicial, sendo a principal forma clínica da doença.
u Infecção pelo HIV, DM, neoplasias, desnutrição, alcoolismo, uso de biológicos (anti-TNF) e outros imunos-
supressores são os maiores responsáveis pela reativação desse patógeno.
u Em condições imunológicas ideais, após inalação do bacilo, ocorre a formação de um granuloma caseoso,
formando, posteriormente, o Complexo de Ghon.
u A doença pode ocorrer sob a forma pulmonar (grande maioria) ou extrapulmonar (principalmente pleural,
ganglionar e meníngea).
u Aforma pulmonar, que ocorre após o contato inicial, normalmente, cursa com quadro de pneumonia e
costuma afetar mais as crianças (TB primária), as quais são, de modo geral, paucibacilares. Em adultos,
mais bacilíferos, é mais frequente a TB pós-primária, que cursa com infiltrado, principalmente em região
apical do pulmão direito. Em imunossuprimidos, pode haver apresentação primária.
u Odiagnóstico das formas pulmonares se dá a partir de clínica compatível (tosse por mais de 3 semanas,
febre vespertina, perda ponderal), Rx do tórax (lesões cavitadas, árvore em brotamento) e baciloscopia,
cultura ou Teste Rápido Molecular no escarro (TRM) positivos no paciente.
u Saber interpretar padrões radiológicos (cavitações, árvore em brotamento, miliar) clássicos de tuberculose
pulmonar.
u Aprova tuberculínica (PPD) é importante marcador de contato. É, também, importante e decisiva na indi-
cação de tratamento da infecção latente. Ainda , tem-se o IGRA(Interferon Gama Reasilng Assay) como
uma ferramenta para avaliar a infecção latente.
u Na TB pleural, a análise do líquido pleural com ADA >40 (exsudato, linfomonocitário) é uma ferramenta
essencial para o diagnóstico. Para esses casos, além da baciloscopia e da cultura no líquido, outra opção
é a biópsia pleural com reação histológica, que é o padrão-ouro para o diagnóstico.
u Neurotuberculose é uma das formas mais graves e será discutida detalhadamente no capítulo de menin-
gites crônicas.
u Oesquema básico do tratamento é feito com 2 meses de RIPE e 4 meses de RI. Deve-se atentar para os
efeitos colaterais das medicações desse esquema, especialmente os relacionados à hepatoxicidade.
Prolonga-se o tratamento para 12 meses nas formas ósseas e meníngeas.
u Aisoniazida pode causar neuropatia periférica (parestesias em “bota” e em “luva”), sendo, em alguns
pacientes, necessária a reposição de piridoxina (vitamina B6).
u Existempoucas opções de drogas alternativas para compor esquemas no caso de hepatoxicidade. Ami-
noglicosídeos e quinolonas acabam sendo as principais opções para esses esquemas.
u A tuberculose é a principal doença oportunista na PVHIV (População Vivendo com HIV). Na coninfecção,
preferir esquemas antirretrovirais baseados em efavirenz, e dolutegravir, que são compatíveis com o uso
de rifampicina. Não se deve atrasar o início de terapia antirretrovial, sobretudo quando o CD4 estiver abaixo
de 50 células (iniciar 2-8 semanas após início de RIPE).

3
 Tuberculose Clínica Médica

u Otratamento da infecção latente se faz com isoniazida, importante para prevenir o adoecimento por
tuberculose. Uma das metas da OMS é ampliar o seu diagnóstico/tratamento como grande estratégia de
prevenção.
u O DOT (Tratamento Diretamente Observado) é indicado em alguns grupos populacionais com maior risco
de abandono.
u Assuntos mais cobrados nas provas sobre tuberculose: profilaxia de contactantes e tratamento da infecção
latente (muita atenção nas indicações de RN/ contactantes intímos) ; papel do PPD; e o que é viragem
tuberculínica.

1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA Para dificultar mais o controle da doença, há pou-

Importante problema de saúde no mundo e uma das
principais doenças infectocontagiosas do planeta, a
tuberculose (TB) foi conhecida no século XIX como
peste branca, matando centenas de milhares de
pessoas em todo o mundo. A partir da metade do
século XX, ocorreu acentuada redução da incidência
e da mortalidade relacionadas à TB, observada, na
ocasião, em países desenvolvidos, principalmente
pela melhoria das condições de vida das populações
e com surgimento das atuais medicações anti-TB.
No início da década de 1980, houve recrudescimento
global da TB. Nos países de alta renda, esse aumento
deveu-se, maiormente, à emergência da infecção
pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e,
nos países de baixa renda, devido à ampliação da
miséria e do processo de urbanização descontrolada,
além de desestruturação dos serviços de saúde e
dos programas de controle da tuberculose. Mais
recentemente com tratamentos incompletos e com
adesão ruim, uma nova preocupação se adicionou
ao cenário global da tuberculose: a multirresistência
ao tratamento em algumas áreas do mundo.
cos estudos com novas drogas para tuberculose
(o painel medicamentoso teve poucas novidades
nos últimos anos), tornando um grande desafio o
tratamento em localidades onde a resistência cresce
em importância. Em nosso país, felizmente, não tem
grande significância de casos de multiresistência.
Mesmo assim, a TB é uma doença que pode ser
prevenida e curada, mas ainda prevalece em con-
dições de pobreza e contribui para a perpetuação
da desigualdade social.
A incidência da doença guarda relação direta com
o baixo índice de desenvolvimento humano de cada
país em condições socioeconômicas desfavoráveis,
destacando-se, negativamente, países da África
Subsaariana, Ásia, Caribe e América Latina (Figura 1).

4
 Tuberculose
Figura 1. Taxas estimadas de incidência de tuberculose.
Fonte: Acervo Sanar.
O agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis,
um Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR). Tem
transmissão respiratória, pela inalação de partí-
culas infectantes na forma aerossolizada no meio
ambiente. Portanto, as formas pulmonares bacilífe-
ras (presença do BAAR no escarro) e laríngeas são
as principais formas envolvidas na transmissão.
Todo caso de tuberculose deve ser imediatamente
notificado ao serviço de vigilância epidemiológica,
independentemente do critério utilizado para a con-
firmação (microbiológico, histológico, radiológico
ou clínico). No Brasil, tem-se, na atenção primária,
a porta de entrada para atendimento e investigação
inicial dos casos.
Da mesma forma, em todo caso diagnosticado de
tuberculose, para além da forma e do critério ado-
tados, deve ser obrigatoriamente oferecido o teste
anti-HIV, uma vez que a prevalência da tuberculose
e a infecção pelo vírus em HIV+ são significativa-
mente maiores do que na população soronegativa.
   DIA A DIA MÉDICO
Sempre se devem isolar casos suspeitos de tuberculose
bacilífera em leito, com precauções do tipo respiratório
(aerossóis) – o padrão-ouro são os quartos com pressão
negativa e filtro HEPA; no entanto, estes ainda têm pouca
disponibilidade em nosso país. Os profissionais devem
utilizar máscara N95 para entrar no quarto; o paciente não
precisa usar máscara no leito. Se ele for realizar algum
exame e tiver de sair do quarto de isolamento, deve colocar
a máscara cirúrgica durante do transporte.
Estima-se que, em 2015, cerca de 10,4 milhões de
pessoas desenvolveram tuberculose (TB), 580 mil
na forma de TB multidroga resistente (TB MDR) ou
TB resistente à rifampicina (TB RR), e 1,4 milhão
morreram da doença. Entretanto, foram reportados,
nesse mesmo ano, cerca de 6,1 milhões de casos
novos de TB. A região das Américas representa
cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose,
com 268 mil casos novos estimados, dos quais
Brasil (33,0%), Peru (14,0%), México (9,0%) e Haiti
(8,0%) são os países com a maior carga.
Com o objetivo de fortalecer a Estratégia DOTS e
alcançar as metas estabelecidas, foi lançada, em
2006, a estratégia Stop-TB (WHO, 2006), cujo pro-
pósito era reduzir drasticamente o peso global da
TB até 2015. O reconhecimento da determinação
social da TB e de que fatores relacionados à ocor-
rência e ao controle da doença transcendem o setor
de saúde, fez crescer a necessidade de pensar em
5
 Tuberculose Clínica Médica

novos componentes e em estratégias de controle, regional da incidência, com os estados do Rio de

considerando-se aspectos sociais, econômicos, de
pesquisas e de inovação tecnológica.
O Brasil não possui uma epidemia generalizada,
mas concentrada em algumas populações, como as
Pessoas que Vivem com HIV (PVHIV), em situação
de rua, Privadas de Liberdade (PPL), a população
indígena e as pessoas que vivem em aglomerados
e em situação de pobreza.
De acordo com a OMS, o Brasil apresenta incidência
de 46 casos (com variação entre 41 e 52 casos) por
100.000 habitantes. Há uma importante variação
Janeiro e Amazonas respondendo pelas maiores
taxas de incidência e de mortalidade. Também se
observa considerável diferença na incidência entre
gêneros e etnia, sendo a incidência maior no sexo
masculino e na etnia amarelos.
O Brasil atingiu as metas relacionadas à incidência e
à mortalidade por tuberculose, contribuindo, assim,
para redução da carga da TB no mundo (WHO, 2015).
Ainda conforme a OMS, o Brasil possui a maior
taxa de detecção entre os países de alta carga da
doença (WHO, 2017).

Figura 2. Coeficiente de incidência de tuberculose.

Fonte: Acervo Sanar.

6
 Tuberculose
Figura 3. Coeficiente de incidência de tuberculose, todas as formas, por Unidades Federadas, 2017.
Fonte: Acervo Sanar.
O bom resultado alcançado parece estar relacionado
ao crescimento econômico, a iniciativas governa-
mentais para reduzir a desigualdade na saúde,
ao compromisso político de garantir a cobertura
universal do Sistema Único de Saúde (SUS) e ao
aumento do financiamento para as ações desti-
nadas ao controle da TB. Todavia, alguns desafios
e ações se fazem necessários, como o aumento
da cobertura da testagem para HIV, a melhora na
adesão ao tratamento e, consequentemente, a cura
dos casos e a expansão da oferta de tratamento de
infecção latente pelo M. tuberculosis.
   DIA A DIA MÉDICO
Num contexto ainda mais atual, tem-se o aumento de
casos entre pacientes transplantados, devido à imunos-
supressão, além de um número crescente de pacientes
em uso de terapias imunobiológicas, principalmente para
doenças reumatológicas. Esses assuntos têm aparecido
com muita frequência nos últimos exames médicos.
O rastreamento de TB latente é etapa obrigatória para
esses pacientes antes do início de terapias específicas
imunosupressoras.
2. FISIOPATOGENIA E
TRANSMISSÃO
   BASES DA MEDICINA
Após a inalação de partículas infectantes do BAAR, deter-
mina-se o complexo primário pulmonar (Complexo de
Ghon), geralmente em campo médio pulmonar do hemi-
tórax direito. Há uma disseminação linfática regional
(Complexo de Ranke), seguida de distribuição por via
hematogênica. O processo, habitualmente, é autolimitado,
evidenciado somente pela conversão da Prova Tubercu-
línica (PPD) em torno de 4 a 6 semanas, determinando o
quadro de latência em torno de 95% dos casos (infecção
latente por Mycobacterium tuberculosis). Contudo, o fato
de a bactéria permanecer no pulmão, mesmo contida num
granuloma, pode ser um problema no futuro.
7
 Tuberculose Clínica Médica

Cerca de 5% dos indivíduos em contato com o
BAAR podem evoluir para doença ativa em cerca
de 2 anos (tuberculose primária), muitas vezes,
com apresentações clínicas graves, substancial-
mente em indivíduos muito jovens ou imunodepri-
midos. Os outros indivíduos (cerca de 95%) poderão
desenvolver doença ativa anos ou décadas após o
primeiro contato (tuberculose pós-primária), o que
ocorre em cerca de 5 a 10% dos casos. O principal
mecanismo fisiopatológico destes casos é a rea-
tivação da infecção latente pela M. tuberculosis.
Diversas condições imunossupressoras podem
favorecer essa progressão. Há sempre a possibili-
dade de reinfecção por outra cepa de micobactéria,
fato comprovado somente por meio de testes de
tipagem molecular ou investigação de surtos bem
documentados.

