SAÚDE DO TRABALHADOR- Gabi Vieira XXXIII

AULA 1 – Professora Rosana

 Medicina do trabalho
A saúde do trabalhador é um conjunto de atividades desenvolvidas no âmbito do
SUS, que se destinam, através das ações de vigilância epidemiológica e
sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como
visam à recuperação e reabilitação dos trabalhadores submetidos aos riscos e
agravos advindos das condições de trabalho.
O serviço de vigilância em saúde atua continua e sistematicamente no sentido de
detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores e as condições relacionados aos
processos e ambientes de trabalho, com a finalidade de planejar, executar e
avaliar intervenções de forma a eliminá-los e controla-los.
As legislações estão aplicadas à saúde do trabalhador no SUS, por isso o
prontuário é a principal ferramenta comprobatória e de defesa de médico e
paciente.
A política nacional dos trabalhadores surgiu em 2012. Desenvolve princípios,
diretrizes e estratégias com ênfase em vigilância, promoção e proteção da saúde a
eles e redução da morbimortalidade decorrente dos modelos e processos
produtivos.
O serviço é dividido em diversos órgãos como RENAST (rede nacional de saúde do
trabalhador) articulação com as redes de SUS e integrado aos centros de referência
em saúde do trabalhador. Os centros de saúde do trabalhador promovem ações
para melhorar as condições de trabalho e qualidade de vida do trabalhador por
meio de prevenção e vigilância. As redes sentinela estão relacionadas aos
acidentes de trabalho, baseadas na lista de doenças e agravos que
apresentam notificação compulsória no SINAN.
Essas redes de atenção são importantes porque algumas doenças e acidentes de
trabalho são evitáveis e preveníveis, além de direcionar planejamento e intervenção
em saúde do trabalhador, gerar informações quanto às causas de morte e
incapacidade.
Lista de doenças de trabalho com notificação compulsória
 Câncer relacionado ao trabalho.
 Dermatoses ocupacionais.
 PAIR.
 DORT.
 Pneumoconioses relacionadas ao trabalho.
 Transtornos mentais relacionados ao trabalho.
A medicina do trabalho é uma especialidade médica, reconhecida em 2003, que
lida com as relações entre a saúde dos homens e mulheres trabalhadores e
seu trabalho, visando à prevenção das doenças e acidentes do trabalho, além
de promoção da saúde e da qualidade de vida, através de ações articuladas
capazes de assegurar a saúde individual, nas dimensões física e mental e de
propiciar uma saudável inter-relação das pessoas e destas com seu ambiente
social, particularmente no trabalho.
A especialidade é reconhecida através da residência médica ou por concessão de
título de especialista (pós-graduação). A Norma Regulamentadora nº 4 da Portaria
do Ministério da Saúde exige a residência médica para determinados atendimentos,
como perícias.
Bernardino Ramazzini é considerado o fundador da medicina do trabalho, ao incluir
a ocupação atual e pregressa do paciente na anamnese. Conhecer a profissão
do paciente permite diagnosticar possíveis doenças relacionadas à atividade, bem
como adotar os procedimentos adequados, solicitando conduta aos empregadores
através de relatórios médicos.
Áreas de atuação do médico de trabalho são
 Empresas (serviço especializado).
 Ministério do Trabalho (fiscalização).
 Previdência Social (perícias médicas).
 Sistema judiciário (peritos).
 Atividade docente.
 Atuação em sindicatos (assessoria).
Competências do médico do trabalho, de acordo com CFM.
 Reconhecer sinais, sintomas das doenças relacionadas ao trabalho.
 Obter a história da exposição ambiental e ocupacional.
 Identificar os fatores de risco no ambiente e processo de trabalho.
 Habilidade para diagnóstico e tratamento dos acidentes.
 Conhecer epidemiologia e fontes de exposição.
 Conhecer os recursos clínicos e laboratoriais para diagnóstico e estabelecer
condutas médicas adequadas.
 Reconhecer procedimentos legais e previdenciários pertinentes.
 Realizar avaliação ocupacional: admissionais, periódicos, demissionais,
retorno ao trabalho.

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AULA 2 – Professora Rosana
 Segurança e medicina do trabalho
Conjunto de normas e procedimentos que visam a proteção da integridade física
e mental do trabalhador, preservando-o dos riscos à saúde inerentes às
tarefas do cargo e ao ambiente físico onde são executadas.
Tem relação com diagnóstico e prevenção das doenças e acidentes
ocupacionais. As variáveis são trabalhador e ambiente de trabalho.
A equipe de segurança do trabalho é composta por médico do trabalho,
engenheiro/arquiteto de segurança, enfermeiro e técnico em segurança do trabalho.
O objetivo da equipe é fiscalizar e identificar os problemas a fim de resolvê-los.
Essa equipe é determinada de acordo com o porte da empresa e a quantidade de
funcionários.
A portaria 3214 de 1978 define todas as normas regulamentadoras sobre
segurança e medicina do trabalho, sendo meios de fiscalização para prevenir
acidentes. As empresas devem se adequar às normas regulamentadoras de
segurança de acordo com a atividade exercida, por exemplo, edificações,
explosivos, caldeiras, transporte, máquinas e equipamentos, estabelecimentos de
saúde (NR32), processamento de carnes e derivados (foi a última NR a ser
lançada). Tais normas podem ser atualizadas e podem surgir novas normas para
regulamentar determinada atividade.
Normas Regulamentadoras (NR)
 Serviço Especializado de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT
NR4)
A SESMT NR4 estabelece que empresas públicas e privadas manterão serviços
especializados em engenharia de segurança e em medicina do trabalho, com a
finalidade de promover a saúde e proteger a integridade do trabalhador no local de
trabalho. Esta norma direciona a composição da equipe de segurança de trabalho,
a depender do grau de risco de atividade exercida.
 Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA NR9)
O engenheiro de segurança é responsável por montar o mapa de riscos do
processo. Esta norma prevê os setores ambientais que oferecem risco à saúde
do trabalhador.
1) Ambiente físico do trabalho: iluminação, ventilação, temperatura, ruídos.
2) Riscos ocupacionais.
3) Princípios de ergonomia: máquinas e equipamentos adequados às
características humanas, instalações e mobiliário ajustados, ferramentas que
reduzam esforço.
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Os tipos de riscos ocupacionais são classificados em: físico (verde), químico
(vermelho), biológico (marrom), ergonômico (amarelo), acidente (azul).

 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO NR7)

É um programa de responsabilidade médica para identificar os riscos e propor
intervenções. Caso o indivíduo já apresente uma condição patológica que tende a
agravar devido ao cargo, a empresa tem o direito de não contratar o candidato
(neste caso não confere como discriminação e sim como prevenção à saúde do
trabalhador).
 Exames médicos ocupacionais clínicos e laboratoriais, como audiometria
para identificar surdez prévia ou provocada por trabalho.
 Visita aos locais de trabalho.
 Identificar agravos e riscos.
 Relatório anual de absenteísmo: atestados, faltas, doenças ocupacionais,
acidentes de trabalho.
 Ambiente psicológico do trabalho: relacionamentos, tipo de atividade, fontes
de estresse.

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Atestado de saúde ocupacional
São três vias: para empregador, para o trabalhador e outra anexada ao prontuário.
O atestado necessita apresentar:
 Nome completo do trabalhador, RG e função.
 Os riscos ocupacionais específicos existentes na atividade.
 Os exames complementares e a data em que foram realizados.
 O nome do médico coordenador com respectivo CRM.
 Definição de apto, inapto, apto com restrição para a função específica.
Por exemplo, um pedreiro portador de epilepsia está apto a trabalhar com a
restrição à altura.
 Assinatura do empregado.

 Equipamento de proteção individual (NR 6)

Todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador,
destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e saúde
do trabalhador. São utilizados de acordo com o risco da profissão. Também é
preciso orientar o trabalhador quanto ao uso. Estes equipamentos devem ter um
certificado de autorização do Ministério do Trabalho.

 Atividades ou operações insalubres e perigosas (NR 15 e 16)

Atividades insalubres: exposição dos trabalhadores a agentes nocivos à saúde
acima dos limites tolerados. Há uma adicional de 40%, 20%, 10% do salário
mínimo, conforme com os graus máximo, médio e mínimo de risco. Por exemplo, o
médico infectologista recebe o adicional de 40% porque está em exposição habitual
e permanente a material infecto-contagioso. Porém, na prática, as empresas se
respaldam pela jurisprudência, pagando 40% adicional ao profissional porque
muitos dos médicos atendem em pronto socorro, não conhecendo as doenças de
base do paciente.
Atividades perigosas: contato permanente com inflamáveis ou explosivos,
radiações e eletricidade, profissionais de segurança pessoal ou patrimonial. O
adicional é de 30% sobre o salário base da classe.

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AULA 3 – Professora Rosana
 Acidentes de trabalho
ACIDENTE TÍPICO é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa
(seja dentro ou fora dela), provocando lesão corporal ou perturbação funcional
que cause a morte, perda ou redução, permanente ou temporária, da
capacidade para o trabalho. Por exemplo, acidentes de trânsito que o trabalhador
esteja no percurso para o trabalho.
OBS.: O atestado é o documento que regista essa incapacidade, resultando em
afastamento do trabalhador, mesmo que temporária.
Para ser definido como acidente de trabalho, é preciso nexo de causalidade.
Existe um evento/doença, causa (acidente) e efeito (sequela).
Os principais motivos de acidente de trabalho são a negligência da empresa e do
trabalhador, como não utilizar equipamento de proteção individual.
Classificação dos acidentes
 Trajeto: acontece no percurso da residência para o local do trabalho ou deste
para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção.
 Doença profissional: produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho
peculiar à determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada
pelo Ministério do Trabalho e Emprego e o da Previdência Social. Por
exemplo, ex-saturnismo (intoxicação por chumbo), silicose.
 Doença do trabalho: adquirida ou desencadeada em função de condições
especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente.
Exemplo, disacusia causada por trabalho realizado em ambiente com ruído.
OBS.: A doença do trabalho ocorre por falha técnica da empresa em evitar o
acidente. É diferente de doença profissional que é causada pela atividade
propriamente dita, inerente ao risco oferecido por aquela profissão.
 Exceções ao acidente de trabalho
- Doenças degenerativas.
- Doenças inerentes ao grupo etário.
- Doenças que não produzam incapacidade laborativa.
- Doenças endêmicas, salvo se houver comprovação de que resultou de exposição
ou contato direto determinado pela natureza do trabalho.
 Licença médica
Após o acidente, os primeiros 15 dias são pagos pela empresa. A partir deste
momento, é pago pela Previdência (auxílio doença-acidentário).
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O auxílio-acidente cobre as sequelas por acidente de trabalho, que necessitem de
mais de 15 dias para recuperação do paciente, ou seja, mais de 15 dias de
afastamento.
O trabalhador tem direito à estabilidade, ou seja, não pode ser demitido 12 meses
após cessação do auxílio doença acidentário.
 Comunicação de acidente de trabalho (CAT)
É o documento emitido para reconhecer acidente de trabalho ou de trajeto,
bem como uma doença ocupacional. É preenchida em todo o caso de acidente
de trabalho que gere afastamento do trabalhador.
Tem preenchimento online, após constatação e investigação. É preenchida pelo
médico do trabalho da EMPRESA. As vias da CAT são para o empregador,
empregado, INSS, sindicato, Ministério do Trabalho.
OBS.: O médico plantonista não deve preencher CAT porque é necessária
confirmação de acidente de trabalho para ser preenchida. É a empresa que
preenche.
A CAT contém um campo de atestado médico que exige informações como:
 Unidade de atendimento médico.
 Data do atendimento.
 Necessidade de internação.
 Duração provável de tratamento.
 Necessidade de afastamento.
 Descrição e natureza da lesão.
 Diagnóstico e CID-10 (mediante autorização do paciente por escrito e sua
assinatura).
 Local e data.
 Assinatura e carimbo do médico com CRM (pode-se anexar o atestado
redigido pelo médico).

Indenização
O tempo máximo de solicitação é de 5 anos. O período é contado a partir da data
em que foi caracterizado o acidente ou a doença ocupacional, após esse período
há prescrição do prazo.

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AULA 4 – Professora Rosana
 Mecanismos regulatórios de acidentes de trabalho
Ao ocorrer acidente com exigência de abrir CAT, uma das vias é direcionada para o
Ministério do Trabalho, sendo que a empresa é visada neste processo devido à alta
incidência de acidentes. Para evitar que as empresas omitam o preenchimento da
CAT, o governo determinou mecanismos regulatórios de acidente de trabalho.
Seguro acidente de trabalho
Contribuição a cargo da empresa, destinada ao financiamento dos benefícios
concedidos em razão do grau de incidência de incapacidade laborativa. É calculada
em função dos riscos ambientais do trabalho, sobre o total de remunerações pagas
aos empregados no decorrer do mês.
O pagamento é de 1% para as empresas em cuja atividade preponderante o risco
de acidentes seja considerado leve; 2% para risco médio e 3% para risco grave.
Mecanismos regulatórios de acidentes de trabalho
1) Fator acidentário de prevenção (FAP)
Alíquota de contribuição destinada ao financiamento dos benefícios. Poderá ser
reduzida em até 50%, ou aumentada, em até 100%, em razão do desempenho da
empresa, bonificando-a ou punindo-a com tal taxa.
O FAP é apurado em conformidade com os resultados obtidos a partir dos índices
de frequência, gravidade e custo, calculados segundo metodologia aprovada pelo
Conselho Nacional de Previdência Social.
Este aparato não foi eficiente também porque as empresas preferiam pagar o
seguro acidente (que é mais barato) que a FAP.
2) Nexo técnico epidemiológico (NTEP)
É a relação estatístico-epidemiológica que se estabelece entre o CID e o setor de
atividade CNAE, com base na série histórica dos benefícios concedidos pelo INSS.
Cada profissão tem relação com determinados tipos de doença.
Nos últimos 5 anos, por área de trabalho, foram levantados os CIDs mais
relacionadas a acidentes de trabalho de acordo com a profissão.
Os dados sobre acidente de trabalho foram levantados em todo o país,
computando-os como tal para a empresa. A criação do nexo epidemiológico foi uma
medida drástica para induzir as empresas a preencherem a CAT.
O NTEP presume como ocupacional o benefício por incapacidade requerido em
que o atestado médico apresenta um código de doença que tenha a relação com o
CNAE da empresa empregadora do trabalhador requerente.
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Em caso de o nexo estabelecido não ser acidente de trabalho de fato, por exemplo,
uma fratura em um funcionário da construção civil que ocorreu em período de
férias, a empresa necessita justificar que NÃO HOUVE ACIDENTE DE TRABALHO
através de documentos comprobatórios, devendo ser entregues antes da realização
da perícia, ou seja, antes do INSS estabelecer o nexo de causalidade.
Objetivos da NTEP
 Adoção de parâmetros epidemiológicos como um dos critérios para
estabelecer nexo de causalidade entre agravo à saúde do segurado e o
trabalho por ele exercido.
 Atualmente, a notificação dos agravos à saúde do trabalhador, por parte das
empregadoras, vem se mostrando um instrumento ineficaz no registro das
doenças do trabalho.
 A perícia médica do INSS caracterizará tecnicamente o acidente do trabalho
mediante o reconhecimento do nexo entre o trabalho e o agravo.
Pontos favoráveis do nexo de causalidade
 Geração de dados precisos sobre os acidentes de trabalho e ocupacionais,
superando as dificuldades advindas da sub-declaração da CAT.
 Criação de instrumento que permita melhorar a gestação da área de
benefícios por incapacidade e melhor formulação de políticas de segurança
do trabalho.
 Alinhamento do investimento das empresas com objetivos de prevenção de
acidentes de trabalho.
Pontos desfavoráveis
 Todas as empresas de um mesmo segmento pagam mesma alíquota.
 Faltam evidências de base empírica ou científica, visto que muitas patologias
na lista de nexo, realmente não têm nexo com trabalho.
 A atual forma de determinar alíquotas não premia empresas que investem em
prevenção. Isso desestimula estratégias de prevenção.

 Contestação do nexo de causalidade

A existência de nexo entre trabalho e agravo não implica reconhecimento dessa
justificativa pela perícia.
A empresa poderá requerer ao INSS, em até 15 dias a não aplicação do nexo
técnico epidemiológico, quando dispuser de dados e informações que demonstrem
que os agravos não possuem nexo causal com o trabalho exercido pelo
trabalhador. Além disso, a constatação é considerada apenas com o consentimento
do trabalhador.
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A Agência da Previdência Social informará ao segurado sobre a existência do
requerimento da empresa, informando-lhe que poderá retirar uma das vias
apresentada pela mesma para, requerendo, apresentar contra-razões no prazo de
15 dias da ciência do requerimento.

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AULA 5 – Professora Rosana
 Benefícios previdenciários
Alíquotas de contribuição são o valor de contribuição com a previdência.
 Atualmente, o valor máximo de alíquota é 11%.
 As alíquotas são descontadas obrigatoriamente para todo trabalhador
formalizado.
 Elas variam de acordo com o salário mínimo.
 A partir de 2020, será utilizada a tabela sobre o salário mínimo e sobre o
excedente. Assim, o trabalhador que recebe mais, contribuirá mais com a
previdência.
 Contribuição individual é feita quando o trabalhador é autônomo, não
registrado, que deseja pagar o INSS. Há as opções de contribuição sobre o
teto salarial ou 20% sobre o salário mínimo.
 O valor máximo da aposentadoria é estabelecido pelo teto.
Tempo de carência
É o número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o
beneficiário tenha direito ao benefício. Não é necessário que seja ininterrupta.
Tempo de contribuição
É o tempo transcorrido, desde a admissão na empresa ou o início de atividade
vinculada à Previdência Social. Esse tempo inclui mesmo os momentos de
dispensa ou afastamento do trabalhador de sua atividade, descontados os períodos
legalmente estabelecidos.
 Auxílio doença ou doença acidentário
Benefício concedido ao segurado que estiver impedido de trabalhar por acidente ou
doença, por mais de 15 dias.
Os primeiros 15 dias são pagos pela empresa e, a partir do 16º dia, o trabalhador
passa por perícia e, se aprovado nela, o pagamento é feito pela previdência.
Para ter este benefício é preciso tempo de carência de 12 contribuições
mensais.
Porém, em casos especiais, o governo estabelece o período de graça, ou seja, o
benefício é pago mesmo que o período de carência daquele trabalhador seja
incompleto.
São isentos de período de carência
 Doenças previstas na Portaria Interministerial MPAS/MS 2998/2001;
 Doenças profissionais ou de trabalho;
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  Acidentes de trabalho;
 Acidentes de qualquer natureza ou causa.
Outras doenças isentas: tuberculose ativa, hanseníase, esclerose múltipla,
hepatopatia grave, câncer, cegueira, alienação mental, paralisia irreversível e
incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose
anquilosante, nefropatia grave, doença de Paget avançada, AIDS, contaminação
por radiação.
Benefícios temporários
 Auxílio doença-acidentário: cobre as doenças de trabalho ou acidente de
trabalho.
Afastamento por doença profissional/trabalho e acidente de trabalho 
preenchimento da CAT  gera estabilidade provisória no emprego de 1 ano.
 Auxílio-acidente
Indenização paga após consolidação das lesões decorrentes de acidente de
qualquer natureza, que resultem em sequelas que impliquem redução da
capacidade de trabalho habitual.
Essa situação é avaliada pela perícia médica do INSS e não necessita período de
carência. Como se trata de uma indenização, não impede o cidadão de continuar
trabalhando.
 Salário e licença maternidade
Benefício para mãe que se afasta de trabalho por motivo de nascimento do filho,
aborto não criminoso, adoção ou guarda judicial para fins de adoção.
Não depende de carência para trabalhadores formais, mas para os contribuintes
individuais, a carência é de 10 meses.
A solicitação da licença maternidade pode ser feita a partir de 32 semanas de
gestação, ao nascimento ou 28 dias antes do parto.
A duração é de 120 dias no caso de parto, natimorto, adoção de criança até 12
anos.
A duração é de 14 dias para casos de aborto, seja espontâneo ou previstos em lei
(por estupro ou risco de vida para mãe).
Benefício permanente
 Aposentadorias
Fator previdenciário: é uma fórmula matemática utilizada para o cálculo das
aposentadorias. O fator incide sobre todos os tipos de aposentadoria. É aplicado ao
valor do salário e tende a reduzir o valor pago da aposentadoria.
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Quanto menor a idade no momento da aposentadoria, maior é o redutor do valor do
benefício e quanto maior a idade, menor o redutor.
As variáveis consideradas para os cálculos da aposentadoria são:
 Alíquota de contribuição.
 Expectativa de sobrevida do segurado no momento da aposentadoria: para
mulheres, 79,4 anos e para os homens, 72,2.
 Tempo de contribuição até o momento da aposentadoria.
 Idade no momento da aposentadoria.
Por exemplo, um dos tipos de aposentadoria exige 35 anos de contribuição para os
homens e para as mulheres, 30 anos. É chamada de aposentadoria por idade.
 Reforma da previdência
Trata-se de uma incorporação de Emenda Constitucional (PEC) à lei.
 Está prevista economia de 800 bilhões em 10 anos.
 As mudanças aprovadas estabelecem regras de transição para profissionais
que já estão no mercado de trabalho.
 A reforma pretende estimular o prolongamento do tempo de trabalho,
devido ao aumento da expectativa de vida da população e a transição
demográfica, o que aumentam os custos previdenciários.
Pelas novas regras, o valor da aposentadoria será calculado com base na média de
todo o histórico de contribuição do trabalhador. O segurado poderá sempre optar
pela forma mais vantajosa.
 Aposentadoria por idade
Mulheres
Antes: mulheres com 60 anos e carência de 180 meses.
Reforma: 62 anos e tempo de contribuição de 15 anos.
Homens
Antes: homens com 65 anos e carência de 180 meses.
Reforma: 65 anos e contribuição de 20 anos.
TRANSIÇÃO (para os trabalhadores que estão no mercado de trabalho)
Idade: acréscimo de 6 meses a cada ano, até chegar a 62 ou 65 anos, conforme o
gênero. O valor pago é de 60% do total de contribuição, seja 15 ou 20 anos.
Para receber 100% valor total: há 2% de aumento a cada ano de contribuição, ou
seja, o trabalhador deve trabalhar cerca de mais 20 anos, tendo um total de
contribuição de 35 anos para mulheres e 40 anos para os homens.
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  Aposentadoria por contribuição + idade
Antes: integral 30 anos contribuição para mulheres e 35 anos de contribuição para
homens.
Proporcional 48 anos + 25 anos de contribuição para mulheres e 53 anos de idade
+ 30 anos de contribuição.
Na reforma, a aposentadoria integral (somente por tempo de contribuição) foi
extinta.
Tempo de contribuição para mulheres são 30 anos e idade 62 anos.
Tempo de contribuição para homens são 35 anos e idade 65 anos.
TRANSIÇÃO
Idade: acréscimo de 6 meses a cada ano, até chegar a 62 ou 65 anos, conforme o
gênero.
O valor pago é de 60% para 15 ou 20 anos de contribuição.
O valor pago é de 100% aumentando 2% a cada ano de contribuição.
 Aposentadoria por tempo de contribuição por pontos idade +
contribuição
Antes: 86 pontos para mulheres e 96 pontos para homens. Tempo de contribuição
para mulheres de 30 anos e homens 35 anos.
Reforma: foi instituída uma nova regra dos pontos.
 Pedágio de 50%
Quem está a, no máximo, 2 anos de cumprir o tempo mínimo de contribuição (30
anos para mulheres e 35 para os homens).
Poderá se aposentar sem a idade mínima, mas vai pagar um pedágio de 50% do
tempo que falta.
 Pedágio de 100%
Equivalente ao número de anos que faltam para cumprir o tempo de contribuição.
 Aposentadoria por incapacidade permanente
Concessão ao trabalhador que tenha sido vítima de doença ou acidente, onde se
constate através de perícia médica, a total incapacidade para o exercício de
qualquer tipo de atividade que garanta seu sustento.
Não há exigência de tempo de contribuição e idade. A carência mínima é de 12
meses de contribuição.

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Antes: o valor pago era 100% da média dos salários.
Reforma: o valor pago é 60% + 2% por ano de contribuição que exceder 20
anos.
 Aposentadoria especial
Concessão ao trabalho em condições prejudiciais à saúde ou à integridade física,
por exemplo, trabalhadores com exposição à radiação, manejo de lixo hospitalar.
Exigências
 60 anos + 25 anos de atividade especial de menor risco.
 58 anos + 20 anos de atividade especial de risco médio.
 55 anos + 15 anos de atividade especial de maior risco.

Outros tipos de benefício

 Pensão por morte
É paga aos dependentes do segurado que falecer, ou em casos de
desaparecimento, tiver sua morte declarada judicialmente. O cônjuge tem direito de
receber benefício por até 4 meses.
O valor varia de acordo com a idade dos dependentes, por exemplo, < 21 anos a
duração do benefício é de 3 anos; > 44 anos recebem o benefício vitalício.
O valor do benefício é de 50% dos ganhos do falecido, mais 10% por dependente
até o limite de 100% para cinco ou mais dependentes. A garantia de pelo menos
um salário mínimo em qualquer situação.
 Benefício de prestação continuada
É um benefício da assistência social no Brasil, prestado pelo INSS e previsto na Lei
Orgânica da Assistência Social (LOAS).
É destinado a pessoas com deficiência de qualquer idade ou idosos a partir
de 65 anos que apresentem impedimentos de longo prazo, de natureza física,
mental, intelectual ou sensorial.
Para concessão deste benefício é exigido que a renda familiar mensal seja de até
¼ do salário mínimo por pessoa. O valor desse benefício é de 1 salário mínimo.

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AULA 6 – Professora Rosana
 Portadores de necessidades especiais (PCD)
Em 1999, o INSS considerou o indivíduo com deficiência como apto para trabalhar,
exigindo cotas para as empresas contratarem estas pessoas. A ideia é que a
previdência não considera essas pessoas como incapazes e sim como portadores
de limitação que não impede o exercício de determinados tipos de trabalho.
A deficiência é definida como perda ou anormalidade de uma estrutura ou
função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o
desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser
humano.
Os tipos de deficiência são física, auditiva, mental, visual, mista.
 Reabilitação profissional
Oferecer aos segurados incapacitados para o trabalho, por motivo de doença ou
acidente, os meios de reeducação ou readaptação profissional para o seu retorno
ao mercado de trabalho em outras áreas.
O INSS fornece equipe médica, cursos, órteses, próteses, instrumentos de trabalho,
auxílio-transporte e auxílio-alimentação para que o trabalhador seja reinserido ao
mercado de trabalho. Concluído o processo, é emitido o certificado de reabilitado.
 Cotas para contratação de PCD
Empregar indivíduos PCD é uma obrigação legal para as empresas, de acordo com
o número de empregados que ela apresenta.
 100 a 200 funcionários: 2% dos trabalhadores devem ser PCD.
 201 a 500 funcionários: 3%.
 501 a 1000 funcionários: 4%.
 > 1000 funcionários: 5%.
Sobre a dispensa dos PCD
Pode ser dispensado quando cumprir o contrato por prazo determinado, superior a
90 dias (período de experiência).
Pode ser dispensa imotivada, no contrato por prazo indeterminado. Porém,
somente poderá ocorrer a demissão após a contratação de substituto em condições
semelhantes.

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  Aposentadoria para PCD
Por idade
Contribuição de pelo menos 180 meses + idade 55 anos para mulheres e 60 anos
para homens.
Por tempo de contribuição
 Mulheres: 20, 24 ou 28 anos de contribuição de acordo com o grau de
deficiência leve, moderada, grave.
 Homens: 25, 29 ou 33 anos de contribuição de acordo com o grau de
deficiência leve, moderada, grave.

17
AULA 7 – Professora Rosana
 Normas Regulamentadoras (NR)
 NR 32
A NR 32 norteia as regras para todos os estabelecimentos de saúde. Ela
estabelece diretrizes básicas para implementação de medidas de proteção e
segurança à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde. Acrescenta qualidade
de vida (ações de prevenção e promoção à saúde dos trabalhadores da área de
saúde.
A NR 32 define risco biológico: proveniente de microrganismos biológicos (vírus,
bactérias, fungos, protozoários), organismos geneticamente modificados, cultura de
células, toxinas, príons.
Trabalhadores com feridas ou lesões nos membros superiores só podem iniciar
suas atividades após avaliação médica obrigatória com emissão de documento de
liberação para o trabalho.
São vedados nos ambientes de saúde
 Fumar.
 Uso de adornos e manuseio de lentes de contato.
 Utilização de pias para outros fins que não lavagem de mãos.
 Consumo de alimentos em locais não destinados para esse fim.
 Uso de calçados abertos.
Estas medidas são adotadas para proteção dos trabalhadores.
OBS.: Em casos de acidente de trabalho com RISCO BIOLÓGICO em ambiente de
saúde, EXIGE abertura de CAT, mesmo que o acidente não gere afastamento.
Disposições sobre NR 32
1) Locais de exposição
A NR 32 exige lavatório exclusivo para higiene das mãos, sabonete líquido, toalha
descartável e lixeira sem abertura manual. O lavatório está presente mesmo em
salas de isolamento.
Também determina lavagem das mãos antes e após uso de luvas.
2) Vestimentas
- Devem ser adequadas para a função/setor, como bloco cirúrgico.
- Devem ser fornecidas sem ônus para o colaborador.
- O empregador deve providenciar local apropriado para fornecimento de roupas
limpas e deposição das usadas.
18
- O colaborador não deve deixar o local de trabalho com os EPIs e as vestimentas
utilizadas em suas atividades.
3) Descarte de pérfuro-cortantes
- O utilizador do material é o responsável pelo descarte correto para evitar
acidentes.
- É proibido o reencape e desconexão manual de agulhas.
- O ideal é o uso de materiais pérfuro-cortantes com dispositivo de segurança.
4) Vacinação
Todo trabalhador deve ser imunizado. São fornecidas de forma gratuita as vacinas:
 Dupla adulto.
 Tríplice viral.
 Hepatite B.
 Influenza.
 Varicela (caso nunca tenha contraído a doença).
Os trabalhadores expostos ao risco de contaminação são aqueles que manipulam
sangue, excreções, contato com pele que apresente solução de continuidade.
As principais doenças associadas à contaminação nos serviços de saúde são
hepatite B, hepatite C, HIV.
 Acidentes pérfuro-cortantes
O que fazer?
 Cuidados locais de lavagem imediatos.
 Exposição percutânea.
 Avaliar a gravidade do acidente. Os critérios de gravidade são grande volume
de sangue, lesões profundas, sangue visível na agulha, agulhas de grosso
calibre, tipo de fonte de contaminação (pacientes em estágios avançados de
doença).
 A gravidade do acidente direciona a profilaxia contra HIV e hepatite B.
 Informar ao paciente sobre a quimioprofilaxia
- Eficácia e toxicidade de drogas.
- Orientar sobre o tratamento prolongado (4 semanas).
- O acompanhamento é de 180 dias.
 Orientar sobre testes de gravidez prévios, suspender amamentação.
 Estabelecer a quimioprofilaxia entre 1 a 2 horas, até 72 horas no máximo.
 É assinado o termo de autorização para tratamento.
 Suspeita de HIV

19
Informar à fonte que houve acidente e solicitar teste rápido de HIV. Em casos de
acidente pérfuro-cortante, é a única situação em que o teste rápido é realizado
compulsoriamente após assinatura do consentimento pós-informado.
É preciso prestar informações sobre natureza do teste, o significado de resultados e
implicações profissionais envolvidas no acidente.
 Hepatite C
Não há profilaxia contra hepatite C. Deve-se encaminhar a vítima para o centro de
referência para realizar o teste RNA-PCR e verificar infecção.
Realizar o acompanhamento clínico (por 180 dias) e tratamento. A possibilidade de
cura é de 40 a 50%.
 Hepatite B
Em caso de acidentes, pode ser usada imunoglobulina para evitar a soroconversão
naquele acidente.
É preciso conhecer o estado vacinal do paciente.
 Se a vacinação é completa: realizar teste anti-HBs para avaliar imunização.
- > 10 mU/L imune.
- < 10 mU/L não imune. Deve-se completar ou repetir o esquema de
vacinação.
Repetir o teste em 30 dias.
 > 10 imunizado.
 < 10 não imunizado. Após dois esquemas completos de vacinação não há
outra conduta a ser tomada.
Prevenção da transmissão das doenças durante o tratamento
 Realizar quimioprofilaxia adequada.
 Uso de preservativos.
 Suspender aleitamento, gravidez e doação de sangue e órgãos.
É uma exigência da legislação trabalhista que os quimioprofiláticos e
imunoglobulina devem estar disponíveis em algum local de referência, seja público
ou privado e unidades hospitalares.
 NR 17
É a norma que estabelece as regras de ergonomia para adequação do ambiente de
trabalho, equipamentos, postura à pessoa que trabalha.
Ergonomia tem origem em ergos: trabalho e nomia: lei, norma.

20
É a norma que relaciona ao trabalho. São parâmetros que permitem a adaptação
das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de
modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente.
ERGONOMIA SIGNIFICA ADAPTAR O TRABALHO ÀS PESSOAS.
Aspectos relacionados à ergonomia
1) Levantamento, transporte e descarga de materiais.
2) Organização do trabalho.
3) Condições ambientais.
4) Mobiliário e equipamentos.