Fluxograma 1. Evolução natural após primoinfecção por M. tuberculosis.

Primoinfecção
5-10% em 2 anos
(crianças e adultos)
95%
Tuberculose primária
Resolução Complexo primário
progressiva

Infecção latente PPD positivo

Reativação endógena Reinfecção exógena

Tuberculose pós-primária

Fonte: Elaborado pelo autor.

O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma
pessoa com TB pulmonar ou laríngea que elimina
bacilos no ambiente (caso fonte) a outra pessoa, por
exalação de aerossóis oriundos da tosse, da fala ou
do espirro. O termo bacilífero refere-se a pessoas
com TB pulmonar ou laríngea que têm baciloscopia
positiva no escarro. Esses casos possuem maior
capacidade de transmissão, entretanto, pessoas
com outros exames bacteriológicos, como cultura
e/ou TRM-TB positivos, também podem transmitir.
A TB acomete, prioritariamente, o pulmão, que tam-
bém é a porta de entrada na maior parte dos casos.
A transmissão se faz por via respiratória, pela ina-
lação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou
espirro de um doente com tuberculose ativa pulmo-
nar ou laríngea. As gotículas exaladas (gotículas
de Pflüger) rapidamente se tornam secas e trans-
formam-se em partículas menores (<5 a 10 µm de
diâmetro). Essas partículas menores (núcleos de
Wells), contendo 1 a 2 bacilos, podem manter-se em
suspensão no ar por muitas horas e são capazes
de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar
e provocar a chamada primoinfecção.
O maior risco de adoecimento descrito para a TB é
a infecção pelo o HIV. Dentre outros fatores conhe-
cidos, destacam-se o tempo decorrido da infecção
ao desenvolvimento de TB ativa (maior risco de
adoecimento nos primeiros 2 anos após exposição),

8
 Tuberculose

a idade menor que dois ou maior que 60 anos e Figura 4. M.Tuberculosis visto no microscópio.
a presença de determinadas condições clínicas
(doenças e/ou tratamentos imunossupressores).

   DIA A DIA MÉDICO

O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente

eliminar bacilos no escarro. Com o início do tratamento,
a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em
geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida, não
obrigando mais isolamento. Três baciloscopias negativas
ou exclusão do diagnóstico de TB também permitem a
retirada do isolamento. Não é necessário isolar pacien- Fonte: Acervo Sanar.
tes com tuberculose extrapulmonar e nem investigar
contactantes.
A TB pode ser causada por qualquer uma das 7
espécies que integram o complexo Mycobacterium
tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum,
entre outros.
3. AGENTE ETIOLÓGICO
Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial rele-
vância como agente etiológico da TB e apresenta-se
de forma idêntica ao M. tuberculosis, com maior
   BASES DA MEDICINA
frequência na forma ganglionar e outras extrapul-
monares. A ocorrência é mais comum em locais que
O bacilo pertence ao complexo tuberculosis. É uma bacté- consomem leite e derivados não pasteurizados ou
ria aeróbica estrita, com multiplicação lenta. A evidência do
fervidos de rebanho bovino infectado.
BAAR após a coloração pela Técnica de Ziehl-Neelsen é o
principal método inicial de investigação. Deve-se confirmar
a etiologia pelo crescimento em meio de Löwenstein-Jen-
sen ou meio líquido, que permite a correta identificação 4. E STRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS
da espécie como Mycobacterium tuberculosis ou outras PARA TUBERCULOSE
micobactérias não tuberculosis.

O M. tuberculosis é fino e ligeiramente curvo. É
um bacilo álcool-ácido-resistente – ou seja, retêm
coloração mesmo com mistura de álcool e ácido –,
aeróbio, com parede celular rica em lipídeos (como
o ácido micólico), sua parede celular diminui sua
permeabilidade aos antibióticos e aumenta sua
sobrevivência no interior de macrófagos, o que
dificulta sua eliminação.
A tuberculose (TB) pode acometer uma série de
órgãos e/ou sistemas. A apresentação da TB na
forma pulmonar, além de ser mais frequente, é tam-
bém a mais relevante para a saúde pública, pois é a
forma pulmonar, especialmente a bacilífera, respon-
sável pela manutenção da cadeia de transmissão da
doença. A busca ativa de sintomático respiratório
é uma importante estratégia para o controle da TB,
posto que permite a detecção precoce das formas
pulmonares.

9
 Tuberculose
Sintomático respiratório: pessoa que, durante a
estratégia programática de busca ativa, apresenta
tosse por mais de 3 semanas. Essa pessoa deve ser
investigada para tuberculose por meio de exames
bacteriológicos (escarro e cultura para micobac-
téria).
4.1. BACILOSCOPIA
Principal método diagnóstico: o microbiológico,
envolvendo a pesquisa e cultura do material. Todavia,
a clínica pode ser muito importante, assim como
o diagnóstico histológico e o reconhecimento de
padrões radiológicos compatíveis com tuberculose.
A baciloscopia do escarro, desde que executada cor-
retamente em todas as suas fases, permite detectar
de 60 a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos,
o que é crucial do ponto de vista epidemiológico,
já que os casos com baciloscopia positiva são os
maiores responsáveis pela manutenção da cadeia
de transmissão.
A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes
condições:
u No sintomático respiratório, durante estratégia
de busca ativa.
u Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de
TB pulmonar, independentemente do tempo de
tosse.
u Para acompanhamento e o controle de cura em
casos pulmonares com confirmação laboratorial.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada pelo
menos em 2 amostras: uma por ocasião do primeiro
contato com a pessoa que tosse, e outra, indiferente
do resultado da primeira, no dia seguinte, com a
coleta do material sendo feita preferencialmente ao
despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e
radiológicos de suspeita de TB, e as 2 amostras de
diagnóstico apresentem resultado negativo, podem
ser solicitadas amostras adicionais.
A baciloscopia de outros materiais biológicos
também está indicada na suspeição clínica de TB
extrapulmonar.
10
Clínica Médica
4.2. CULTURA PARA MICOBACTÉRIA,
IDENTIFICAÇÃO E TESTE
DE SENSIBILIDADE
A cultura é um método de elevada especificidade
e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do
escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico
bacteriológico da doença.
Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a
semeadura da amostra em meios de cultura sólidos
e líquidos. Os meios de cultura mais comumente
utilizados são os sólidos à base de ovo, Löwens-
tein-Jensen. A desvantagem do meio sólido é o
tempo de detecção do crescimento bacteriano, que
varia de 14 a 30 dias, podendo estender-se por até
8 semanas.
O meio líquido é utilizado nos métodos automati-
zados disponíveis no Brasil, entre eles MGIT®, no
qual o tempo de resultado varia entre 5 a 12 dias
quando positivo, e 42 dias quando negativo. Os
testes baseados em cultura sempre devem ser
solicitados, ainda que possam demorar para dar
resultados definitivos.
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de
micobacteriose, sendo necessária a identificação de
espécie para caracterizar se é um caso de tubercu-
lose ou outra micobactéria. Se identificarmos uma
espécie não tuberculose devemos avaliar clínica e
imagem para definir se vamos ou não valorizar esse
resultado para iniciar o tratamento.
   DIA A DIA MÉDICO
As culturas em meio sólido podem demorar algumas
semanas para positivar, então, deve-se sempre checar,
rotineiramente, esses exames em pacientes que estão
em processo de investigação de infecção por micobac-
térias. Lembre-se de que existem as MNT (micobactérias
não tuberculosas) que, muitas vezes, têm esquemas de
tratamento diferentes. Elas podem aparecer em pneumo-
patas crônicos, pessoas vivendo com HIV, e ter relação
com procedimentos estéticos invasivos ( avium, MAC,
abscessus são as principais em nosso país).
 Tuberculose

4.3. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Testes moleculares, como real time PCR ou o teste
rápido molecular (TRM), também podem ser soli-
A avaliação histológica de fragmento de tecido citados.
obtido por biópsia é um método empregado na
Na impossibilidade da coleta do escarro ou resul-
investigação das formas pulmonares que se apre-
tados iniciais negativos, indica-se a realização de
sentam radiologicamente como doença difusa e
broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia
nas formas extrapulmonares. Desse modo, a iden-
transbrônquica. Outra possibilidade diagnóstica
tificação histológica de granuloma com necrose de
é a biópsia transparietal guiada por tomografia
caseificação é compatível com o diagnóstico de TB.
computadorizada (TC).
A identificação de um granuloma sem necrose de
caseificação deve ser interpretada com cuidado e Diagnóstico histológico: presença do BAAR ou,
à luz dos achados clínicos, visto que outras doen- então, reação granulomatosa, diversas vezes com
ças granulomatosas, como sarcoidose e silicose, necrose caseosa no AP.
podem ter essa apresentação histológica. Ademais Exames radiológicos podem ajudar, e alguns padrões
do granuloma, a análise histológica pode também clássicos da forma pulmonar são descritos a seguir.
buscar bacilos no fragmento de tecido. Embora a
baciloscopia do tecido seja usualmente negativa nos
Figura 5. Lesão apical do lado direito.
pacientes não imunossuprimidos, ela é positiva, com
frequência, nos pacientes com imunossupressão
mais avançada, em que a identificação de granu-
loma é incomum.

u Dica do professor: para formas extrapulmona-

res como ganglionar, cutânea, óssea e pleural,
a biópsia dessas topografias pode guiar o início
de tratamento já que, por vezes, essas apresen-
tações são paucibacilares.

4.4. ADENOSINA DEAMINASE (ADA) Fonte: Acervo do autor.

Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA,
enzima intracelular presente particularmente no
linfócito ativado, pode auxiliar no diagnóstico da TB
ativa. O teste é colorimétrico e é de fácil execução.
A determinação do aumento da atividade da ADA
no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns
parâmetros como idade (<45 anos), predomínio de
linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato),
é indicadora de pleurite tuberculosa.
Biologia molecular (PCR): tentativa de aumentar
a sensibilidade diagnóstica e diminuir o tempo de
execução do exame.
Custo e sensibilidade são ainda fatores impeditivos
em nosso país.
   DIA A DIA MÉDICO

Com todas essas possibilidades no diagnóstico de tuber-

4.5. DIAGNÓSTICO NA FORMA PULMONAR
Amostras de escarro representativas do trato respi-
ratório inferior são fundamentais para o diagnóstico,
devendo-se realizar pesquisa e cultura de BAAR de
3 amostras iniciais.
culose, deve-se ter cuidado com investigações com PBAAR
ou culturas negativas. Em muitos casos, a clínica, aliada
a uma imagem radiológica sugestiva, é suficiente para
iniciar um tratamento empírico na tuberculose, mesmo
com pesquisas e culturas negativas. Por isso, é preciso
prestar atenção no enunciado das questões no que diz
respeito à parte epidemiológica, clínica e aos padrões
radiológicos.

11
 Tuberculose
4.6. A
 DENDO: TESTE MOLECULAR
PARA TUBERCULOSE
Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido
molecular para TB (TRM-TB, GeneXpert®) encontra-
-se disponível na rede pública de saúde e deve ser
utilizado de acordo com algoritmos estabelecidos
e descritos a seguir.
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos
nucleicos utilizado para a detecção de DNA dos
bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de
cepas resistentes à rifampicina, por meio da téc-
nica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em
tempo real (WHO, 2011). O teste apresenta o resul-
tado aproximadamente em 2 horas se o ambiente
for laboratorial, sendo necessária somente uma
amostra de escarro.
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro
de adultos é de cerca de 90%, sendo superior à da
baciloscopia. O teste também detecta a resistência
à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%.
12
Clínica Médica
O TRM-TB está indicado nas seguintes situações:
u Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
laríngea em adultos e adolescentes.
u Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
laríngea em adultos e adolescentes em popula-
ções de maior vulnerabilidade.
u Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais
biológicos já validados.
u Triagem de resistência à rifampicina nos casos
de retratamento.
u Triagem de resistência à rifampicina nos casos
com suspeita de falência.
O TRM-TB detecta o DNA de micobactérias vivas
ou mortas. Logo, ele NÃO SERVE para acompanhar
a resposta ao tratamento, já que a persistência de
sua positividade não necessariamente significa
falha terapêutica (pode-se detectar o DNA de mico-
bactérias mortas, mesmo com tratamento eficaz).
O acompanhamento da resposta terapêutica deve
ser feito com baciloscopias mensais.
 Tuberculose

Mapa mental. Diagnóstico

Granuloma
com necrose de
caseificação

Derrame
Nódulo primário Baciloscopia Teste rápido
pleural/ Histopatológico
em radiografia direta molecular
pericárdico em
radiografia

Linfonomegalias Cultura para

hilares na TC
Radiológico Diagnóstico Bacteriológico
micobactéria

Opacidade
Outros
difusas reticulo- Cavitações Clínico
micronodulares métodos

Adenosina Prova
deaminase tuberculínica

13
 Tuberculose
5. I MPORTANTE: TUBERCULOSE
E INFECÇÃO PELO HIV
u Sempre solicitar exame anti-HIV com qualquer
forma de tuberculose.
u Tuberculose é a principal doença oportunista
associada ao HIV no Brasil.
u A apresentação clínica depende da contagem
de células TCD4 (padrões miliares predominam
em pacientes com redução significativa de CD4).
u Se o diagnóstico de HIV for associado ao da tu-
berculose: início de terapia antirretroviral preco-
ce (2 a 6 semanas após início de RIPE, quando o
CD4 for abaixo de 50).
u Em pacientes com CD4 mais alto (acima de 350
células), é possível esperar pelo fim da primeira
fase de tratamento para começar os ARV. Na
neurotuberculose deve-se, obrigatoriamente,
esperar 2 meses para iniciar o ARV.
u Não utilizar inibidores de protease com rifam-
picina. Preferir esquemas baseados em dolu-
tegravir e efavirenz. Se for necessário o uso de
inibidores de protease como parte do esquema
de tratamento, trocar rifampicina pela rifabutina.
Outra opção mais recente é usar dolutegravir em
dose dobrada.
6. D IAGNÓSTICO DA
INFECÇÃO LATENTE
Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da
TB tem 30% de chance de infectar-se, dependendo
do grau de exposição (proximidade, condições do
ambiente e tempo de convivência), da infectividade
do caso-índice (quantidade de bacilos eliminados,
presença de caverna na radiografia de tórax) e
de fatores imunológicos individuais. As pessoas
infectadas, em geral, permanecem saudáveis por
muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Essa
condição é conhecida como infecção latente por
Mycobacterium tuberculosis (ILTB). A OMS estima
que 1/4 da população mundial tenha ILTB. Essas
pessoas são reconhecidas por testes que detectam
14
Clínica Médica
a imunidade contra o bacilo, mas não apresentam
nenhum sintoma e não transmitem a doença.
Antes de se afirmar que um indivíduo tem ILTB, é
fundamental excluir a TB ativa por meio de anam-
nese, exame clínico e radiografia de tórax.
Cerca de 5% das pessoas não conseguem impedir a
multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência
da primo-infecção. Outros 5%, apesar de bloquearem
a infecção nesta fase, adoecem posteriormente por
reativação desses bacilos ou em consequência de
exposição a uma nova fonte de infecção.
O maior risco de adoecimento se concentra nos
primeiros 2 anos após a primoinfecção, no entanto,
o período de latência pode se estender por muitos
anos e mesmo décadas. Além da conversão recente,
fatores relacionados à competência do sistema imu-
nológico podem aumentar o risco de adoecimento.
Entre eles, destaca-se a infecção pelo HIV. Outros
fatores de risco incluem doenças ou tratamentos
imunossupressores; idade – menor que 2 anos ou
maior que 60 anos; diabetes mellitus; e desnutrição.
Apesar de grande parte da população mundial estar
infectada com M. tuberculosis, não há indicação de
investigação indiscriminada de ILTB na população
em geral. Essa investigação é indicada somente
em populações que potencialmente se beneficiem
do tratamento preconizado para ILTB (Quadro 1).
Quadro 1. Populações com indicação
de investigação de ILTB.
Contatos adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea
PVHIV com CD4 ≥350 células/mm³
Pessoas em uso de inibidores de TNF
alfa ou corticosteroides (>15 mg/dia de
prednisona por mais de 1 mês)
Pessoas com alterações radiológicas
fibróticas sugestivas de sequela de TB
Pré-transplante (pacientes que farão
terapia imunossupressora)
Pessoas com silicose
Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas
e outras neoplasias hematológicas
Neoplasias em terapia imunossupressora
 Tuberculose
Insuficiência renal em diálise
Diabetes mellitus
Baixo peso (<85% do peso ideal)
Tabagistas (≥1 maço por dia)
Calcificação isolada (sem fibrose)
na radiografia de tórax
Profissionais de saúde, pessoas que vivem
ou trabalham no sistema prisional ou em
instituições de longa permanência
Fonte: Ministério da Saúde¹.
7. D IAGNÓSTICO PELA PROVA
TUBERCULÍNICA
A Prova Tuberculínica (PT) é utilizada para diag-
nóstico de ILTB e pode auxiliar no diagnóstico de
tuberculose ativa em crianças (WHO, 20151). Con-
siste na inoculação intradérmica de um derivado
proteico do M. tuberculosis para medir a resposta
imune celular a esses antígenos.
Não há evidências para utilização de PT como
método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou
extrapulmonar no adulto. Uma prova tuberculínica
positiva não confirma, e uma PT negativa não exclui,
o diagnóstico de TB ativa.
Indicações da PT:
u Identificar casos de ILTB em adultos e crianças.
u Auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças.
u Indivíduos com PT documentada e resultado ≥5
mm não devem ser retestados, mesmo diante de
uma nova exposição ao M. tuberculosis.
7.1. TUBERCULINA E MODO
DE CONSERVAÇÃO
No Brasil, a tuberculina utilizada é o PPD-RT 23
(do alemão, Renset Tuberkulin), aplicada por via
intradérmica, no terço médio da face anterior do
antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, que contém
2 unidades de tuberculina (2 UT).
7.2. APLICAÇÃO DO PPD
A técnica de aplicação (Mantoux) e o material uti-
lizado possuem especificações semelhantes às
usadas para a vacinação BCG.
As técnicas de aplicação, leitura e o material utili-
zado são padronizados pela OMS. A PT deve ser
realizada por profissionais habilitados.
As orientações aos usuários, no momento da apli-
cação, devem constar das seguintes informações:
em que consiste a PT, suas indicações, as possíveis
reações locais, os cuidados até o momento da leitura
e a importância do retorno para a leitura.
7.3. LEITURA DA PROVA TUBERCULÍNICA
A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação,
podendo ser estendida para 96 horas, caso o paciente
falte à leitura na data agendada. Deve-se medir o maior
diâmetro transverso da área do endurado palpável, com
régua milimetrada transparente.
A prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica
apenas a presença de infecção e não é suficiente
para o diagnóstico da tuberculose doença.
O resultado da PT deve ser registrado em milímetros,
inclusive quando não houver enduração. Neste caso,
o profissional deverá anotar: ZERO mm.
7.4. INTERPRETAÇÃO
A especificidade da PT é alta (97%, isto é, 3% de
resultados falso-positivos), principalmente se a BCG
for aplicada no primeiro ano de vida, como ocorre no
Brasil. Reações falso-positivas (indivíduos com PT
positiva e sem ILTB) podem ocorrer em indivíduos
infectados por outras micobactérias ou vacinados
com a BCG, em especial, se vacinados (ou revaci-
nados) após o primeiro ano de vida, quando a BCG
produz reações maiores e mais duradouras. Porém,
10 anos após a BCG, apenas 1% das PT positivas
pode ser atribuída à BCG. Isso significa que, em
adolescentes e adultos não revacinados, a PT posi-
tiva pode ser considerada como ILTB. No Brasil, a
cobertura pela BCG é universal, e a vacinação é
usualmente realizada nos primeiros dias de vida.
15
 Tuberculose
8. DIAGNÓSTICO PELO IGRA
Os ensaios de liberação do interferon gama (Inter-
feron-Gamma Release Assays – IGRA) foram desen-
volvidos como alternativa diagnóstica para detecção
de ILTB. Esses ensaios baseiam-se na premissa de
que as células anteriormente sensibilizadas com os
antígenos da tuberculose produzem altos níveis de
interferon gama. Assim, é um exame feito no sangue
que quantifica a produção de interferon frente à
exposição a aos antígenos da micobactéria.
O aperfeiçoamento desses testes ocorreu devido
à identificação de segmentos genômicos do M.
tuberculosis que estão ausentes nas cepas do BCG
e na maioria das micobactérias ambientais, sendo,
dessa forma, específicos do MTB.
Os IGRAs têm demonstrado diversas vantagens
sobre a PT. Entre elas, destaca-se o fato de não
serem influenciados pela vacinação prévia com BCG
e serem menos influenciados por infecção prévia
por Micobactérias Não Tuberculosas (MNT), o que
confere elevada especificidade diagnóstica. Outras
vantagens consistem no resultado não sujeito ao
viés do leitor, e o fato de o teste ser realizado em
amostra biológica, o que reduz o risco de efeitos
adversos. Outrossim, possuem vantagens opera-
cionais, pois, ao requerer apenas uma visita do
paciente, o retorno dele para a leitura do teste não
é necessário. Entre as desvantagens, destacam-se
o custo elevado comparado à PT, a necessidade de
se realizar a coleta de sangue, a não recomendação
para testes seriados, a frequência de resultados
indeterminados, a necessidade de um laboratório
bem equipado e o manuseio cuidadoso para manu-
tenção da viabilidade dos linfócitos.
   DIA A DIA MÉDICO
Os IGRAs têm sido recomendados, nos últimos anos, como
potenciais substitutos ou em complementação à PT nos
países de alta renda e ainda não estão incorporados ao
SUS (indicações do IGRA semelhantes às do PT).
16
Clínica Médica
9. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
9.1. PULMONAR
As formas pulmonares da tuberculose são as mani-
festações clínicas mais prevalentes. A forma pós-pri-
mária é a apresentação mais comum, geralmente em
adultos, ocorrendo por reativação de uma infecção
latente ocorrida há anos ou décadas, na maioria das
vezes de forma assintomática. Classicamente, os
principais sintomas são:
u Tosse crônica com expectoração mucopurulenta.
O sintomático respiratório é definido pela persis-
tência da tosse produtiva por mais de 3 semanas.
u Fenômenos hemoptoicos.
u Febre predominantemente vespertina diária acom-
panhada de sudorese noturna; perda ponderal.
Amostras de escarro representativas do trato respi-
ratório inferior são fundamentais para o diagnóstico,
devendo-se realizar pesquisa e cultura de BAAR de
3 amostras iniciais. Testes moleculares como real
time PCR ou o teste rápido molecular rápido tam-
bém podem ser solicitados. Na impossibilidade da
coleta do escarro ou resultados iniciais negativos,
indica-se a realização de broncoscopia com lavado
broncoalveolar e biópsia transbrônquica. Outra
possibilidade diagnóstica é a biópsia transparietal
guiada por Tomografia Computadorizada (TC).
A radiografia de tórax é o exame de imagem inicial,
não obstante, a TC tem auxiliado cada vez mais na
elucidação diagnóstica. Alterações sugestivas de
tuberculose pulmonar em atividade, como cavita-
ções ou infiltrados apicais, podem ser evidenciadas
em radiografias de tórax.
 Tuberculose