 Levantamento, transporte e descarga de materiais

Todo trabalhador designado para transporte manual de carga deve receber
treinamento quanto aos métodos de trabalho que deverão ser usados para
preservação da saúde.
Devem ser levados em consideração o peso máximo de carga, amplitude de
movimentos, esforço e impacto sobre a coluna. OBS.: O esforço excessivo sobre a
coluna e má postura podem causar deformidades e dor.
 Organização do trabalho
É preciso organização tanto do processo de trabalho quanto disposição de
dispositivos. São considerados aspectos como produção, exigência de tempo para
cumprir as atividades, ritmo de trabalho, conteúdo das tarefas.
 Condições ambientais
O ambiente de trabalho deve apresentar boas condições de iluminação e
ventilação, segurança para prevenir acidentes, temperatura, velocidade do ar e
umidade relativa, estratégias para minimizar ruídos.
 Mobiliário e equipamentos
O mobiliário deve ser ajustado à estrutura corporal do trabalhador. Sempre que o
trabalho executado for sentado, o posto de trabalho deve ser planejado e ajustado.
Os equipamentos devem ser adequados e seguros.
 Características individuais
As características individuais devem ser consideradas para cada trabalhador para
seu maior rendimento laboral e bem-estar, por exemplo, há pessoas que se
adaptam a ambiente fechado, ambiente sob pressão, enquanto outras necessitam
de outras condições de trabalho para produzir.
Os interferentes dessas características são estatura, sexo, idade, experiência
adquirida, treinamento, aprendizagem, condições fisiológicas.
21
  DORT
São doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho, responsáveis pela
alteração das estruturas tendões, articulações, músculos, ossos.
A sintomatologia é ampla e inespecífica como cansaço excessivo, parestesia,
sensação de choque em mãos e pés, redução/perda de movimentos das mãos,
edema nas articulações, desconforto após a jornada de trabalho.
É questionar a profissão do paciente e avaliar a ergonomia.
 Ginástica laboral
Algumas empresas adotam a política de ginástica laboral para seus funcionários. É
um tipo de atividade cuja prática é especificamente destinada aos funcionários em
cada setor.
Dura de 5 a 15 minutos. É uma forma simples e eficaz para reduzir fadiga e
aumentar produtividade.
Objetiva prevenir lesões e outras doenças provocadas pela atividade ocupacional.
 Ginástica preparatória: realizada antes ou nas primeiras horas de trabalho.
Consiste em alongamentos para melhorar circulação, viscosidade e
lubrificação das articulações e tendões.
 Ginástica compensatória: é feita entre a jornada de trabalho. São as
pausas, para diminuir fadiga e prevenir doenças ocupacionais crônicas.

22
VIGILÂNCIA EM SAÚDE- Gabi Vieira XXXIII
AULA 1 – Professora Ivana
 Notificações compulsórias
A Portaria 204 determina a Lista Nacional de Notificação Compulsória de
Doenças e Agravos. É atualizada periodicamente, de acordo com as emergências
epidemiológicas.
A 8.080/90 conhecida como Lei Orgânica da Saúde, trata de todo o Sistema Único
de Saúde e suas implicações.
OBS.: A notificação exige o preenchimento da ficha de notificação e ficha de
investigação. Pode ocorrer uma ficha única de noti-conclusão em que é notificado
e investigado.
Definições
 Agravo: qualquer dano à integridade física ou mental do indivíduo, provocada
por circunstâncias nocivas como intoxicação química, abuso de drogas ou
decorrentes de violências, agressões, maus tratos, lesão autoprovocada. De
modo geral, o agravo é definido como um dano ao indivíduo provocado por
causa externa.
 Doença: enfermidade ou estado clínico, independente da origem ou fonte,
que represente ou possa representar um dano significativo para os seres
humanos.
 Autoridades de saúde: Ministério da Saúde, Secretarias de Saúde dos
estados, Distrito Federal e municípios responsáveis pela vigilância em saúde
em cada esfera/região do SUS.
 Epizootia: doença ou morte de animal ou de grupo de animais que possa
apresentar riscos à saúde pública, necessitando vigilância em saúde.
 Evento de saúde pública: potencial ameaça à saúde pública, como surto
ou epidemia, doença ou agravo de causa desconhecida, alteração no
padrão clínico-epidemiológico das doenças conhecidas, considerando o
potencial de disseminação, magnitude, gravidade, severidade, transcendência
e vulnerabilidade, bem como epizootias ou agravos decorrentes de
desastres ou acidentes.
 Notificação compulsória: comunicação obrigatória à autoridade de
saúde, realizada por médicos e profissionais de saúde ou responsáveis
pelo estabelecimento de saúde, públicos ou privados, sobre a ocorrência de
suspeita ou confirmação de doença, agravo ou evento de saúde pública.
Os casos confirmados alimentam o sistema de informações de agravos de
notificação (SINAN).

23
  Notificação compulsória imediata: realizada até 24 horas, a partir do
conhecimento da ocorrência da doença, agravo ou evento de saúde pública,
informando o ocorrido a qualquer das esferas de governo, através do meio de
comunicação mais rápido disponível.
 Notificação compulsória semanal: feita até 7 dias do conhecimento da
doença, agravo ou evento de saúde pública.
 Notificação compulsória negativa: comunicação semanal realizada pelo
responsável pelo estabelecimento de saúde à autoridade de saúde
(normalmente municipal), informando que na semana epidemiológica não
foi identificado agravo, doença ou evento de saúde pública constante da
lista de notificação. Unidades que não enviam tais informações são
consideradas silenciosas, ou seja, não estão realizando vigilância em saúde.
 Vigilância sentinela: modelo de vigilância realizada a partir do
estabelecimento de saúde estratégico para a vigilância de morbidade,
mortalidade ou agentes etiológicos de interesse para saúde pública, com
participação facultativa, segundo norma técnica específica estabelecida pela
Secretaria de Vigilância em Saúde. Está estabelecida na Portaria 205, que
trata das doenças relacionadas ao trabalho.
A notificação compulsória é obrigatória para os médicos e outros profissionais de
saúde seja em serviço público ou privado. A comunicação de doença, agravo ou
evento de saúde pública inclui também as unidades educacionais, cuidado
coletivo, além de serviços de hemoterapia, unidades laboratoriais e
instituições de pesquisa.
A COMUNICAÇÃO PODE SER REALIZADA À AUTORIDADE POR QUALQUER
CIDADÃO QUE TENHA CONHECIMENTO DA DOENÇA, AGRAVO OU EVENTO
DE SAÚDE PÚBLICA.
 A autoridade de saúde que receber a notificação compulsória imediata
deverá informa-la, em até 24 horas do recebimento, às demais esferas de
gestão do SUS.
 A notificação independente da forma como for realizada, será registrada em
sistema de informação, seguindo o fluxo de compartilhamento entre as
esferas de gestão do SUS estabelecido pela SVVS/MS.
 A notificação compulsória semanal será feita à Secretaria de Saúde
Municipal do local de atendimento do paciente com suspeita ou confirmação
de doença ou agravo de notificação compulsória.

Todas as notificações são preservadas em SIGILO das informações pessoais,

porém os dados epidemiológicos e estatísticos são divulgáveis. Os dados
devem ser atualizados pelos sistemas.

24
 LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Nº DOENÇA OU AGRAVO (Ordem alfabética) Periodicidade de notificação

Imediata (até 24 horas) para* Semanal*
MS SES SMS
a. Acidente de trabalho com exposição a
1 material biológico X
b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em
X
crianças e adolescentes
2 Acidente por animal peçonhento X
Acidente por animal potencialmente
3 transmissor da raiva X
4 Botulismo X X X
5 Cólera X X X
6 Coqueluche X X
7 a. Dengue – Casos X
b. Dengue – Óbitos X X X
8 Difteria X X
9 Doença de Chagas Aguda X X
10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
a. Doença Invasiva por "Haemophilus
11 influenza" X X
b. Doença Meningocócica e outras
X X
meningites
12 Doenças com suspeita de disseminação X X X
intencional: a. Antraz pneumônico b.
Tularemia c. Varíola
13 Doenças febris hemorrágicas X X X
emergentes/reemergentes: a. Arenavírus b.
Ebola c. Marburg d. Lassa e. Febre
purpúrica brasileira
14 a. Doença aguda pelo vírus Zika X
b. Doença aguda pelo vírus Zika em
gestante X X
c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus
X X X
Zika
15 Esquistossomose X

25
16 Evento de Saúde Pública (ESP) que se X X X
constitua ameaça à saúde pública (ver
definição no Art. 2º desta portaria)
Eventos adversos graves ou óbitos pós-
17 vacinação X X X
18 Febre Amarela X X X
19 a. Febre de Chikungunya X
b. Febre de Chikungunya em áreas sem
transmissão X X X
c. Óbito com suspeita de Febre de
X X X
Chikungunya
Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses
20 de importância em saúde pública X X X
21 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X
22 Febre Tifoide X X
23 Hanseníase X
24 Hantavirose X X X
25 Hepatites virais X
HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da X
26 Imunodeficiência Humana ou Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida
Infecção pelo HIV em gestante, parturiente X
27 ou puérpera e Criança exposta ao risco de
transmissão vertical do HIV
Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência X
28
Humana (HIV)
Influenza humana produzida por novo
29 X X X
subtipo viral
Intoxicação Exógena (por substâncias X
30 químicas, incluindo agrotóxicos, gases
tóxicos e metais pesados)
31 Leishmaniose Tegumentar Americana X
32 Leishmaniose Visceral X
33 Leptospirose X
34 a. Malária na região amazônica X
b. Malária na região extra Amazônica X X X
35 Óbito: a. Infantil b. Materno X
36 Poliomielite por poliovirus selvagem X X X
26
37 Peste X X X
38 Raiva humana X X X
39 Síndrome da Rubéola Congênita X X X
Doenças Exantemáticas: a. Sarampo b.
40 X X X
Rubéola
Sífilis: a. Adquirida b. Congênita c. Em X
41
gestante
42 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X
Síndrome Respiratória Aguda Grave
43 associada a Coronavírus a. SARS-CoV b. X X X
MERS- CoV
44 Tétano: a. Acidental b. Neonatal X
45 Toxoplasmose gestacional e congênita X
46 Tuberculose X
47 Varicela - caso grave internado ou óbito X X
a. Violência doméstica e/ou outras X
48
violências
b. Violência sexual e tentativa de suicídio X

A Resolução da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais de 2018 acrescenta

doenças e agravos à portaria nacional (204), como acidentes com produtos
perigosos, brucelose, caxumba, desastres naturais e antropogênicos com
danos humanos e materiais, distúrbios de voz relacionado ao trabalho, doença
de Chagas crônica, doença de Lyme, mormo, óbito infantil e materno, poxvírus,
paracococcidiodomicose, síndrome de Guillain-Barré, tracoma, varicela
(independente da gravidade do caso).
Portaria 205
Trata da Vigilância Sentinela. O objetivo da estratégia de vigilância sentinela é
monitorar indicadores chaves em unidades de saúde selecionadas, "unidades
sentinelas", que sirvam como alerta precoce para o sistema de vigilância.
A portaria define a lista nacional de doenças e agravos que necessitam
monitorização pela vigilância sentinela.

27
Nº DOENÇA OU AGRAVO
I. Vigilância em Saúde do Trabalhador
1 Câncer relacionado ao trabalho
2 Dermatoses ocupacionais
3 Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao
Trabalho (LER/DORT)
4 Perda Auditiva Induzida por Ruído - PAIR relacionada ao trabalho
5 Pneumoconioses relacionadas ao trabalho
6 Transtornos mentais relacionados ao trabalho
II. Vigilância de doenças de transmissão respiratória
1 Doença pneumocócica invasiva
2 Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
3 Síndrome Gripal (SG)
III. Vigilância de doenças de transmissão hídrica e/ou alimentar
1 Rotavírus
2 Doença Diarreica Aguda
3 Síndrome Hemolítica Urêmica
IV. Vigilância de doenças sexualmente transmissíveis
1 Síndrome do Corrimento Uretral Masculino
V. Síndrome neurológica pós infecção febril exantemática

28
AULA 2 – Professora Ivana
 Indicadores de saúde
São classificados em indicadores de morbidade e mortalidade, utilizados pelos
gestores, em qualquer nível (hospitais, estabelecimentos de saúde, unidades
básicas) gerando informações sobre a saúde de uma população, norteando
políticas públicas de saúde baseadas nestes dados.
Indicadores de mortalidade
 Coeficiente ou taxa: o numerador é o número de óbitos sobre o
denominador que representa uma população viva de um local em
determinado tempo. O n é variável, a depender da população estudada.
 Índice, razão ou proporção: o numerador é o número de óbitos sobre o
denominador que é o total de óbitos. O n é sempre 100 porque o resultado é
percentual.
COEFICIENTES
- Coeficiente de mortalidade geral: (número de óbitos gerais/população viva geral
em determinado local e data) X 10 elevado a n.
É um indicador pouco sensível porque não diferencia faixas etárias.
O padrão mais utilizado é 1000 habitantes.
- Coeficiente de mortalidade infantil: (número de óbitos infantis em determinado
local e ano/nascidos vivos) X 10³
OBS.: Os óbitos infantis são definidos como aqueles que acometem crianças com
MENOS DE 1 ANO.
OBS.: O SINASC é alimentado pelas declarações de nascido vivo.
O coeficiente de mortalidade infantil é subdividido em neonatal e pós-neonatal.
 Neonatal: óbitos que ocorrem entre 0 a < 28 dias. Ainda é subdividido em
neonatal precoce (até 6 dias) e neonatal tardia (entre 7 e 27 dias).
 Pós-neonatal ou mortalidade infantil tardia: óbitos que ocorrem entre 28 dias a
< 1 ano.
Mortalidade materna é definida como morte da mulher durante gestação, parto e
puerpério (42 dias pós-parto). Após 42 dias de puerpério, é chamada mortalidade
materna tardia.
O banco de dados que alimenta o coeficiente de mortalidade materna é o SINASC
que é o sistema de nascidos vivos.

29
- Coeficiente de mortalidade materna: (número de óbitos maternos/população de
crianças nascidas vivas) X 10 elevado a n. Por convenção, o n é 5.
- Coeficiente de letalidade: (número de óbitos por determinada doença/ total de
doentes) X 10 elevado a n.
O coeficiente de letalidade indica a gravidade da doença, medindo o número de
mortes do total de doentes. É muito utilizado percentual, porém, o n é variável, de
acordo com o total de doentes, o que facilita os cálculos.
ÍNDICES
 Índice de mortalidade proporcional (IMP)
Pode ser proporcional a 3 variáveis: idade, sexo e doença. Estas variáveis podem
ser combinadas entre si.
Por exemplo
IMP: (nº de óbitos por sarampo no sexo masculino/ total de óbitos) X 100.
IMP: (nº de óbitos por sarampo no sexo feminino maior que 20 anos/ total de óbitos)
X 100.
IMP: (nº de óbitos por sarampo/ total de óbitos em maiores de 20 anos) X 100.

- Índice de mortalidade de Swaroop e Uemura (ISU): (número de óbitos ≥ 50 anos

em determinado local e ano/total de óbitos) X 10².
OBS.: Índice é sempre percentual! O ISU é conhecido também como razão de
mortalidade proporcional à Swaroop e Uemura.
O ISU é o indicador de base para uma tabela de qualidade de vida de uma
determinada população ≥ 50 anos em determinado local.
 Nível I: ≥75 a 100%.
 Nível II: 50 a < 75%.
 Nível III: 25 a < 50%.
 Nível IV: 0 a < 25%.
Quanto maior o nível, melhor a qualidade de vida da população porque indica
que a mortalidade dessa população em faixas etárias jovens é baixa. Por exemplo,
o nível I representa o melhor nível de desenvolvimento porque indica que a
população morre com idade mais avançada. Em níveis piores de qualidade de vida
os jovens morrem antes de completar 50 anos.

30
  CURVAS DE NELSON E MORAES
As curvas são “n” invertido, “l”, “u” e “j”.
A curva “l” é conhecida como curva “j” invertido.
Essas curvas representam FAIXAS ETÁRIAS para avaliar a qualidade de vida da
população. São 5 grupos:
 0 a < 1 ano (mortalidade infantil).
 1 a 4 anos.
 5 a 19 anos.
 20 a 49 anos.
 ≥ 50 anos (ISU).

 Interpretação das curvas

Tipo I: qualidade de vida muito baixa. Há alta mortalidade infantil e alta
mortalidade de jovens, ISU baixo.
Medidas de intervenção para melhoria desse índice são acompanhamento pré-
natal, incentivo à vacinação e aleitamento materno para a população infantil. Para a
população jovem, é viável introduzir medidas para reduzir a violência urbana e
acidentes de trânsito.

31
Tipo II: qualidade de vida baixa. Permanece alta a mortalidade infantil e o ISU é
regular.
Tipo III: qualidade de vida regular. Ocorre redução de mortalidade infantil e
aumento do ISU. Há um equilíbrio entre os extremos de mortalidade.
Tipo IV: qualidade de vida elevada. Há baixa mortalidade infantil e ISU alto.
No Brasil, é considerada alta mortalidade infantil quando a taxa é ≥ 50 óbitos/1000
nascidos vivos. É considerada baixa quando há < 20 óbitos/1000 nascidos vivos.
Essa taxa de mortalidade nas cidades é comparada em relação ao estado e
país, direcionando metas de redução da mortalidade infantil.
Em cada esfera de governo, devem ser traçadas políticas para melhorar os
indicadores de saúde. Caso as metas não sejam cumpridas, o município e estado
devem justificar a falha.

AULA 3 – Professora Ivana

 Indicadores de saúde (continuação)
O DATASUS é uma base de dados de atualização sobre estatísticas vitais, em
cada estado do Brasil. O principal recurso é o TABNET.
Mortalidade por local
 De residência: população “nativa”.
 De ocorrência: população atendida na cidade.
Mortalidade infantil
É considerada baixa quanto há < 20 óbitos/1000 nascidos vivos; média se estiver
entre 20 e 49 óbitos e alta se for ≥ 50 óbitos/1000 nascidos vivos.
Porém, a taxa de mortalidade infantil de uma cidade é comparada com seu estado
e o país. Por exemplo, em 2017, a cidade de Perdões (MG) apresentou 17
óbitos/1000 nascidos vivos, considerada mortalidade baixa. Porém, em comparação
com MG (13 óbitos/1000 nascidos vivos) e o Brasil (12 óbitos/1000 nascidos vivos),
a mortalidade foi considerada alta.
Coeficiente de mortalidade infantil
 ALTO: impacto no período PÓS-NEONATAL (≥ 28 dias a < 1 ano). A
mortalidade está relacionada às condições sanitárias, vacinação,
amamentação.
 Baixo: impacto no período neonatal precoce (0 a 6 dias). Está relacionado a
doenças congênitas e causas mal definidas. As políticas de saúde devem ser
voltadas para a assistência ao pré-natal e parto, transferência para UTI
neonatal.
32
INDICADORES DE MORBIDADE
São indicadores de doentes em determinado local e ano. São eles a incidência e
prevalência.
 Incidência: casos novos. A incidência é uma medida de RISCO.
 Prevalência: total de casos = casos novos + antigos. É uma medida
interessante para o gestor administrar os recursos humanos, materiais,
equipamentos, medicamentos para a população doente.
Com o aumento da incidência há aumento da prevalência. A prevalência pode
aumentar com o aumento da incidência e com imigração de indivíduos doentes.
A redução da prevalência ocorre quando há cura, óbito dos doentes, emigração ou
diminuição de novos casos (diminuição da incidência).
As políticas de saúde visam a prevenir doenças crônicas para que haja
equilíbrio da prevalência.
A prevalência é igual à incidência multiplicada pela duração da doença. P = I X
D.

33
AULA 4 – Professora Ivana
 Incidência e prevalência
Em gráficos de incidência e prevalência, os traços horizontais representam os
indivíduos doentes. Por exemplo, o gráfico abaixo.

A incidência em determinado mês corresponde a todos os casos novos neste

período. A prevalência é dada pelos casos que persistem + casos novos em
determinado período de tempo.
OBS.: No gráfico, o término de um caso pode estar relacionado à emigração, cura,
morte ou abandono de tratamento.
Em doenças agudas, a incidência e prevalência são próximas entre si. Por
exemplo, I = 21 e P = 27. Isso porque são doenças autolimitadas, não contribuindo
para manutenção da prevalência.
A prevalência pode ser pontual, de acordo com o dia constado no gráfico.
Doenças crônicas permanecem por longos períodos de tempo. Normalmente a
incidência e prevalência são números distantes entre si.
 Coeficiente de morbidade
O numerador é composto pela população doente em determinado período e local.
O denominador, é composto pela população saudável.
Coeficiente de incidência = (nº de novos casos / população exposta ao fator
de risco) X 10 elevado a n.
OBS.: A INCIDÊNCIA MEDE RISCO!

34
Coeficiente de prevalência = (total de casos / população exposta ao fator de
risco) X 10 elevado a n.
Aumento de prevalência
 Pode aumentar por imigração e aumento da incidência.
 Os fármacos que controlam doenças mas que não promovem cura, a
prevalência tende a aumentar porque não impede a ocorrência de novos
casos.

35
AULA 5 – Professora Ivana
 Saúde do trabalhador
Os acidentes de trabalho em que as vítimas sejam indivíduos contribuintes com o
INSS exigem a abertura de CAT, que será emitida pela empresa. O médico
contribui com o preenchimento do documento a partir do atestado médico.
A CAT é a comunicação de acidente de trabalho, um formulário da Previdência
Social que deve ser obrigatoriamente preenchido pelo empregador sempre que
seus trabalhadores são vítimas de qualquer acidente de trabalho ou doença
relacionada ao trabalho. A CAT informa ao INSS a ocorrência do acidente e garante
ao trabalhador os benefícios previdenciários caso fique afastado por mais de 15
dias.
 Como proceder diante de um acidente de trabalho?
Qualquer trabalhador que se envolver em um acidente de trabalho deve:
 Procurar atendimento médico imediato.
 Solicitar o preenchimento da ficha de notificação compulsória ao SINAN.
 Se for um trabalhador formal, deve solicitar ao empregador a emissão da
CAT, e ao médico que o atendeu, o preenchimento do laudo médico da CAT.
 Apenas acidentes considerados GRAVES é que são notificados ao SUS.
Nas fichas de notificação e investigação do SINAN há um campo sobre o
preenchimento de CAT: sim, não, não se aplica ou ignorado. A CAT serve para
alimentar o banco de dados sobre acidentes de trabalho. A partir disso, são
desenvolvidas políticas públicas de gestão e saúde para prevenção de acidentes.
Classificação dos acidentes de trabalho
 Típico: ocorre no local de trabalho.
 De trajeto: ocorre no percurso.
O SUS considera mais graves os acidentes de trabalho que atingem crianças e
adolescentes (menores de 18 anos na data do acidente), estabelecendo o nexo
causal. É uma forma de levantamento de dados sobre o trabalho infantil.
Todos os trabalhadores estão expostos a riscos de trabalho: físico, químico,
biológico, ergonômico e risco de acidente.
Gravidade dos acidentes de trabalho
Os acidentes mais graves são as mutilações, acidente fatal e acidente com vítima
criança e adolescente. Todos eles são registrados na ficha de INVESTIGAÇÃO de
acidente de trabalho grave – NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA.

36
  Acidente grave: são investigados através do SINAN tendo fichas de
notificação e investigação no mesmo documento. São considerados
acidentes graves:
a) Mutilação: deve preencher a pelo menos um dos critérios
estabelecidos:
1) Aborto.
2) Aceleração de parto.
3) Afastamento por mais de 30 dias.
4) Internação hospitalar por mais de 24 horas.
5) Perda ou inutilização de membros, sentido ou função.
6) Fraturas, amputação, luxações ou queimaduras graves.
7) Perda de consciência provocada por asfixia, choque elétrico ou outra causa
externa.
8) Enfermidade incurável.
9) Debilidade permanente de membro, sentido ou função.
10) Deformidade permanente.
11) Incapacidade permanente para o trabalho.
12) Qualquer outra lesão levando à hipotermia, doença induzida pelo calor ou
inconsciência, requerendo ressuscitação ou hospitalização por mais de 24
horas.
13) Doenças agudas que requerem tratamento médico em que exista razão
para acreditar que resulte de exposição a agente biológico, suas toxinas ou
material infectado.

b) Acidente fatal: gera óbito.

c) Acidente em que a vítima é criança e adolescente. É considerado o
mais grave deles.

Doenças do trabalho previstas na Portaria 204 do Ministério da Saúde.

NOTIFICAÇÃO!
As doenças relacionadas ao trabalho apresentam fichas de SINAN específicas, com
ficha de notificação separada da ficha de investigação específica para cada doença.
 LER/DORT (distúrbio osteoarticular relacionado ao trabalho): professores,
profissionais de beleza, digitadores.
 PAIR (perda auditiva induzida por ruído): operadores de máquinas,
costureiros, DJ’s, trabalhadores da construção civil.
 Pneumoconioses: exposição a amianto, sílica, asbesto, carvão.
 Dermatoses: queimaduras por cimento, profissionais de limpeza.
 Câncer relacionado ao trabalho, por exemplo, por radiação.
 Transtornos mentais relacionados ao trabalho, como depressão e
ansiedade.
37
  Acidentes com materiais biológicos, por exemplo, objetos pérfuro-cortantes
como profissionais de saúde, manejo de lixo hospitalar.
 Intoxicação exógena como agrotóxicos.
 Acidentes com animais peçonhentos.
 DVRT (distúrbio de voz relacionado ao trabalho): cantores, professores,
locutores. Minas Gerais apresenta uma resolução para DVRT porém não há
essa legislação para a maioria dos estados brasileiros.
OBS.: Mesmo para acidentes que não estão classificados em acidentes graves ou
em doenças de trabalho, é preciso registrar nas unidades de saúde, alimentando os
bancos de dados.

38
AULA 6 – Professora Ivana
 Vigilância sanitária e saúde-ambiental
Vigilância sanitária: está voltada para os riscos físico, químico, biológico. O
objetivo é inspecionar estabelecimentos de saúde (hospitais, laboratórios,
unidades básicas) e de interesse de saúde (farmácia, creche, açougue,
restaurante, supermercado, academia), para prevenir doenças e agravos,
corrigir erros e proteger a comunidade e a saúde dos indivíduos. A fiscalização
de destino dos resíduos de serviço de saúde também é feita pela vigilância
sanitária.
Estes estabelecimentos necessitam de alvará para funcionamento. Para cada tipo
de serviço há um formulário para checagem dos critérios. A vigilância também
avalia a RDC e o planejamento para o funcionamento dos estabelecimentos. Ela
inspeciona desde a matéria-prima até o produto final, voltada também para o
consumo de alimentos.
O fiscal possui poder de polícia para adentrar tais estabelecimentos, tendo
autoridade de interditar, descartar produtos, medicamentos, impedir o
funcionamento de serviços que estejam desregulamentados. Somente é
autorizada a entrada em domicílios em caso de surtos alimentares, em caso de
cozinhas domésticas.
OBS.: Laticínios de origem animal, locais de abate animal não são inspecionados
pela vigilância sanitária.
Diferente do serviço de vigilância sanitária, os agentes de endemia fiscalizam e
orientam sobre controles vetoriais como focos de água parada que são risco para
dengue, por exemplo.
Funções da vigilância sanitária por níveis
 A União fomenta as políticas e publica portarias. A ANVISA realiza inspeção
de portos, aeroportos e fronteiras. A ANVISA é uma autarquia independente,
e exige taxas para funcionamento de estabelecimentos, exceto serviços
públicos.
 O estado é responsável por fiscalizar o município e executar serviços
complementares de alta complexidade como hemodiálise, oncologia,
hemodinâmica.
 O município executa a vigilância sanitária. Fiscaliza os estabelecimentos,
emitindo e renovando alvarás sanitários.

39
O código de saúde Minas determina alvarás de acordo com o risco da atividade, por
exemplo, hospitais devem renovar o alvará em um período mais curto de tempo que
outros estabelecimentos.
A ANVISA também tem o poder de regulamentar rótulos e propagandas dos
produtos, por exemplo, é proibida promoção de produtos para crianças
menores de 1 ano como fórmulas infantis, chupetas, mamadeiras porque
desestimulam o aleitamento materno.
A norma NBCAL estabelece a lista dos produtos que têm propagandas
vedadas pela ANVISA.
Associado à ANVISA estão os laboratórios nacionais para auxiliar a fiscalização. A
ANVISA também abre processos administrativos definindo desde advertências até
multas.

Vigilância de saúde-ambiental: avalia o ser humano inserido no meio ambiente e

os fatores que podem afetar a saúde pública.
É dividida em duas grandes áreas:
 Zoonoses: cada esfera de governo tem responsabilidade neste tipo de
vigilância.
- Municipal: atuação no combate às zoonoses, levantamento epidemiológico e
geração de informações ao gestor.
- Estadual: controle, avaliação e supervisão dos municípios. Pode atuar de
forma complementar.
- Federal: responsável por elaborar políticas e portarias.

 Qualidade dos recursos naturais: vigilância sobre ar, solo, água dos
municípios, promovendo políticas para prevenção e promoção de saúde.
- VigiÁGUA: são coletadas amostras para avaliar a qualidade destes recursos
nos ambientes naturais como minas de água.
- VigiAR: a qualidade do ar é importante especialmente próximo a indústrias
que podem emitir poluentes causando danos respiratórios à população
próxima.
- VigiSOLO: impacto da contaminação do solo sobre a saúde da população
local e também em relação à agricultura.

OBS.: A questão de problemas como criação de animais, manejo do lixo são

responsabilidade de departamentos de meio ambiente dos municípios. Não são
objeto de ação da vigilância em saúde, porém esta pode apoiar/contribuir com a
ação destes departamentos.
40
AULA 7 – Professora Ivana
 Revisão
A vigilância em saúde objetiva promoção e prevenção de saúde, qualidade de vida.
É composta por 4 áreas
 Epidemiológica: indicadores de saúde, notificações compulsórias, sistemas de
informação, incidência, prevalência.
 Sanitária: inspeção do risco. É feita por autoridades de saúde habilitados para
intervir em estabelecimentos de saúde e interesse de saúde. É dividida em 3
esferas: municipal, estadual e federal. A ANVISA é responsável por fiscalizar
portos e aeroportos.
 Saúde do trabalhador: foco nesses indivíduos para levantamento de dados,
doenças, riscos ocupacionais, notificação de agravos.
 Saúde-ambiental: responsável pela vigilância de zoonoses e qualidade de
recursos ambientais (solo, água e ar).

Indicadores de saúde
 Coeficiente: (população atingida por mortalidade ou por doença/ população
viva de determinado local e período) X 10 elevado a n.
Os exemplos de coeficiente são mortalidade infantil, materna, geral, letalidade.
Coeficiente de letalidade: (número de óbitos devido a uma doença / total de
doentes) X 10 elevado a n.
 Índice de mortalidade: (população atingida por óbito / óbitos em geral) X
100. É sempre percentual.
Os principais índices são mortalidade proporcional e Swaroop e Uemura (ISU).
ISU = (número de óbitos ≥ 50 anos / total de óbitos) X 100.
O ISU é um parâmetro para qualidade de vida. O nível I é o melhor porque
indica longevidade (a população idosa é que morre mais em relação aos
jovens).
 Nível I: ≥ 75 a 100%.
 Nível II: 50 a < 75%.
 Nível III: 25 a < 50%.
 Nível IV: 0 a < 25%.

41
Mortalidade infantil
 Neonatal: 0 a < 28 dias.
- Precoce: 0 a 6 dias.
- Tardia: 7 a 27 dias.
 Pós-neonatal: 28 dias a < 1 ano. É também chamada de mortalidade infantil
tardia.
Parâmetros de mortalidade infantil
 ≥ 50 óbitos/1000 nascidos vivos é considerada alta mortalidade infantil.
 < 20 óbitos/1000 nascidos vivos é considerada baixa mortalidade infantil.
Se a mortalidade infantil é alta, isso reflete que a faixa etária mais atingida é pós-
neonatal. Quando é baixa, indica que o maior impacto é sobre a mortalidade
neonatal precoce.

 Curvas de Nelson e Moraes: curvas de mortalidade por faixa etária que

predizem sobre a qualidade de vida da população analisada.

 Indicadores de morbidade: incidência e prevalência

Incidência: casos novos. É uma medida de RISCO.
Prevalência: casos novos + antigos.

42
A prevalência aumenta com o aumento da incidência e imigração. Os fármacos
que não curam as doenças também geram aumento de prevalência porque não
impede a chegada de casos novos.
A prevalência diminui com redução de incidência, emigração, cura e óbito. Já
as vacinas diminuem a prevalência desde que previnam novos casos.
A prevalência é calculada de acordo com a incidência multiplicada pela duração. P
= I. D
 Em doenças agudas, os valores de incidência e prevalência tendem a
aproximar.
 Em doenças crônicas, os valores se afastam.