Figura 6. Alterações sugestivas de tuberculose pulmonar em TC.

Fonte: Acervo do autor.

linfocítico, com baixa positividade da pesquisa

   DIA A DIA MÉDICO
direta e da cultura do BAAR. A análise da adenosina
deaminase (ADA) correlaciona a etiologia micobac-
TC de tórax diferencia melhor as lesões radiológicas,
teriana com valores acima de 40 UI, excetuando a
destacando-se o achado de nódulos centrolobulares com
padrão de “árvore em brotamento”, bastante sugestivo de presença de empiema.
doença micobacteriana em atividade.
Figura 7. Tuberculose pleural.

10. FORMAS EXTRAPULMONARES

10.1. PLEURAL

A forma pleural é a principal forma de tuberculose

extrapulmonar no Brasil.
A disseminação ocorre, na maior parte das vezes, por
contiguidade a partir de algum foco subpleural, pela
via linfática ou por extensão do comprometimento
pulmonar. Quando se apresenta na forma isolada,
somente com comprometimento pleural, muitas
vezes, não há perda ponderal significativa ou febre.
O sintoma mais importante é a dor pleurítica acom-
panhada de tosse seca e desconforto respirató- Fonte: Acervo do autor.
rio, dependendo da extensão do processo. O aco-
metimento unilateral é o padrão mais comum da
tuberculose pleural. Caracteristicamente, o líquido
pleural é um exsudato com celularidade aumentada,
seguidamente amarelo-citrino, predominantemente

17
 Tuberculose
10.2. GANGLIONAR
Segunda forma extrapulmonar mais frequente,
sendo a mais frequente em pessoas vivendo com
HIV.
Acomete sobretudo as cadeias cervicais, que se
apresentam móveis à palpação, indolores e assu-
mindo formas coalescentes de aspecto “pseudo-
tumoral”. Pode não estar associada a sinais sistê-
micos, como febre e perda ponderal.
Figura 8. Tuberculose ganglionar.
Fonte: Acervo do autor.
A disseminação ocorre, em grande número, por via
linfática. Entretanto, qualquer cadeia ganglionar
pode ser afetada (submandibular, supraclavicular,
axilar, inguinal, paratraqueal, mesentéricas etc.).
Define-se o processo como um quadro crônico,
amiúde, com mais de 4 semanas de linfadenome-
galia febril, podendo haver fistulização.
Se houver fistulização, esse material pode ser
enviado para pesquisa e cultura micobacteriana,
além da amplificação do material genético para
Mycobacterium tuberculosis (real time PCR). Caso
não ocorra fistulização do linfonodo, deve-se proce-
der, preferencialmente, com a biópsia do material,
com envio do material para análise anatomopato-
lógica, pesquisas e culturas, e também do PCR.
Muitas vezes, é uma forma paucibacilar com pes-
quisa direta e cultura negativas, sendo de extrema
importância a avaliação do AP na biópsia. Achado
18
Clínica Médica
de reação granulomatosa com necrose caseosa
autoriza o início do tratamento.
10.3. SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
Formas mais graves, apresentando alta letalidade.
As manifestações clínicas são diversas, em formas
meningoencefálicas crônicas (com ou sem com-
prometimento de pares cranianos) e tuberculomas
(lesões expansivas com efeito de massa).
Acometimento maior pela base de crânio.
Há uma grande dificuldade no estabelecimento da
etiologia do processo, haja vista que a sensibilidade
dos testes microbiológicos é muito baixa e demorada
(cultura), assim como a alta morbidade relacionada
à abordagem cirúrgica das lesões (quando ocorrem).
Dessa maneira, a introdução de esquema de trata-
mento é, por vezes, realizada pela clínica, imagem
de SNC e padrões liquóricos clássicos.
O Líquido Cefalorraquidiano (LCR), principalmente
nas formas meningoencefálicas, mostra uma pleo-
citose moderada, com distribuição equitativa entre
neutrófilos e linfomonócitos; a proteinorraquia,
bastante elevada em contraste com a glicorraquia,
é quase sempre muito baixa.
A dosagem de ADA no LCR tem valor duvidoso para
o diagnóstico da neurotuberculose, contudo, valo-
res menores que 4 tendem a tornar o diagnóstico
menos provável.
10.4. OSTEOARTICULAR
A tuberculose óssea pode acometer vários ossos
do esqueleto humano, todavia há padrões clássicos.
Em adultos, o local preferencial é a coluna vertebral
(“Mal de Pott”), geralmente na transição toraco-
lombar. Os corpos vertebrais apresentam lesões
destrutivas, em alguns casos, poupando os discos
intervertebrais, com abscessos paravertebrais,
chamados “abscessos frios”. A via de disseminação
pode ser hematogênica, linfática ou por contiguidade
dos corpos vertebrais com a pleura em mediastino
posterior.
 Tuberculose

Figura 9. Ressonância magnética: tuberculose óssea. 10.5. FORMA GENITOURINÁRIA

A tuberculose genitourinária é uma manifestação

cada vez menos comum entre as formas extrapul-
monares. A via hematogênica explica a dissemina-
ção do bacilo durante a infecção primária, podendo
ocorrer reativação do bacilo latente após anos ou
décadas. O rim é o órgão mais acometido, com
extensão a órgãos contíguos como ureter e bexiga.
No trato genital, o epidídimo e a tuba uterina são os
órgãos primariamente afetados, respectivamente,
em homens e mulheres.
Geralmente unilateral nos rins, as lesões podem
determinar ulcerações e deformidades caliciais,
cuja cicatrização pode resultar em fibrose e este-
nose infundibular, mesmo com o tratamento anti-
tuberculoso. O ureter, com lesões estenosantes
ou ulceradas, é envolvido na junção ureterovesical
ou pelveureteral, mais frequentemente. Por vezes,
ocorre a exclusão renal, diagnosticada, em algumas
circunstâncias, durante atos cirúrgicos. A bexiga
perde sua complacência e ocorre aumento da tra-
beculação mucosa.

Figura 10. TC de abdome: tuberculose de ureter direito.

Fonte: Acervo do autor.

O quadro clínico em adultos é quase sempre insi-

dioso, às vezes sem comprometimento sistêmico
ou pulmonar. A queixa mais comum é a lombalgia,
evoluindo com sintomas neurológicos de com-
Fonte: Acervo do autor.
pressão (parestesia, paraparesia) até quadros de
paraplegia crural completa, a depender da extensão
Clinicamente, manifesta-se de forma insidiosa, segui-
do processo.
damente sem perda ponderal ou febre. Sintomas

19
 Tuberculose
urinários prolongados, como disúria, hematúria
(macro ou microscópica), polaciúria, cistite recor-
rente e dor suprapúbica devem ser investigados
na ausência de outra causa. É importante sempre
pensar em tuberculose renal em pacientes com
hematúria /leucocitúria prolongada com uroculturas
negativas.
u Dica do professor: hematúria com leucocitúria
persistente com uroculturas negativas sempre
devem levantar a possibilidade de tuberculose
de vias urinárias
10.6. OUTRAS APRESENTAÇÕES
DE TUBERCULOSE EM SÍTIOS
MAIS INCOMUNS
u Pele: eritema nodoso, paniculite lobular, PPD im-
portante no diagnóstico.
u Olho: uveíte, PPD+, tratamento empírico quando
descartadas outras etiologias.
11. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
DE TUBERCULOSE
Existe um grande número de diagnósticos diferen-
ciais possíveis, tanto dos quadros predominan-
temente pulmonares, quanto extrapulmonares e
multissistêmicos. Com relação ao quadro pulmo-
nar, vale lembrar as doenças infecciosas como:
paracoccidioidomicose (forma pulmonar crônica),
histoplasmose, criptococose pulmonar, abscesso
pulmonar bacteriano e outras micobactérias não
tuberculosis (p. ex., M. kansasii). A sarcoidose é
um dos principais diferenciais não infecciosos,
destacando a presença de linfonodos peri-hilares.
Granulomatose de Wegener e neoplasias pulmona-
res, com ou sem acometimento pleural, também
são possibilidades diagnósticas.
Dependendo da localização, são incluídos como
diferenciais: linfoma (linfadenomegalia crônica),
pneumonia bacteriana com derrame pleural, para-
coccidioidomicose (forma juvenil aguda), osteomie-
lite vertebral bacteriana, histoplasmose disseminada,
dentre outros.
20
Clínica Médica
12. TRATAMENTO E
EVENTOS ADVERSOS
12.1. CONCEITOS GERAIS
A tuberculose é uma doença curável em pratica-
mente todos os casos, em pessoas com bacilos
sensíveis aos medicamentos antituberculose (anti-
-TB), desde que obedecidos os princípios básicos
da terapia medicamentosa e a adequada operacio-
nalização do tratamento.
O tratamento da tuberculose deve considerar as
diferentes populações bacilares (intra e extracelu-
lar) e a possibilidade de emergência de resistência.
Levando-se em consideração o comportamento
metabólico e a localização do bacilo, o esquema
terapêutico anti-TB, para ser mais efetivo, deve
atender a 3 grandes objetivos:
u Ter atividade bactericida precoce.
u Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos
resistentes.
u Ter atividade esterilizante.
Deve ser preferencialmente ambulatorial, com inter-
nação apenas em formas graves. Não esquecer a
notificação! As principais indicações de internação
são:
u Tuberculose meningoencefálica.
u Intolerância aos medicamentos anti-TB incon-
trolável em ambulatório.
u Estado geral que não permita tratamento em
ambulatório.
u Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relaciona-
das ou não à TB que necessitem de tratamento
e/ou procedimento em unidade hospitalar.
u Situação de vulnerabilidade social, como ausência
de residência fixa ou grupos com maior possibili-
dade de abandono, especialmente se for um caso
de retratamento, falência ou multirresistência.
u Importante lembrar que em pacientes com si-
tuação de possível abandono ou histórico de
tratamentos prévios deve-se considerar a pos-
 Tuberculose

sibilidade de tratamento diretamente observado, é indicada a combinação de rifampicina, isoniazida,

o chamado DOT (Dirrecty Observed Treatment). pirazinamida e etambutol nos 2 primeiros meses
(fase de indução), seguida da combinação de rifam-
Para todas as formas de tuberculose em indivíduos picina e isoniazida por mais 4 meses, completando
acima de 10 anos, com exceção da neurotuberculose, 6 meses.

Tabela 1. Esquema de tratamento básico da tuberculose.

Esquema Faixas de peso Unidade/dose Duração

20 a 35 kg 2 comprimidos
RHZE
150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 comprimidos
2 meses (fase intensiva)
(comprimidos em doses 51 a 70 kg 4 comprimidos
fixas combinadas)
Acima de 70 kg 5 comprimidos

1 comp 300/150 ou
20 a 35 kg
2 comp 150/75 g

1 comp 300/150 +1
RH 36 a 50 kg comp 150/75 ou 3
comp de 150/75 g
300/150 mg ou 150/75 4 meses (fase de
mg (comprimidos com manutenção)
2 comp 300/150 ou
doses fixas combinadas) 51 a 70 kg
4 comp 150/75 g

2 comp 300/150 mg
Acima de 70 kg +1 comp 150/75 ou
5 comp 150/75 g

Fonte: Ministério da Saúde².

Nas formas neurológicas, a segunda fase de trata- A polirresistência inclui o comprometimento de mais
mento é estendida por mais 10 meses, completando de 2 drogas, com exceção da rifampicina e isoniazida.
A resistência multidroga (TB-MDR) inclui, justamente, a
12 meses de tratamento. Deve-se utilizar corticos-
resistência às 2 drogas mais importantes do esquema:
teroide nos 2 primeiros meses de tratamento para rifampicina e isoniazida.
formas neurológicas e pericárdicas.
Formas graves, disseminadas e com padrão lento de
resposta terapêutica podem requerer maior tempo
de tratamento, conforme a evolução clínica. Vale 13. EVENTOS ADVERSOS
destacar as formas osteoarticulares, intestinais
e urinárias como exemplos de manifestações de
Os efeitos colaterais podem ocorrer em até 40%
difícil manejo.
dos pacientes, englobando gastrite, náusea, vômito,
coloração alaranjada da urina, artralgia, dentre
muitos sintomas.
   DIA A DIA MÉDICO

Nos casos de suspeita de resistência, é fundamental obter

amostras de cultura para envio de testes de sensibilidade
aos fármacos de primeira linha e drogas alternativas
para tratamento. Define-se monorresistência como a
resistência isolada a qualquer droga tuberculostática.

21
 Tuberculose Clínica Médica

Quadro 2. Efeitos colaterais dos medicamentos.

Rifampicina
Reformular o horário da administração da medicação
Náusea, vômito, Isoniazida
(2 horas após o café da manhã); considerar o uso de
dor abdominal Pirazinamida
Etambutol
medicação sintomática; avaliar a função hepática

Suor/urina de cor
Rifampicina Orientar
avermelhada

Isoniazida
Prurido ou exantema leve Medicar com anti-histamínico
Rifampicina

Pirazinamida Medicar com analgésicos ou anti-

Dor articular
Isoniazida inflamatórios não hormonais

Isoniazida (comum) Medicar com piridoxina (vitamina

Neuropatia periférica
Etambutol (incomum) B6) na dosagem de 50 mg/dia

Hiperurecemia
Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica
sem sintomas

Suspender o tratamento; aguardar a melhora

Pirazinamida dos sintomas e redução dos valores de enzimas
Hepatotoxicidade Isoniazida hepáticas; reintroduzir um a um após avaliação
Rifampicina de função hepática; considerar a continuidade
do EB ou EE substituto, conforme o caso

Rifampicina Suspender o tratamento, reintroduzir os

Isoniazida medicamentos um a um após a resolução
Exantema ou
Pirazinamida do quadro; substituir o esquema nos casos
hipersensibilidade
Etambutol reincidentes ou graves por esquemas especiais
Estreptomicina sem a medicação causadora do efeito

Fonte: Ministério da Saúde².

Os fatores de risco mais referidos para o desenvol- u Laboratorialmente, tolera-se o aumento de 3 a 5

vimento de tais efeitos são:
u Idade (a partir da quarta década).
u Dependência química ao álcool (ingestão diária
de álcool >80 g).
u Desnutrição (perda de mais de 15% do peso
corporal).
u História de doença hepática prévia.
u Coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de
imunossupressão.
A grande maioria dos efeitos adversos é autolimi-
tada ou facilmente controlada com medicações
sintomáticas.
u Caso o paciente apresente icterícia, o esquema
deve ser suspenso imediatamente.
vezes o limite superior da ALT e AST, respectiva-
mente, no paciente sintomático (náusea, vômito,
dor abdominal) e assintomático.
u Uma vez suspenso o esquema, aguarda-se a
normalização das transaminases.
u Devem-se introduzir as drogas rifampicina e
etambutol, coletando novos exames em 1 se-
mana. Caso as enzimas permaneçam normais,
pode-se acrescentar a isoniazida e coletar novos
exames no mesmo período.
u Mantendo a normalidade, introduz-se, finalmente,
a pirazinamida na formulação 4 em 1.
A piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/
dia deve ser administrada preventivamente em
pacientes etilistas, desnutridos ou neuropatas. A
droga responsável pelos efeitos colaterais neuro-
páticos é a isoniazida.

22
 Tuberculose

O acompanhamento do tratamento abarca as seguin-

14. CONTROLE DE TRATAMENTO
O controle do tratamento da TB consiste na execução
de exames que permitam o acompanhamento da
evolução da doença, visando à utilização correta
dos medicamentos e ao sucesso terapêutico.
tes atividades: acompanhamento clínico para todos
os casos; controle bacteriológico para os casos
pulmonares; e controle radiológico, principalmente
quando o exame de imagem tiver sido utilizado como
parâmetro auxiliar para o diagnóstico. No quadro
a seguir encontram-se as recomendações para o
acompanhamento da pessoa com TB.

Quadro 3. Exames para o controle do tratamento.

Procedimentos 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês Observações

Maior frequência, a
Consultas X X X X X X
critério clínico

Avaliação
X X X X X X
da adesão

Bacilocospia Recomendação para

X X X X X X
de controle casos pulmonares

Especialmente nos casos com

Radiogradia baciloscopia negativa ou na
X X
de tórax ausência de expectoração,
repetir a critério clínico

Função hepática, No início e repetir a

X
renal e glicemia critério clínico

Fonte: Ministério da Saúde¹.

O acompanhamento clínico deve ser realizado tratamento. Espera-se a negativação da bacilosco-

mensalmente, visando à identificação de queixas,
sinais e sintomas que indiquem a evolução e/ou
regressão da doença após o início do tratamento;
ao monitoramento do peso, para eventuais ajustes
posológicos das medicações; e à ocorrência de
reações adversas, para o adequado manejo. Caso
disponível, recomenda-se a solicitação de função
hepática, função renal e glicemia de jejum no início
do tratamento. Em pacientes com comorbidades, é
mandatória a solicitação desses exames consoante
à avaliação clínica. Outros exames complementares
poderão ser solicitados a partir da avaliação clínica,
particularmente na suspeita de efeitos adversos.
É obrigatório que seja realizado o monitoramento
da adesão ao tratamento.
Para o controle bacteriológico, é fundamental a
realização de baciloscopia mensal nos casos de
TB pulmonar, a fim de monitorar a efetividade do
pia a partir do final da segunda semana de trata-
mento. No entanto, pacientes podem persistir com
baciloscopia positiva sem que isso signifique falha
terapêutica. Pacientes com baciloscopia positiva
ao longo do tratamento ou que positivem após
negativação devem ser avaliados quanto à adesão,
falência e/ou resistência. O TRM-TB não deve ser
utilizado para controle de tratamento, podendo ser
realizado somente para investigação da resistência
à rifampicina.
Quando a baciloscopia for positiva ao final do
segundo mês do tratamento, deve-se solicitar cul-
tura para micobactéria com teste de sensibilidade,
prolongando a fase de ataque (RHZE) por mais 30
dias, e reavaliar o esquema de tratamento com o
resultado do TS. Após 30 dias, caso o TS esteja
sensível às drogas de primeira linha ou ainda não
houver resultado, mormente em pacientes com boa