Saúde do trabalhador
Riscos ao trabalhador: químico, físico, biológico, ergonômico, acidente.
Gravidade de acidente de trabalho: acidentes graves
 Acidente fatal: gera óbito.
 Vítima criança e adolescente. O critério de gravidade é a IDADE ( < 18 anos
na data do acidente).
 Acidente de trabalho grave: gera mutilação, envolvendo os 13 critérios.
13 critérios (PROVA)
1) Aborto.
2) Aceleração de parto.
3) Afastamento por mais de 30 dias.
4) Perda ou inutilização de membros, sentido ou função.
5) Fraturas, amputação, luxações ou queimaduras graves.
6) Perda de consciência provocada por asfixia, choque elétrico ou outra causa
externa.
7) Internação hospitalar por mais de 24 horas.
8) Enfermidade incurável.
9) Debilidade permanente de membro, sentido ou função.
10) Deformidade permanente.
11) Incapacidade permanente para o trabalho.
12) Qualquer outra lesão levando à hipotermia, doença induzida pelo calor ou
inconsciência, requerendo ressuscitação ou hospitalização por mais de 24
horas.

43
BIOESTATÍSTICA- Gabi Vieira XXXIII
AULA 1 – Professora Roberta
 Estatística aplicada aos estudos epidemiológicos: testes
diagnósticos
Siglas
VP: verdadeiros positivos.
FN: falso negativos.
VN: verdadeiros negativos.
FP: falso positivos.
 Propriedades
Sensibilidade: capacidade do exame em detectar indivíduos doentes. Testes
positivos em pacientes verdadeiramente doentes.
Um teste sensível pode ser escolhido para triagem, rastreamento, banco de
sangue, doença grave que apresenta tratamento, quando o resultado falso positivo
não gera traumas econômicos, emocionais, sociais ao paciente.
A sensibilidade é dada pela probabilidade de um teste ser positivo DADO que a
doença existe. O evento diagnóstico é conhecido. O denominador representa o
total de doentes.
Um teste muito sensível tende a ter POUCOS falsos negativos. Por isso apresenta
alto valor preditivo NEGATIVO.
Quando o teste altamente sensível é negativo, o VPN é alto, excluindo a doença.
S = P (T+/D+) = VP / (VP + FN)

Especificidade: capacidade de exclusão de uma doença ao identificar os

verdadeiros negativos em um total de indivíduos sadios.
Opta-se por testes específicos nos casos de doenças incuráveis, doenças de
repercussão sanitária. Um resultado falso positivo gera prejuízo porque leva a
tratamentos desnecessários.
Um teste muito específico tende a ter poucos falsos positivos. Por isso apresenta
alto valor preditivo POSITIVO.
O teste específico é CONFIRMATÓRIO. Se o teste específico é positivo, confirma a
doença. É também solicitado sempre que um teste sensível gera positividade.

44
Se um teste específico gera resultado negativo, é solicitado um teste sensível para
excluir definitivamente a doença.
E = P (T-/D-) = VN / (VN + FP)
TESTES PADRÃO OURO SÃO AQUELES QUE APRESENTAM ALTA
SENSIBILIDADE E ALTA ESPECIFICIDADE. ESSES EXAMES TÊM ACURÁCIA
SENDO CAPAZES DE ACERTAR NA MAIORIA DOS CASOS TESTADOS.
Sensibilidade e especificidade não se alteram com a prevalência da doença na
população porque a probabilidade é do TESTE em determinado grupo,
independente da população geral.

 Valores de predição
Dependem da situação clínica pregressa do paciente. São parâmetros
afetados pela prevalência da doença na população porque depende de ter ou
não ter a doença.
Valor preditivo negativo é a probabilidade de realmente não existir a doença quando
o resultado do teste é negativo. O denominador representa o total de testes
negativos. Está relacionado com sensibilidade.
VPN = P (D-/T-) = VN / (VN + FN)
Valor preditivo positivo é a probabilidade de realmente existir a doença quando o
resultado do teste é positivo. O denominador representa o total de testes positivos.
Está relacionado com especificidade porque confirma a doença.
VPP = P (D+/T+) = VP / (VP + FP)
 Cut-off: é o ponto de corte, ou seja, o valor de referência para que os
indivíduos com resultado acima sejam classificados como doentes e,
abaixo, não doentes. Quanto menor o ponto de corte, maior a sensibilidade
porque aumenta os casos que antes não eram detectados. Quanto maior o
ponto de corte, maior a especificidade.
Alta prevalência da doença na população
VPP = P (D+/T+) é ALTO.
VPN = P (D-/T-) é baixo.
Baixa prevalência na população
VPP = P (D+/T+) é baixo.
VPN = P (D-/T-) é alto.

45
  Testes múltiplos
São usados para aumentar a especificidade ou sensibilidade de um teste
diagnóstico.
 Em paralelo: são realizados vários testes simultâneos, aumentando a
sensibilidade. O primeiro teste positivo CONFIRMA o diagnóstico. A aplicação
destes testes é hospitalar/emergência, necessitando de diagnóstico rápido.
 Em série: são realizados vários testes consecutivos que devem ser positivos.
O primeiro teste negativo EXCLUI o diagnóstico, aumentando a
especificidade. São testes feitos em clínicas e consultórios.

 Diagrama das curvas Roc

São usadas para verificar a relação entre especificidade e sensibilidade de um
teste diagnóstico.

O diagrama é construído a partir de uma coleção de pontos de corte. Os

pontos escolhidos devem ter maior sensibilidade e/ou especificidade. Quando o
ponto de corte apresenta altas especificidade e sensibilidade, o teste é
considerado padrão ouro.
 As curvas são usadas para comparar o desempenho entre dois ou mais
testes.
 O desempenho dos testes é calculado de acordo com a área sobre a
curva. Quanto maior a área, melhor o desempenho.
 Quanto mais próxima a curva do canto superior esquerdo, maior a acurácia
do teste.

46
AULA 2 – Professora Roberta
 Teoria da decisão
A aplicação da teoria da decisão é nos estudos analíticos porque permite
testar hipóteses.
Esses estudos pretendem investigar a frequência e distribuição da doença em
um grupo de pessoas, permitindo análise de tendência de doenças, planejamento
de saúde e testar hipóteses. São eles: estudos de coorte, caso-controle e ensaio
clínico. Os dois primeiros são estudos observacionais. O ensaio clínico
randomizado é estudo intervencionista.
 Os estudos de coorte e ensaio clínico são de incidência porque o grupo
exposto a fatores de risco pode ou não apresentar o desfecho doença.
 O estudo caso controle é classificado como retrospectivo, avaliando, a
partir do desfecho, qual foi a causa.
 O ensaio clínico evita viés porque a randomização é a distribuição aleatória
dos participantes.
 O estudo de coorte é feito por disponibilidade ou conveniência, é não
aleatório, aplicado para exposições raras.
 O caso controle é aplicado em doenças raras.
 Ensaio clínico e estudo coorte são individuais. O risco relativo é calculado de
forma igual nos dois estudos.
- Risco relativo (RR) é a relação da incidência do desfecho nos indivíduos expostos
comparada à incidência do desfecho nos indivíduos não expostos.
Se o RR é > 1 sugere RISCO. Exemplo RR = 1,5 indica que há 1,5 vezes mais risco
de desenvolver o desfecho esperado nos casos expostos ou 50% mais chance.
Se o RR é < 1 sugere proteção. Exemplo RR = 0,25. Interpreta-se 1/RR, ou seja, 4
vezes menor o risco de desenvolver o desfecho. A proteção é calculada como 1 –
RR, ou seja, 1 – 0,25 = 75% de proteção.
Se o RR = 1 não existe associação entre causa e efeito.

Por que existe a teoria da decisão?

Quando a decisão é baseada em uma amostra, há possibilidade de erros
aleatórios porque existem fatores não controlados pelo pesquisador que podem
alterar os resultados como doses pequenas de fármacos, clima, genética. Essas
variações que devem ser consideradas nos estudos conduzidos com amostras.

47
A teoria da decisão estabelece hipóteses seguindo-se a coleta de dados,
testando as hipóteses e formulando conclusões que podem ou não confirmar
as hipóteses.
O que é hipótese? Uma suspeita levantada pelo pesquisador. Ele deve conduzir
um estudo analítico para validar ou não suas hipóteses. As hipóteses são
testadas a partir de amostras.

Passos para teoria da decisão

1) Formular as hipóteses
Hipótese nula (H0): é aquela que está sendo testada. Afirma que NÃO existe
associação entre causa e efeito, até que se prove o contrário. É uma hipótese de
nulidade, negação, igualdade.
Hipótese 1 (H1): hipótese alternativa. Afirma o contrário da hipótese nula, ou seja,
EXISTE associação entre causa e efeito.
A decisão final considera sempre a hipótese nula, confirmando-a ou
rejeitando-a.
No ensaio clínico, H0 afirma igualdade de efeito dos objetos testados. H1 afirma
que pelo menos um deles têm efeito diferente dos demais.
2) Fixar o nível de significância alfa.
Estes estudos estão sujeitos aos erros tipo I e tipo II.
 Erro tipo I ou erro alfa: rejeita-se H0 sendo ela verdadeira. A probabilidade de
cometer o erro tipo I é dado por alfa (nível de significância). O erro consiste
em concluir que existe relação entre causa e efeito, quando, na verdade, não
existe.
 Erro tipo II ou erro beta: aceita-se H0, sendo ela falsa. A probabilidade de
ocorrência do erro tipo II é dada por beta. O erro consiste em concluir que não
existe relação entre causa e efeito, quando, na verdade, existe.
Quando alfa é alto, beta é baixo e vice-versa. O nível de significância é o valor de
ALFA, utilizada por convenção a taxa de 1% ou 5%. Isso é feito para equilibrar as
taxas de alfa e beta.
 Não necessariamente o valor de beta é complementar a alfa porque depende
do tamanho da amostra.
 O valor do beta é dado por simulações computacionais.
 Os erros são calculados pela tabela de qui-quadrado.
O pesquisador só consegue controlar diretamente o erro tipo I, ou seja,
consegue controlar o valor de ALFA.
48
  Exemplo
A indústria está testando uma droga nova.
H0: a droga não é benéfica.
H1: a droga é benéfica.
A intenção é reduzir o erro tipo I para evitar concluir erroneamente que a droga é
benéfica. Assim, o valor de alfa deve ser BAIXO porque alfa é o erro tipo I.
 Exemplo
Aquecimento global.
H0: a Terra não está aquecendo.
H1: a Terra está aquecendo.
O erro que deve ser evitado é o tipo II para estabelecer intervenções para o
problema. Então, o beta deveria ser baixo. Como o erro tipo II não é controlado
diretamente pelo pesquisador, o que se deve fazer é AUMENTAR o valor de alfa.
3) Estatística de teste
A ferramenta utilizada é o qui-quadrado comparando os
valores observados e os resultados esperados na
população.
Se os valores observados são semelhantes aos valores esperados, maior a chance
de H0 verdadeira indicando que NÃO existe associação entre causa e efeito.
Poder do teste = ( 1 – beta) X 100. Quanto maior o valor de beta, menor o poder do
teste.
4) Regra da decisão
Probabilidade de significância, chamada de p valor ou valor p.
As diferenças são observadas devido ao acaso. Quanto maior a probabilidade do p
valor, MENOR a chance de REJEITAR H0.
 Se o p valor < 0,05 (alfa), rejeita-se H0, concluindo que EXISTE
associação entre causa e efeito. ESSE VALOR É SIGNIFICATIVO!
 Se p valor > 0, 05, aceita-se H0, concluindo que não existe associação entre
causa e efeito. O valor do estudo NÃO é significativo. A diferença encontrada
no estudo é devido ao acaso!
OBS.: Intervalos de confiança realizados com alfa = 1% e nível de confiança de
99% geram menor precisão de valores que intervalos realizados com alfa = 5% e
nível de confiança de 95%.

49
AULA 3 – Professora Roberta
 Medidas de associação nos estudos epidemiológicos
O risco relativo (RR) é calculado para estudos de coorte e ensaio clínico. A partir da
causa (exposição) busca-se o efeito (desfecho). São estudos de incidência.
RR = Ie/Ine
Interpretação do risco relativo: quantas vezes é maior o risco de desenvolver o
desfecho nos indivíduos expostos em relação aos não expostos.
 RR > 1 possível fator de risco.
 RR < 1 possível fator de proteção.
 RR = 1 não existe associação entre o fator de exposição e o desfecho.

O odds ratio é calculado para estudos de caso-controle. O efeito explica a causa,

partindo-se do desfecho para investigar os fatores de exposição. É um estudo
retrospectivo e de prevalência. É aplicado para doenças raras.
Odds ratio (OR) ou razão de chances ou risco relativo estimado
OR = chance de exposição entre os doentes/chance de exposição entre os não
doentes.
 OR > 1 possível fator de risco.
 OR < 1 possível fator de proteção.
 OR = 1 não existe associação entre o fator de exposição e o desfecho.

 Intervalos de confiança para o RR e OR

Como os estudos epidemiológicos são conduzidos em amostras, pode haver
variação no RR e OR quando os dados são estudados na população.
O intervalo de confiança é utilizado para confirmar se determinado fator de
exposição representa risco ou proteção quando estudado na população. O
objetivo é determinar o verdadeiro valor do RR.
O intervalo apresenta um limite superior e inferior.
 Se ambos os limites forem > 1, confirma que o fator é de risco.
 Se ambos forem < 1, confirma que o fator é de proteção.
 Se o intervalo inclui o 1, não existe relação entre fator de exposição e
desfecho.

50
Para ser considerado SIGNIFICATIVO, o intervalo de confiança deve EXCLUIR o
número 1. Caso isso ocorra, quer dizer que não existe relação entre fator de
exposição e desfecho porque o número 1 está contido no intervalo.
 Níveis de confiança
Para alfa = 5%, a possibilidade de cometer o erro tipo I é de 5%. Logo, o nível
de confiança é 95%.
Para alfa = 1%, o nível de confiança é 99%.
Os intervalos de confiança construídos com 99% incluem mais valores numéricos,
tornando-se menos preciso. Por isso, os níveis de confiança mais utilizados são
95%.
O nível de confiança 99% pode ser usado desde que se aumente o tamanho de
amostra. Porém, pode ser inviável em estudo de caso-controle em que a amostra é
composta doenças raras, já sendo limitada em número.
OBS.: Quanto mais preciso o intervalo de confiança, sugere maior tamanho da
amostra porque representa a população de forma mais fidedigna.
 Comparação entre fatores de risco
Para definir o fator de risco mais potente é preciso comparar os limites inferior E
superior de cada fator de risco. Aquele que apresentar os maiores limites
representa o fator de maior risco.

51
AULA 4 – Professora Roberta
 Erros aleatórios e não aleatórios
Erro aleatório: é provocado por variações do acaso, não sendo controlado pelo
pesquisador. Exemplos de erros provocados pelo acaso são fatores genéticos,
clima, pequenas doses de medicamentos.
É possível estimar a ocorrência do erro aleatório através dos níveis de significância
e intervalo de confiança. O erro aleatório pode ou não afetar todas as medidas de
forma igual. A redução de ocorrência do erro aleatório é dada através do aumento
do tamanho da amostra.
Erros não aleatórios, viés, vícios, erro sistemático ou biás: resultam de
estudos que em que a amostra não passou por sorteio. Os erros não aleatórios
afetam igualmente todas as medidas. Provocam tendência nos resultados,
distorcendo a força de associação entre causa e efeito.
Viés (vícios)
Os viéses são vícios/erros não aleatórios que ocorrem nos estudos. Eles podem ser
reduzidos a partir do tipo de desenho empregado no estudo epidemiológico.
OBS.: A amostra deve ser representativa da população estudada, escolhida a partir
das técnicas de amostragem, garantindo a aleatoriedade da amostra.

Tipos de viés
a) Viés de seleção: é comum em estudos de caso-controle devido à
dificuldade de selecionar os controles porque os participantes devem ter
características semelhantes entre si, submetidos à mesma conduta. O viés
de seleção é reduzido se for possível enumerar todos os elementos da
amostra.
a1) Auto-seleção: pessoas com fator de risco buscam assistência médica com
mais frequência que indivíduos sem o fator de risco. Isso provoca tendência nos
resultados porque o primeiro grupo tende a ter maior participação na pesquisa.
a2) Perda de seguimento: presente em estudos de incidência que exigem
longos períodos de seguimento. A perda de seguimento acontece quando os
pacientes migram, evadindo do local de estudo.
a3) Baixa taxa de resposta ou colaboração: também está presente em
estudos de incidência. Gera resultado insuficiente seja porque a causa
estudada não gerou o desfecho esperado ou porque os participantes foram
pouco aderentes.

52
 b) Viés de aferição: refere-se à obtenção de medidas. Para evitar esse tipo de
viés é preciso padronização de testes diagnósticos, seguir técnicas rígidas
para obter antropometria, estabelecer questionários bem elaborados,
consultar banco de dados com registros completos, calibração de
equipamentos, treinar os entrevistadores.
b1) Informação: quando o pesquisador tem a tendência de investigar o fator de
exposição mais nos casos que nos controles. Para evitar esse tipo de viés é
viável “cegar” o pesquisador. É viável também elaborar questionários para
evitar informações errôneas por parte dos participantes.
b2) Memória: tendência dos casos em recordar mais dos fatos significativos que
os controles. Está relacionado à memória dos participantes.
b3) Classificação: relacionada à sensibilidade do teste que geraria
classificação errada de um indivíduo como doente ou saudável. Evitar esse tipo
de viés aplicando testes sensíveis.
c) Viés de confusão: variável relacionada tanto ao desfecho quanto à
causa. Por exemplo, sabe-se que pessoas muito magras morrem mais que
pessoas com peso normal. Indivíduos magros que fumam morrem mais,
porém não se sabe se o fator relacionado à mortalidade é o tabagismo ou o
baixo peso.
OBSERVAÇÃO
O estudo analítico está menos sujeito aos vícios porque ele apresenta um grupo
controle. Dessa forma, o ensaio clínico randomizado e controlado é o melhor
dos estudos individuais (isolados)! Evita viés de seleção e confusão porque
essas variáveis estão equilibradas em ambos os grupos devido à randomização.
Já nos estudos descritivos, há restrição ao número de casos, ausência de grupo
controle, por isso estão mais sujeitos aos vieses. O estudo de coorte é o segundo
melhor estudo porque é semelhante ao ensaio clínico. É um estudo observacional,
individuado, não aleatório, de incidência, prospectivo, útil para comparação.
 Validades dos estudos epidemiológicos
Inferência estatística ou validade interna: concluir sobre as características da
população a partir dos resultados obtidos na amostra. Para isso, é preciso saber a
quantidade e a forma que a amostra será selecionada. Aplicação das técnicas de
amostragem para selecionar os participantes.
Validade externa: os resultados da amostra podem ser generalizados para uma
população distinta da qual a amostra foi retirada. Para isso, deve ser avaliada a
similaridade das características das duas populações.

53
SAÚDE MENTAL- Gabi Vieira XXXIII
AULA 1 – Professor Paulo Baisi
 Funções psíquicas
Funções analisadas no exame psíquico.
1) Apresentação
Observar vestes, auto-cuidado (preservado ou não), atitude (colaborativa, hostil,
sedutora, desconfiada).
A apresentação é o primeiro item do exame psíquico, notando-se a aparência do
paciente. Observar se as vestes são inadequadas, não condizentes com a
situação, podendo predizer transtornos que alteram a percepção da temperatura,
por exemplo. Além disso, pacientes em fase de mania costumam apresentar-se
com roupas exageradas, a fim de ser notados.
Em relação ao auto-cuidado, doenças que o diminuem são demências,
esquizofrenia, depressão.
Quanto à atitude, o paciente pode auxiliar nas respostas da anamnese, pode ser
rude ou desconfiado. A atitude sedutora pode ser sexual ou com intenção de obter
favores do médico. A atitude desconfiada pode fazer parte do delírio.

2) Nível de consciência
Obnubilação: confusão/dispersão.
Torpor: sonolência, devendo-se adotar estímulo doloroso para despertar o
paciente.
Coma: abolição da consciência.

3) Orientação
Auto-psíquica: em relação ao indivíduo.
Alo-psíquica: orientação no tempo e espaço.
Em quadros neurodegenerativos, o indivíduo perde a noção de tempo,
seguida da noção de espaço e então, a consciência de si próprio.
Por exemplo, pacientes demenciais alteram a orientação auto-psíquica. Pacientes
em mania também podem alterar a visão sobre si, por exemplo, pensar que detém
super-poderes.

54
 4) Atenção
Voluntária/tenacidade: capacidade de manter concentração em algo.
Espontânea/vigilância: mudar o foco de atenção por causa de um estímulo
externo, de forma involuntária.
Por exemplo, o paciente depressivo está focado em seus pensamentos e
tristeza, ou seja, há aumento de tenacidade enquanto a vigilância está
diminuída. Por isso diz-se que o paciente está distraído.
O paciente ansioso apresenta aumento da atenção espontânea porque
qualquer estímulo é interpretado como ameaça. O paciente esquizofrênico
também é hiper-vigilante.
A aceleração do pensamento/euforia no transtorno bipolar gera
hipotenacidade, diminuindo a capacidade de concentração.

5) Volição
A volição é definida como a vontade do indivíduo.
O ato voluntário é constituído por 4 etapas:
- Impulso: atitude impensada.
- Ponderação: refletir sobre as vantagens e desvantagens da ação.
- Decisão
- Execução: ação.
 Ato involuntário (ato impulsivo): o impulso gera execução imediata da ação,
de forma impensada, saltando as fases de ponderação e decisão.
É classificado como um ato egossintônico (movido pelo querer do indivíduo).
Alguns exemplos de doença são depressão com tendência suicida, transtorno de
personalidade boderline, fase de euforia do transtorno bipolar.
 Ato compulsivo é um ato ego-distônico porque o indivíduo decide realizar o
contrário da ação tomada, ou seja, é um ato contra a sua vontade. Um
exemplo são as dependências químicas, transtorno obsessivo
compulsivo (“rituais”).
Alterações quantitativas da vontade
Hipobulia: diminuição da vontade, típica da depressão.
Abulia: abolição da vontade. Pode ser provocada por doenças que geram
isolamento social intenso como depressão, esquizofrenia crônica.

55
Hiperbulia: aumento da vontade, característica da euforia.
6) Pragmatismo
O pragmatismo está relacionado ao querer e realizar, ação, execução.
- Hipopragmatismo. Pode ser provocado por transtorno bipolar em fase de
euforia porque apresenta prejuízo da atenção. O indivíduo não é capaz de
concentrar-se, então realiza várias tarefas ao mesmo tempo, porém não consegue
executar e finalizar todas elas.
- Apragmatismo.

7) Psicomotricidade
Ação motora motivada. É o elemento final da volição, ou seja, os movimentos
estão relacionados à vontade do indivíduo.
- Aumento/agitação. É comum na ansiedade, intoxicação por drogas, fase de
euforia. O paciente apresenta excesso de gesticulação, excesso de expressão
verbal.
- Diminuição/lentificação. É comum na depressão, intoxicação por sedativos. O
fluxo do pensamento é reduzido, manifestando poucos gestos, poucas
palavras.
Exemplos de alterações
 Estereotipias: movimentos involuntários sem finalidades. Um exemplo é o
balanço corporal de um paciente autista. A estereotipia também pode ser
verbal.
 Maneirismos: forma artificial, rebuscada, própria para realizar um movimento,
com propósito. É comum na esquizofrenia.
 Negativismo: o paciente se recusa a realizar o movimento solicitado pelo
examinador, isso porque o indivíduo apresenta alteração da volição. O
negativismo pode ser ativo (ação oposta ao que é solicitado) ou passivo.
Revela desorganização mental.
 Mutismo: é um tipo de negativismo da fala. O paciente se recusa a falar. O
mutismo pode ser seletivo.
 Flexibilidade cerácea: imobilidade de posição. Se o paciente é colocado em
uma determinada posição, ele permanece, como se fosse um boneco de cera.
É comum também na esquizofrenia.

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 8) Sensopercepção
Os sentidos são visão, paladar, tato e olfato. A percepção é a consciência dos
estímulos sensitivos.
Alucinações: distorção da realidade, sem que exista um objeto. As alucinações
mais comuns são sonora, táteis, cinéticas. Alucinações gustativas e olfativas são
menos comuns em psiquiatria (mais comuns em neurologia).
Normalmente, alucinação visual está relacionada a distúrbios estruturais do
sistema nervoso central como encefalite, meningite, neurotoxoplasmose,
tumor.
Ilusões: distorção de um objeto real, deformação da realidade.
9) Humor
Está relacionado à afetividade, emoções. O humor é o estado de ânimo basal do
indivíduo.
- Eutímico: humor normal.
- Hipotímico: humor depressivo. Caracterizado por tristeza, baixa estima,
conteúdo ideativo melancólico. Normalmente há hipobulia, redução do prazer.
- Hipertímico: humor exaltado/alegria patológica, ou seja, desproporcional à
situação.
- Elação do humor: ruptura dos limites do eu. Sensação de grandiosidade.
- Humor disfórico: irritação. Pode ser causado por bipolaridade, ansiedade,
depressão.
- Humor ansioso: sensação de risco iminente, uma sensação próxima ao medo
(porque, ao contrário do medo, o objeto da preocupação não está bem definido).

10) Pensamento
O pensamento é constituído de conceitos, juízo e raciocínio. É expresso
através das palavras.
- Conceito: construção cognitiva do pensamento, relacionado às palavras, para
definir objetos palpáveis ou não.
- Juízo: é a junção de conceitos. É dado pelas frases.
- Raciocínio: articulação de juízos.
É possível inferir sobre a desorganização do pensamento através da
psicomotricidade.

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A análise do pensamento depende dos parâmetros abaixo:
- Curso: é a velocidade do pensamento. Pode estar normal, acelerado, lentificado.
O pensamento pode estar acelerado em fase de mania, intoxicação por anfetamina
ou cocaína, crise ansiosa. A representação do pensamento acelerado é a
aceleração da fala.
A lentificação do pensamento manifesta-se com latência de resposta como na
depressão, sedação por benzodiazepínicos. O paciente apresenta a fala lenta,
pouco conteúdo de pensamento.
- Forma: é a maneira pela qual uma ideia se encadeia à outra. É preciso analisar
conceito, juízo e raciocínio no DISCURSO, observando se as palavras estão
agregadas. O indivíduo pode apresentar desorganização das PALAVRAS.
Alterações da forma de pensamento são
 Pensamento desconexo ou frouxidão de laços associativos: preservação
do discurso, porém há frases desconexas neste contexto.
 “Sopa de palavras” ou pensamento desagregado: as palavras não são
aplicadas de forma correta.
 Pensamento descarrilado: o pensamento está acelerado, dispersando o
discurso, porém o paciente consegue retornar ao discurso inicial.
 Fuga de ideias: curso acelerado do pensamento alterando a forma das
ideias. As ideias ficam dispersas, não permitindo voltar ao discurso inicial.
 Pensamento arborizado.
- Conteúdo: tema, assunto do pensamento. A alteração mais comum do conteúdo
é o delírio/ideia delirante.
O delírio apresenta 3 características:
 Certeza absoluta da ideia.
 A ideia delirante é irremovível através da argumentação lógica de outrem.
 É idiossincrásico, ou seja, não é socialmente compartilhado.
Normalmente, o delírio direciona todo o comportamento do paciente em
função daquela ideia delirante.
Alguns tipos de delírio são
 Persecutório: delírio de perseguição, comum na esquizofrenia.
 Referência: convicção de direcionamento de uma notícia ou declaração
midiática para o paciente.
 Ciúmes: certeza de traição.
 Erotomaníaco: convicção de perseguição amorosa/erótica.

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  Querelante: delírio reivindicatório, comum do transtorno delirante persistente.
O paciente provoca lesão a outrem motivado pelo delírio.
 Grandioso: o paciente tem uma ideia exagerada sobre si, suas origens,
habilidades, beleza. É comum em fase de mania do transtorno bipolar,
esquizofrenia.
 Ruína: delírio de auto-destruição, comum na depressão psicótica devido à
alteração primária do humor modificando, secundariamente, o pensamento.
 Culpa: o paciente se coloca como causador de grandes desastres.
O delírio é diferente de deliruim. O DELIRIUM é chamado de estado confusional
agudo, sendo uma síndrome mental orgânica, mais comum em pacientes com
pouca reserva funcional. É caracterizado pela flutuação do estado de consciência.
OBS.: Alucinação e ilusão são alterações da função psíquica sensopercepção, ao
contrário do delírio que é alteração do conteúdo do pensamento.

Outros distúrbios do conteúdo do pensamento são

 Ideia obsessiva, sendo uma ideia egodistônica, preponderante e causa
desconforto no paciente. A ideia obsessiva gera pensamento mágico, que fere
os princípios da lógica, utilizada para alívio da obsessão. Por fim, gera o ato
compulsivo.
 Ideia prevalente, egossintônica, predominando sobre as outras ideias devido
ao conteúdo afetivo, como o amor, em que o pensamento do indivíduo é
focado no objeto amoroso.
 Pensamento concreto ou concretismo: o paciente não apresenta abstração de
ideias, por exemplo no autismo, retardo mental em que tudo é interpretado no
sentido literal.

11) Afeto
É a expressão emotiva do conteúdo das ideias. É avaliado pelo contato visual,
entonação, expressão facial. Por exemplo, quando é informada uma boa notícia,
é possível perceber a alegria através da linguagem corporal.
Existem 4 características do afeto:
 Congruência/concordância: congruente ou não ao conteúdo do pensamento.
Por exemplo, se um indivíduo está em um velório, o mais coerente é um
semblante triste.
 Ressonância: ressonante ou não. É a capacidade do afeto em reagir ao
ambiente, por exemplo, ao ser cumprimentado, um indivíduo retribui a
saudação.
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  Mobilidade: mudança do afeto de acordo com o conteúdo do pensamento.
Alterações da mobilidade são
- Afeto plano comum na esquizofrenia, doença de Parkinson, não sendo
capaz de modificar a expressão facial de acordo com a variação do conteúdo
das ideias.
- Afeto lábil: mudança fácil do afeto devido ao conteúdo do pensamento.
 Amplitude/intensidade.
OBS.: Embotoamento afetivo é definido como perda das caraterísticas do afeto na
manifestação das emoções. É comum na esquizofrenia crônica.

12) Juízo de realidade

É a percepção verdadeira do que é real. O delírio pode ser considerado também
como alteração do juízo da realidade.

13) Noção de doença

É o conhecimento sobre a doença após um diagnóstico. Normalmente, a
doença psiquiátrica prejudica a crítica sobre a doença, como na demência em que o
paciente não se reconhece como doente devido ao prejuízo do pensamento.
A depender do nível de crítica da sobre a doença, a psiquiatria apresenta 3 formas
de tratamento
 Internação voluntária: por própria vontade do paciente.
 Internação involuntária: sob autorização familiar.
 Internação compulsória: via judicial, quando o paciente não tem noção da
doença oferecendo risco a si mesmo e à sociedade. A internação é efetuada
mesmo com recusa da família. A internação compulsória é permitida, por
exemplo, em pacientes com alta agressividade, risco de homicídio e suicídio.

60
AULA 2 – Professor Paulo Baisi
 Ansiedade
É um legado evolutivo, sendo que em níveis normais é benéfica para a sociedade
porque compõe um mecanismo de defesa do indivíduo. Existem níveis diferentes
de ansiedade, podendo ser patológica quando níveis extremos.
Por definição, ansiedade é um estado emocional de afeto negativo relacionada
ao medo, porém, diferentemente do medo, o objeto causador não é bem definido.
Normalmente é direcionada ao futuro, antecipando riscos. O indivíduo entra em
estado de controle dos riscos, por isso uma característica típica é o
perfeccionismo. É um padrão de pensamento neuroticista.
O afeto negativo reflete em todas as demais funções psíquicas. A ansiedade gera
uma distorção cognitiva. Há desconforto e procrastinação, potencializando a
ansiedade.
Os níveis de ansiedade são baixo, alto, sub-sindrômico (não preenche critérios para
diagnóstico mas gera sofrimento para o indivíduo, devendo ser tratado), patológico.
 Curvas relacionadas à ansiedade
Curva desempenho-ansiedade
O desempenho varia de acordo com o nível de ansiedade. Com o aumento da
ansiedade, aumenta-se o desempenho até atingir um platô. Em níveis altos de
ansiedade, o desempenho reduz a ponto de paralisar as atividades do indivíduo.
Curva mortalidade-ansiedade
A baixa ansiedade aumenta a mortalidade e esse risco reduz-se à medida que
aumenta a ansiedade. Porém, em níveis altos de ansiedade, o índice de
mortalidade aumenta porque é um estado de estresse crônico. Por isso a
ansiedade é um fator de risco cardiovascular.
 Ansiedade patológica
O indivíduo ansioso apresenta pensamento catastrófico (o problema é
interpretado como maior que a capacidade de enfrentamento) e pensamento
dicotômico. Ocorre aumento de cortisol levando à estresse crônico, redução
da imunidade, disfunção orgânica e desorganização hipocampal.
Critérios de ansiedade patológica
 Gerar sofrimento psíquico ao indivíduo. O paciente encontra-se
constantemente estressado, com preocupação excessiva. A mente persiste
preocupada mesmo em momentos de distração.