23
 Tuberculose
evolução clínica e/ou bacteriológica, iniciar fase de
manutenção (RH) por mais 4 meses. Pacientes com
evolução insatisfatória (sem melhora clínica e/ou
com persistência de baciloscopia associada ou não
com aspecto radiológico, evidenciando atividade de
doença) devem ser encaminhados a uma referência
de tuberculose para avaliação.
Em locais que tenham disponível o TRM-TB, este
teste deve ser solicitado, além da cultura e TS para
rastreio de resistência à rifampicina. Caso o TRM-TB
evidencie resistência à rifampicina, encaminhar para
referência terciária e, em caso de sensibilidade à
rifampicina, prolongar a primeira fase do tratamento
(RHZE) por mais 30 dias, reavaliando o esquema
de tratamento com o resultado do TS.
O controle radiológico pode ser realizado após o
segundo mês de tratamento, para acompanhar
a regressão ou a ampliação das lesões iniciais,
especialmente nos casos pulmonares com exames
bacteriológicos negativos e na ausência de expecto-
ração para controle bacteriológico. Na vigência de
evolução clínica favorável, outro exame radiológico
pode ser realizado somente ao final do tratamento.
Também deve ser realizado em qualquer momento
do tratamento, a critério clínico.
15. TRATAMENTO DA INFECÇÃO
LATENTE EM SITUAÇÕES
ESPECIAIS E CONTACTANTES
A profilaxia primária é indicada para indivíduos em
situação de risco para infecção, sem contato prévio
com a micobactéria. Por exemplo, o recém-nascido
que habita um domicílio com pacientes bacilíferos;
ele não deve ser vacinado, optando-se pela introdu-
ção da isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia. No 3º
mês, deve-se realizar o PPD; caso seja reator (PT ≥5
mm), prolonga-se a terapia até o 6º mês. Caso seja
não reator (PT <5 mm), interrompe-se a profilaxia e
indica-se a vacina com BCG. Não é contraindicado
o aleitamento materno, e a mãe bacilífera pode
amamentar utilizando máscara.
A profilaxia secundária, mais conhecida como tra-
tamento da infecção latente por M. tuberculosis, só
24
Clínica Médica
pode ser indicada após ser afastada a possibilidade
de doença ativa.
Pessoas infectadas pelo M. tuberculosis que não
apresentam tuberculose ativa são identificadas
como portadores da infecção latente pelo M tubercu-
losis (ILTB). O tratamento da ILTB é uma importante
estratégia para prevenção do adoecimento em
populações com risco de desenvolver a doença, tais
como contatos de casos de TB pulmonar bacilífera,
pessoas que vivem com HIV e demais situações
com comprometimento da imunidade, entre outras.
É importante salientar que, antes de se efetuar o
tratamento da ILTB, deve-se, sempre, investigar
sinais e sintomas clínicos sugestivos de tuber-
culose ativa e, na presença de qualquer suspeita,
investigar a tuberculose ativa, e não tratar a ILTB
nesse momento.
16. I NDICAÇÕES DE TRATAMENTO
DA INFECÇÃO LATENTE
A indicação do tratamento da ILTB depende:
u Do resultado da PT ou do IGRA.
u Da idade.
u Da probabilidade de ILTB.
u Do risco de adoecimento.
Os grupos com indicação de tratamento são:
u Crianças (<10 anos de idade) contatos de casos
pulmonares.
O tratamento da ILTB em crianças está indicado
quando:
u PT ≥5 mm ou IGRA positivo, independentemente
do tempo decorrido da vacinação por BCG.
u O efeito da BCG sobre o resultado da prova tu-
berculínica reduz com o passar do tempo, prin-
cipalmente se a BCG foi feita antes de 1 ano de
idade. Desta forma, para quem foi vacinado até o
primeiro ano de vida e não foi revacinado, como
é o caso da maior parte da população no Brasil,
a prova tuberculínica com resultado PT ≥5 mm
 Tuberculose
deve ser interpretada como infecção latente, de
maneira semelhante em adultos e crianças.
16.1. ADULTOS E ADOLESCENTES
Em adultos e adolescentes (≥10 anos de idade) com
ILTB, a relação risco-benefício do tratamento com
H deve ser avaliada. A idade é um dos fatores de
risco para hepatotoxicidade pela H. As indicações
para o tratamento da ILTB são:
u PT ≥5 mm ou IGRA positivo:
u PVHIV.
u Contatos adultos e adolescentes (≥10 anos).
u Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de
sequela de TB.
u Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente
antes da sua utilização).
u Uso de corticosteroides (>15 mg/dia de predni-
sona por >1 mês).
u Pré-transplante que fará uso de terapia imunos-
supressora.
u PT ≥10 mm ou IGRA positivo:
u Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e ou-
tras neoplasias hematológicas.
u Insuficiência renal em diálise.
u Neoplasias com quimioterapia imunossupressora.
u Diabetes mellitus.
u Baixo peso (<85% do peso ideal).
u Tabagistas (>20 cigarros/dia).
u Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia.
u Conversão (segunda PT com incremento de 10
mm em relação à 1ª PT):
u Contatos de TB confirmada por critério laboratorial.
u Profissional de saúde.
u Profissional de laboratório de micobactéria.
25
 Tuberculose Clínica Médica

u Trabalhador do sistema prisional e instituições 16.2. RESUMINDO AS CONDUTAS

de longa permanência. NA FIGURA A SEGUIR

Fluxograma 2. Resumo das condutas na tuberculose.

Assintomático

Prova Tuberculínica (PT)

PT < 5 mm PT ≥ 5 mm

Repetir em 8
Rx de Tórax
semanas

Sem conversão Com conversão Normal Alterado

Alta com orientação Rx de tórax Tratar ILTB Continuar

investigação

Normal Alterado

Tratar ILTB Continuar

investigação

Sintomático

Excluída TB ativa Investigar TB

Continuar investigação TB ativa

Tratar TB

Fonte: Elaborado pelo autor.

26
 Tuberculose

17. CONTACTANTES

A avaliação consiste na realização de anamnese,

exame físico e exames complementares nos conta-
tos, em conformidade com a presença ou a ausência
de sintomas. Nesse caso, consideram-se:

u Contatos sintomáticos: crianças, adolescentes

(≥10 anos de idade) ou adultos (incluindo PVHIV)
deverão realizar o exame de escarro (bacilosco-
pia ou TRM-TB), radiografia de tórax e/ou outros
exames, de acordo com a sintomatologia.
u Contatos assintomáticos: crianças, adolescentes
(≥10 anos de idade) e adultos deverão realizar a
investigação com PT e/ou radiografia de tórax
e tratar ILTB, quando indicado.
u Contatos assintomáticos vivendo com HIV: de-
vem realizar o tratamento da ILTB independen-
temente da prova tuberculínica.

27
 Tuberculose Clínica Médica

Fluxograma 3. Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescentes (≥10 anos de idade).

Contato maior ou igual a 10 anos de idade

Consulta

Assintomático Sintomático

Prova
Excluída Investigar
Tuberculínica
TB ativa TB
(PT)

Continuar
TB ativa
PT < 5 mm PT ≥ 5 mm Investigação

Repetir em
8 semanas Rx de tórax Tratar TB

Sem Com
Normal Alterado
conversão conversão 1

Alta com Continuar

Rx de tórax Tratar ILTB
orientação Investigação

Normal Alterado

Continuar
Tratar ILTB
investigação

1. Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a resposta imune à BCG
realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na PT após uma avaliação inicial (MENZIES, 1999).
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde¹.

28
 Tuberculose

Fluxograma 4. Fluxograma para investigação de crianças contato (<10 anos de idade).

Contatos com menos

de 10 anos de idade

Consulta

Assintomático Sintomático 1

Rx e prova
tuberculínica
Investigar TB

Rx de tórax TB
Rx alterado Excluída TB
normal confirmada

PT sem critério PT com critério Continuar Continuar

investigação Tratar TB
para ILTB para ILTB 2 investigação
da TB

Repetir PT em
Tratar ILTB
8 semanas

Sem Com
conversão conversão 3

Alta com
Tratar ILTB
orientação

1. Empregar o quadro de pontuação.

2. PT (Prova Tuberculínica) ≥5 mm em crianças contato independentemente da vacinação com BCG.
3. Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação à PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a resposta. Imune à BCG
realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na PT após uma avaliação inicial.
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde¹.

18. PESSOAS VIVENDO da ILTB constituem a medida de maior impacto para

COM HIV (PHIV)
Dentre as estratégias definidas como prioritárias
pela OMS está a ampliação do acesso ao trata-
mento da ILTB entre pessoas que vivem com HIV.
O rastreamento regular da TB ativa e o tratamento
reduzir a morbimortalidade por TB nas PVHIV. As
PVHIV devem ter prioridade no tratamento da ILTB,
e as indicações de tratamento são:
u PVHIV com radiografia de tórax normal e:
u Contagem de LT-CD4+ ≤ a 350 células/mm3, in-
dependentemente da PT ou IGRA.

29
 Tuberculose Clínica Médica

u Contagem de LT-CD4+>350 células/mm3 com

19. I MUNOBIOLÓGICOS
PT ≥5 mm ou IGRA positivo.
E TUBERCULOSE
u Contato intradomiciliar ou institucional de pacien-
tes com TB pulmonar ou laríngea, independente-
mente do resultado da PT ou do IGRA. Como o TNF tem papel central na formação e na manu-
u Registro documental de ter tido PT ≥5 mm ou tenção da integridade do granuloma, a tuberculose é
IGRA positivo e não submetido ao tratamento um evento adverso frequente, e sua prevenção siste-
da ILTB na ocasião. mática nunca deve ser negligenciada. A maior parte
dos casos ocorre nos primeiros meses de tratamento
u PVHIV com radiografia de tórax com cicatriz ra-
com imunobiológicos, e a frequência de tuberculose
diológica de TB, sem tratamento anterior para TB,
extrapulmonar e de apresentações atípicas é maior
independentemente do resultado da PT (desde
em pacientes em uso de agentes anti-TNF. Outros
que afastada a possibilidade de TB ativa).
imunobiológicos não TNF (anti-IL) também podem
aumentar o risco de adoecimento pela micobactéria.
Tratamento: regime com isoniazida (H).
Se PPD reator (maior que 5 mm) ou cicatriz em RX
u Indicação para utilização do fármaco: a H deve de tórax ou história de contato recente, primeira-
ser o esquema preferencial para tratamento da mente deve-se descartar tuberculose ativa. Se a
ILTB, considerando-se a longa experiência da doença ativa é afastada, iniciar isoniazida antes
sua utilização no país. Em hepatopatas, crian- de começar o imunobiológico, durante 9 meses.
ças (<10 anos), pessoas acima de 50 anos e no Aproximadamente após 30 a 60 dias do início da
caso de intolerância à H, deve-se dar prioridade isoniazida, pode-se começar ao uso do biológico.
a outros regimes. Os imunobiológicos mais envolvidos são: os anti-
u Lembrar que o tempo de tratamento é de 9 me- -TNFs (etanercept, infliximab, adalimumab, certo-
ses, e importante monitorar eventos adversos lizumab, golimumab), anti-IL1 (anakinra), anti-CD20
relacionados à isoniazida (hepatotoxicidade e (rituximabe), anti-IL6 (tocilizumabe), anti-JAK3 (tofa-
deficiência de vitamina B6). Além disso, temos citinib), anti-IL12 e 23 (ustekinumab). Para as outras
que em 2021 o Ministério disponibilizou a asso- drogas, considerar a existência de estudos em áreas
ciação da rifapentina com isoniazida com doses de alta prevalência de tuberculose, como no Brasil.
semanais por 3 meses com outra opção de tra-
tamento da IL_TB.
u Dose:
u Adultos e adolescentes (>10 anos): 5 a 10 mg/kg/
dia de peso até a dose máxima de 300 mg/dia.
u Crianças (<10 anos): 10 mg/kg/dia de peso até
dose máxima de 300 mg/dia.
u Tempo de tratamento: no regime de tratamento
com H, o mais importante é o número de doses e
não somente o tempo de tratamento. Recomen-
da-se a utilização de 270 doses, que poderão ser
tomadas em 9 a 12 meses.
u Seguimento do tratamento da ILTB.
u Todas os medicamentos deverão ser administra-
dos em tomada única, preferencialmente em jejum
(1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã).