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  Prejuízo funcional. Redução de performance, seja no trabalho, estudos,
relações devido à intensa preocupação, cobrança, perfeccionismo.
 Prejuízo à interação social: laboral, inter-pessoal, acadêmica.
Um ou mais dos critérios consiste em indicação de tratamento.
 Tipos de transtornos ansiosos

1) Transtorno de ansiedade generalizado (TAG)

O nível de preocupação é excessivo em diversas áreas do cotidiano como finanças,
trabalho, estudo, saúde. O indivíduo é perfeccionista, apresenta elevada cobrança
pessoal.
O TAG pode ser classificado em leve, moderado e grave.
É mais prevalente na vida adulta. É crônico, durando a partir de 6 meses, com
momentos de agudização em presença de agentes estressores como conflitos
inter-pessoais, luto, períodos de mudança (moradia, divórcio, ingresso em um
curso).
Fatores que sustentam o transtorno são o pensamento catastrófico, perfeccionismo,
cobrança, temores, fatores estressores.
Pode haver manifestações comportamentais como esquiva, evitação. Pode haver
também alterações físicas como palpitações, dor precordial, sudorese.

2) Transtorno de ansiedade social (TAS)

O ser humano está constantemente preocupado com o julgamento dos
pares/sociedade sobre si. É também chamada de fobia social (FS).
O transtorno de ansiedade social é caracterizado pela timidez excessiva devido à
grande preocupação com o julgamento alheio. O indivíduo sente-se
inadequado e com medo constante de ser motivo de chacota. Isso gera um
comportamento evitativo à interação social e falar em público.
Há estudos que demonstram que estes pacientes têm menores rendimentos
salariais, tendência à solteirice.
O indivíduo evita se expor e, quando se expõe, isso gera sofrimento. A timidez
é inibitória, não reduzindo com a exposição ao longo do tempo.
3) Transtorno de pânico (TP)
Trata-se do ápice de uma crise ansiosa. O indivíduo apresenta um ataque de
pânico com alta liberação de catecolaminas e intensa descarga simpática,
manifestando

62
Sintomas físicos
 Taquicardia, sensação de opressão torácica, dor abdominal, náuseas, tremor
de extremidades, sensação de morte iminente.
 Há vasoconstrição com aumento da RVP com sudorese fria e palidez
cutânea.
 A hiperventilação (respiração curta ou superficial) gera alcalose respiratória
cursando com turvação visual, desequilíbrio corporal, sensação de tontura,
lipotimia, parestesias.
Sintomas psicológicos que são sentimentos subjetivos desconfortáveis
 Despersonalização: sensação de enxergar-se de fora da cena, como se fosse
uma terceira pessoa.
 Desrealização: sensação de que o ambiente está estranho, instável.
Essas sensações são justificáveis devido ao hiper-funcionamento da amígdala e
sistema límbico.
Em situações de estresse extremo há ativação do sistema límbico, induzindo
o ataque de pânico porque é uma forma de defesa (mecanismo de luta ou fuga).
O transtorno de pânico é determinado por ataques de pânico em situações calmas.
É um distúrbio psíquico em que o pensamento é tomado por uma sensação de
morte iminente e interpretação catastrófica dos sinais e sintomas. Cada crise dura
cerca de 10 a 20 minutos. Um dos diagnósticos diferenciais é a síndrome
coronariana aguda.
A partir disso, o paciente apresenta medo de novos ataques associada à atitude
evitativa (agarofobia). O paciente evita situações e ambientes em que ocorreram
ataques.
TRANSTORNO DE PÂNICO = ataque de pânico + medo de novos ataques +
agarofobia.
Para controlar a crise, além do tratamento convencional, recomenda-se controle
respiratório, flexão do tronco, distanciar o foco do pensamento sobre o ataque de
pânico.
4) Fobia específica (FE)
A fobia é um medo desproporcional, aversivo a algum objeto ou situação.
Como medo de dirigir, altura, avião, elevador, cobra, aranha, rato, barata, locais
fechados, sangue (gera hipertensão seguida de bradicardia e hipotensão com
síncope).
A agarofobia é uma sensação de necessitar de socorro em um local público e
não receber ajuda. Por isso o indivíduo evita situações sociais.

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Normalmente, há melhora com terapia cognitiva comportamental por exposição,
não respondendo bem a tratamento medicamentoso.
 Tratamento da ansiedade patológica
A ansiedade é tratada com antidepressivos. Na fase aguda podem ser
associados os benzodiazepínicos.
Como os antidepressivos têm latência de resposta, ou seja, demoram a iniciar o
efeito, são associados aos benzodiazepínicos que têm rápido mecanismo de ação
para compensação da fase aguda. Entretanto, a longo prazo, esses fármacos
sedativos geram dependência.
O transtorno de ansiedade não tratado leva à atrofia hipocampal, alterando a
memória. Essa atrofia é reversível com o uso de antidepressivos.
 Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)
Existe uma ideia/sentimento que predomina sobre as demais no pensamento,
apresenta caráter egodistônico causando desconforto no indivíduo.
Essa ideia obssessiva aumenta a ansiedade levando à compulsão, que reduzirá a
ansiedade, porém determina um ciclo vicioso.
A compulsão é um tipo de “pensamento mágico”, como forma de diminuir a
ansiedade. O ato compulsivo pode ser motor ou ritual encoberto, que ocorre
apenas mentalmente.
O ato compulsivo anula a ideia obsessiva temporariamente, porém a ideia
novamente se torna preponderante (dúvida preponderante), gerando ansiedade até
que seja realizado o ato compulsivo, repetindo-se o ciclo.
Exemplos de TOC: super-estimativa de risco (checar a trava das portas repetidas
vezes por medo de ser atacado), contaminação (lavar as mãos repetidas vezes),
organização (objetos devem estar milimetricamente em seu devido lugar).
O TOC pode ser composto por obsessão + compulsão e pode também apresentar-
se isoladamente, apenas com a ideia obsessiva ou apenas com o ato compulsivo.
Existe ainda o TOC refratário e TOC surgindo como sintoma de depressão.
Acredita-se que infecções virais da infância afetam a amígdala e o sistema límbico,
predispondo ao TOC.
O tratamento é feito com doses altas de antidepressivos serotoninérgicos,
clomipramina (muitos efeitos colaterais). O TOC apresenta resposta lenta, gradual e
crônica, devendo-se aumentar as doses farmacológicas. É preciso associar terapia
cognitivo-comportamental.

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Se o paciente apresenta sintomas descompensados como insônia, ou não
responde ao tratamento isolado com antidepressivos otimizados, pode-se
potencializar com uso de benzodiazepínicos.
 Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT)
Na psiquiatria, trauma é definido como situação de risco de vida iminente ou
perda de integridade física do próprio indivíduo ou de terceiros. Exemplos de
trauma são acidente de trânsito, atropelamento, estupro, assalto, sequestro.
O TEPT começou a ser estudado após a guerra do Vietnã, quando muitos soldados
retornavam com sintomas que remetiam à situação de combate.
O TEPT é definido pelo conjunto de sintomas:
 Reexperimentação: flashbacks, sonhos, revivendo a mesma sensação
desagradável do momento do trauma.
 Evitação: desvio do assunto, evitar locais ou situações semelhantes ao
trauma.
 Hiperexcitabilidade: insônia, alerta, sobressalto, visão desolada do mundo.
Após um estresse traumático, o indivíduo pode reagir de forma variada, sendo
classificados os sintomas em uma escala em relação à gravidade e ao tempo de
duração.
 Tempo zero: reação imediata ao trauma, podendo descompensar uma
doença psiquiátrica de base como piora da depressão, ciclagem do transtorno
bipolar, aumento de ansiedade.
 Reação aguda ao estresse (REA): desenvolvem-se os sintomas de TEPT
durando até 2 dias. Ocorre dessensibilização após esse período. O
tratamento é suporte à vítima como moradia, alimentação, cuidado com os
parentes. Evitar administrar benzodiazepínicos porque consolidam a memória
traumática.
 Transtorno do estresse agudo (TEA): os sintomas duram 4 semanas. É
indicação de psicoterapia.
 TEPT: persiste por 6 meses ou mais. É tratado com psicoterapia e
antidepressivos.
 TEPT tardio: o indivíduo desenvolve os sintomas após 6 meses da ocorrência
do trauma.

65
AULA 3 – Professor Paulo Baisi
 Depressão
Transtorno psiquiátrico multifatorial, relacionado com
 Vulnerabilidade biológica do indivíduo: corresponde à resposta individual
aos fatores extrínsecos, estressores. Por exemplo, uma grande pressão no
trabalho pode fazer um funcionário desenvolver hipertensão, um outro
desenvolve ansiedade, outro, depressão.
 Fatores individuais/epigenéticos, personalidade, padrão cognitivo, cultural,
familiar, crenças.
 Fatores psicossociais: situação econômica, momento de vida: divórcio, luto,
desemprego.
 Depressão secundária: surge como sintoma de outra doença como
síndrome paraneoplásica (tumor de cabeça de pâncreas), hipotireoidismo,
deficiência de vitamina B12, isquemias cerebrais.
OBS.: A epigenética é definida como modificação da expressão do gene, causada
por agressores externos como maus tratos na infância (negligência, abuso sexual,
agressão física).
 Psicopatologia
A depressão é definida como transtorno de humor em que este encontra-se
deprimido, relacionado à TRISTEZA.
A psicopatologia está relacionada ao processo inflamatório do encéfalo,
especialmente da glia, alterando a nutrição neuronal. Por isso, excesso de
mediadores inflamatórios como no LES, pode gerar depressão. Acredita-se também
em disfunção de receptores, sinapses, neurotransmissores.
A depressão manifesta-se com sintomas afetivos, neurovegetativos (modificação de
apetite e sono), alteração de libido, alterações ideativas, cognitivas,
psicomotricidade, sintomas psicóticos.
Não confundir depressão com reação de ajustamento. Neste último, o indivíduo
apresenta sintomas de depressão e ansiedade devido a um processo estressante
em qualquer área da vida. Esses sintomas reduzem com o tempo devido à
recuperação psicológica gradual.
 Critérios de DSM-V para diagnóstico de depressão
O diagnóstico é feito com pelo menos 5 dos sintomas, por pelo menos 2 semanas,
sendo 2 critérios maiores e 3 menores OU 1 maior e 4 menores.
Descartar uso de drogas e outras doenças de base que podem levar a sintomas
depressivos.
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Sintomas maiores: o indivíduo deve apresentar pelo menos um dos critérios
maiores.
 Humor hipotímico ou deprimido: sentimento de tristeza a maior parte do
tempo, por quase todos os dias (por mais de 2 semanas). Esse critério inclui
choro fácil, lembranças tristes.
 Anedonia: perda do interesse ou prazer em atividades, objetos e situações
que antes davam prazer ao indivíduo, como frequentar festas, estudar,
trabalhar, viajar.
Sintomas menores
 Alteração do apetite: modificação do padrão alimentar normal do indivíduo.
O mais comum é a inapetência.
 Distúrbio do sono: modificação do padrão normal do sono do indivíduo. O
mais típico é insônia terminal; o paciente acorda mais cedo que o habitual e
não consegue retomar o sono.
 Alteração da psicomotricidade: lentificação psicomotora, latência de
resposta, movimentos lentos. Na depressão ansiosa pode haver aumento
psicomotor.
 Fadiga e redução de energia devido ao processo inflamatório cerebral. O
indivíduo costuma “agigantar” as tarefas habituais, não sentindo-se capaz de
realiza-las.
 Sentimentos de desvalia ou culpa: sentimentos de desvalorização, baixa
autoestima, culpa inapropriada.
 Diminuição da concentração, indecisão porque a atenção está voltada para
o “eu”, diminuindo a concentração em outras atividades. Isso gera déficit de
memória, secundária à redução da atenção.
 Ideias de morte: ideias ruminantes de morte. As ideias de morte são forma
de alívio do sofrimento pessoal. Há uma graduação das ideias de morte:
- Ideias de morte: desejo de morte/desaparecimento, porém sem pensamento
de suicídio.
- Ideação suicida: o pensamento de suicídio existe.
- Planejamento suicida: o indivíduo arquiteta a forma de se matar, por
exemplo, enforcamento, envenenamento, autocídio.
Normalmente, o indivíduo suicida é ambivalente, ou seja, quando esvazia seus
temores e sofrimento pensa em lutar por viver. Porém, quando o sofrimento volta a
ser insuportável, ele recorre à morte como grande resolutiva dos problemas
existenciais.
OBS.: Depressão atípica! Apresenta-se com inversão dos sintomas
neurovegetativos, ou seja, aumento do apetite e hipersonolência.
Normalmente indica transtorno afetivo bipolar, constituindo um quadro de
depressão bipolar.
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  Gravidade da depressão
É classificada em leve, moderada, grave.
A depressão grave pode apresentar ou não sintomas psicóticos (delírios e
alucinações). O delírio mais clássico é o delírio de ruína. A síndrome de Cotard é a
depressão psicótica em que o indivíduo sente-se degradado, em decomposição dos
órgãos internos, como se fosse um cadáver ambulante.
Quanto maior o número de episódios, maior a predisposição de recorrência da
depressão.
 Episódio depressivo único: 1 episódio na vida, com recuperação total.
Normalmente, o indivíduo relaciona a depressão com algum evento
desencadeante. O tratamento é feito durante 8 meses a 1 ano e retirada
gradual do medicamento.
 Transtorno depressivo recorrente: 3 ou mais episódios ao longo da vida.
Normalmente é um quadro espontâneo, não relacionado a um fator
desencadeante. É uma doença crônica, tratada por toda a vida.

Tratamento
É baseado em psicoterapia e medicamentos.
Os fármacos tendem a equilibrar o distúrbio dos neurotransmissores,
repondo as monoaminas, aumentando a transmissão sináptica e melhorando
os sintomas depressivos.
É importante questionar quantos episódios prévios, tratamentos prévios.
Identificar se a depressão é primária ou secundária (por déficit de vitamina B12,
hipotireoidismo, síndrome paraneoplásica, causa medicamentosa, isquemia
cerebral).
Fases de tratamento
 Agudo: duração de até 2 meses. Pode ser necessário aumentar
gradativamente a dose do fármaco. O objetivo de tratamento é remissão e
remissão sustentada.
 Continuação: duração entre 6 a 9 meses. O objetivo de tratamento é remissão
sustentada e prevenção de recaídas.
 Terapia de manutenção: duração de 1 ano ou mais. Objetiva prevenção de
recorrências e recuperação do indivíduo.
Na fase aguda, a melhora dos sintomas em torno de 30 a 50%, diz-se que o
paciente apresentou resposta à depressão.

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Durante a fase de continuação, estabelece-se uma faixa de dose ótima para manter
o paciente em remissão dos sintomas, promovendo remissão sustentada e evitando
recaídas.
Durante as fases aguda e continuação do tratamento, se houver piora dos
sintomas diz-se que houve recaída daquele episódio de depressão.
Após 1 ano de tratamento, estabelece-se o tratamento de manutenção. O indivíduo
apresenta recuperação do quadro depressivo, curando este episódio. Se houve
piora após a recuperação, diz-se que houve recorrência da depressão, sendo
considerado um novo quadro depressivo.
Nos pacientes com depressão recorrente, geralmente o segundo episódio de
depressão é espontâneo, não relacionado a um fator desencadeante. Isso provoca
disfuncionalidade e sofrimento ao indivíduo. Por isso eles necessitam de terapia
de manutenção por toda a vida e, quando houver melhora dos sintomas, a dose do
medicamento é reduzida até a dose mínima para manter o paciente compensado.
Propriedades dos antidepressivos
Todos eles objetivam aumentar os níveis de neurotransmissores na fenda
sináptica.
Os antidepressivos apresentam
 Latência de resposta: existe um tempo para o início de ação variando de 20 a
30 dias. Isso acontece porque há indução fisiológica de aumento dos
receptores, sendo que o fármaco não consegue ocupar todos os receptores,
demorando o início do efeito.
 Titulação de dose: aumento ou redução gradativa de dose de acordo com a
evolução dos sintomas. Cada paciente se adapta com uma dose para
compensar seus sintomas.
 Não geram dependência, ou seja, não gera síndrome de abstinência porque
não apresentam tolerância. Porém, pode ocorrer síndrome de desadaptação
em que os receptores ficam vazios se o paciente não toma o fármaco.
Os efeitos colaterais são imediatos porque os receptores para os
neurotransmissores estão espalhados por todos os órgãos. Por isso a ação
dos neurotransmissores sobre os receptores, especialmente gastrointestinais,
geram náuseas, diarreia, constipação. Porém, com o passar do tempo de
tratamento, o paciente desenvolve tolerância aos efeitos colaterais.
Classes de antidepressivos
 Tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina. Atualmente
NÃO são primeira escolha no tratamento porque apresentam baixa
seletividade, gerando muitos efeitos colaterais. São noradrenérgicos,
serotoninérgicos, porém são anticolinérgicos, anti-histaminérgicos (gera
69
 sonolência, ganho de peso), alfa-bloqueadores, e provocam alteração dos
canais de sódio levando a aumento do intervalo QT no eletrocardiograma.
 ISRS (inibidores seletivos da receptação de serotonina): fluoxetina,
sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina. O escitalopram
possui poucos efeitos colaterais. A paroxetina é utilizada também em quadros
ansiosos, porém aumenta peso.
 Duais: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, bupropiona, mirtazapina.
Eles aumentam os níveis de serotonina e noradrenalina, exceto bupropiona
que aumenta os níveis de dopamina e noradrenalina.
 IMAOS (inibidores da monoamina-oxidase): selegilina. Com alimentação
rica em tirosina que é a molécula precursora da noradrenalina, há
potencialização do fármaco gerando crises hipertensivas graves.
 Novos: agomelatina (atua sobre os receptores de melatonina), vortioxetina
(ação múltipla atuando sobre serotonina e seus receptores).
A escolha do fármaco considera resposta ao fármaco, perfil de tolerabilidade,
adesão ao tratamento, amplitude de ação terapêutica (avaliar os efeitos colaterais
como analgesia, sonolência que podem ser benéficos para a resolução dos
sintomas de cada paciente).

70
AULA 4 – Professor Paulo Baisi
 Transtorno afetivo bipolar (TAB)
O TAB é caracterizado por ciclos/fases de depressão e mania. Trata-se de um
distúrbio com 2 polos de humor.
Normalmente, a fase depressiva apresenta sinais atípicos como hipersonia e
hiperfagia (sintomas neurovegetativos invertidos).
O TAB é diagnosticado quando o paciente apresentou, pelo menos uma vez, a
alternância das fases de depressão e mania. SOMENTE É DEFINIDO QUANDO O
PACIENTE APRESENTAR A FASE DE MANIA OU HIPOMANIA.
O polo predominante é depressivo na maioria dos pacientes. Este transtorno é
crônico e afeta as relações interpessoais, por isso deve ser tratado por toda a vida.
Um sintoma sugestivo de TAB é depressão em idade precoce. Normalmente, a
biografia é conturbada, apresenta histórico familiar.
 Critérios pelo DSM
A fase de euforia é diagnosticada quando há alteração de humor (se for disfórico) +
4 dos demais sintomas OU alteração de humor (elação e/ou humor elevado) + 3
dos demais sintomas. Os sintomas devem estar presentes, pelo menos pelo
período mínimo de 1 semana.
 Mania é definida como alteração de humor GRAVE! Os sinais de gravidade
são necessidade de hospitalização, sintoma psicótico ou prejuízo à vida do
indivíduo.
 Hipomania: os sintomas estão presentes, porém não há os sinais de
gravidade.

Critérios de euforia
 Alteração do humor
- Humor elevado: alegria patológica, por tempo prolongado e desproporcional
à situação.
- Humor disfórico: irritabilidade com ira/agressividade. A irritabilidade é um
sintoma inespecífico porque pode ocorrer em depressão, ansiedade.
- Elação de humor: sensação subjetiva de grandiosidade (beleza, inteligência,
talento, habilidades) e poder. Pode gerar até psicose.
 Autoestima inflada ou sentimento de grandiosidade. Ideias de grandeza,
otimismo exagerado, superioridade. Há prejuízo da crítica e o comportamento
do indivíduo é pautado nessas ideias grandiosas.

71
  Necessidade de sono diminuída. O indivíduo dorme pouco e sente-se
descansado.
 Agitação psicomotora (fala acelerada, gesticulação) ou aumento de
atividade dirigida a objetivos pessoais, profissionais, sexuais. O prejuízo da
crítica induz indiscrição, abuso sexual, investimentos de risco, dívidas.
 Envolvimento excessivo em atividades perigosas com alto potencial de
resultados dolorosos, por exemplo, sexo desprotegido, acidentes de trânsito,
endividamento.
 Fuga de ideias.
 Distraibilidade: aumento da atenção espontânea. Isto reflete-se como
pensamento arborizado na fala, não conseguindo retomar à ideia inicial.
 Pressão por fala ou logorreia.
Apesar da hiperbulia (aumento da vontade), o paciente apresenta hipoprosexia
(dificuldade em executar ações) porque a modificação na atenção impede a
manutenção da ideia e da ação.
Os quadros de euforia podem gerar alteração de comportamento como aumento do
consumo de drogas, álcool, tatuagens.
 Anamnese
É preciso definir se a TAB é primária ou secundária. Por isso é viável pesquisa de
hipertireoidismo, deficiência de vitamina B12, uso de drogas.
 Classificação
TAB tipo I: apresenta mania.
TAB tipo II: apresenta hipomania.
Quando não há tratamento, a tendência é que as crises sejam mais próximas, mais
intensas e mais difíceis de tratar. Ao longo da vida, é mais comum episódios de
depressão e diminui a proporção de episódios eufóricos.
Alguns fatores facilitam a ciclagem, por exemplo, não uso de medicamentos,
história natural da doença, inversão do ritmo de sono, uso de álcool e drogas,
estressores, emoções intensas. O TAB tende a gerar perda cognitiva crônica que,
com o tratamento é retardado.
É preciso conscientizar o paciente sobre a ciclagem, identificando os sinais de
alerta, fornecendo informação sobre a doença, psicoterapia, mecanismos de
adaptação.
 Tratamento
O objetivo é manter o humor do paciente normal.

72
São utilizados os estabilizadores de humor, especialmente o carbonato de lítio. É o
fármaco que atua em determinada fase do TAB, seja na depressão ou euforia para
manter eutimia.
O carbonato de lítio é a primeira escolha, porém há muitos efeitos colaterais como
distúrbios gastrointestinais, hidroeletrolíticos, nefrotoxicidade, tireotoxicidade. A
dose do fármaco é baseada na dosagem sanguínea para evitar intoxicação. Outras
indicações de lítio são depressões graves, ideação suicida, cefaleias.
Normalmente o tratamento é feito em politerapia porque é difícil compensar o
paciente somente com monoterapia.
Outras classes de fármacos usados são anticonvulsivantes e antipsicóticos que
apresentam também ação estabilizadora de humor.
 Anticonvulsivantes: ácido valproico, lamotrigina, carbamazepina,
oxcarbazepina.
 Antipsicóticos: risperidona, olanzapina, quetiapina, lurasidora, aripiprazol.
 Antidepressivos isoladamente podem piorar a ciclagem dos sintomas.
Normalmente a depressão bipolar é crônica, mal controlada e lenta. Assim, os
antidepressivos são usados em combinação com o estabilizador de humor.

73
AULA 5 – Professor Paulo Baisi
 Esquizofrenia
A esquizofrenia é um transtorno neuro-desenvolvimental. Inclui a síndrome
psicótica, conhecida popularmente como “loucura”. Historicamente, esses
pacientes passam por tratamentos morais, agressivos, devido ao estigma de
demonização dessas pessoas.
A idade média de início nos homens é de 10 a 25 anos e na mulher, entre 25 anos
e pico entre 35 a 40 anos. A prevalência é de 1% na população.
A etiologia ainda é desconhecida, mas acredita-se que há fatores genéticos,
ambientais, epigenéticos (maus tratos, abuso sexual, mental, uso de psicoativos),
perfil de personalidade. A maconha é a droga mais esquizofrenizante existente.
Outras drogas que podem induzir esquizofrenia são raxixe, LSD. Além de
esquizofrenia, estas drogas podem predispor à síndrome motivacional, prejuízo
cognitivo, lentificação da memória e raciocínio.
Formas de esquizofrenia
 Leves: 20 a 30%.
 Moderadas: 20 a 30%.
 Graves: 40 a 60%
O diagnóstico da esquizofrenia é clínico, buscando o tempo e duração dos
sintomas, comorbidades psiquiátricas.
A doença corresponde ao distúrbio do pensamento, volição, afeto. Os sintomas
clássicos da esquizofrenia são
 Sintomas positivos: delírios e alucinações.
 Síndrome de desorganização do pensamento e comportamento.
 Sintomas negativos: são as alterações primárias da vontade, redução do
raciocínio e inteligência, alterações do afeto.
A manifestação clínica é ampla, podendo predominar certos sintomas.
 Critérios diagnósticos pelo DSM V
Os sintomas característicos de psicose pelo DSM V são:
***Critério A: devem ter 2 ou mais sintomas por um tempo maior que 1 mês. Se
o paciente já estiver em tratamento adequado, o período dos sintomas pode ser < 1
mês.
É preciso ter, pelo menos um dos três critérios: delírios, alucinações, pensamento
desorganizado.

74
  Delírios: alteração de juízo da realidade/conteúdo do pensamento. Trata-se
de uma ideia de certeza absoluta, irremovível, idiossincrásica (não
compartilhada com o grupo social). O indivíduo direciona o comportamento
e pensamento em torno da ideia delirante.
 Alucinações: alteração da sensopercepção. As alucinações mais comuns
são auditivas. O objeto de alucinação é criado pelo paciente. Podem ser
olfativas, gustativas, táteis. A alucinação visual é mais comum nos transtornos
mentais de origem orgânica.
 Pensamento desorganizado: alteração na forma de pensamento, o que é
refletido pela FALA. O discurso pode apresentar frouxidão de laços
associativos, frases desconexas ou pensamento desagregado que gera
dificuldade de compreensão da linguagem.
 Comportamento desorganizado ou catatônico: por exemplo, guardar
objetos em locais inadequados. A catatonia está relacionada ao distúrbio da
volição e pode apresentar-se como negativismo, flexibilidade cerácea,
mutismo, estupor (acinesia).
 Sintomas negativos: hipobulia, pobreza no conteúdo do pensamento,
anedonia, retraimento social, embotamento afetivo (incapacidade de adaptar
o afeto).

***Critério B: quanto ao prejuízo funcional, podendo ser nas áreas:

 Ocupacional.
 Acadêmico.
 Social.
 Relações interpessoais.
Normalmente há resquícios após o surto, sendo que o paciente não consegue
retornar ao nível normal de desempenho.
Ele percebe a perda da capacidade no início da doença. Por isso é uma doença
psiquiátrica que causa suicídios, seja pela psicose, alucinação ou sensação de
incapacidade frente as tarefas antes realizadas rotineiramente.

***Critério C: duração dos sintomas

Sinais contínuos do distúrbio por pelo menos 6 meses.

***Critério D: exclusão de outras doenças mentais

É preciso descartar

75
  Transtorno esquizoafetivo ou TAB.
 Efeito do uso de substâncias. A psicose pode ser desencadeada ou
induzida por drogas como maconha, LSD, cocaína.
 Outras condições médicas como uso de psicoestimulantes como chá de
lírio, chá de cogumelo, ritalina; distúrbios do sistema nervoso como
encefalite.

 Progressão da doença
Curso natural da esquizofrenia
1) Sintomas pré-morbidos. São sintomas inespecíficos.
- Normalmente, os indivíduos esquizofrênicos foram crianças com retardo
no desenvolvimento neuropsicomotor e no desenvolvimento da fala,
timidez excessiva, dificuldade de interação social, isolamento.
2) Sintomas prodrômicos. É o chamado pré- surto com alterações de
humor, sensação de estranheza da realidade.
- Na adolescência pode haver TOC.

3) Sintomas psicóticos: PEC (1º episódio).

- É o chamado SURTO, com sintomatologia dos delírios, alucinações,
síndrome desorganização.
- Deve-se fazer o diagnóstico sindrômico, buscar causa, excluir causas
orgânicas.
- É preciso tratar a síndrome psicótica mesmo que a causa não seja
descoberta. Quanto mais tempo desorganizado o pensamento, maior a
morte de neurônios, gerando queda funcional após o surto.

4) Exacerbações e remissões. Elas variam de acordo com a história natural

da doença e adesão ao tratamento.
- É comum a descompensação da doença frente a fatores estressores.
Nas fases iniciais da doença predominam os sintomas positivos, agressividade,
agitação psicomotora. A farmacologia é eficaz para tratar os sintomas positivos.
Com a cronificação da doença predominam os sintomas negativos. O tratamento
farmacológico é pouco eficaz nessa fase.
 Classificação da esquizofrenia
Esta classificação não é mais utilizada, porém é útil para distinguir os tipos de
esquizofrenia.
 Paranoide: predominam delírios e alucinações.
 Ebefrênica: predomina pensamento ou comportamento desorganizado.
 Catatônica: predomina catatonia.
76
  Residual: em alguma fase da vida, o indivíduo já apresentou delírios e
alucinações e agora, restam sintomas negativos.
 Simples: apresenta apenas sintomas negativos. Apresenta redução da
performance e dificuldade nas interações sociais.

 Tipos de delírios
Paranoide, persecutório, místico, delírio de grandeza, eratomaníaco. O delírio mais
típico na esquizofrenia é paranoide ou persecutório. Isso favorece alterações
comportamentais como agressividade, isolamento, vigilância.
 Diagnósticos diferenciais de síndrome psicótica (diagnóstico
sindrômico)
- Esquizofrenia.
- Depressão psicótica.
- Mania psicótica: apresenta aumento de psicomotricidade, hiperatividade.
- Transtorno mental orgânico: pode ser causado por hipotireoidismo,
hipovitaminose B12, tumor cerebral, vasculite, encefalite, epilepsia (do lobo
temporal gera psicose intermitente), lesão estrutural (neurotoxoplasmose,
neurocisticercose). Os exames laboratoriais são efetuados para EXCLUSÃO de
condições orgânicas. Solicitar VDRL para investigação de neurossífilis.
- Transtorno esquizo-afetivo: é um distúrbio intermediário entre o transtorno de
humor e esquizofrenia. O paciente apresenta sintomas de depressão e mania
psicóticas e evolui com sintomas psicóticos sem alterações de humor, o que deve
durar pelo menos 2 semanas.
- Transtorno esquizofreniforme: é um quadro de esquizofrenia com remissão total
em 6 meses. Dura de 1 a 6 meses e não há prejuízo funcional após o tratamento do
surto.
- Transtorno de personalidade esquizotípica: caracterizado por ideias bizarras,
paranoia, percepção de prejuízo da sociedade em relação ao indivíduo.
- Transtorno delirante persistente: acomete indivíduos de meia idade. É
caracterizado por delírio não bizarro, por exemplo, conflitos de trabalho. Dura mais
que 1 mês e mantém o funcionamento normal após tratamento.
- Psicose reativa breve: pode durar de 1 dia a 1 mês. Relacionado a traumas, pós-
parto.
 Tratamento da esquizofrenia
O tratamento é baseado em terapia ocupacional, terapia cognitivo
comportamental e farmacológica.
77
A base da doença é a hiperatividade dopaminérgica na via mesolímbica. Os
antipsicóticos são bloqueadores dopaminérgicos que agem na via mesolímbica.
 Antipsicóticos de 1ª geração: são pouco potentes, sendo mais sedativos
que antipsicóticos. São antagonistas dos receptores D2. São eles:
1) Fenotiazimas: clorpromazina, periciazina, levomepromazina, zuclopentixol.
2) Butirofenonas: haloperidol. O haldol é uma droga potente.
O principal efeito colateral dos antipsicóticos de 1ª geração é a síndrome
extrapiramidal caracterizada por bradicinesia, rigidez, tremor de extremidade,
distonia, acatizia (vontade de deambular, semelhante ao efeito do plasil)
 Antipsicóticos de 2ª geração: são fármacos mais novos. Muitos deles são
estabilizadores de humor.
- Risperidona, quetipina, olanzapina, aripriprazol, ziprasidona, clozapina. O principal
efeito colateral dessa classe é síndrome metabólica, exceto ziprasidona e
aripriprazol. É preciso monitorizar o peso, colesterol.
A clozapina é o antipsicótico mais potente, por isso é usada na esquizofrenia
refratária que é definida como esquizofrenia não responsiva ao tratamento com
uso de 2 fármacos não clozapínicos por 3 meses.
A clozapina é reservada para os casos refratários devido ao efeito colateral
grave que é agranulocitose, exigindo monitorização com hemogramas
seriados. Causa convulsão em caso retirada abrupta.
Se o paciente não responde à clozapina, a terapia de escolha é
eletroconvulsoterapia. Este tratamento também pode ser utilizado em depressão
na gestante, depressão psicótica, pós-parto, depressão grave. Um efeito colateral
amnésia anterógrada.

78
AULA 6 – Professor Paulo Baisi
 Histeria
A histeria corresponde a um conjunto de transtornos inconscientes, cuja motivação
é encoberta na mente (inconsciente freudiano). Há um conflito psíquico gerando os
sintomas que são inconscientes e involuntários, objetivando descarregar o conflito
psíquico.
A histeria é um termo descrito desde os egípcios e Hipócrates, e continuou sendo
estudada por Briquet/Charcot e Freud. Acreditava-se que estava relacionada à
existência do útero nas mulheres, tanto que o tratamento das crises até 1900 era
massagem uterina. Era muito associada às mulheres e possessões demoníacas.
Charcot descobriu que a histeria não gerava nenhuma lesão territorial cerebral e
percebeu que os sintomas de paralisia, cegueira, afonia desapareciam sob hipnose,
porém ressurgiam quando as pacientes acordavam.
 Classificação
Em 1980, o DSM III dividiu a histeria em dois grupos: transtornos dissociativos
(TD) e transtornos somatoformes (TS).
São transtornos crônicos, surgem ainda na juventude, perdurando por toda a vida.
Algumas características destes pacientes são mecanismos de defesa são frágeis,
baixa resiliência psicológica, personalidades sugestionáveis e dramáticas. É comum
histórico de abuso, negligência, passado conturbado/traumática.
Esses transtornos variam de acordo com os aspectos culturais e temporais, por isso
alguns tipos são mais comuns em algumas regiões do mundo.
 Transtornos dissociativos: o conflito psíquico se manifesta como
sintomas psicológicos, como uma doença mental.
Tipos
1) Amnésia dissociativa: trata-se de uma amnésia lacunar. O paciente é
portador de algum trauma que afeta a resiliência da mente, deletando esse
fato traumático.
É preciso descartar amnésia orgânica!
Na amnésia dissociativa não há perda do aprendizado e há preservação de outras
memórias. Há 3 tipos de reação: o indivíduo pode deletar a cena traumática,
lembrar-se ou surtar quando lembrar.
- Fuga dissociativa: quando o indivíduo se afasta do local onde ocorreu o trauma.
Normalmente há remissão da memória traumática em 1 mês.

79
 2) Estupor dissociativo: doença crônica, recidivante e o episódio torporoso é
disparado por um gatilho emocional.
O indivíduo entra em estado comatoso, porém os parâmetros vitais estão
preservados como reflexo pupilar, trofismo muscular, normotensão, glicemia
normal.
Normalmente é precedido por algum tipo de problema. É conhecido em pronto
socorro como “piti” que gera contra-transferência por parte dos médicos.
3) Transe e possessão: o indivíduo é invadido por divindade, espírito, comum
em ambientes religiosos. Normalmente são pessoas com personalidade
histérica, teatral.

4) Transtorno dissociativo de personalidade (múltiplas personalidades): as

personalidades geralmente não se conhecem. Geralmente os indivíduos
apresentam histórico conflituoso, passado de abuso. É mais comum nos EUA.

5) Transtorno de despersonalização/desrealização: associado aos quadros

de humor. São sensações subjetivas, ego-distônicas causando desconforto.
- A despersonalização é a fragmentação entre corpo e mente, como se o paciente
se visse de fora da cena, como uma 3ª pessoa.
- A desrealização é a sensação de estranheza do ambiente.
6) Lavagem cerebral: trata-se de amnésia dissociativa forçada, utilizando da
coerção, agressão. É comum nos períodos de guerra, aplicada aos presos
políticos.

 Transtornos somatoformes: o conflito psíquico se manifesta com

sintomas físicos, somáticos, como uma doença orgânica.
Tipos
a) Transtorno com sintomas somáticos: pode manifestar qualquer sintoma
somático como dor, doença. Apresenta fundo emocional e sem explicação
orgânica.
Antes, pelo DSM IV, era dividido em transtorno somatoforme e hipocondria.
Atualmente, esses dois termos são definidos como transtorno com sintomas
somáticos.
- O transtorno somatoforme era diagnosticado se o paciente sentisse dor em 4
locais diferentes do corpo + 2 sintomas gastrointestinais + sintoma
sexual/genitourinário + sintoma pseudo-neurológico. Esses sintomas deveriam
durar mais de 6 meses, além de excluir organicidade.

80
- A hipocondria atualmente não existe, devido ao termo pejorativo. Era definida
como medo de ter determinada doença, apesar de excluir tal possibilidade através
de consultas e exames. O paciente se queixa de dor e teme ter a doença.
b) Transtorno dismórfico corporal: intenso desconforto com as estruturas do
corpo, supervalorizando os defeitos. O indivíduo se incomoda excessivamente com
imperfeições físicas como faciais, tamanho dos órgãos de forma excessiva.
Este transtorno aumenta a prevalência de suicídio, aumento de cirurgias plásticas,
crise existenciais.
b) Transtorno conversivo: o sintoma é pseudo-neurológico, tanto sensitivo
(paralisia, parestesia), quanto motor. Pode manifestar-se como convulsão
assincrônica.
O sintoma é inconsciente. O paciente busca ganhos secundários como angariar
cuidados, postergar/afastar problemas.
 Diagnóstico diferencial dos transtornos dissociativos e somatoformes
O primeiro passo é EXCLUIR ORGANICIDADE através da anamnese, história
natural da doença, exame físico, exames complementares.

Aspecto TS e TD Transtorno factício Simulação

Motivação Inconsciente Inconsciente Consciente
Sintomas Inconsciente e Consciente e voluntário Consciente e
involuntário voluntário
Objetivo Dar vazão conflito Angariar cuidados, Material, palpável
psíquico. chamar atenção.

 Simulação: é típica de pessoas oportunistas, psicopatas porque a motivação

e sintomatologia são conscientes.
Eles objetivam algum benefício material como abolição de punição, conseguir
aposentadoria.
O indivíduo não está disposto a submeter-se a exames invasivos, caros, dolorosos,
cirurgias.

 Transtorno factício: motivado por um conflito psíquico.

É um transtorno forjado pelo indivíduo, mas ele não sabe o porquê disso acontecer.
O comportamento é alterado e surgem os sintomas com objetivo de angariar
cuidados e chamar atenção do meio médico.

81
Por exemplo, o paciente pode provocar autolesão, impedir que feridas se fechem
para ter atenção médica. Ele está disposto a submeter-se a procedimentos
invasivos.
São pacientes com mitomania que é a compulsão por mentir para sentir-se
grandioso, dizendo que é influente, conhece famosos.
 Transtorno factício crônico (síndrome de Munchausen): auto-provocação
de lesão para não ter alta do serviço médico.

 Transtorno factício por procuração (Munchausen por procuração): há um

perpretador que fabrica os sintomas em uma vítima (que será o paciente). As
principais vítimas são idosos e crianças que são cuidados pelo perpretador
para que este esteja sempre acompanhando a vítima no sistema médico.

É importante desestimular o cuidador a prosseguir o transtorno. Deve-se comunicar

os maus tratos ao conselho tutelar, instituições de proteção ao idoso e assistência
social para proteger a vítima.

 Tratamento do TD e TS
É difícil a abordagem porque são transtornos crônicos. O tratamento é
multidisciplinar, dependendo de terapia cognitiva e comportamental, tratar
comorbidades, informar aos serviços médicos e sociais sobre o paciente.

82
EPIDEMIOLOGIA- Gabi Vieira XXXI
AULA 1 – Professora Ruth
 Tipos de estudos epidemiológicos
Os trabalhos são classificados quanto ao desenho de estudo.
 Descritivos: relatos de caso.
 Analíticos
- Experimentais: apresentam intervenção a partir dos resultados.
- Observacionais:
1) Transversal: avaliação de risco e desfecho simultâneos, através de
questionários.
2) Coorte: acompanhar população de forma prospectiva ou retrospectiva.
3) Caso-controle: comparação entre um grupo de doentes e sadios e os
fatores de risco.
4) Ecológico: comparação de comunidades como creches, escolas, cidades.
Estudos descritivos
O relato de caso pode ser realizado com um ou pequeno grupo de pacientes. É
feito em hospital ou serviço de saúde. Não há grupo de comparação. A descrição
inicial, muitas vezes é fundamental sobre novas doenças ou associações. Por
exemplo, foi através de relatos de casos que se descobriu a doença de Chagas,
microcefalia causada por Zika vírus, descoberta da AIDS a partir da investigação
em populações de risco que apresentavam pneumocistose.
Estudos analíticos
Pressupõem a existência de um grupo de referência, o que permite estabelecer
COMPARAÇÕES.
São observacionais (não há intervenção) ou experimentais (apresenta intervenção).
 Estudo transversal (cross-sectional): é conhecido como estudo de
PREVALÊNCIA. A doença e exposição são medidas simultaneamente ou
em período curto de tempo. Pode ser realizado com uma população inteira ou
amostra da população. É um estudo comum, rápido, com baixo custo e útil
para planejamento em saúde.
Aplicações são
1) Prevalência/frequência das doenças, descrever a distribuição das doenças
conforme fatores de risco conhecidos, por exemplo, desnutrição infantil
conforme classe social.
2) Medir a frequência e características de fatores de risco conhecidos, por
exemplo, prevalência de sedentarismo em crianças.
83
 3) Identificar novos fatores de risco, como associação de chimarrão e angina.
4) Planejar serviços e programas de saúde, como número absoluto de
pessoas atendidas por um ambulatório.
5) Avaliar serviços e programas de saúde, por exemplo, cobertura da vacina
de gripe em idosos.
6) Monitorar tendências temporais em doenças ou fatores de risco, por
exemplo, evolução da frequência de inatividade física em uma cidade.

 Estudos ecológicos: a unidade de informação não é o indivíduo, mas a

POPULAÇÃO. Permite informação sobre doença e exposição em grupos
populacionais como escolas, cidades, países. Normalmente os dados são
colhidos rotineiramente através de censos, serviços de saúde, fontes de
governo. Ideais para exposições integrais como altitude, clima, relevo,
poluição. São estudos úteis para levantar hipóteses.
As vantagens desse estudo são baixo custo, rápida execução, os dados disponíveis
são os sistemas de informação. Facilita mensuração da implantação de um novo
programa de saúde ou uma nova legislação em saúde na melhoria das condições
de saúde.
 Estudo de coorte: são também conhecidos como estudos de INCIDÊNCIA,
longitudinais ou de seguimento. O grupo de estudo são pessoas com
característica em comum, por exemplo nascimento, exposição a agente,
trabalhadores de uma indústria. O grupo é acompanhado ao longo de um
período de tempo para observar-se a ocorrência de um desfecho.
São avaliados os fatores de risco, em pacientes expostos e não expostos
comparando quantos deles desenvolveram uma doença.
Pode ser prospectivo em que os participantes identificados segundo características,
exposição atual e busca-se o desfecho doença a partir da exposição ao risco.
É um estudo caro e está sujeito à perda de seguimento dos participantes em caso
de migração do local de pesquisa.
Quando o estudo é retrospectivo, histórico em que os participantes são
identificados segundo características, exposição no passado, o desenho de estudo
é CASO-CONTROLE. A maior dificuldade no estudo de caso-controle é a seleção
dos controles.

84
  Estudo caso-controle: permite comparação entre grupo de indivíduos com a
doença de interesse com um grupo ou mais grupos de indivíduos SADIOS, no
que se refere à exposição suspeita. A finalidade é quantificar fatores que
ocorram com maior ou menor frequência nos casos do que nos controles. O
estudo não fornece incidência nem prevalência, porém esta última pode
ser calculada. É um estudo retrospectivo, partindo do desfecho em
direção às causas/fatores de exposição.

 Estudos experimentais: são estudos de intervenção. Pode ser terapêutico

ou preventivo. Os princípios básicos são ensaio clínico e ensaio de
comunidade.
Ensaio clínico é baseado em duplo-cego para evitar tendenciamento de
resultados. Já o ensaio de comunidade avalia os fatores de risco do grupo para
direcionar propostas de intervenção. Geralmente, as intervenções são mais
responsivas quando o grupo é fechado, restrito em quantidade de pessoas.

85
AULA 2 – Professora Ruth
 Decisão compartilhada
Corresponde à consulta de terceiros, como família para decidir condutas em
relação ao paciente. Está prevista no Código de Ética Médica e seu
descumprimento pode gerar advertência escrita ou verbal, suspensão ou cassação
do CRM.
A decisão compartilhada está disposta no CEM, capítulo I, artigos 5 e 21 e capítulo
IV sobre direitos humanos, artigos 22 e 24. Também é tratada no capítulo V,
referente a relação com pacientes e familiares, artigos 31 e 34.
 NNT: número de pacientes que é necessário tratar para que 1 se beneficie do
tratamento, evitando o desfecho desfavorável. Quanto menor o NNT, melhor a
eficiência do tratamento.
 NND ou NNH: número necessário de pacientes que é preciso tratar para que
1 sofra dano devido ao tratamento, por exemplo, quimioterapia. Quanto maior,
melhor porque indica que o paciente não apresentou o efeito colateral.

Discussão TBL
 Depressão e ansiedade têm grande impacto na incapacidade laboral e
escolar.
 SIA sistema de informação ambulatorial.
 SINAN é sistema de informações de agravos de notificação.
 SISVAN é sistema nacional de vigilância alimentar e nutricional.
 SIM é sistema de informações sobre mortalidade.
 SIAB é sistema de informação da atenção básica.
 APAC é sistema de autorização de procedimentos de alta complexidade.
 CNES é o cadastro nacional de estabelecimentos de saúde. Ele indica
histórico de profissionais de determinado local, rotatividade,
permanência, refletindo as condições de trabalho do local. A consulta
pode ser feita buscando pelo nome dos centros de saúde, CRM e cidades.
 A violência e acidentes de trabalho são notificados no SINAN.
 Estudo transversal calcula prevalência.
 É preciso referência do valor da população para calcular o risco de adoecer.
 O estudo com maior nível de evidência é metanálise que se trata de revisão
sistemática das revisões sistemáticas.
 Na fórmula de NNT apresenta o risco relativo.

86
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS – EPIDEMIOLOGIA BÁSICA
2ª EDIÇÃO

Os estudos epidemiológicos são classificados em observacionais e experimentais.

Estudos observacionais

Os estudos observacionais permitem que a natureza determine o seu curso: o

investigador mede, mas não intervém. Esses estudos podem ser descritivos e
analíticos:

• um estudo descritivo limita-se a descrever a ocorrência de uma doença em uma

população, sendo, frequentemente, o primeiro passo de uma investigação
epidemiológica; Esses estudos normalmente servem como base para um estudo
epidemiológico comparativo e detalhado. Por exemplo, em 1981, a descrição de
quatro homens jovens com uma rara forma de pneumonia foi o primeiro entre vários
estudos epidemiológicos sobre a AIDS.

• um estudo analítico aborda, com mais profundidade, as relações entre o estado de

saúde e as outras variáveis. Estudos experimentais ou de intervenção envolvem a
tentativa de mudar os determinantes de uma doença, tais como uma exposição ou
comportamento, ou cessar o progresso de uma doença através de tratamento.

Os principais estudos experimentais são:

• ensaios clínicos randomizados, cujos participantes são os pacientes;
• ensaios de campo em que os participantes são pessoas saudáveis; e
• ensaios comunitários, onde os participantes são os próprios membros da
comunidade.

87
ESTUDOS DESCRITIVOS
Os estudos puramente descritivos não tentam analisar possíveis associações entre
exposições e efeito. Os dados são coletados através de questionários (coleta
primária) ou através de registros (coleta secundária).
Usualmente, são baseados em estatísticas de mortalidade e podem analisar a
ocorrência de óbitos de acordo com a idade, sexo ou grupo étnico durante um
período específico de tempo ou em vários países.

ESTUDOS ANALÍTICOS

 ESTUDO ECOLÓGICO OU ESTUDO DE CORRELAÇÃO

Os estudos ecológicos (ou de correlação) são úteis para gerar hipóteses. Em um

estudo ecológico, as unidades de análise são grupos de pessoas ao invés de
indivíduos.

Os estudos ecológicos também podem ser feitos comparando-se populações em

diferentes lugares ao mesmo tempo ou, em uma série temporal, comparando-se a
mesma população em diferentes momentos. Os estudos de série temporal podem
reduzir o efeito de confusão causado pelo nível socioeconômico, que é um
potencial problema nos estudos ecológicos. Se o período de tempo em um estudo
de série temporal for muito curto, como em um estudo de série temporal diária, o
fator confusão é praticamente zero, com os participantes do estudo servindo como
seus próprios controles.

Vantagem

Um atrativo dos estudos ecológicos é que podem ser utilizados dados de diferentes
populações com características muito diferentes ou extraídos de diversas fontes de
dados.

Desvantagem

Os estudos ecológicos são fáceis de executar, mas difíceis de interpretar. Em geral,

os estudos ecológicos baseiam-se em dados coletados com outros propósitos
(dados de rotina ou secundários); assim, dados de diferentes exposições e de
fatores socioeconômicos podem não estar disponíveis. Além disso, uma vez que a
unidade de análise é uma população ou um grupo populacional, a relação entre
exposição e efeito no nível individual não pode ser estabelecida.

88
A falácia ecológica ou viés ocorre quando são tiradas conclusões impróprias com
base em estudos ecológicos. O viés ocorre porque a associação observada entre
as variáveis no nível de grupo não representa, necessariamente, a associação
existente no nível individual. Por exemplo, a má assistência ao parto é uma causa
de morte materna e neonatal, porém não é a única, sendo que complicações
também causam morte mesmo que a assistência seja adequada.

 ESTUDO TRANSVERSAL OU ESTUDO DE PREVALÊNCIA

As medidas de exposição e doença são feitas ao mesmo tempo. O ponto principal é

saber se a exposição precede ou é consequência do efeito (doença). Os dados
obtidos através dos estudos transversais são úteis para avaliar as necessidades em
saúde da população.

Cada pesquisa deve ter um propósito muito claro. Para ser válida, a pesquisa
precisa ter um questionário bem elaborado, uma amostra de tamanho apropriado e
uma boa taxa de resposta.
Vários países conduzem pesquisas transversais regulares com uma amostra
representativa de sua população. Essas pesquisas enfatizam características
pessoais e demográficas, doenças e hábitos relativos à saúde. A frequência de
doenças ou outras características são, então, examinadas em relação à idade, sexo
e grupo étnico. Pesquisas transversais sobre fatores de risco para doenças
crônicas têm sido conduzidas em um grande número de países.

Vantagem

Os estudos transversais são relativamente baratos, fáceis de conduzir e úteis na

investigação das exposições que são características individuais fixas tais como
grupo étnico e grupo sanguíneo. Na investigação de surtos epidêmicos, a
realização de um estudo transversal medindo diversas exposições é, em geral, o
primeiro passo para a determinação da sua causa.

 ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

Estudos de casos e controles constituem uma forma relativamente simples de

investigar a causa das doenças, particularmente doenças raras. Esse tipo de
estudo inclui pessoas com a doença (ou outra variável de desfecho) e um
grupo controle (grupo de comparação ou referência) composto de pessoas não
afetadas pela doença ou variável de desfecho.

A ocorrência de uma possível causa é comparada entre casos e controles. Os

investigadores coletam dados sobre a ocorrência da doença em um determinado
momento no tempo e sobre a ocorrência de exposições em algum momento no
passado. SÃO ESTUDOS LONGITUDINAIS.

89
Os estudos de casos e controles também são chamados de retrospectivos,
uma vez que o investigador busca, no passado, uma determinada causa
(exposição) para a doença ocorrida.

Em relação ao tempo de coleta dos dados, um estudo de casos e controles pode

ser tanto retrospectivo, quando os dados fazem referência ao passado, quanto
prospectivo, quando os dados são continuamente coletados no decorrer do tempo.

 Seleção de casos e controles

Um estudo de casos e controles tem início com a seleção de casos, que deveriam
representar todos os casos de uma determinada população. Os casos são
selecionados
com base na doença, mas não na exposição. Os controles são pessoas sem a
doença.

A tarefa mais difícil é selecionar os controles de modo que representem a

prevalência de exposição na população de onde os casos foram originados.
Além disso, a escolha de casos e controles não deve ser influenciada pelo nível de
exposição, que deve ser determinada da mesma maneira para ambos. Não é
necessário que casos e controles incluam toda a população, podendo ser restritos a
qualquer subgrupo específico como, por exemplo, pessoas idosas, homens ou
mulheres.

Os estudos de casos e controles podem estimar os riscos relativos a uma doença,

mas eles não podem determinar a incidência absoluta dela.

90
  Exposição

Um aspecto importante dos estudos de casos e controles é a determinação do

início e da duração da exposição tanto para casos quanto para controles. No
delineamento de casos e controles, o nível de exposição de casos é usualmente
determinado após o desenvolvimento da doença (dados retrospectivos) e, em geral,
pelo questionamento.

Um clássico exemplo de um estudo de casos e controles foi a descoberta da

relação entre a talidomida e defeitos dos membros do corpo em bebês nascidos na
República Federal da Alemanha entre 1959 e 1960. O estudo, realizado em 1961,
comparou crianças afetadas com crianças normais. Das 46 mulheres que tiveram
bebês com malformações típicas, 41 haviam tomado talidomida entre a quarta e a
nona semanas de gestação, enquanto que nenhuma das 300 mães do grupo
controle, que tive crianças normais, havia ingerido essa droga neste período. O
momento exato da ingestão da droga foi crucial para determinar a relevância da
exposição.

 Razão de odds

A associação entre uma exposição e uma doença (risco relativo) em um estudo de

caso
e controle é uma medida calculada pela razão de odds (RO ou de produtos
cruzados), que é a razão do odds de exposição entre os casos dividido pelo odds
de exposição entre os controles.

A razão de odds é muito semelhante ao risco relativo, principalmente se a doença

for rara. Para a razão de odds ser uma boa aproximação do risco relativo, os casos
e controles devem ser representativos da população geral no que diz respeito à
exposição. Uma razão de odds deve vir sempre acompanhada do seu respectivo
intervalo de confiança observado ao redor do valor estimado.

 ESTUDO DE COORTES

Os estudos de coorte, também chamados longitudinais ou de incidência, iniciam

com um grupo de pessoas livres da doença, que são classificados em subgrupos,
de acordo com a exposição a uma causa potencial da doença ou desfecho sob
investigação. As variáveis de interesse são especificadas e medidas e a coorte
inteira acompanhada com o objetivo de ver o surgimento de novos casos de doença
(ou outro desfecho) difere entre os grupos, conforme a presença ou não de
exposição.

91
Em virtude de os dados coletados fazerem referência a diferentes pontos no tempo,
os estudos de coorte são longitudinais, fato que os torna semelhantes aos de casos
e controles. São conhecidos como estudos prospectivos porque avaliam o risco
futuro da doença.

Os estudos de coorte fornecem a melhor informação sobre a etiologia das doenças

e a medida mais direta do risco de desenvolvê-la. Embora conceitualmente simples,
os estudos de coorte são bastante caros porque podem requerer longos
períodos de acompanhamento, visto que a doença pode ocorrer após uma
exposição prolongada. Por exemplo, o tempo necessário para a radiação causar
leucemia é de anos, sendo o grupo acompanhado por anos.

Em situações com exposições agudas, a relação causa-efeito pode ser óbvia, mas
estudos de coorte são também usados para investigar efeitos crônicos ou
tardios.

Os gastos de um estudo de coorte podem ser reduzidos utilizando-se, como parte

dos procedimentos de acompanhamento, dados coletados de rotina sobre
morbidade e mortalidade, tais como registros de doenças ou de óbito.

Uma vez que os estudos de coorte recrutam pessoas saudáveis no seu início,
é possível avaliar uma ampla variação de desfechos. Por exemplo, a escala de
Framingham avalia o risco para várias doenças, incluindo respiratórias,
cardiovasculares e musculoesqueléticas.

Os custos podem ser ocasionalmente reduzidos utilizando-se uma coorte histórica –

as pessoas são identificadas a partir de registros de exposição no passado. Esse
tipo de investigação é chamado de estudo de coorte histórica, porque todos os
dados sobre exposição e efeito (doença) foram coletados antes do início do atual
estudo. São amplamente utilizadas em estudos sobre câncer ocupacional.

92
  Estudos de casos e controles aninhados a uma coorte

Esse tipo de delineamento reduz o custo dos estudos de coorte. Casos e controles
são ambos escolhidos a partir de uma coorte previamente definida, para os quais
algumas informações sobre exposição e fatores de risco já estão disponíveis. É um
delineamento útil quando a medida da exposição é cara.

 Estudos experimentais

Os estudos experimentais ou de intervenção objetivam modificar uma variável em

um ou mais grupos de pessoas. Os efeitos da intervenção são medidos
comparando o desfecho nos grupos experimental e controle. É preciso sempre do
termo de consentimento informado dos participantes da pesquisa.

Os estudos de intervenção são os ensaios clínicos randomizados, ensaios de

campo e intervenções comunitárias.
93
  Ensaio clínico randomizado

Experimento que objetiva estudar os efeitos de uma intervenção em particular. Os

indivíduos selecionados são aleatoriamente alocados para os grupos intervenção e
controle, e os resultados são avaliados comparando-se os desfechos entre esses
grupos. As diferenças entre os grupos ocorrem ao ACASO, não sendo afetadas por
viés do investigador.
A população DOENTE é selecionada, distribuída aleatoriamente entre o grupo
controle que recebe o placebo e o grupo de tratamento. Ao fim, destacam-se os
indivíduos doentes e sadios nos dois grupos.

 Ensaios de campo

O grupo de estudo são pessoas saudáveis com risco de desenvolver a doença.

Envolvem grande número de pessoas, por isso são estudos caros. O objetivo é
prevenir doenças. Um dos maiores estudos de campo já realizados foi o teste da
vacina Salk para poliomielite, envolvendo mais de um milhão de crianças.

Os ensaios de campo podem ser utilizados para avaliar intervenções que objetivam
reduzir a exposição sem necessariamente medir a ocorrência dos efeitos sobre a
saúde. Por exemplo, diferentes métodos para proteção a exposição de pesticida
têm sido testados
dessa forma. Outro exemplo é a medida de chumbo sérico em crianças.

 Ensaios comunitários

Os grupos de tratamento não são indivíduos e sim comunidades. São indicados

para doenças que originam de condições sociais, por exemplo, as doenças
cardiovasculares. Limitações desse tipo de estudo é que somente um número
pequeno de comunidades pode ser incluído e a distribuição ao acaso destas é
pouco prática. Também é difícil isolar as comunidades onde a intervenção está
sendo conduzida devido às mudanças sociais em curso.

94
 Psiquiatria Júlia Vieira
Psicopatologia e Exame Psíquico –Aula 1
Definições:
 Semiologia Psiquiátrica: Estudo dos sinais e sintomas dos transtornos mentais. Subjetivo é
tudo que está na vivência do paciente (sintoma). Objetivo é tudo que é observado (sinais). Na
psiquiatria temos muito mais os sintomas do que os sinais. Exemplo de sinais: Na bulimia
tem sinal de Russel que são lesões, como calos, no dorso da mão como consequência de
introduzir a mão na boca para induzir o vômito repetidas vezes; Na anorexia tem magreza;
Transtorno borderline pode ter automutilações. Mas, nenhum sinal em psiquiatria é
patognomônico.
 Normalidade: Várias definições.
-Pessoa que não tem doença.
-Normalidade estatística ou aquela que mais acontece.
-Normalidade como bem estar físico e mental.
-Normalidade funcional, que é considerada patológica a partir de quando gera sofrimento,
incomodo ou prejuízo para o paciente ou grupo em que ele vive.
- Normalidade subjetiva: Percepção do próprio indivíduo. Muitas vezes está prejudicada pois
o paciente psiquiátrico muitas vezes não tem uma boa crítica da realidade.
Para definir o que é patológico, é preciso antes saber o que é normal. E esse conceito de
normalidade é muito controverso na psicopatologia e no mundo. Sendo que, cada caso é
único, os casos graves são muito mais fáceis de identificar e o ambiente sócio ambiental é
determinante.

Psicopatologia:
Ramo da ciência que trata da natureza essencial da doença mental – busca suas causas, as
mudanças estruturais e funcionais associadas a ela e suas formas de manifestações. Ciência
que estuda as anormalidades psíquicas do ser humano.
Conhecimento científico: não inclui critérios de valor; não aceita dogmas; não parte de
verdades apriorísticas.

 Diagnostico psicopatológico: Importantes para provas de residências.

Pluridimensional: (Esses eixos eram muito usado antigamente. Foi usado até o DSM-4 que é
o Manual Médico que os psiquiatras seguem para dar os diagnósticos. Atualmente, no DSM-
5, não consta, mas os médicos pedem pra futuramente voltar.)

Exemplo de diagnóstico de Depressão nos 5 eixos:

 Eixo 1: diagnostico do transtorno mental em si; Exemplo: Depressão.
 Eixo 2: diagnostico da personalidade e do nível intelectual; Exemplo: Personalidade histérica
com nível intelectual baixo. Isso irá mudar a vivência da pessoa com sintomas depressivos.
 Eixo 3: diagnostico dos distúrbios somáticos associados; Exemplo: DM2 e HAS.
 Eixo 4: Problemas psicossociais e eventos da vida desencadeantes ou associados; Exemplo:
Reside em uma favela com família usuária de droga.
 Eixo 5: avaliação global do nível de funcionamento psicossocial. Exemplo: Se a pessoa
trabalha, estuda ou se tem prejuízo nesses âmbitos.
 Fenomenologia:
Método de investigação utilizado pela psicopatologia. Descrição dos fenômenos psíquicos
(sintomas) conforme sejam observados ou relatados.

 Forma e conteúdo dos fenômenos (sintomas).

 Forma = estrutura semelhante em diversos pacientes, forma do pensamento. (delírio,
labilidade afetiva, idéia obsessiva).
 Conteúdo = mais pessoal e relacionados, em geral, a temas existenciais importantes como a
sobrevivência, segurança, sexualidade e temores básicos, (aquilo que preenche a estrutura do
pensamento). Diferentes em diversos paciente.
Exemplo 1: Jovem religioso possui um delírio (forma). O conteúdo desse delírio possui
cunho religioso, como por exemplo o jovem pensar que é Deus.
Exemplo 2: Jovem pejorativo possui um delírio (forma). O conteúdo do delírio é de cunho
sexual.
Ou seja a forma do pensamento nos dois exemplos são iguais (delírios), mas o conteúdo é
individual de acordo com as vivências de cada um.

Avaliação:
Na avaliação do paciente é importante o ambiente de avaliação ser calmo;
Atitude do entrevistador deve ser neutra independente da história, porém ele pode sentir os
sintomas demostrados devido ao “neurônio espelho” (Quando vemos algo existe uma maior
atividade dos nossos neurônios em relação ao que estamos vendo. exemplo: Ver um paciente
depressivo, apático e o entrevistador começa a sentir o mesmo. Isto pode ser importante pra
avaliar quando o paciente está manipulando o seu sintoma para ter algum benefício com a
esposa, trabalho, INSS, etc);
A maioria das perguntas devem ser abertas;
O tempo da primeira consulta deve ser de 30 minutos pra cima.

Consulta:
Anamnese.
Fazer exame físico: nas crianças pra buscar sinais de maus tratos; na bulimia e anorexia.
Exame neurológico quando indicado como suspeita de demência.
Exame psíquico.
Exames complementares: Laboratoriais são feitos praticamente sempre; Neuroimagem:
Suspeita de lesão neurológica; Neuropsicológicos: Avaliação de QI em suspeita de TDAH em
crianças e demência em idosos.

Exame Psíquico:
É o exame do estado mental atual, realizado com cuidado e minúcia pelo entrevistador, desde
o início da entrevista até a fase final, quando poderão ser feitas perguntas adicionais. Ao
descrevê-lo, utilizar de preferência as palavras do paciente.

Apresentação:
Avaliar o aspecto geral do paciente; os cuidados pessoais como vestuário e higiene; a atitude
com o examinador (se é colaborador ou opositor); Postura: cabisbaixo, retraído, gesticulando,
altivo, desafiador.
 Ideia de quadro depressivo.

Ideia de usuário de droga.

Ideia de quadro psicótico.

A apresentação pode ajudar a ter uma ideia de como guiar a consulta.
A mesma pessoa pode se apresentar de diferentes formas em diferentes tempos como, por
exemplo, os pacientes bipolares em fase de mania ou de depressão.

Consciência:
Primeiro item do exame psíquico. Se o paciente não estiver consciente acaba o exame.
Capacidade neurológica de captar o ambiente e de se orientar de forma adequada. O nível de
consciência depende do SARA (sistema ativador reticular ascendente) de origem no tronco
cerebral com ação até o córtex via projeções talâmicas, levando estímulos intrínseco
(pessoais) e extrínsecos (ambiente). É a soma total das experiências conscientes em um
determinado momento.

 Alterações fisiológicas da consciência:

 Sono: estado especial necessário em que diminui a consciência.
 Sonho: estado normal de “alteração”. Fenômeno psicológico rico e revelados de desejos e
temores, ainda que de forma indireta e disfarçada.

 Campo da consciência:
 Foco: parte central mais iluminada; Onde dirigimos a consciência.
 Margem (franja ou umbral): periferia do foco;
Segundo a psicopatologia clássica é na margem que surgem os chamados automatismos
mentais e os estados subliminares.

 Inconsciente (Freud):
 Verdadeiro inconsciente: inacessível voluntariamente (pode ser acessado via hipnose ou
psicanalise por sonhos, atos falhos e sintomas neuróticos, como por exemplo, deixar escapar
algo na fala).
 Inconsciente pré-consciente: suscetíveis de recuperação por meio de esforço voluntario.
Exemplo: O esforço pra se lembrar de algo na hora da prova.
Freud e Breuer (1895) perceberam que, em pacientes histéricos os atos podem ser regidos por
essa outra vontade (inconsciente), que não a do consciente. Exemplo: Estados tão nervosos
 que levam os pacientes a síncopes e convulsões.; Fugas dissociativas quando um casal briga e
a mulher fica tão nervosa que vai parar em outra cidade.