30
 Tuberculose

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em

Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Manual de recomendações para o controle da tuberculose
no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2011.
2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
missíveis. Manual de Recomendações para o Controle da
Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria
de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2019.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde

[internet]. Programa Nacional de Controle da Tuberculose; 2016
[acesso em 3 nov 2022]. Disponível em: http://portalarquivos.
saude.gov.br/images/pdf/2017/fevereiro/21/Apresentacao-so-
bre-os-principais-indicadores-da-tuberculose.pdf. Acessado
10 de janeiro de 2020.
World Health Organization (WHO) [internet]. Global tuber-
culosis report 2014. World Health Organization [acesso em
3 nov 2022]. Disponível em: www.who.int/tb/publications/
global_re-port/en/.

31
 Tuberculose
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(ALIANÇA SAÚDE - PR - 2021) A definição de “quimioprofi-
laxia primária da tuberculose” consiste em:
⮦ administrar INH, rifampicina e pirazinamida em
indivíduo infectado por BK, com radiografia de
tórax normal.
⮧ separar o doente tuberculoso com radiografia
torácica normal do que não foi infectado pelo BK.
⮨ administrar isoniazida (INH em suscetível não
infectado pelo BK, visando ao seu não adoeci-
mento.
⮩ administrar INH em criança infectada pelo BK,
visando ao não adoecimento.
Questão 2
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - SP - 2021) Marina, 45
anos de idade, sem antecedentes patológicos co-
nhecidos, mora com a mãe, que há uma semana
teve diagnóstico de tuberculose pulmonar. Por
orientação do médico da UBS, apesar de estar as-
sintomática, a paciente fez uma prova tuberculínica
(reação de Mantoux ou PPD), que resultou = 10mm
de diâmetro, 48 horas após a aplicação. A conduta
para Marina será:
⮦ Tratar com rifampicina, isoniazida e etambutol
por 9 meses.
⮧ Investigar bacilo álcool ácido em 3 amostras
de escarro.
⮨ Radiografia de tórax; se normal, prescrever iso-
niazida por 9 meses.
⮩ Tratar com rifampicina, isoniazida, etionamida
por 6 meses.
32
Clínica Médica
Questão 3
(ALIANÇA SAÚDE - PR - 2021) Você está trabalhando em
uma unidade básica de saúde e atende um paciente
do sexo masculino de 45 anos, previamente hígido,
que está vivendo em situação de rua no último ano.
Ele recebeu o diagnóstico de tuberculose pulmonar
bacilífera, iniciando o tratamento com o esquema
básico (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida +
Etambutol) há 4 semanas, com dose ajustada para
o peso atual. Na consulta de hoje o paciente refere
estar em curva de melhora clínica, afebril, com me-
lhora parcial das queixas respiratórias, sem outras
queixas. Ele traz exames laboratoriais que mostram
os seguintes valores para a bioquímica hepática:
Bilirrubina total e frações, Tempo de Atividade de
Protrombina e Albumina sérica dentro dos limites
da normalidade; TGO: 295 U/L (Valor de referência:
até 35 U/L) TGP: 360 U/m (Valor de referência: até
55 U/L) Em relação à conduta a ser adotada frente
ao caso apresentado, é CORRETO:
⮦ Suspender o esquema básico até a normaliza-
ção das transaminases (TGO e TGP, com pos-
terior tentativa de reintrodução das medicações
droga a droga.
⮧ Suspender o esquema básico e encaminhar o
paciente para a referência terciária.
⮨ Diminuir a dose das medicações do esquema
básico pela metade e reavaliar o paciente em
4 semanas.
⮩ Manter o esquema básico nas doses habituais,
pois a elevação assintomática das transamina-
ses deve ser transitória, devendo ser reavaliada
em 4 semanas.
⮪ Substituir o esquema básico por esquema alter-
nativo não hepatotóxico, composto por capreo-
micina, etambutol e levofloxacino.
 Tuberculose
Questão 4
(REVALIDA - 2021) Um paciente de 35 anos de idade,
vivendo com HIV/AIDS há alguns anos, sem adesão
à terapia antirretroviral indicada (TARV), é internado
em hospital de média complexidade com quadro de
tosse produtiva, febre e dor torácica, associados à
imagem radiológica compatível com condensação
em base direita, sendo iniciado tratamento com
amoxicilina-clavulanato. Revendo os exames de
admissão do paciente, o médico que o atende per-
cebe que o infiltrado radiológico evolui com áreas
de cavitação, o que o leva a considerar a hipótese
diagnóstica de tuberculose pulmonar atípica, de-
corrente da presença de imunossupressão. Visan-
do a proceder à investigação diagnóstica indicada
no caso, a recomendação atual da Organização
Mundial de Saúde é o que o teste diagnóstico de
1ª linha para tais pacientes com doença pulmonar
ativa, tendo ainda a vantagem de detectar resistên-
cia antimicrobiana, seria:
⮦ Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente no
escarro.
⮧ Realização de ensaio de liberação de gama-in-
terferon no sangue periférico.
⮨ Amplificação automatizada de ácido nucleico
(ensaio Xpert MTB/RIF) no escarro.
⮩ Cultura de escarro (meio de Lowenstein-Jensen).
Questão 5
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP
DA USP - SP - 2022) Homem, 57 anos, apresentou tos-
se, febre, expectoração e perda de peso (6 Kg) por
três meses. Recebeu o diagnóstico de tuberculose
pulmonar, com início de tratamento com rifampi-
cina, isoniazida, pirazinamida e etambutol há 30
dias. Hoje nega febre e refere persistência da tosse
e expectoração. Exame físico: bom estado geral,
emagrecido, descorado +/4, afebril. Peso: 44 Kg.
Altura 1,56 m. Aparelho respiratório: murmúrio ve-
sicular bilateralmente sem ruídos adventícios. FR
= 22 ipm. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas
em 2T normofonéticas sem sopros. FC: 84 bpm, PA:
100 x 70 mmHg. Abdome: plano indolor, sem mas-
sas e sem visceromegalias. Qual é o exame mais
indicado para o seguimento clínico e controle de
cura deste paciente?
⮦ Cultura de micobactérias no escarro.
⮧ Baciloscopia no escarro.
⮨ Teste rápido molecular no escarro.
⮩ Prova tuberculínica (reação de Mantoux).
Questão 6
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS - SP - 2020) Em pa-
ciente com suspeita de tuberculose pulmonar, as-
sinale a alternativa correta:
⮦ O teste rápido molecular para tuberculose é
o método mais indicado para investigação de
caso novo de tuberculose pulmonar na popu-
lação geral.
⮧ A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes
em duas amostras de escarro é o método de
primeira escolha no diagnóstico de tuberculo-
se pulmonar em populações vulneráveis como
profissionais da saúde, pessoas que vivem com
HIV/aids e população privada de liberdade.
⮨ O teste rápido molecular para tuberculose é o
método mais indicado para investigação de tu-
berculose ativa em paciente com vistas a retra-
tamento de tuberculose pulmonar.
⮩ A rifampicina é a droga de escolha para o tra-
tamento infecção latente pelo Mycobacterium
tuberculosis (ILTB em pessoas que vivem com
HIV/aids em uso de inibidores da protease.
⮪ Deve-se vacinar com BCG toda criança portadora
de HIV acima dos cinco anos de idade.
Questão 7
(UNICAMP - SP - 2022) Homem, 45a, assintomático,
procura Unidade Básica de Saúde por contato com
paciente com diagnóstico de tuberculose. Radiogra-
ma de tórax: normal. Prova tuberculínica (PPD): 22
mm. A CONDUTA É:
⮦ Iniciar profilaxia com isoniazida.
⮧ Iniciar rifampicina, pirazinamida, isoniazida e
etambutol.
33
 Tuberculose Clínica Médica

⮨ Realizar tomografia computadorizada de tórax.

⮩ Repetir radiograma de tórax em seis meses.

Questão 8

(REVALIDA - 2021) Um homem de 37 anos de idade, com

AIDS/HIV diagnosticada há 3 anos, compareceu
à consulta com o médico da UBS próxima de sua
casa trazendo resultados de exames solicitados na
consulta anterior. O teste rápido molecular para tu-
berculose feito no escarro confirmou o diagnóstico
de tuberculose pulmonar e sensibilidade à rifampi-
cina. A carga viral para HIV apresentou resultado
de 98.000 cópias por mililitro.
Nessa situação, o médico deverá:
O diagnóstico mais provável e seu tratamento:
⮦ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirre-
trovirais em uso para depois desse resultado ⮦ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida +
iniciar o tratamento de tuberculose. pirazinamida + etambutol por 2 meses, seguidos
⮧ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirretro- de pirazinamida e isoniazida por mais 4 meses.
virais em uso, sem atrasar início do tratamento ⮧ Abscesso pulmonar. Amoxicilina por 7 dias.
da tuberculose.
⮨ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida +
⮨ Avaliar eventual resistência do HIV aos antirre- pirazinamida + etambutol por 2 meses, seguidos
trovirais em uso, podendo atrasar início do tra- de rifampicina e isoniazida por mais 4 meses.
tamento da tuberculose.
⮩ Tuberculose pulmonar. Rifampicina + isoniazida
⮩ Avaliar eventual resistência do HIV com genoti- + pirazinamida + etambutol por 6 meses.
pagem e só depois iniciar RIPE.
⮪ Abscesso pulmonar. Amoxicilina com clavula-
nato por 14 dias.
Questão 9

(HOSPITAL ALBERT EISTEIN – SP – 2021) Paciente sexo femi- Questão 10

nino, 36 anos, moradora de área livre, foi em consulta
(HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – SP – 2018) Paciente
na UBS, referindo que está cursando com perda de
de 20 anos, masculino, apresenta história sugestiva
peso importante, tosse e sensação de febre, mais ao
de tuberculose pleural, líquido pleural exsudativo
final da tarde. Seus sintomas começaram há duas
de médio volume, citometria com predomínio de
semanas. Foi, então, encaminhada para realização
linfócitos, ausência de células neoplásicas e Ade-
de radiografia de tórax, mostrada abaixo.
nosina Deaminase (ADA) de 65 U/L. A conduta,
para esse caso, é:

⮦ Realizar coleta de BAAR no escarro e, se positi-

vo, iniciar tratamento com esquema I.
⮧ Drenagem torácica e biópsia pleural.
⮨ Iniciar tratamento antituberculose com o es-
quema I.
⮩ Realizar bacterioscopia e cultura do líquido pleural.