 Alterações qualitativas: Alteração parcial ou focal do campo da consciência:

Turvação da consciência: alteração da capacidade de compreender o ambiente com
encadeamentos ideológicos e correspondências sem sentido. Sintomas: distanciamento do
mundo exterior, dificuldade de compreensão, dificuldade de reflexão, tendência à divagação.
Ocorre no delirium. Obs: Delirium é diferente de delírio. Delirium é um estado agudo de
turvação da consciência e delírio é alteração do pensamento e tende a ser mais letificado e
crônico.
Estreitamento da consciência: Restrição global da experiência e do comprometimento a
poucos temas. Foco estreito e inflexível. Paciente pouco acessível à estímulos externos.
Ocorre em hipnose ou reações agudas ao stress.
Expansão da consciência: aumento das vivencias, o nível de consciência de eventos internos
e externos esta aumentado. Ocorre em uso de drogas, como LSD, manias, esquizofrenia,
meditação.
Estado crepuscular: estreitamento transitório do campo da consciência, com conservação da
atividade motora coordenada no que diz respeito aos atos automáticos, com surgimento e
desaparecimento abrupto de minutos a semanas. Nesse período frequentemente ocorrem atos
explosivos e episódios de descontrole emocional. Geralmente ocorre amnesia lacunar (a
pessoa não lembra depois). Foi descrito classicamente como associados à epilepsia, mas
podem ocorrer em intoxicações, TCE, quadros dissociativos histéricos (exemplo: mulher que
briga com marido e depois é achada em outra cidade) e choques emocionais intensos.
Estado segundo: semelhante ao estado crepuscular, não ocorre prejuízo na função
psicomotora.
Dissociação da consciência: fragmentação do campo de consciência, ocorrendo perda da
unidade psíquica comum do ser humano. Ocorre com certa frequência nos quadros histéricos,
em situações de stress que geram grande ansiedade para o paciente. Estratégia defensiva
inconsciente onde o indivíduo se desliga da realidade para parar de sofrer, é como se fosse um
mecanismo de defesa .Duram de minutos à horas. É mais comum porém não exclusivo em
pacientes com personalidade de traços histéricos. Alguns pacientes tem crises que se iniciam
devido a quedas, abalos musculares e movimentos semelhantes a crise convulsiva, gerando
uma crise pseudo-epiléptica.
Pode levar a pseudo crises convulsivas, mas sem liberação esfincteriana e sem estado pós
ictal. Logo, não adiantará tratar como epilepsia pois é um quadro psiquiátrico.
Transe: se assemelha ao sonhar acordado, ocorre atividade motora e estereotipada
acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários. Quando corre em contextos
religiosos e culturais não é patológico. Tem que investigar se ocorrer em outro ambiente.
Estado hipnótico: estado de consciência rebaixada e estreitada em um foco, semelhante ao
transe, mas induzido voluntariamente por outra pessoa. O grau sugestionabilidade do
indivíduo é importante.
Experiência de quase morte.

 Alterações quantitativas:
Podem ser medida pela escala de Glasgow, rebaixamento do nível de consciência; (Vigília <
Obnubilação < Estupor < Coma); Geralmente há alterações orgânicas envolvidas e passa a ser
um quadro mais da neurologia do que da psiquiatria.

Orientação
A capacidade de situar-se quanto: a si mesmo (autopsiquica) e ao ambiente (alopsíquica –
tempo e espaço); é um elemento básico da atividade mental.
 Desorientação: Síndromes demenciais, delirium, lesões cerebrais, apatia, déficit intelectual,
estímulos emocionais intensos, etc).
Desorientação temporal;
Desorientação espacial;
Desorientação situacional;
Desorientação sobre a própria pessoa (autopsiquica).

Atenção
É a direção da consciência.

Dividida em 2 tipos:
 Atenção voluntaria: concentração ativa e intencional da consciência sobre um objeto.
 Atenção espontânea: tipo de atenção gerado pelo interesse momentâneo incidental que
desperta esse ou aquele objeto. Exemplo: Aluno está vendo aula e vê um gato passando.
Elas devem ser equilibradas!

Quadros maníacos: diminuição da atenção voluntaria e aumento da espontânea.

Quadros depressivos: diminuição global da atenção voluntária e espontânea.
TDAH: dificuldade marcante em prestar atenção a estímulos internos e externos. Assim como
relutância em controlar seus comportamentos e impulsos. Prejuízo relacionado à filtragem de
estímulos irrelevantes à tarefa.

 Componentes da atenção:
 Vigilância: susceptibilidade a estímulos que atraiam a atenção. Ligada à atenção involuntária,
passiva, espontânea.
 Tenacidade: capacidade de manter o foco da atenção em determinado objeto. Ligada a
atenção voluntária, ativa, intencional.
 Sondagem: busca por estímulos.
 Alternância: capacidade de oscilar entre estímulos que é o normal.
 Direcionamento: interno, externo, corporal. Pacientes ansiosos podem ter direcionamentos
corporais muito grandes, como hipocondríacos, que prestam muita atenção em alterações no
corpo e ficam ansiosos em ser algo grave.

 Alterações da atenção
Hipoprosexia: diminuição global da atenção, perda básica da capacidade de concentração,
dificuldade de percepção e compreensão dos estímulos ambientais.
Hiperprosexia: estado de atenção exacerbada, tendência incoercível a manter a atenção
indefinidamente sobre determinado objeto, surpreendente infatigabilidade.
Aprosexia: total abolição da capacidade de atenção.
Distração: superconcentração ativa da atenção sobre determinado conteúdo, com a inibição
de tudo o mais.
Distraibilidade: estado patológico que se exprime por instabilidade marcante e mobilidade
acentuada da atenção voluntária.
 Memória
É a capacidade de registrar, manter e evocar os fatos já ocorridos. Relaciona-se intimamente
com o nível de consciência, com a atenção e a afetividade (Exemplo: se gosta de uma
matéria).

 Fases da memorização:
Fixação: fase de percepção e registro. Depende do nível de consciência, estado geral do
organismo e interesse dele por aquilo.
Conservação: fase de retenção. Favorecida pela repetição.
Evocação: fase de reprodução da memória daquilo que foi usado. É a capacidade de recuperar
e atualizar os dados “arquivados”.
Esquecimento: impossibilidade de evocar e recordar (Talvez pela falta de repetição).
Reconhecimento: capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como lembrança e
diferencia-lo da imaginação.

 Tipos de memoria:
Memória imediata: capacidade de reter o material imediatamente após percebido (segundos a
minutos).
Memória recente: capacidade de reter a informação por um período curto de tempo (horas a
dias).
Memória remota: capacidade de evocação de informações e acontecimentos ocorridos no
passado (anos).
 LEI DE RIBOT: Isso é importante para nossa avaliação! Como nos quadros de demência,
pois os conteúdos da memória são perdidos na ordem e no sentido inverso aos quais foram
adquiridos:
primeiro são perdidos os elementos recentemente adquiridos e depois os mais antigos.
primeiro são perdidos os elementos mais complexos e depois os mais simples.
primeiro são perdidos os elementos mais estranhos, menos habituais e posteriormente, os
mais familiares.
Por isso é importante manter o ambiente do paciente demente da mesma forma como
habitual! Sem fazer mudanças.

 Alterações quantitativas da memória

Hipermnésia: os elementos mnêmicos afluem rapidamente, ganhando em número, porém
perdendo em clareza e precisão.
Amnésias: perda da capacidade ou de fixar ou de manter e evocar antigos conteúdos
mnêmicos.
-Psicogênica: Esquecimento “seletivo” de um evento com um significado afetivo especial.
-Orgânica: perda genérica, não seletiva, que segue a “lei de Ribot” da demência.
-Anterógrada: incapacidade de fixar elementos mnêmicos novos. Devido dano cerebral
transtorno neurocognitivo.
-Retrógrada: incapacidade para relembrar os fatos ocorridos antes do início da doença ou
trauma, não implica em dano cerebral.

 Alterações qualitativas da memória

Paramnésias: deformação do processo de evocação de conteúdos mnêmicos previamente
fixados. Lembrança deformada que não corresponde à senso percepção original.
Fabulações: elementos da imaginação ou lembranças isoladas completam artificialmente as
lacunas de memória, sem consistência ou duração (se a pergunta é repetida, o indivíduo cria
outra história). Exemplo: Paciente etilista. Como pacientes que contam histórias diferentes
pra cada entrevistador na enfermaria do hospital. Não há intenção de mentir ou enganar.
 Podem ser “produzidas, direcionadas ou estimuladas” “déficit de monitorização da
realidade”. Comum na Sindrome de Korsakoff.
Criptomnésia: falseamento da memória, na qual as lembranças aparecem como fatos novos o
indivíduo não as reconhece como como lembranças, vivendo-as como uma nova descoberta.
Comum no Alzheimer.
Ecmnésia: visão panorâmica da vida, recapitulação e revivescência intensa, condensada e
abreviada da existência. Ocorre uma presentificação do passado. Ex: Alguém que estava
quase morrendo e viu a vida passar.
Lembrança obcessiva: ideia fixa, com surgimento espontâneo de imagens ou conteúdos
ideativos do passado. Muito comum no TOC.

 Alterações do reconhecimento
Agnosia: déficits do reconhecimento de estímulos sensoriais, objetos, pessoas, fenômenos,
que não podem ser explicados por outros transtornos.
 Agnosias táteis;
 Agnosias visuais;
 Prosopagnosia: agnosia do reconhecimento de faces.
 Agnosia auditiva.

 Alterações no reconhecimento e identificação de origem delirante: (COMUM EM

PROVAS DE RESIDÊNCIAS)
 Falso desconhecimento: não reconhece pessoas muito familiares;
Sindrome de Capgras: não reconhece um familiar como ele mesmo, relata ser um sósia, ou
uma cópia.
Sindrome de Capgras inversa: paciente acredita que ele não é mais o próprio e sim um
impostor.
 Falso reconhecimento: o indivíduo identifica falsamente uma pessoa estranha como de
seu meio.
Sindrome de Fregoli: individuo identifica falsamente uma pessoa estranha como de seu meio;
Fregoli inversa: o próprio eu físico do paciente é percebido como se transformando
radicalmente.
Valor diagnostico: esquizofrenia, depressões graves, síndromes psico orgânicas. Mas podem
se manifestar de forma isolada.

 Alterações do reconhecimento não delirantes:

 Déjà-vu / Jamais-vu
Valor diagnostico: geralmente ocorrem em situações de fadiga e esgotamento. Podem ocorrer
associados à epilepsia. Não tem grande fator diagnóstico. Em programas de neuro imagem
percebe-se que é quando um hemisfério do cérebro processa algo mais rapidamente que o
outro.

Pensamento
Atividade cognitiva presente do ato perceptivo à elaboração da linguagem. A linguagem é a
forma de colocar os pensamentos para o meio externo. Integra a totalidade dos rendimentos
psicológicos. É uma vivência com importantes componentes afetivos.

Componentes do Pensamento
Conceito ou ideia: componente ideativo representando características essenciais do objeto,
de forma geral. Exprimem apenas os caracteres mais gerais dos objetos e fenômenos.
Exemplo: Carrinho de brinquedo sendo um símbolo para a criança. Ou um boneco sendo um
símbolo do homem.
 Juízo: relação significativa entre conceitos básicos. Expresso em frases, relação entre o
sujeito e predicado. (eu sou um homem; todo homem é mortal).
Raciocínio: função que relaciona os juízos. Demonstrado por retórica. (eu sou um homem +
todo homem é mortal = eu sou mortal).
Sendo assim a ligação de conceitos forma o juízo e a ligação de juízos forma o raciocínio.
Vai evoluindo com a idade e pode perder com a idade!

O processo de pensar:
Curso do pensamento: modo como o pensamento flui, a velocidade e seu ritmo ao longo do
tempo.
Forma do pensamento: estrutura básica, sua arquitetura, preenchida pelos mais diversos
conteúdos e interesses dos indivíduos.
Conteúdo do pensamento: aquilo que dá substancia ao pensamento, os temas mais
predominantes, o assunto em si.

 Alterações dos conceitos:

Desintegração dos conceitos: perda do significado original, o individuo passa a fazer uso da
palavra de forma totalmente pessoal. Ex: "ateu" passando a significar sob comando de Deus
("aTeu" comando). Característica da esquizofrenia mas pode estar presente em síndromes
demenciais.
Condensação ou fusão de conceitos: fusão de dois ou mais conceitos num novo conceito.
Criando uma nova palavra (neologismo). Ex: “sexar” (verbo) como forma de relacionamento
sexual exclusivamente para reprodução da espécie.

 Alterações dos juízos

Juízo pobre, deficiente ou prejudicado: a elaboração do juízo é prejudicada por deficiência
intelectual. Ocorre o uso de conceitos inconsistentes, simplistas, concretos ou insuficientes.
Difere do delírio por não serem persistentes e irredutíveis, mudam com facilidade de acordo
com o ambiente, também variam sua temática a todo momento. Comum nos quadros com
prejuízo cognitivo (retardo mental, hebefrenia, demência, intoxicações etc). Delírio:
Percepção errônea do pensamento, não adianta tentar mostrar o contrário. Exemplo: Paciente
que cismou que tinha um celular na parede do quarto gravando ele e ele quebrou as paredes
da casa procurando o celular. Já no juízo pobre você consegue mostrar pra pessoa que ela
estava errada.
Ideias prevalentes, supervalorizadas ou catatímicas: ocorrem quando o aspecto afetivo do
convencimento predomina sobre o racional; ideias passionais, sem comprometimento global
da noção de realidade ou da crítica.
Ex: proselitismo religioso, político, futebol. Para ver se é patológico avalia a funcionalidade
do indivíduo.

 Juízo de realidade
Ajuizar quer dizer julgar, por meio dos juízos o homem afirma a sua relação com o mundo.
O juízo de realidade é a maneira como o homem aprende e significa a existência dele mesmo
e do mundo.
Crítica: juízo sobre a própria condição mórbida.
Erro de juízo: origina-se da ignorância, do julgamento apressado ou baseado em premissas
falsas.
Tipos de erros mais comuns do juízo: preconceitos, crenças culturalmente sancionadas,
superstições e ideias prevalentes. Muitas vezes é cultural.
Distinção entre erro simples x delírio: os erros são passiveis de serem corrigidos pela
experiência, pelas provas e pelos dados que a realidade oferece.
 Alterações patológicas do juízo de realidade:
Ideias prevalentes ou sobrevalorizadas (ideias errôneas por superestimação afetiva)
Ideias que por conta da importância afetiva, tem predominância enorme sobre os demais
pensamentos. Se diferem das ideias obsessivas por serem egossintônicas, ou seja, faz bem pra
ele, Pessoas com esse tipo de ideia se identificam plenamente com elas e colocam sua
personalidade totalmente a seu serviço. Ex: Criança vendo e ouvindo vultos, numa família
religiosa na qual a mãe via tal fato como um dom da criança. Egodistônica gera sofrimento
para o paciente.
Autores europeus definiram 10 características:
1. a ideia é sustentada com forte convicção (mas menos que um delírio);
2. a ideia é egossintônica; Faz bem para o paciente.
3. associada a um alto grau de emoção ou afeto;
4. geralmente se desenvolve em personalidade alterada;
5. em geral, é compreensível a partir das experiências passadas dos indivíduos e de sua
personalidade;
6. causa sofrimento ou disfunção no sujeito ou naqueles que com ele convivem;
7. geralmente induz o indivíduo a agir;
8. pode, eventualmente, progredir para delírio verdadeiro;
9. o paciente não busca ajuda por conta dessas ideias.
10. assemelha-se a convicções religiosas ou politicas apaixonadas.

Exemplos de transtornos mentais onde ocorrem ideias prevalentes ou sobrevalorizadas:

-Disturbios alimentares: “tenho a sensação que estou muito gorda”
-Dismorfofobia: “meu nariz é enorme, muito feio” . Ex: Michael Jackson.
-Hipocondria: “estou convencido que tenho câncer de estomago”
-Ciúmes patológico: “tenho certeza que estou sendo traído”.

Delírios: são juízos de realidade patologicamente falseados.

Convicção extraordinária, impossível sua modificação pela experiência objetiva ou
argumentação, seu conteúdo é impossível e não é compartilhado ou sancionado culturalmente.
É psicologicamente incompreensível, não tem raízes na experiência psíquica do homem
normal sendo, assim, impenetrável.
Leva à bizarrice, respostas afetivas intensas e comportamento desviantes.
Ideias delirantes mais comuns: Perseguição, Referência (como se todo mundo tivesse falando
da pessoas), Influência, Místicas ou religiosas, Ciúmes, Eróticas, Grandeza , Conteúdos
depressivos, Niilista.

 Tipos alterados de pensamentos ou raciocínios:

Pensamento obsessivo:
Conteúdos e temáticas que se impõe involuntariamente à consciência do indivíduo, de forma
repetitiva, causando desconforto, angústia, medo ou sofrimento. Egodistônico.
Apesar do conteúdo repulsivo ou absurdo tais pensamentos são inevitáveis, levando a uma
luta interna e frequentemente a rituais compulsivos.Em geral é um fenômeno egodistônico,
podendo ou não haver crítica.
Ex: “Se eu não contar até cem minha mãe vai morrer”. TOC.
Mágico:
Ruptura dos vínculos lógicos, movido pelos desejos ou temores do indivíduo. (atributos de
contiguidade, similaridade, compensação etc). Ex: “dr estou com essa chave e ela abre as
portas do conhecimento do mundo todo, vc quer ver? Viu?”. Esquizofrenia, histeria.
Dereísta ou fantástico direcionado:
Ligado aos desejos e com componente voluntário, o individuo distorce a realidade para que
esta se adapte aos seus anseios. (pseudologia fantástica). Ex: transtornos de personalidade,
 esquizofrenia, histeria, eventualmente crianças, adolescentes e pessoas normais. Transforma a
realidade para se sentir melhor com aquela situação.
Concreto:
Elaboração, categorização e abstração prejudicados. Incapaz de compreender metáforas.
Perguntar sobre ditados populares. Ex: demência, esquizofrenia; retardo mental.
Inibido ou pobre:
Ocorre a inibição do raciocinio(lento, pouco produtivo, lacônico, monoideismo, mutismo).
Prolixo:
Paciente não consegue chegar a qualquer conclusão (logorréia, redundância, repetitivo,
tangencialidade e circunstancialidade).
Pensamento desagregado:
Pensamento radicalmente incoerente, no qual os conceitos e os juízos não se articulam
minimamente de forma logica. Salada de palavras.
Pensamento demencial:
Pensamento pobre com dificuldade em encontrar palavras. “onde esta aquele negocio que usa
pra pintar a boca?”
Pensamento vago:
Relações conceituais estão imprecisas. Falta clareza e precisão no raciocínio. Ex: quadros
demenciais iniciais, neuroses, transtorno de personalidade esquizotípica, sinal inicial de
esquizofrenia.

 Alteração no curso do pensamento

Lentificação:
Inibição ou retardo do pensamento, que progride lentamente, de forma dificultosa, levando a
associações pouco produtivas, enfadonhas ou com latência de respostas. Ex: depressões
graves.
Aceleração:
Fluxo acelerado, exacerbação do ritmo. As ideias se sucedem rapidamente, pode levar a
pressão de discurso, logorréia, arborização, descarrilamento e fuga de idéias. Ex: T.Bipolar
em fase de mania, ansiedade intensa.
Bloqueio:
Interrupção brusca e repentina do fluxo, sem qualquer motivo aparente. O pensamento
“trava”, deixa de progredir. Ex: esquizofrenia (quase que exclusivamente).
Roubo de pensamento:
Vivência associada ao bloqueio de pensamento, na qual o indivíduo refere que seu
pensamento foi roubado de sua mente. Possível interpretação delirante do bloqueio de
pensamento. Ex: esquizofrenia (quase que exclusivamente).
Inserção de pensamento:
Vivência de pensamento exógeno, com percepção de que determinado pensamento ou
imagem foi embutido em sua mente. Ex: esquizofrenia (quase que exclusivamente).
Fuga de ideias :
Ocorre secundariamente à aceleração do pensamento, uma ideia se segue à outra de forma
extremamente rápida (aceleração do pensamento), perturbando-se as associações lógicas entre
os juízos e os conceitos.
Arborização das ideias:
Pode ser considerada uma fase inicial ou atenuada da dissociação do pensamento, havendo a
ramificação das linhas associativas com possibilidade de redirecionamento ao alvo.
Prolixidade e aceleração podem estar associados à arborização.
Descarrilhamento:
Mudança súbita e inexplicável de uma linha de ideias para outra. Desvios colaterais do curso
normal. Pode acabar levando à desorganização do pensamento. Alguns autores consideram
similar à arborização sem possibilidade de redirecionamento ao alvo ideativo. Geralmente
esta associado a marcante distraibilidade. Ex: esquizofrenia e mania.
 Dissociação dos pensamentos:
Perda dos enlaces associativos, com prejuízo da coerência e lógica dos pensamentos.
Alteração da continuidade dos fios associativos. É precedida, em geral, de associação frouxa
de ideias, descarrilamento ou arborização do pensamento. Nos casos extremos chega à
desagregação do pensamento.
Desagregação dos pensamentos:
Perda radical e completa dos enlaces associativos e dos conceitos. A fala é desconexa, com
palavras avulsas, "salada de palavras” (esquizofasia), sons sem significado e mutismo.
Afrouxamento das associações:
Nesta fase embora ainda haja conexão logica das ideias, já se nota o afrouxamento dos laços
associativos. Ex: fases iniciais da esquizofrenia.
Desestruturação progressiva mais comum em casos de esquizofrenia:

afrouxamento das associações

arborização e descarrilamento
dissociação do pensamento
desagregação do pensamento

Principais conteúdos que preenchem os sintomas psicopatológicos:

Perseguição, controle, depreciativos, religiosos, sexuais, de poder ou grandeza, de ruína ou
culpa, hipocondríacos, de identificação

 Conceitos psicopatológicos importantes.

Publicação do pensamento e leitura do pensamento. Paciente fala que o que ele pensa está
sendo transmitido na TV ou rádio.
Coprolalia: produção involuntária e compulsiva de palavras obscenas
Mussitação: murmúrio ou som confuso em baixo tom
Solilóquio: falar sozinho
Ecolalia: repetição do que foi dito pelo entrevistador
Mitomania: hábito exagerado de mentir.
Pseudologia fantástica: viver como verdadeira uma história que o indivíduo sabe que é
mentira.
Verbigeração: repetição incessante de palavras ou frases.
Palilalia: repetição de uma palavra.

Sensopercepção
Capacidade do organismo de captar o estímulo do mundo externo, transmiti-lo, decodifica-lo
e interpreta-lo, criando a “consciência do objeto”. (ver, sentir, cheirar, ouvir, tocar).
Sensação: fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, químicos ou biológicos, que
produz alterações nos órgãos receptores (dimensão neuronal do processo).
Percepção: tomada de consciência do estímulo sensorial (dimensão neuropsicológica do
processo). É o que permite o conhecimento e reconhecimento (gnose).
 Alterações quantitativas da sensopercepção:
Hiperestesia: captação dos estímulos de forma exacerbada.
Hipoestesia: captação dos estímulos de forma inibida.
Anestesia: ausência de percepção.

 Alterações qualitativas da sensopercepção:

ILUSÃO
É a percepção deformada de um objeto real e presente.
 3 condições básicas: rebaixamento nível consciência; estados de fadiga grave ou de inatenção
marcante; ilusões catatímicas (devido forte componente afetivo, ex: medo de fantasmas).
Visuais são mais comuns. Exemplo: Achar que pode ter visto um vulto. Possui dúvida.
ALUCINAÇÃO
É a percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem) sem a presença do objeto
estimulante real. Há convicção de realidade.
Circunstâncias: hipnagógicas (ao adormecer) / hipnopômpicas (ao acordar).
Auditivas - são as mais freqüentes; vozes de comando ou vozes que comentam suas
atividades do paciente (esquizofrenia).
Pode ser elementar, envolvendo apenas uma qualidade sensorial, ou complexa, quando várias
qualidades sensoriais estão envolvidas (sinestesia).
Alucinações musicais: são raras.
Alucinações visuais: fotopsias, complexas, cenográficas e liliputianas / frequentes em quadros
psicorgânicos agudos (delirium) e nas psicoses desencadeadas por drogas.
Alucinações táteis: comuns em delirium tremens e psicoses tóxicas.
Alucinações olfativas ou gustativas: são raras, em geral de origem orgânica.
Cenestésicas - sensações anormais em partes do corpo (“víbora no abdome”).
Cinestésicas - sensações alteradas de movimento do corpo (“corpo afundando”).
Alucinose - percebe tal alucinação como estranha à sua pessoa (quadros psicorgânicos).

Psiquiatria Júlia Vieira

Psicopatologia e Exame Psíquico –Aula 2
Linguagem
“Expressão do pensamento”. O pensamento é avaliado pela linguagem.
Muito individual: Dimensão história, cultural e social de cada paciente.
 Alterações:
Alterações neurológicas: afasias (expressão, condução, compreensão, cortical), disartrias
(dificuldade na função motora da fala).
Prosódia diminuída: fala monótona. Ocorre quando o paciente foca em determinado assunto e
fica naquilo.
Lenta (bradifasia).
Rápida (taquifasia e logorréia).
Laconismo: Quando o paciente começa um discurso, para e fica em silêncio, e depois começa
a falar de novo.
Mutismo global ou seletivo: O global o paciente fica mudo devido a uma alteração
psiquiátrica e o seletivo ocorre sobretudo em crianças por timidez ou transtornos de
ansiedade.
Pressão de discurso: Vontade excessiva de falar. Ocorre muito na fase de mania do paciente
bipolar.
Escassez: Ocorre mais em pacientes esquizofrênicos ou com demência.
Ecolalia: Ficar repetindo as últimas palavras. Também ocorre na demência e esquizofrenia.
Coprolalia: Falar palavrões, ocorre muito na síndrome de tourette.
Perseveração: Quando o paciente insiste no mesmo assunto.
Neologismos: Criação de novas palavras. Ocorre na esquizofrenia típica.
 Afetividade
Dimensão psíquica que representa a base do psiquismo, que dá cor, brilho e calor a todas as
vivências humanas e penetra todos os demais aspectos da atividade psíquica.
Afetividade é um termo genérico que compreende várias modalidades de vivências afetivas,
como humor, emoções e sentimentos, afetos e paixões.
Estado da vida psíquica que mais precoce e frequentemente se altera nos estados
psicopatológicos de qualquer feitio e natureza (desde transtornos de depressão e ansiedade até
esquizofrenia).
Os mais avaliados são o humor e afeto.
Exemplo de paciente esquizofrênico: No prôdromo da esquizofrenia, antes da primeira crise
psicótica, o afeto do paciente fica mais ansioso e irritado, devido a toda vivência diferente que
ele vem tendo. Na demência também o afeto muda antes dos sintomas iniciais, o afeto fica
mais quieto e embotado.

Humor :
Um estado emocional basal, constante e persistente que colore a percepção pessoal de mundo.
“É como as estações do ano”. Ex: Verão: Estação quente com períodos de pancadas de chuva,
(seria como o humor hipertímico). Inverno: Dias nublados e frios (Humor deprimido).
Eutímico: Normal.
Irritado ou disfórico.
Triste ou deprimido.
Apático ou inibido.
Hipertímico ou eufórico: Ocorre na mania.
Pueril: Mais infantilizado.
Ansioso.

Afeto:
Resposta emocional presente do paciente. É a qualidade e o tônus emocional que acompanha
uma idéia ou representação mental. Os afetos acoplam-se as ideias e anexam à elas um
colorido afetivo aquela ideia. Mais rápido que o humor. “Como o clima do dia”: Dentro do
período do verão que seria como o humor hipertímico, o afeto é o dia mais chuvoso e frio,
mas logo volta ao estado basal de calor intenso.

Emoções:
Reações afetivas agudas, momentâneas, desencadeadas por estímulos significativos.
Exemplo: Medo de um assalto.

Sentimentos:
Estados e configurações afetivas estáveis, de menos intensidade que as emoções e menos
reativos a estímulos passageiros. Exemplo: O que você sente por um cachorro.
Paixões:
Estado afetivo extremamente intenso, que domina a atividade psíquica como um todo,
captando e dirigindo sua atenção e interesse em uma só direção.

 Afetos ansiosos
Medo: emoção não patológica. Estado de progressiva insegurança e impotência ante a
apreensão eminente de um perigo real. Exemplo: Medo de um cachorro bravo que já atacou
alguma pessoa.
Fobia: medo desproporcional e incompatível com a possibilidade de perigo real. Exemplo:
Medo de um poodle que nunca atacou ninguém.
 Pânico: reação de medo intenso relacionada ao perigo imaginário de morte iminente,
descontrole ou desintegração. Exemplo: Medo de imaginar estar em um lugar com um
cachorro.

 Alterações da afetividade
Apatia: diminuição da excitabilidade afetiva emotiva, sem conotação de sofrimento. “Tanto
faz como tanto fez”. Alteração subjetiva (Incapacidade de sentir afeto, independente de ser
um estimulo feliz ou triste).
Anedonia: Incapacidade total ou parcial de obter ou sentir prazer em determinadas atividades
e experiências da vida. Ocorre simultaneamente com a apatia. (Incapacidade de sentir prazer,
seja no sexo, alimentação,lazer...)
Rigidez afetiva: perda da capacidade de modular a resposta afetiva de acordo com a situação,
indicando rigidez na relação com o mundo (hipomodulação do afeto). Mantem o afeto da
mesma forma.
Paratimia: inadequação do afeto, com reação incongruente a situações, revelando
desarmonia profunda da vida psíquica. Exemplo: Uma pessoa rindo em um velório. Como no
filme “O curinga” que quando o personagem sentia medo ele ria.
Distanciamento afetivo: empobrecimento do afeto por perda progressiva das vivências
afetivas. Incapacidade de vivenciar alternâncias e variações na esfera afetiva. Exemplo:
Pessoa se distancia. Muito parecido com anedonia.
Embotamento afetivo: Perda profunda de todo tipo de vivência afetiva. Alteração objetiva
(≠ da apatia), observável, constatável pela mímica, postura e atitude. Exemplo: Paciente
esquizofrênico que permanece com a mesma expressão independente de sua vivência.
Sentimento de falta de sentimento (alexitimia): Incapacidade de sentir emoções, expressa
de forma muito penosa pelo paciente. Sentimento de vazio: “Morto por dentro”, sentimento
de falta de sentimento.
Labilidade afetiva: oscilação de forma abrupta, rápida e inesperada de um estado afetivo
para outro. Sem estimulo para tal. Exemplo: Paciente que no mesmo dia fica irritado, feliz e
triste.
Incontinência afetiva: incapacidade de contenção das reações afetivas, que se tornam
desproporcionais, embora a estímulos apropriados.
Ambivalência afetiva: sentimentos opostos em relação a um mesmo estímulo ou objeto, que
ocorrendo de modo simultâneo, refletem um processo de cisão do eu e de profunda
desarmonia das vivências psíquicas.
Neotimia: sentimentos e experiências afetivas inteiramente novas, estranhas, bizarras e
ameaçadoras vivenciadas pelo paciente esquizofrênico, período que antecede o surto.
Também chamado de pródromo psicótico ou Trema.
OBS: Neotimia, prôdromo ou trema são os estados antes do surto psicótico.

Volição
Volição é a vontade.
A vontade é uma dimensão complexa da vida mental, relacionada intimamente à esfera
instintiva e afetiva, assim como a esfera intelectiva e ao meio sócio-cultural.
 Alterações quantitativas:
Hiperbulia: Querer fazer muita coisa ao mesmo tempo. Exemplo: Paciente com mania ou
hipomania; compulsão por compras.
Hipobulia: Paciente depressivo que “quer ficar quieto no seu canto”.
Abulia: Depressão grave ou esquizofrenia em que o paciente não tem iniciativa para nada.
Como se forma o processo volitivo:
Fase de intenção ou propósito: esboçam os interesses e desejos do individuo;
Fase de deliberação: diz respeito à ponderação consciente, analise dos prós e contras;
Fase de decisão propriamente dita;
Fase de execução.
 Exemplo: Uma mulher que quer comprar um sapato. Ela primeiro irá ter o interesse no sapato
para ir numa festa, depois vai avaliar o custo benefício e decidirá se terá dinheiro suficiente.
Por fim realizará ou não a compra.
Atos impulsivos: espécie de curto circuito do ato voluntário, da fase de intenção à fase de
execução. Exemplo: Compra sem ter dinheiro, naquele momento é egossintônico (o indivíduo
sente prazer).
Atos compulsivos: ação motora complexa; é reconhecido como indesejável e inadequado;
tentativa de refreá-lo; associação com idéias obsessivas. Em geral são egodistônicos, mas
podem trazer alívio psíquico. O indivíduo tenta frear, mas não consegue.

Tipos de impulsos e compulsões patológicas:

 Agressiva:
Automutilação: impulso seguido de comportamento de autolesão voluntária (Ex:
tricotilomania: arrancar o cabelo, podendo ou não também comer ele).
Ato suicida (tanatofilia).
Frangofilia: impulso de destruição dos objetos ao redor.
Piromania: impulso de atear fogo a objetos ou lugares.

 Relacionadas à ingestão de substancias ou alimentos:

Dipsomania: impulso periódico para ingestão de grandes quantidades de álcool (toxicofilia).
Bulimia: impulso irresistível a ingerir rapidamente grande quantidade de alimentos.
Potomania: compulsão a beber água ou outros líquidos, sem que haja sede.
Todos esses são egodistônicos (não gosta daquilo que está fazendo).

 Relacionadas ao desejo e comportamento sexual:

Fetichismo
Exibicionismo
Voyeurismo
Pedofilia
Pederastia
Gerontofilia
Zoofilia
Necrofilia
Coprofilia
Ninfomania
Satiríase
Tratamento principal é a psicoterapia.

 Outras:

Cleptomania: ato impulsivo de roubar, com consequente excitação e prazer (Roubo

patológico).
OBS: O córtex pré frontal nos cleptomaníacos está ativo, porém não funciona
adequadamente. Já nos psicopatas ele fica inativo.

Negativismo: é a oposição do indivíduo ao meio ambiente, numa resistência automática e

obstinada a tudo que é pedido (positivo e negativo).
Obediência automática: profunda alteração da atividade volitiva, com perda da autonomia e
da capacidade de condução dos atos voluntários. Fenômeno oposto ao negativismo.
Ecopraxia/ecolalia/ecomimia/ecografia: fenômenos em eco que revelam acentuada perda da
atividade voluntária, que é substituída por atos automáticos que consistem numa repetição dos
últimos atos, palavras, reações mímicas ou escrita da pessoa com quem o indivíduo fala.
Mais observado na esquizofrenia.
 Psicomotricidade
Ato motor: componente final do ato volitivo.
Alterações neurológicas: cataplexia (atonia súbita), tremor, rigidez, déficits de força e
coordenação, alterações do olhar, alterações de marcha, acatisia, distonia e outros distúrbios
do movimento (discinesia, etc).

 Alterações quantitativas da psicomotricidade

Hipercinesia: exaltação patológica da motricidade voluntária e involuntária (Inquietação,
agitação, furor). Exemplo: Fase de mania.
Hipocinesia: inibição psicomotora, com diminuição acentuada e generalizada dos
movimentos espontâneos.
Acinesia: abolição total da atividade espontânea e de reação ao meio ambiente (estupor
catatônico). Exemplo: Casos graves de esquizofrenia.
Discinesias: movimentos involuntários e repetitivos anormais (síndrome buco-
linguomastigatória). Causada pelo uso prolongado de antipsicóticos. Pode ocorrer também na
região cervical e outras partes do corpo (mais grave).
Hiperpraxia ou hiperatividade: exagero da atividade voluntária de execução, com
aceleração e exaltação de toda a atividade motora do indivíduo.
Hipopraxia ou hipoatividade: diminuição patológica dos movimentos voluntários,
lentificação de toda atividade.
Bradipraxia: lentificação anômala dos movimentos voluntários (“câmera lenta”).
Flexibilidade cérea ou catalepsia: rigidez muscular com perda dos movimentos ativos, mas
os movimentos passivos e posições são “moldados” facilmente por outra pessoa. Presente na
esquizofrenia grave, não é mais comum de se ver atualmente devido ao tratamento.

 Alterações qualitativas da psicomotricidade

Estereotipias motoras: repetição automática e uniforme de determinado ato motor,
indicando perda do controle voluntário sobre a esfera da motricidade.
Maneirismos: estereotipia complexa com movimentos bizarros e repetitivos, que visam um
objetivo expressivo. Muito observado em pacientes com TEA (Transtorno do espectro
autista), o paciente visa se organizar com isso.
Tiques: reflexos condicionados repetitivos, que surgiram associados a determinados
estímulos, mas que se mantém de forma estereotipada, como um movimento involuntário,
súbito e breve. Piora com ansiedade.
Conversão: surgimento de sintomas físicos (pseudoneurológicos) decorrentes de reações
psicológicas.

Funções psíquicas compostas: atributos do eu

Origem e desenvolvimento do EU:

No inicio o Eu do bebê estaria fundido ao Eu da mãe;
Ao longo do primeiro ano de vida vai se diferenciando;
O Eu (ego) surge como diferenciação a partir do contato com a realidade;
Ocorre primeiro a diferenciação do eu físico, e a partir dai do Eu psíquico;
Aos 4 anos o autoconceito já é mais abrangente.

1. Consciência do eu (Jaspers), atributos:

Consciência de atividade do Eu: Eu penso, eu sinto, eu desejo... (De que temos atividades
sobre o mundo.
Consciência de unidade do Eu; Percepção de que ele é ele e não pode se dividir entre ele e
sua mãe. O Eu é sentido como único e indivisível
 Consciência da identidade do Eu: Consciência de ser o mesmo na sucessão do tempo,
mudam aspectos, mas o Eu nuclear é o mesmo.
Consciência da oposição do Eu em relação ao mundo: É a percepção da separação do
indivíduo com o espaço exterior. Alterações nesta consciência de oposição ficam claras na
publicação e sonorização do pensamento.

Isso tudo vai evoluindo ao longo da vida, vamos tendo maior consciência sobre o mundo e
sobre nossa identidade. No entanto o paciente psiquiátrico vai perdendo isso ao longo da
doença o paciente vai pensar que não pode ser ele mesmo (sobretudo nos prôdromos da
psicoses).

 Alterações do “Eu”:
Despersonalização: No momento da crise não tem mais ideia de que ele é ele mesmo.
Alterações do eu corporal. Sente que é alguém estranho.
Desrealização: Não sente que o ambiente que ele está é real e sim que é algo subjetivo e fora
da realidade.
Depressão: sensação do corpo pesado, esgotado, delírios de negação dos órgãos.
Mania: sente-se forte, ágil, viril...
Esquizofrenia: mais variadas sensações.
TOC: sensação de contaminação.
Hipocondria: corpo é local de sofrimento e atenção excessiva.
Anorexia: alteração no esquema corporal.
Transtorno dismórfico corporal: percepção distorcida do corpo.

2. Inteligência
Totalidade das habilidades cognitivas do indivíduo (vetor final dos diferentes processos
intelectivos). Capacidade de abstração, planejamento e resolução de tarefas.
Avaliar histórico escolar e profissão, nível cultural e regionalismo.

 Alterações:
Inteligência limítrofe
Retardo mental leve, moderado, grave e profundo.
Diversos testes para mensuração.

3. Personalidade
“Conjunto integrado de traços psíquicos, consistindo no total das características individuais,
em sua relação com o meio, incluindo todos os fatores físicos, biológicos, psíquicos e
socioculturais de sua formação, conjugando tendências inatas e experiências adquiridas no
curso de sua existência.” (Bastos, 1997)
Existem várias alterações de personalidade (terá uma aula só pra isso).
4. Crítica
Capacidade de perceber seu estado mórbido. Percepção sobre a alteração das suas funções
psíquicas.
Preservada ou prejudicada.

Psicofarmacologia - aula 2
Tratamentos Psiquiátricos
 Psicoeducação: Campanhas publicitarias e motivacionais... Como exemplo o janeiro
amarelo.
Psicoterapias (individual, grupo, familiar etc).
Reabilitação e promotores de autonomia: Terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologia,
ABA (terapia específica pra autismo)...
Tratamento em psiquiatria é multidisciplinar.
Tratamentos biológicos
 Farmacológicos (inclusive fitoterápicos, vitaminas, minerais, florais, homeopáticos, placebo
etc)
 Neuroestimulação:
ECT (eletroconvulsoterapia): Antigamente não foi bem utilizada. Hoje em dia é feita dentro
do centro cirúrgico, com o paciente sedado, com muita eficácia e segurança. Induz uma
convulsão em uma área do cérebro, ocorrendo uma reorganização neuronal que está alterada
na doença psiquiátrica. Muito efetiva para depressões graves e quadros psicóticos. O principal
efeito colateral é alterações na memória no período que está realizando esse procedimento.
Padrão ouro em depressão grave nas mulheres grávidas.
EMT (estimulação magnética transcraniana): Muito caro, não causa perda de memória, mais
fácil aplicabilidade pois não precisa ser aplicada em centro cirúrgico. Muito seguro e eficaz
também.
Tratamentos físicos
 Banhos termais, massoterapia, acupuntura, fototerapia
 Psicocirurgias (abertas, gama-knife, etc)
 Droga: substância que atua no organismo.
Conceitos importantes
Droga: substância que atua no organismo.
Fármaco: droga com finalidade terapêutica, princípio ativo da medicação.
Psicofármaco: drogas que atuam mais seletivamente nos processos psíquicos (normais ou
patológicos).
Medicamento: fármaco preparado para o uso (concentração, forma farmacêutica, via de
administração, posologia e indicação terapêutica).
Medicamento
Referência: 1º no mercado (inovador). Em geral detém a patente da droga. Pode ser mais
confiável. Ex: Prozac®. Mais confiável pois teve mais estudos sobre ele. A fabricação
costuma ser feito em países de primeiro número (tanto a cápsula tanto o princípio ativo).
Detém a patente por um tempo.
Similar: Mesma droga, fabricada por outro laboratório. Paga direito de uso ou espera vencer
a patente. Fiscalizado, mesma biodisponibilidade, mas não necessariamente tem a mesma
bioequivalência (concentração circulante do medicamento na corrente sanguínea). Ex:
Daforin®.
Genérico: Mesma droga, produzida após quebra da patente. Vendida pelo princípio ativo.
Fiscalizado pela ANVISA e bioequivalente(?). Ex: Fluoxetina.
 Formulado: Não fiscalizado ou regulamentado. Evita-se ao máximo.
Sempre perguntar se o paciente tem condição financeira de comprar o referência devido a seu
melhor efeito. Porém, se não tiver, passar o que estiver disponível pelo SUS.
Medicamento Ideal
Efeito terapêutico específico.
Isento de efeitos colaterais.
Mecanismo de ação completamente conhecido.
Baixo custo.
Posologia simples.
Baixa toxicidade.
Pouca interação medicamentosa.
OBS: Não existe medicamento ideal. Iremos avaliar os prós e contras para cada paciente.
Farmacocinética
“Forma como as drogas “caminham” pelo corpo.”
Absorção, Distribuição, Metabolismo ou biotransformação e Excreção.
1- Absorção: É a passagem da droga de seu local de aplicação para a corrente sanguínea.
- A aplicação por via oral (VO) é a mais comum e as drogas ministradas por esta via terão sua
absorção influenciada pela concentração da droga, lipossolubilidade (capacidade de atravessar
a barreira hematoencefálica), pH do sítio de absorção (pacientes que usam omeprazol podem
ter o pH e a absorção alterada), motilidade e superfície de absorção do tubo gastrointestinal
(paciente que fez cirurgia bariátrica terá a absorção diferente do paciente com estômago
íntegro), presença de alimentos no tubo (Alguns remédios na psiquiatria devem ser ingeridos
juntos com a refeição), droga administrada em solução ou forma sólida.
OBS: Para paciente que fizeram cirurgia bariátrica é melhor usar remédios de liberação rápida
do que prolongada devido a melhor absorção desses últimos.
- A aplicação intravenosa (IV) promove ação mais rápida, pois a droga chega diretamente ao
sangue, mas acarreta maiores riscos.
- A aplicação intramuscular (IM) também fornece ação rápida, mas com algumas limitações
como a concentração de medicamento que pode aplicar no mesmo músculo.
- Outras formas de aplicação são:
 Transcutânea (pomadas, adesivos, cremes), Rivastigmina.
 Respiratória (medicações em pó e spray), intraretal (supositórios, clisteres), Cetamina nasal.
Um dos melhores medicamento para diminuir risco de suicídio.
 Intradérmica (insulina), oftalmológica (colírios), sub-lingual (rivotril usado para o momento
de crise de ansiedade pois a resposta da absorção sublingual é mais rápida. Não passa pelo
TGI e cai direto na CS) e mucosa.
2- Distribuição: É a chegada da droga aos diferentes tecidos do corpo.
Depende da solubilidade da droga no plasma e sua ligação às proteínas plasmáticas (em
especial a albumina), da afinidade dos diferentes tecidos pela substância (por exemplo, da
tireóide pelo lítio), da irrigação sanguínea do tecido e da lipossolubilidade.
Medicamentos lipossolúveis atravessam a barreira hematoencefálica.
 Psicofármacos são lipossolúveis, o que determina sua chegada ao SNC.
Outra consequência deste fato é que tais substâncias também atravessam a barreira
hematoplacentária (Temos que saber quais causam riscos para o feto).
Outros fatores interferem na distribuição das drogas pelo corpo:
Idade (quanto mais novo mais fácil a distribuição pelo corpo devido a boa circulação, fração
de ejeção preservada, etc), Sexo (mais rápida no sexo masculino), Composição corpórea,
Estado nutricional (mais rápida em pacientes magros), Volume sanguíneo (menor volume
sanguíneo tem maior concentração da medicação), Algumas doenças e situações especiais
(exemplo: ICC terá dificuldade na distribuição).

3- Metabolismo: Conjunto de alterações químicas que as drogas sofrem no organismo.

Ocorrem principalmente por vias enzimáticas (oxidação, redução, hidrólise e conjugação),
sendo o fígado o principal responsável pela metabolização das drogas.
O metabolismo tem por função tornar a substância aproveitável ao corpo ou passível de ser
eliminada.
Os principais fatores que influenciam o metabolismo são:
A função hepática (idade, sexo, genética, lesões, uso de bebidas).
Uso de outras drogas ao mesmo tempo, o que pode acarretar indução ou inibição enzimática,
acelerando ou retardando a metabolização de certas substâncias.
Ex:
 Carbamazepina +Anticoncepcional Oral (indução) A carbamazepina é indutora enzimática e
acelera o metabolismo das drogas.
 Benzodiazepínico +etanol (inibição). O álcool retarda o metabolismo da droga, fica mais
tempo no organismo.

4- Excreção:
A principal forma de excreção dos fármacos é a urina, mas também ocorre pelas fezes, saliva,
cabelos, lágrimas, suor, bile e leite.
Por isso, pede-se a creatinina para os pacientes. Se houver comprometimento renal devemos
passar uma dose menor do fármaco.

Meia Vida:
Tempo necessário para que metade da concentração plasmática de uma droga seja
metabolizada e/ou excretada pelo organismo.
Determina o tempo necessário para alcançar o “estado de equilíbrio” da droga (quantidade
recebida = excretada).
São necessários 5 tempos de meia vida para eliminação completa do medicamento do
organismo.
Os medicamentos com MV curta causa abstinência. Exemplo: Venlafaxina. Quando o
paciente esquece de tomar sente cefaleia, mal estar, etc.
Quando a MV é longa é difícil de causar sintomas de abstinência. Exemplo: Fluoxetina.

Farmacodinâmica

Efeitos fisiológicos dos fármacos no organismo e mecanismos de ação das drogas.

Receptores, enzimas, processos intracelulares (gênicos, membranas etc).
Relação dose-efeito e potência.
Índice terapêutico e intoxicação.
Tolerância, dependência e síndrome de abstinência.
Fenômenos de neuromodulação.
 Potência: dose necessária para se obter efeito terapêutico.
Nível plasmático efetivo (NPE) é a concentração mínima do fármaco no plasma necessária
para que ocorra um efeito terapêutico.
Concentração máxima tolerada (CMT) como o nível máximo do fármaco no plasma acima
do qual ocorrerá efeito tóxico.
Janela ou índice terapêutico: intervalo entre NPE e CMT. Ex: Lítio = 0,6 e 1,2 mEq/l.
Temos sempre que pedir a litemia do paciente para ver se está dentro da janela. A coleta
sanguínea para a dosagem de lítio deve ser feita após 12 horas da última ingestão do
comprimido para não haver interferências.

Intoxicação
Doses superiores à CMT = intoxicação. Fármaco: quanto maior o índice terapêutico (IT),
mais segura a droga.
Anticonvulsivantes e Lítio têm IT baixo. Risco de intoxicação alto.
Benzodiazepínicos e ISRS tem IT alto. Risco de intoxicação baixo.
 Fatores de influência para o risco de intoxicação.
Constituição física.
Idade.
Farmacodinâmica e farmacocinética.
Meia vida e interações medicamentosas.
Função hepática e renal.
Hidratação e estado nutricional.

Neuromodulação
Down-regulation: o uso crônico de uma droga diminuiria a sensibilidade dos receptores
neuronais ao longo do tempo. Isso explica em parte a tolerância. Exemplo: Paciente que usa
fluoxetina de 40 mg e após 1 ano começa a não se sentir bem novamente e é preciso aumentar
a dose para 60 mg e o paciente volta a ficar estável.
Up-regulation: aumento na síntese dos receptores em vigência do uso crônico. Ex:
hipersensibilidade dos receptores de dopamina em vigência de antipsicóticos típicos, levando
à discinesia tardia.

Tolerância:
Diminuição do efeito com o uso freqüente (precisa ↑ dose).
Comportamental, metabólica e neuroadaptativa.
BZD, narcóticos, opióides, álcool.
Sensibilização: aumento do efeito com o uso frequente.

Abstinência:
Diminuição abrupta da dose causando sintomas físicos e psíquicos que podem ter
repercussões clínicas graves. Geralmente causa sintomas opostos ao da droga que o
organismo está acostumado. Exemplo: Paciente que estava em uso de benzodiazepínico,
parou abruptamente e teve sintomas de crise de ansiedade.

Mecanismos de ação:
Modulação da neurotransmissão:
Serotonina*
Noradrenalina*
Dopamina*
GABA
Glutamato
 Histamina
Acetilcolina
Melatonina
*Principais
Todos os psicofármacos atuam na modulação da neurotransmissão, alterando a concentração
dos neurotransmissores na sinapse (através da síntese, liberação, recaptação ou degradação),
ou seja agonistas ou antagonistas indiretos. Também podem agir mimetizando
neurotansmissores (ativando ou inativando receptores), ou seja agonistas ou antagonistas
diretos.

Psiquiatria Júlia Vieira

Psicofarmacologia - aula 3
Classes de psicofármacos:
1- Antidepressivos:
 ADT, iMAO, ISRS, IRSN...
2- Antipsicóticos (neurolépticos)
 Típicos (1ª geração). Exemplo: Haldol.
 Atípicos (2ª geração). Exemplo: Risperidona, quetiapina, olanzapina e aripiprazol.
3- Benzodiazepínicos/Hipnóticos
4- Estabilizadores do humor.
 Exemplo: Lítio.
5- Psicoestimulantes. Para TDAH.
 Exemplo: Ritalina e venvanse.
6- Aversivos e outros para drogas de abuso
7- Novas drogas em psiquiatria
1- Antidepressivos:

Essa classe tem muitas ações além de antidepressivas, como ansiolítica, controle da dor
(principalmente as drogas que agem na recaptação de noradrenalina e serotonina como a
duloxetina), controle de impulsos, tratamento da enurese noturna (tricíclicos como a
imipramina) e ejaculação precoce (tricíclicos também).

Classes:
 iMAO
 Tricíclicos
 ISRS
 IRSN (dual)
 Outros (IRSD, tetracíclicos)

1.1 IMAOS
 Mecanismo de ação: Inibem a enzima MAO (Monoamina oxidase) que degrada as mono
aminas na fenda sináptica, como a Noradrenalina, serotonina e dopamina, logo elas irão
aumentar sua concentração.
 São considerados segunda linha, sobretudo pelo risco de síndrome hiperadrenérgica em
associações com outros antidepressivos.
 O maior problema desses fármacos é a toxicidade e interação com alimentos ricos em
tiraminas, pois a MAO está presente no TGI para degradar a tiramina, logo se ela for inibida
aumenta tiramina que é precursora da noradrenalina, podendo causar crise hiperadrenérgica.
Exemplo de alimentos ricos em tiramina: Carne, Cerveja, Queijo, chocolate, vinho,
fermentados, enlatados, etc. Ressaltando a dificuldade que é manter o uso desses
medicamentos.
 Também tem interação com outros medicamentos como outros antidepressivos, anfetaminas,
cocaína, medicação para enxaqueca e alguns anti gripais.
 Demora um tempo muito grande para sair de nosso organismo, cerca de 2 semanas. (Wash
out=2 semanas.)
 São muito baratos.
 Efeitos Colaterais: hipotensão postural, abstinência, Crise hipertensiva após a ingestão de
tiramina e Interações medicamentosas importantes.
 Medicamentos:
Tranilcipromina (Parnate®) 20 a 60mg/dia
Moclobemida (Aurorix®) 300 a 600mg/dia
Selegilina (Deprilan®) 10 a 20mg/dia

1.2 Tricíclicos
 Mecanismo de ação: Bloqueia bombas de receptação de Noradrenalina (NAT) ou
simultaneamente noradrenalina e serotonina (SERT).
Alguns também possuem ação antagonista no receptor 5HT2A e 5HT2C (receptores de
serotonina), aumentando a serotonina na fenda sináptica. Obs: existem 7 derivações de
receptores de serotonina e dentro desses 7 há outros subtipos. Alguns tem ações mais
inibitórias e outros mais excitatórias. Esse receptor 5HT2A e 5HT2C tem ação mais
inibitória.

 São usados de noite devido aos receptores 5HT2A tem mais efeito no sono.
 Receptores que os tricíclicos se ligam: SERT, NAT, 5HT2A, 5HT2C, receptor
muscarínico, receptor alfa 1, Histamínico H1, ação bloqueadora nos receptor de canais de
sódio.
 Efeitos Colaterais:
 Ação nos receptores muscarínicos: Boca seca, visão turva, tontura, boca seca, constipação,
retenção urinária, ganho de peso. Devido a lentificação da musculatura lisa.
 Ação nos receptores Alfa 1: hipotensão postural
 Ação nos receptores histamínicos: Sedação e sonolência
 Ação bloqueadora nos canais de Na: Aumento do intervalo QT, retardo na condução
elétrica cardíaca.
 Outros efeitos: Diminui o limiar convulsivo, assim como a maioria dos psicotrópicos;
Alteração na memória e na consciência; Diminuição da libido, retardo ejaculatório e inibição
do orgasmo. Precipitação do glaucoma, pois aumenta a POC.
 São muito eficazes na dose correta, ação não seletiva em receptores de serotonina e
noradrenalina, tem muitos efeitos colaterais e isso diminui a aderência, permitem tomada
única diária, são potencialmente tóxicos e por isso deve-se tomar cuidado com pacientes com
ideação suicida, são dose-dependentes, são baratos.
 Medicamentos:
Imipramina (Tofranil®) 75 a 300mg/dia. Muito usada no tratamento da enurese noturna e
para ejaculação precoce.
Clomipramina (Anafranil®, Clo®) 75 a 300mg/dia. Padrão ouro no transtorno de ansiedade,
boa ação no sono.
Amitriptilina (Tryptanol®, Amytril®) 75 a 300mg/dia. Uso muito recomendado em dor
crônica como fibromialgia, sobretudo em doses mais baixas. E também na insônia.
Nortriptilina (Pamelor®) 50 a 150mg/dia.

1.3 Inibidores Seletivos da receptação de Serotonina (ISRS)

 Mecanismo de ação: Inibe seletivamente a bomba de receptação de serotonina (SERT) e
assim aumenta a serotonina na fenda sináptica.
 Marco dentro da psiquiatria pois possuem menos interações medicamentosas, baixa
toxicidade e menos efeitos colaterais, aumentando muito a adesão ao tratamento.
 Preço oscila dentro de qual medicamento dentro da classe e se será genérico, referência ou
similar.
 Hipomodulação dos receptores pós sinápticos: (Explica porque o tempo de início de ação
dos antidepressivos em geral é de 2 semans).
Os pacientes com depressão ou ansiedade, antes do uso de antidepressivos, possuem
diminuição de neurotransmissores na fenda sináptica e aumento dos receptores para tentar
compensar a pouca quantidade de neurotransmissores.
Quando se inicia o uso de antidepressivos, aumentará os níveis dos neurotransmissores e
diminuirá os receptores pós sinápticos pois haverá uma modulação. Isso demora um período
de tempo de 14 dias, em média, que é o tempo de início de ação dos antidepressivos (Essa é
uma das hipóteses, também tem a hipótese da serotonina plaquetária, pois ela demora um
tempo para se soltar da plaqueta e o tempo para atingir uma boa concentração no organismo,
chamado “state stage”).
 As vezes no início do tratamento usa-se um benzodiazepínico por 14 dias até esse
medicamento começar a fazer efeito.
 Cada medicamento dentro dessa classe tem suas peculiaridades.

FLUOXETINA
 Além da ação na SERT tem ação antagonista no 5HT2C intensificando a liberação de NOR e
dopamina (substâncias com ação ativadoras). Assim, dá um efeito energizante (redução da
fadiga, havendo também melhora na concentração e na atenção) e no geral é usada de manhã.
 Esse antagonismo 5HT2C tem ação anti bulimia sendo o medicamento padrão ouro para tratar
transtorno alimenta., sobretudo em doses mais altas.
 Em dose mais alta age mais na inibição receptação da noradrenalina.
 Possui meia vida longa e isso tem vantagem na hora de fazer o desmame, pois gera menos
crise de abstinência e também não causa muita reação se o paciente esquecer de tomar o
medicamento. A desvantagem é na hora da troca cruzada (iniciar um novo medicamento),
pois demorará a ser eliminado do organismo. Também tem desvantagem em intoxicação com
fluoxetina, como em casos de tentativas de suicídio com fluoxetina. Porém, é um
medicamento seguro e dificilmente causará suicídio.
 Potente inibidor da CYP2D6, logo é um inibidor metabólico forte e tem grande interação
medicamentosa.

SERTRALINA
 Possui 2 mecanismos adicionais. A inibição dos transportadores de dopamina DAT (essa ação
é pequena e não chega a ter muita ação energizante) e ligação nos receptores SIGMA-1. O
mecanismo principal continua sendo na SERT.
 Seu uso oscila entre a parte da manhã ou da noite.
 Ação muito boa associada a Bupropiona para aumentar a disposição em pacientes deprimidos,
pois a bupropiona tem ação na dopamina e a Sertralina potenciará a ação na dopamina.
 Receptores de SIGMA 1: Bom efeito ansiolíticos, na ação cognitiva e em depressão
psicóticas e delirantes (Como delírios de ruína e de que está “morto por dentro”).
 Medicamentos: (Zoloft®, Assert®, Serenata®) 50 a 300mg/dia.

PAROXETINA
 Uso noturno devido a sua ação inibitória e tranquilizante (ansiolítica). Melhora o sono em
pacientes ansiosos.
 Ação anti colinérgica: Ganho de peso, alteração na libido.
 Em dose mais alta age no NAT e perde a ação no sono, pois tem ação mais estimulantes. A
maioria dos anti depressivos em doses mais altas perdem a ação no sono.
 Inibe a enzima óxido nítrico sintetase, o que pode, teoricamente, contribuir para a disfunção
sexual, em especial nos homens.
 Efeitos colaterais: Gera muita crise de abstinência em interrupções súbitas tratamento.
Sintomas de abstinência como acatisia, inquietação, sintomas gastrintestinais, tontura e
formigamento.
 Está disponível em formulação de liberação controlada (PONDERA XR), o que pode atenuar
alguns de seus efeitos colaterais.
 Potente inibidor da CYP2D6 e inibe até o próprio metabolismo.
 Evitar em pacientes obesos pelo ganho de peso e em pacientes com disfunção sexual.
 Medicamentos: Paroxetina (Aropax®, Pondera®, Paxil®) 20 a 60mg/dia

FLUVOXAMINA
 Muito usada para tratamento de TOC e ansiedade(Primeira lina para TOC).
 Ação SYGMA 1, tendo boa ação em sintomas psicóticos e na cognição.
 Vantagem sobre a sertralina é que não interfere na libido e no peso.
 Medicamentos: Fluvoxamina (Luvox®) 50 a 300mg/dia.

CITALOPRAM

 Enantiômetros: R e S. Sendo o R responsável pelo efeitos adversos.

 Propriedade anti histamínica leve (Enantiômetro R), sendo mais tolerado de noite.
 Bem tolerado nos idosos pela baixa interação medicamentosa.
 Baixa eficácia em doses mais baixas.
 Risco em dose mais altas é o aumento do intervalo QT.
 Medicamentos: (Cipramil®, Denyl®, Citta®) 20 a 60mg/dia.

ESCITALOPRAM
 Só tem o enantiômetro S e assim não tem a ação anti histamínica que provoca sono e nem o
risco de prolongar o intervalo QT em doses mais altas.
 O fármaco resultante é conhecido como escitalopram, por ser constituído apenas do
enantiômero S ativo puro.
 Menor dose de escitalopram tenha eficácia mais previsível,
 Considerada a droga mais “limpa” pelos poucos efeitos colaterais e interações
medicamentosas.
 Medicamentos: (Lexapro®, Exodus®) 10 a 30mg/dia.

1.3 DUAIS
 Mecanismo de ação: Inibição na SERT (Bomba de receptação de serotonina) e na NAT
(Bomba de receptação de noradrenalina). Alguns possuem ação na dopamina do córtex pré
frontal sendo eficaz para sintomas cognitivos da depressão, melhorando a atenção,
concentração e memória.
 Ação na dopamina: Na área pré frontal tem receptores SERT. NAT e DAT (pouco DAT). O
NAT (Bomba de receptação de noradrenalina) capta tanto a noradrenalina quanto a dopamina
e assim a dopamina é mais captada pelo NAT e pela COMT (enzima) do que pelo DAT.
Logo, a inibição da receptação de dopamina se dá sobretudo pela inibição da NAT.
 Possuem bons resultados para tratamento de dor crônica, como para fibromialgia, dor
neuropática e sintomas vasomotores na peri menopausa (sobretudo a desvenlafaxina).

VENLAFAXINA
 Muito usado, sobretudo em jovens.
 Dependendo da dose administrada, a venlafaxina apresenta diferentes graus de inibição da
recaptação de serotonina. Essa inibição na receptação de serotonina é mais potente em doses
mais baixas enquanto que a inibição na receptação de noradrenalina é mais potente em doses
mais altas. Logo, só em doses mais altas que tem efeito DUAL. Menos de 150 mg não tem
efeito dual e sim de inibidor seletivo de serotonina.
 Efeito colateral: Sudorese e elevação da PA.
 Não é contra indicada para hipertensos controlados. Mas, evitadas em hipertensos
descontrolados pelo risco de aumentar a Noradrelanina e interferir na pressão arterial.
 Está disponível como formulação de liberação prolongada (venlafaxina XR), que não apenas
possibilita sua administração 1 vez/dia como também reduz significativamente os efeitos
colaterais, em especial as náuseas.
 Mesmo em sua formulação de liberação controlada, pode causar reações de abstinência,
principalmente após a interrupção súbita de tratamento prolongado em doses altas. Principais
sintomas de abstinência da venlafaxina: Cefaléia, náuseas e tonturas.
 Medicamentos: Venlaflaxina XR (Efexor®, Venlift®) 75 a 375mg/dia.

DESVENLAFAXINA

Foto mostra que há mais ação no NAT em comparação com a venlafaxina.

 É o metabótito ativo da venlafaxina.

 Inibe mais o NAT do que o SERT, em comparação com a venlafaxina:
 Estudos da desvenlafaxina relataram sua eficácia na redução dos sintomas vasomotores em
mulheres na perimenopausa, independentemente de estarem ou não depressivas.
 75 mg da venlafaxina equivale a 50 da desvenlafaxina.
 Desvenlafaxina (Pristiq®) 50 a 100mg/dia. Porém pode-se chegar até 200 mg em casos que
não respondem até 100 mg, pois é uma droga muito segura.

DULOXETINA

 Ligeiramente mais potente ação do SERT do que no NAT.

 Medicamento que mudou os conceitos acerca de depressão e dor física, desde a dor da
neuropatia periférica no diabético até a fibromialgia e a dor musculoesquelética crônica. Pois
há correlação entre dor física e depressão.
 É eficaz nos sintomas cognitivos, logo é bom para depressão geriátrica.
 Usada para pacientes ansiosos e deprimidos com muito sintomas físicos. Exemplo: Tensão
muscular, dor nos braços, dor nas pernas, cefaleia, dor na região de trapézio, etc.
 Duloxetina (Cymbalta®) 60 a 120mg/dia. 30 mg já tem ação da dor. Porém ação depressiva e
ansiolítica é a partir de 60 mg.
 BUPROPIONA:

 Mecanismo de ação: inibe a recaptação tanto da dopamina quanto da noradrenalina;

 Eficácia comprovada no tratamento da dependência de nicotina; Primeira linha para
dependência de nicotina.
 Melhora muito a reação afetiva positiva (Melhora a energia, interesse, prazer, entusiasmo e a
apatia de pacientes que relatam que melhoraram os sintomas depressivos porém “não
sentiram que são a mesma pessoa” e não possuem o mesmo ânimo e interesse nas coisas).
 É ativadora ou, até mesmo, estimulante e por isso é usada pela manhã.
 Não causa disfunção sexual.
 Pacientes que apresentam sintomas residuais de redução do afeto positivo após tratamento
com ISRS ou IRSN, ou que desenvolvem esses sintomas como efeito colateral de um ISRS
ou IRSN, costumam beneficiar-se da mudança para a bupropiona ou da potencialização do
tratamento com ISRS ou IRSN pela bupropiona.
 Principal problema é que diminui acentuadamente o limiar convulsivo. Paciente com
histórico de convulsão tem que evitar o uso de bupropiona.
 Não é usado como tratamento primário para a depressão e sim em associação.
 É tratamento primário para parar de fumar.
 Medicamento: Bupropiona (Zybam®,Wellbutrin®) 150 a 450mg/dia.