34
 Tuberculose
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Y Dica do professor: A Tuberculose é um problema
de saúde prioritário no Brasil. A Tuberculose pri-
mária ocorre durante uma primo-infecção e pode
evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do
foco ganglionar ou, então, em consequência da
disseminação hematogênica, o que acontece em
5% dos primo-infectados, em geral nos primeiros
dois anos após a infecção. A Tuberculose pós-pri-
mária ocorre no organismo que tem sua imunidade
desenvolvida, tanto pela infecção natural quanto
pelo BCG. O agente etiológico é o M. tuberculosis,
também conhecido como bacilo de Koch (BK). O
diagnóstico é realizado através da suspeição clínica
(anamnese + exame físico), baciloscopia e radio-
grafia de tórax. O tratamento é realizado através
do esquema RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazi-
namida e Etambutol) por 6 meses quando primária
e não envolve SNC. A baciloscopia pode demorar
certo tempo para negativar e o esquema deve ser
mantido com continuidade do acompanhamento.
A quimioprofilaxia primária trata-se de prevenção
após o contato com pessoas que são sabidamen-
te infectadas; sendo assim: administrar isoniazida
(INH em suscetível não infectado pelo BK, visando
ao seu não adoecimento).
✔ resposta: C
Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: De acordo com o Manual de
Recomendações para o controle da tuberculose no
Brasil, contactantes assintomáticos de pacientes
com tuberculose devem realizar, inicialmente, prova
tuberculínica. Se esta apresentar resultado maior
ou igual a 5 mm, deve-se prosseguir a investigação
com radiografia de tórax. Se este for suspeito, a in-
vestigação deve prosseguir para tuberculose. Se,
por outro lado, for normal, deve-se tratar infecção
latente com isoniazida.
✔ resposta: C
Questão 3 dificuldade:  
Y Dica do professor: As quatro drogas utilizadas no
tratamento da tuberculose não hepatotóxicas, e
exatamente por isso devemos monitorar as tran-
saminases, que são indicadores de função hepá-
tica. No caso de nosso paciente, ele as apresenta
elevadas em mais de 3 vezes, o que nos deve fazer
tomar como conduta a suspensão do tratamento,
esperando-se a normalização das transaminases.
Quando ocorrer esta normalização, vamos tentando
introduzir droga por droga, continuando a monito-
rização de TGO e TGP.
✔ resposta: A
Questão 4 dificuldade:  
Y Dica do professor: O enunciado pede um método
que seja primeira linha e ainda possa detectar resis-
tência antimicrobiana. TRM-TB (teste rápido molecu-
lar) é um teste de amplificação de ácidos nucléicos
utilizado para a detecção de DNA dos bacilos do
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resis-
tentes à rifampicina, por meio da técnica de reação
em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O
teste apresenta o resultado aproximadamente em
duas horas se o ambiente for laboratorial, sendo
necessária somente uma amostra de escarro. A
sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro
de adultos é de cerca de 90%, sendo superior à da
35
 Tuberculose
baciloscopia. O teste também detecta a resistên-
cia à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%.
✔ resposta: C
Questão 5 dificuldade:  
Y Dica do professor: Em paciente com diagnóstico
firmado de tuberculose já em tratamento, a bacilos-
copia de escarro é indicada nas seguintes condições:
no sintomático respiratório, durante estratégia de
busca ativa; em caso de suspeita clínica e/ou ra-
diológica de TB pulmonar, independentemente do
tempo de tosse; e finalmente como no nosso caso,
para acompanhamento e controle de cura em ca-
sos pulmonares com confirmação laboratorial. Os
testes moleculares podem ficar positivos por muito
tempo e PPD também, após o contato, pode ficar
anos positivo; portanto, não são bons marcadores
para seguimento.
✔ resposta: B
Questão 6 dificuldade:  
Y Dica do professor: Vale lembrar que na tubercu-
lose a forma mais comum da doença é a forma
pulmonar, acometimentos extrapulmonares tam-
bém são frequentes e dignos de atenção da saúde
pública, como formas pleural, ganglionar, miliar e
osteomuscular. Na tuberculose pulmonar, a apre-
sentação clínica depende do estágio no curso na-
tural da doença (doença primária, pós-primária ou
miliar), localização e imunidade do hospedeiro. Os
sintomas clássicos de febre vespertina, tosse, su-
dorese noturna e emagrecimento podem ocorrer
em quaisquer das apresentações.
Alternativa A: CORRETA. O teste rápido molecular
para tuberculose é o método mais indicado para
população geral, junto com a baciloscopia.
Alternativa B: INCORRETA. O teste rápido molecular
para tuberculose deve ser realizado nesses casos.
Alternativa C: INCORRETA. O exame microscópico di-
reto-baciloscopia direta é o método mais indicado
para investigação de tuberculose ativa em paciente
com vistas a retratamento de tuberculose pulmonar.
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento de infec-
ção latente deve ser feito com Isoniazida na dose
36
Clínica Médica
de 5-10 mg/kg de peso (dose máxima 300mg/dia)
por 6 meses.
Alternativa E: INCORRETA. A partir dos 5 (cinco) anos
de idade, pessoas portadoras de HIV não devem
ser vacinadas, mesmo que assintomáticas e sem
sinais de imunodeficiência.
✔ resposta: A
Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: Questão sobre profilaxia de
contactantes em tuberculose. Um dos principais
aspectos dessa avaliação inicial após um contato
é descartar tuberculose ativa. Como realizar essa
avaliação? Iniciar com a realização de um Rx de tó-
rax e avaliação clínica a respeito de sintomas. Nes-
sa questão a banca já fornece ao candidato essas
informações: Rx normal e paciente sem sintomas
sugestivos de TB em atividade. A próxima etapa é
a realização da prova tuberculínica que, nesse caso,
mostrou um resultado reator. PPD reator (>5mm) +
RX de tórax normal em adultos é indicação de pro-
filaxia com isoniazida por 9 meses. Se o paciente
tiver acima de 50 anos, temos a opção de utilizar
rifampicina (4 meses). Lembrar sempre de monito-
rar transaminases.
Alternativa A: CORRETA. Gabarito.
Alternativa B: INCORRETA. Esse esquema seria indi-
cado se o paciente tivesse TB em atividade.
Alternativa C: INCORRETA. Só seria necessário TC se
o RX tivesse algo que gerasse dúvida em atividade
de doença.
Alternativa D: INCORRETA. Rx de tórax em 6 meses
não seria conduta para avaliação de profilaxia.
✔ resposta: A
Questão 8 dificuldade:  
Y Dica do professor: Para paciente com diagnósti-
co recente de tuberculose, o TRM autoriza o início
imediato de tratamento para a tuberculose com
esquema RIPE, já que é sensível à rifampicina. Na
coinfecção não devemos atrasar NUNCA o trata-
mento da tuberculose, que é a principal doença
oportunista em pessoas vivendo com HIV. Nesse
 Tuberculose

caso, a paciente já tinha o diagnóstico de HIV, e a Questão 10 dificuldade:  

carga viral de 98.000 cópias nos leva um cenário
de má adesão a TARV ou abandono. Até podemos
reintroduzir a TARV, mas é fundamental realizar um
teste que possa avaliar a possível resistência aos
antirretrovirais. Assim, nesse caso, além do início
do tratamento da tuberculose, a realização da geno-
tipagem também seria recomendada após 4 sema-
nas da introdução da TARV (lembrar que a escolha
da TARV, nesse caso, deve levar em consideração
esquemas prévios e drogas compatíveis com uso
concomitante da rifampicina).
✔ resposta: B
Questão 9 dificuldade:  
Y Dica do professor: Questão clássica com os acha-
dos tomográficos de tuberculose em atividade.
Lembrar que já no anunciado o examinador já des-
creveu um quadro compatível com o diagnóstico
de TB (tosse, febre, perda de peso)
Y Dica do professor: A própria questão já indica que
a suspeita é de tuberculose pleural, num paciente
jovem com derrame pleural do tipo exsudato de
médio volume, e descreve predomínio linfocitário
no líquido, com ADA elevado (> 40 U/L) e sem cé-
lulas neoplásicas.
Alternativa A: INCORRETA. Não há necessidade de co-
leta de BAAR para autorizar início do tratamento! A
forma pleural geralmente é não bacilífera, uma vez
que não haja acometimento pulmonar, o que não
justifica exame do escarro para início de terapia.
Já temos um diagnóstico clínico-epidemiológico-
-laboratorial bem firmado.
Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de drena-
gem torácica, pois não se trata de um empiema, nem
de biópsia pleural. Não temos dúvida diagnóstica!
Alternativa C: CORRETA. Estamos autorizados a ini-
ciar o tratamento com o esquema I (ou esquema
RIPE/RHZE), sendo uma forma pleural, caso novo.

A presença de cavidade é um importante sinal de Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de

doença ativa. A TC demonstra pequenas cavidades bacterioscopia e cultura do líquido pleural para au-
em meio a consolidações, que muitas vezes não torizar o início do tratamento. Os exames podem
são vistas pela radiografia convencional. Nódulos ser realizados, embora a recuperação de BAAR no
centrolobulares de distribuição segmentar represen- líquido seja em torno de 5%, e a cultura positiva em
tativos da disseminação broncogênica da tuberculose torno de 15%, o que não justifica pedir os exames
são também frequentes na fase ativa da doença (. visando ao início da terapia.
O espessamento da parede brônquica e bronquiec- ✔ resposta: C
tasias são menos frequentes mas podem aparecer.
O aspecto de “árvore em brotamento” também é
bem frequente.
Alternativa A: INCORRETA. História clínica não com-
patível, o achado de pneumonia necrotizante não
é esse
Alternativa B: INCORRETA. Linfoma geralmente se
apresenta com linfoadenomegalia mediastinal e
massa mediastinal
Alternativa C: CORRETA. Lesões escavadas e árvore
em brotamento são padrões clássicos na tuber-
culose.
Alternativa D: INCORRETA. Não é compatível com
neoplasia na imagem descrita.
✔ resposta: C

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