AGOMELATINA

 Ação agonistas nos receptores de melatonina 1 (MT1) e melatonina 2 (MT2) e ações

antagonistas nos receptores 5HT2C e 5HT2B.
 Usado de noite. Estudos dizem que a alteração no ciclo circadiano observada na depressão
vira um efeito “bola de neve” e piora ainda mais os sintomas depressivos. O uso deste
medicamento tem boa resposta principalmente para pacientes com alteração no ciclo sono
vigília.
 A ação da melatonina não tem ação anti depressiva e sim os efeitos nos receptores 5TH.
 Efeitos biológicos que a medicação gera:
Aumento da neurogênese e do BDNF. Este é o produto final da ação de todo
antidepressivo, ou seja, possuem mecanismo neuroprotetor.
Reajuste das fases sono/vigília e claro/escuro.
 Diminuição da liberação de glutamato induzida por estresse.
 Ressincronização dos ritmos circadianos.
 Ações antidepressivas.
 Medicamento: Agomelatina (Valdoxan®) 25 a 50mg/dia.

MIRTRAZAPINA

 Muito usado.
 Ação nos receptores de Noradrenalina e serotonina. “ANASES”
 Apresenta mecanismo de ação distinto, sendo um antagonista de autorreceptores alfa2-
noradrenergicos pré-sinapticos e dos alfa2–heterorreceptores serotoninergicos, além de ter
uma ação antagonista sobre os receptores 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 e de histamina H1. Ação
antagonista na histamina gera sono.
 O bloqueio dos receptores 5HT2A e 5HT2C pós sinapticos, produz menos efeitos colaterais
sexuais e menos insônia.
 O bloqueio de 5HT3 leva a menos efeitos colaterais gastrointestinais. Melhora o enjôo.
 Muito usada em pacientes oncológicos para melhorar o sono, enjoo e apetite.
 O bloqueio de receptores H1 aliviam a insônia e ansiedade, em combinação com as
propriedades antagonistas 5HT2C podem causar ganho de peso.
 Em doses baixas o efeito sedativo é maior, por não ter muito antagonismo na receptação
noradrenérgica.
OBS: 15 mg causa mais sono do que 30 mg, pois quando aumenta a dose atua na
Noradrenalina.
 Muito usada para depressão nos idosos, pois a depressão no idoso perde apetite, tem alteração
no ritmo circadiano e tem muitas interações medicamentosas com outros medicamentos.
Além disso, tem uma ação mais rápida que os outros antidepressivos, e assim os idosos
aderem mais pois muitas vezes eles não tem “paciência” de esperar o efeito do medicamento.
 Muito usado na administração sublingual (ação mais rápida ainda). Mais vantagem ainda para
os idosos pois muitos possuem dificuldade de deglutição.
 Medicamento: Mirtazapina (Remeron®) 15 a 60mg/dia

TRAZODONA

 Atua como antagonista/inibidor da recaptação de serotonina e antagonista de serotonina

2A/2C.
 Atua como se fosse dois fármacos diferentes, dependendo da dose e da formulação;
-Dose alta ou baixa.
-Formulação de liberação rápida ou lenta.
Doses de trazodona inferiores costumam ser usadas para o tratamento da insônia e
geralmente de liberação imediata para o paciente tomar antes de dormir.
 Para obter a ação antidepressiva, a dose precisa ser aumentada para ter mais inibição do
SERT e, assim, elevar os níveis de serotonina. Geralmente de liberação lenta.
 Não está associado a disfunção sexual.
 O de liberação rápida não costuma ser usado em altas doses como antidepressivo, visto que
apresenta meia vida curta, o que exige diversas doses diárias, e pode ser muito sedativa em
níveis antidepressivos.
 Disponível em formulação de liberação imediata e de liberação controlada. O de liberação
prolongada usa-se a noite e consegue usar em doses mais altas sem os efeitos sedativos,
porém causa hipotensão postural. Assim, deve-se fazer a administração gradativa para doses
antidepressivas de liberação prolongada (doses altas). Aumenta 50 mg por semana até obter a
dose almejada.
 A formulação da trazodona de liberação imediata tem início relativamente rápido e curta
duração de ação, e, quando administrada em baixas doses como hipnótico, os pacientes só
necessitam de uma dose diária ao deitar;
 Em baixas doses constitui um hipnótico ideal, mas não um antidepressivo ideal. A potência
não é tão alta como da mirtrazapina, porém diferente dela, ele não engorda e por isso é
considerado ideal.
 Trazodona (Donaren®) 25 a 100mg/dia(PARA INSÔNIA) e 150 a 600mg/dia (PARA
DEPRESSÃO).

Laranja: Liberação lenta. Concentração antidepressiva eficaz e não tem liberação imediata
para causar sono. Lembrar do risco de hipotensão postural.

VORTIOXETINA

 Mais moderno.
 5 ações farmacológicas. Modo de bloqueio de recaptação serotonina(SERT), modo de
receptor associado às proteínas G (agonismo parcial de 5HT1A e 5HT1B/D, antagonismo de
5HT7) e modo de canal iônico (antagonismo de 5HT3).
 Ação muito seletiva e assim não tem muitos efeitos colaterais.
 Aumenta a liberação de cinco neurotransmissores diferentes. Não apenas a ação tríplice
monoaminérgica sobre a liberação de 5HT, NA e DA, mas também a liberação de acetilcolina
e histamina. Não é antagonista de histamina (não causa sono) e sim ativa ela tendo ação
estimulante. A acetilcolina tem ação boa na cognição.
 Não gera problemas sexuais.
 Caro.
 Vortioxetina (Brintellix®) 10 a 20mg/dia.

2- Antipsicóticos
 No início da descoberta desses fármacos foi observado que todos eles causavam
“neurolepsia” uma forma extrema de alentecimento ou ausência de movimentos motores e
por isso ficaram conhecido como neurolépticos (devido ao retardo neuropsicomotor),
sobretudo a Clorpromazina e os primeiros antipsicóticos típicos. Hoje em dia, em altas doses,
só se uma o Haldol, entra os típicos.

 Mecanismo de ação: bloqueio dos receptores de dopamina D2. Essa ação que é responsável
tanto pela eficácia antipsicóticos tanto pelos efeitos indesejáveis.
Os efeitos indesejáveis ocorrem pois existem esses receptores D2 em 4 vias principais do
Sistema Nervoso:
 Via mesolimbica; Responsável pelos sintomas positivos da esquizofrenia. Esses sintomas
são: Delírio e alucinações que ocorrem devido a hiperestimulação da dopamina na via
mesolímbica. Logo, os antipsicóticos bloqueiam os receptores D2, melhorando os sintomas
positivos.
 Via mesocortical; Responsável pelos sintomas negativos pois na esquizofrenia tem redução
de dopamina nessa via. Esses sintomas são: Embotamento afetivo, retardo neuropsicomotor e
sintomas que simulam depressão. Se os antipsicóticos bloqueiarem os receptores D2 terá
piora desses sintomas.
 Via nigroestriatal; Responsável pela coordenação de movimentos na presença de dopamina.
O bloqueio dos receptores de dopamina nessa via irá causar sintomas da doença de Parkinson
pois essa doença ocorre pela ausência de dopamina na substância negra do mesoencéfalo.
 Via tuberoinfundibular. Localiza-se na região de hipófise e hipotálamo, tem relação com a
prolactina pois a dopamina bloqueia a liberação desse hormônio. Desta forma se os
antipsicóticos bloquearem os receptores D2 terá maior liberação da prolactina.
 Essas duas linhas pontilhadas representam o limiar para ter o efeito antipsicótico (linha de
baixo) e limiar para ter efeitos colaterais de Parkinson e hiperprolactinemia. Isso ocorre,
sobretudo, com os antipsicóticos típicos.
OBS: O biperideno tem ação anti colinérgica e pode ajudar com os sintomas extra-piramidais.

 Principais efeitos colaterais:

Neurolepsia: Receptores D2 no sistema dopaminérgico mesolímbico medeiam não apenas

os sintomas positivos da psicose, mas também o sistema de recompensa normal do cérebro, e
o nucleus accumbens é amplamente considerado como o “centro do prazer” no cérebro.
Assim, se esses mesmos receptores D2 forem bloqueados, isso pode não apenas reduzir os
sintomas positivos da esquizofrenia (alucinação e delírio) como também bloquear os
mecanismos de recompensa. Desse modo, os pacientes ficam apáticos, com anedonia e falta
de motivação, de interesse e de alegria com as interações sociais, um estado que se assemelha
muito ao dos sintomas negativos da esquizofrenia. A esquizofrenia por si só causa anedonia e
os antipsicóticos típicos intensificam isso.
Sintomas extrapiramidais e discinesia tardia:
Quando um número substancial de receptores D2 é bloqueado na via nigroestriatal, esse
bloqueio pode provocar vários distúrbios do movimento, que podem se assemelhar muito aos
da doença de Parkinson.
O uso prolongado causa discinesia tardia (movimentos hipercinéticos). Ocorre se esses
receptores D2 na via DA nigroestriatal forem bloqueados constantemente. Esse distúrbio
provoca movimentos faciais e da língua. Mastigação constante, protrusão da língua, caretas e
movimentação dos membros, que podem ser rápidos, espasmódicos ou coreiformes.
Discinesia tardia é causada pela administração prolongada de antipsicóticos convencionais. A
discinesia tardia mais grave causa movimento involuntários do pescoço e dos braços, gerando
muito incômodo ao paciente, tendo que trocar o medicamento.
Os receptores de dopamina D2 na via DA tuberoinfundibular também são bloqueados pelos
antipsicóticos convencionais, o que provoca elevação das concentrações plasmáticas de
prolactina, condição denominada hiperprolactinemia e que está associada a galactorreia e
amenorreia.
Pode causar efeitos colaterais indesejáveis, como boca seca, visão turva, constipação
intestinal e embotamento cognitivo, devido suas propriedades bloqueadoras colinérgicas
muscarínicas;
Devido bloqueio dos receptores de histamina H1, pode causar ganho de peso e sonolência;
Com o bloqueio dos receptores α1-adrenérgicos podem surgir efeitos colaterais
cardiovasculares, como hipotensão ortostática e sonolência.

2.1 Antipsicóticos Típicos

  Varias denominações: convencionais, clássicos, típicos ou de primeira geração.
 No início da descoberta desses fármacos foi observado que todos eles causavam
“neurolepsia”, uma forma extrema de alentecimento ou ausência de movimentos motores e
por isso ficaram conhecido como neurolépticos (devido ao retardo neuropsicomotor),
sobretudo a Clorpromazina.
 Os antipsicóticos convencionais diferem quanto à capacidade de bloquear os diversos
receptores. Por exemplo, o haloperidol, tem relativamente pouca atividade de ligação
anticolinérgica ou anti-histamínica, enquanto a clorpromazina, apresenta potente ligação
anticolinérgica e anti-histamínica.
 O único antipsicótico típico usado atualmente para tratar psicose é o Haldol.
Haloperidol (Haldol®) 1 a 30mg/dia.
Haldol Decanoato (200mg/mês IM depósito, cada ampola tem 50 mg), o intra muscular é
usado para pacientes que não aderem ao tratamento, é aplicado1 vez ao mês. Demora de 2 a 3
aplicações para ter uma boa concentração plasmática.
Clorpromazina (Amplictil®) 50 a 1000mg/dia. Usados para ajudar no sono, em dose baixa,
Geralmente em associações.
Levomepromazina (Neozine®) 25 a 1000mg/dia.
Zuclopentixol (Clopixol®) 10 a 100mg/dia
Clopixol Depot (200 a 400mg/2xmês IM depósito). Não é tão potente como o Haldol
Decanoato.

Via Intra Muscular:

-Haldol Simples: Usa para tirar o paciente do surto. Duração de 12 a 24 horas.
-Haldol Decanoato: Para manutenção do tratamento
- Clopixol Acuphase: Usa para tirar o paciente do surto. Duração de 24 a 48 horas. Exemplo:
Se for num fim de semana que o médico não irá mais ver o paciente, opta-se por dar o
Clopixol Acuphase invés do Haldol simples, pelo tempo de duração.
-Clopixol Depot: Para manutenção do tratamento

2.2 Antipsicóticos Atípicos

O que diferencia os típicos dos atípicos é a ação desse último nos receptores 5HT2A.
 Tal classe medicamentosa têm o perfil clínico de ações antipsicóticas iguais sobre os
sintomas positivos, porém com poucos sintomas extrapiramidais e menos hiperprolactinemia,
em comparação com os antipsicóticos convencionais.
 Também denominados antipsicóticos de segunda geração.
 O bloqueio dos receptores de serotonina (5HT2A) aumenta a liberação de dopamina na via
mesocortical, nigroestriatal e tuberoinfundibular. Assim a dopamina liberada irá competir
com a substância do medicamento que bloqueia os receptores D2. A substância endógena
(dopamina) tem mais afinidade pelo receptor e ganha a competição. Assim, terá mais
dopamina nas 3 vias responsáveis pelos efeitos adversos dos antipsicóticos.
 Os receptores 5HT2A atuam como freios sobre a liberação de dopamina no estriado A
estimulação 5HT2A dos neurônios piramidais corticais pela serotonina bloqueia
hipoteticamente a liberação de dopamina corrente abaixo no estriado. Essa ação é produzida
pela estimulação da liberação de glutamato no tronco encefálico, que desencadeia a liberação
de GABA inibitório. Assim, a liberação de dopamina dos neurônios no estriado é inibida. Isso
diminui os efeitos colaterais.
 O antagonismo de 5HT2A corta o cabo do freio O antagonismo de 5HT2A dos neurônios
piramidais corticais por um antipsicótico atípico interfere na ação da serotonina como freio
contra a liberação de dopamina por meio dos receptores 5HT2A. Desse modo, o antagonismo
de 5HT2A no córtex estimula hipoteticamente a liberação de dopamina corrente abaixo no
estriado.
 Tal ação nos neurônios dopaminérgicos nigroestriatais reduz os efeitos extrapiramidais.
Resumindo: O antagonismo 5AT2H faz com que a dopamina não seja bloqueada na via
nigroestriatal.
Não há esse mecanismo 5HT2A na via mesolímbica!
Os medicamentos não tem muita eficácia na via mesocortical.
 Como as ações antagonistas de 5HT2A reduzem a hiperprolactinemia?
 Serotonina e dopamina desempenham papéis antagônicos na regulação da secreção de
prolactina. Dopamina inibe a liberação de prolactina ao estimular os receptores D2, enquanto
a serotonina promove a liberação de prolactina ao estimular os receptores 5HT2A.
 Assim, sendo apenas os receptores D2 são bloqueados por um antipsicótico convencional, a
dopamina não pode mais inibir a liberação de prolactina, gerando elevação de seus níveis.
 Com um antipsicótico atípico, ocorre inibição simultânea dos receptores 5HT2A, de modo
que a serotonina não pode mais estimular a liberação de prolactina. Reduzindo a
hiperprolactinemia do bloqueio dos receptores D2.
 Na prática nem todos antipsicóticos atipicos reduzem em mesmo grau a secreção de
prolactina; outros nem sequer reduzem as elevações de seus níveis.
 Quetiapina é o mais eficaz neste quesito. Mas, qualquer um dos atípicos em doses altas
tendem a gerar hiperprolactinemia e sintomas extrapiramidais. A risperidona é o que mais
causa hiperprolactinemia entre os atípicos.
 O limiar entre a ação antipsicótica e os efeitos colaterais são muito mais distantes que nos
típicos
.
SUFIXOS
-PINA: Ganho de peso (ação anti colinérgica) e sedação (pelo antagonismo de histamina).
Clozapina, olanzapina, quetiapina.
-DONA: Alteração metabólica como alteração na glicemia e ganho de peso, outros são mais
estáveis e não geram esses efeitos. Risperidona, ziprazidona, paliperidona, lurazidona.
-PIPRAZOL: Protótipos de terceira geração, aripiprazol e brexpiprazol.
OBS: Em geral todos os antipsicóticos atípicos causam alterações metabólicas.
O agonismo parcial de 5HT1A também pode tornar um antipsicótico atípico. Os receptores
5HT1A pós-sinápticos no córtex pré-frontal e os receptores 5HT1A pré-sinápticos na rafe
também são aceleradores da liberação de dopamina no estriado.

Desenho que representa as ações que os anti psicóticos podem representar. Ações hipnóticas,
cardiometabólicas, antipsicóticas, anti histamínicos, etc.

 Ações cardiometabólicas:
Embora todos os antipsicóticos atípicos compartilhem uma advertência como classe por
causarem ganho de peso e risco de obesidade, dislipidemia, diabetes, doença cardiovascular
 acelerada e, até mesmo, morte prematura, há um espectro de riscos entre os diversos
fármacos:
Risco metabólico alto: clozapina, olanzapina
Risco metabólico moderado: risperidona, paliperidona, quetiapina, iloperidona (ganho de
peso apenas)
Risco metabólico baixo: ziprasidona aripiprazol, lurasidona, iloperidona (baixo para
dislipidemia), asenapina, brexpiprazol (?), cariprazina (?).

Devido a isto, sempre se pede o perfil lipídico desses pacientes.

Psiquiatria Júlia Vieira

Psicofármacos –Aula 4
CLOZAPINA
 Primeiro anti psicótico atípico.
 É considerado padrão ouro devido a sua eficácia na esquizofrenia, porém não é tão usado pois
não é primeira linha devido aos efeitos colaterais.
 Não causa hiperprolactinemia nem discinesia tardia. Além disso é usado para pacientes com
discinesia já instalada pelo uso de outros anti psicóticos (sobretudo os típicos).
 Tem maior risco de causar agranulocitose e por isso os pacientes em uso de Clozapina tem que
fazer hemograma de rotina.
 Inicia-se em dose baixo e pede-se um hemograma semanal no início do tratamento.
 É o psicofármacos com maior risco de diminuir o limiar convulsivo, sobretudo em doses mais
altas, logo evita-se para pacientes com histórico de convulsão.
OBS: Lembrar da Bupropiona que também diminui o limiar convulsivo.
 Envolvido em alterações metabólicas. Maior risco cardiometabólico entre os antipsicóticos.
 Risco de causar miocardite.
 Bloqueia receptores muscarínicos causando constipação e sialorréia. A constipação pode
evoluir até para íleo paralítico.
OBS: O bloqueio de receptor muscarínico lentifica a musculatura lisa.
OBS: Paciente com história de constipação não deve passar nem Clozapina nem tricíclicos pois
ambos agem bloqueando receptores M1.
 Bloqueia receptores H1: Causa sonolência, sedação e ganho de peso.
OBS: A sedação está ligada também ao potente antagonismo dos receptores muscarínicos M1,
histamínicos H1 e α1-adrenérgicos.
 Também liga-se em receptores 5HT2A.
 Destaca-se no uso do tratamento de agressão e violência.
 É o único anti psicótico que diminui comprovadamente o risco de suicídio em pacientes
esquizofrênicos.
 É usado quando outros anti psicóticos não tem eficácia.
 OLANZAPINA
 É mais sedativo que a Clozapina
A sedação é causada devido as propriedades antogonistas nos receptores muscarínicos M1,
histamínicos H1 e α1-adrenérgicos.
 Não costuma causar sintoma extra piramidal nem hiperprolactinemia mesmo em dose alta.
 Bloqueia receptores H1: Causa ganho de peso e sedação.
 Tem alto risco cardiometabólico. Não usa-se em obesos.
 Também é considerado estabilizador de humor, logo é usado também para Trantorno Afetivo
Bipolar (TAB). Ademais é muito usado para TAB em associação com a fluoxetina, pois a
fluoxetina é muito eficaz para a fase depressiva do transtorno bipolar,
 Usado em dose > 15 mg. É muito segura e pode ultrapassar até 40 mg por dia.
No comércio tem as apresentações nas doses de 2,5; 5; 10 mg.

QUETIAPINA

 Atua como várias fármacos diferentes dependendo da dose e da formulação.

 Formulação: Liberação imediata (LI) e liberação prolongada (LP ou XR).
 Dose 25 a 100 mg: Usada para tratamento da insônia. Ação hipnótica.
LI é usada para insônias iniciais – Dificuldade para iniciar o sono.
LP é usada para insônias terminais – Acorda várias vezes durante a noite. Pode causar
sonolência durante o dia.
Dose 100 a 300 mg: Usada para tratamento da depressão e ansiedade.
Dose 300 a 800 mg: Usada para tratamento da esquizofrenia. Ação Anti Psicótica. Usado em
liberação prolongada nessas doses mais altas.
 Não causa SEP (Síndrome Extrapiramidal) sendo a droga preferida para pacientes
esquizofrênicos com doença de Parkinson.
 Não causa hiperprolactinemia. Droga que menos está envolvida em aumentar prolactina.
 Pode causar ganho de peso (em doses moderadas a altas).

RISPERIDONA
 Dose baixa: Propriedades de antipsicótico atípico.
Dose alta: Propriedade de antipsicótico típico visto que podem ocorrer SEP e galactorréia.
 Usada para TAB e esquizofrenia.
 Muito usada para crianças com transtornos psicóticos agressivas, impulsivas, com retardo
mental ou com auto mutilações. Dose gradativa e fracionada.
OBS: 3 drogas mais usadas para crianças com transtornos psicóticos: Haldol, risperidona,
aripiprazol.
 Tem muito uso em crianças.
 Aprovada para o tratamento da irritabilidade associada ao TEA (Trastorno do espectro autista)
em crianças e adolescentes.
 Risco moderado para aumento do peso e alteração metabólica.
 Aumenta a prolactina até mesmo em doses mais baixas.
PALIPERIDONA
 Metabólico ativo da risperidona.
 Muito caro. Em média 1.500 reais cada aplicação na forma injetável.
 Injetável e oral.
 É excretado via urinária e tem muito pouca interação medicamentosa.
 Outra diferença farmacocinética é que a forma oral da paliperidona apresenta-se em formulação
de liberação prolongada.
 Baixo risco de sedação, SEP e hipotensão ortostática.
 Alto risco de aumento de peso, hiperprolactinemia e alteração metabólica como resistência à
insulina e diabetes associados.
 Sua grande vantagem é ter a forma injetável de liberação prolongada sendo a aplicação 1 vez
ao mês aumentando muito a aderência ao tratamento.
 Único atípico que tem administração injetável para o tratamento de manutenção.
ZIPRAZIDONA
 Não causa ganho de peso.
 Administrado 2 vezes ao dia junto com alimento. Sua administração sem uma refeição de 500
calorias pode resultar em redução da absorção oral à metade e eficácia inconsistente.
LURASIDONA
 Tanto a Lurasidona quanto a Ziprazidona se diferem das demais com sufixo “DONA” por não
causarem ganho de peso e alterações metabólicas.
 Cara e muito recente.
 Não causa ganho de peso e alteração metabólica.
 Pode ter SEP e sedação que melhoram se utilizadas de noite.
 Também deve ser administrada com alimento. Ideal após a janta com 500 calorias.
 Usada para esquizofrenia, TAB e potencializador anti depressivo.

ARIPIPRAZOL
 Efetivo no tratamento da esquizofrenia e da mania e também foi aprovado para uso em vários
grupos de crianças e adolescentes.
 Geralmente não é sedativo (Em doses baixas é até estimulante, sendo usado pela manhã).
 Uma importante característica diferencial do aripiprazol é que, à semelhança da ziprasidona e
da lurasidona, ele tem pouca ou nenhuma propensão a causar ganho de peso.
 Foi aprovado como antidepressivo para potencializar os ISRS/IRSN no tratamento do
transtorno depressivo maior resistente ao tratamento e na Transtorno de ansiedade generalizada.
 Tem a formulação líquida e em comprimido.

OLANZAPINA (ZYPREXA®) 2,5 A 30MG/DIA. É segura ate 40 mg.

RISPERIDONA (RISPERDAL®) 0,5 A 8MG/DIA.
CLOZAPINA (LEPONEX®) 200 A 900MG/DIA. Inicia com 25 mg e faz hemograma
semanal.
 QUETIAPINA (SEROQUEL®) 25 A 800MG/DIA. Lembrar que cada dose tem um efeito
diferente.
ARIPIPRAZOL (ABILIFY®) 10 A 30MG/DIA. Essa dose é para ação anti psicótica, como
ansiolítico e anti depressivo é de 2,5 a 10 mg,
ZIPRASIDONA (GEODON®) 80 A 160MG/DIA (TAMBÉM IM).
PALIPERIDONA (INVEGA®)6 A 12MG/DIA.
LURASIDONA (LATUDA®) 20 A 160MG/DIA.

3-Benzodiazepínicos
 Conhecidos popularmente como calmantes, hipnóticos, tarja preta, ansiolíticos.
 Classificados de acordo com sua potência e meia-vida.
Quando menor a meia vida e maior a potência maior o risco de dependência.
 Atuam na transmissão gabaérgica, o principal sistema inibitório do SNC.
 Possuem os seguintes efeitos: anticonvulsivante, hipnótico, relaxante muscular, amnéstico e
ansiolítico.
 Baixo custo. Muito prescritos.
 Prescrito em receita azul.
 Indicações:
Quadros ansiosos, em especial nas crises e início do tratamento (enquanto os inibidores
seletivos ainda não atingiram a concentração plasmática adequada); Epilepsia (sobretudo nas
crises de ausência); Insônia (algumas); Síndrome de abstinência ao álcool; Alguns quadros de
agitação psicomotora; Como sedativo pré-anestésico.
 Efeitos colaterais: Sedação; Diminuição da atenção; Fadiga; Dependência química (tolerância,
síndrome de abstinência); Alterações da consciência; Incoordenação motora.
DIAZEPAN (DIEMPAX®, VALIUM®) MEIA VIDA LONGA 1/2V
CLONAZEPAN (RIVOTRIL®) MEIA VIDA LONGA 1/2V
BROMAZEPAN (LEXOTAN®) MEIA VIDA MÉDIA 1/2V
LORAZEPAN (LORAX®) MEIA VIDA MÉDIA 1/2V
MIDAZOLAN (DORMONID®) MEIA VIDA CURTA 1/2V
ALPRAZOLAN (FRONTAL®) MEIA VIDA CURTA 1/2V
Cuidado pois viciam muito! Dormonid é usado como indutor anestésico.
CLOBAZAM(FRISIUM®,URBANIL®) MEIA VIDA LONGA1/2V
CLOXAZOLAM(OLCADIL®, EUTONIS®) MEIA VIDA LONGA 1/2V
Os dois últimos são usados para epilepsia.

4- Drogas Z

 Parecem ligar-se ao receptor de GABA-A de modo a não provocar alto grau de tolerância a
suas ações terapêuticas, dependência ou abstinência com a interrupção do tratamento
prolongado. Como acontece com os benzodiazepinicos.
 Efeitos colaterais: pesadelos, sonambulismo, gosto metálico.
 Estudos que colocaram em cheque os benefícios em relação aos benzodiazepínicos.
 Estudos estão avaliando a questão da dependência, ação na memória e prejuízos a longo prazo
destas drogas.

ZOLPIDEM:
 Formulação de liberação controlada, conhecida como CR, que amplia a duração de ação pois
a de liberação imediata dura cerca de 2 a 4 h, e a CR promete uma duração mais apropriada
de 6 a 8 h.
 Zolpidem sublingual, de início mais rápido, utilizada em uma fração da dose noturna habitual,
Até 10 mg é receita comum. Acima de 10 mg é receita azul.
ZOPICLONA:
 Tempo de ação de cerca de 6 a 8h.
 Principal efeito colateral: Gosto metálico.

5- Estabilizadores de humor

CARBONATO DE LÍTIO

 Tem sido um tratamento de primeira linha para transtorno bipolar há mais de 50 anos.
 Seu mecanismo de ação ainda não é totalmente compreendido, porém há evidencias que o
lítio exerce efeito neuroprotetor produzindo BNF.
 Parece promover a expressão gênica de fatores de crescimento neuronal, regular a
plasticidade neuronal e induzir a limpeza de organelas não funcionais que poderiam
contribuir para a morte celular.
 Estudos avaliam a eficácia para demência. Porém a eficácia comprovada é para transtorno
bipolar e risco de suicídio.
 Os efeitos neuroprotetores associados ao lítio sustentam sua eficácia no transtorno bipolar que
hoje é compreendido como uma doença neuroprogressiva.
 Tais efeitos também sugerem que possa ser utilizado na terapêutica de outras doenças
neurodegenerativas, como a demência, embora ainda não seja liberado para este uso.
 Ação comprovada contra o suicídio, sbretudo para TAB, mas também para depressão
unipolar.
OBS: Esquizofrênico com ideação suicida usa Clozapina!
 Formulações:
Carbonato de lítio 300mg (Carbolitium) LI
Carbonato de litio 450mg (Carbolitium CR) LP
 Efeitos colaterais:
Curto prazo: sintomas gastrintestinais (dispepsia, náuseas, vômitos e diarreia) ganho de peso,
queda dos cabelos, acne, tremor, sedação, prejuízo da cognição e falta de coordenação
motora.
Longo prazo: Tireotóxico e nefrotóxico.
Apresenta uma janela terapêutica estreita (dose eficaz é muito próxima da tóxica) o que exige
o monitoramento de seus níveis plasmáticos.
 Manter níveis plasmáticos de lítio entre 0,6 e 1,2. Monitorar TSH, Creatinina e Cálcio.
 Anticonvulsivantes usados como estabilizadores de humor:
ÁCIDO VALPRÓICO
 Comprovadamente efetivo para a fase maníaca aguda do transtorno bipolar e é comumente
usado por um período prolongado para evitar a recorrência da mania, embora seus efeitos
profiláticos não tenham sido tão bem estabelecidos quanto seus efeitos agudos na mania.
 Pode ser utilizado 1x ao dia (na formulação de liberação prolongada), ou 2 a 3x (liberação
imediata). Iniciar com doses menores e aumentar progressivamente.
 Utilizar doses que estão mais próximas da parte inferior da faixa terapêutica (dosagem sérica
50 a 100mcg/ml), quando em combinação com outros estabilizadores do humor, como o lítio,
para melhorar a tolerabilidade e a adesão do paciente ao tratamento.
 Em monoterapia pode se usar doses maiores dentro da faixa terapêutica.
 Efeitos colaterais: queda de cabelo, ganho de peso, sedação, efeitos hepáticos e pancreáticos,
toxicidade fetal, como defeitos do tubo neural, complicações metabólicas, resistência à
insulina, risco de amenorreia e ovários policísticos em mulheres com potencial de concepção.
OBS: Usar outro estabilizador de humor para mulheres em fase de mania em idades férteis.
 Laboratório: Hemograma, dosagem sérica, TGO, TGP, Amilase, Lipase.
DEPAKOTE ER 250MG E 500MG (DIVALPROATO DE SÓDIO) LP
DEPAKENE 250MG E 500MG (ÁCIDO VALPRÓICO) LI
CARBAMAZEPINA:
 Eficácia comprovada no tratamento da mania aguda e episódios mistos.
 Doses variam de 800 a 1600mg/dia, divididas em 3 a 4 tomadas (O que diminui muito a
adesão). Iniciando com 200mg à noite e fazendo ajustes progressivos.
 Formulação de liberação lenta tem menos efeitos colaterais e pode ser dividida em 2 tomadas.
 A ingestão do medicamento deve ocorrer durante as refeições.
 Potente indutor de enzimas hepáticas (CYP3A4; CYP1A2, CYP2C9), induzindo inclusive seu
próprio metabolismo. Assim, a eficácia diminui dependendo da dose.
 Efeitos colaterais: ataxia, diplopia, fadiga, nauseas, reações alérgicas cutâneas, sonolência,
tontura e vômitos.
 Laboratório: dosar hemograma, TGO, TGP, nível sérico (entre 6 e 12mcg/ml)
Formulações:
CARBAMAZEPINA 200MG (TEGRETOL)
CARBAMAZEPINA 400MG
CARBAMAZEPINA 20MG/ML
CARBAMAZEPINA CR 200MG (TEGRETOL CR) LP
CARBAMAZEPINA CR 400MG LP
LAMOTRIGINA:
 Foi aprovada como estabilizador do humor para prevenção de recidiva tanto da mania quanto
da depressão. Um dos poucos fármacos que parecem ser efetivos na depressão bipolar.
 É bem tolerada para um anticonvulsivante, exceto por sua propensão a causar erupções
cutâneas, inclusive (raramente) a síndrome de Stevens- Johnson (necrólise epidérmica
tóxica), potencialmente fatal.
 As erupções cutâneas ocasionadas pela lamotrigina podem ser minimizadas aumentando-se
muito lentamente a dose do fármaco no início do tratamento.
 Efeitos colaterais: ataxia, cefaleia, diplopia, distúrbio gastrointestinal, febre, insônia, náusea,
vômito, sonolência, tontura, rash cutâneo.
 Mais indicado para gestante com TAB!
 Inicio do tratamento:
25mg/dia em dias alternados por 1 semana
25mg/dia por 2 semanas
50mg/dia por 2 semanas...
 Dose media habitual 100 a 400mg/dia
Apresentações: LAMOTRIGINA (LAMITOR) 25; 50 E 100MG

6- Psicoestimulantes
METILFENIDRATO:

 Mecanismo de ação: bloqueia os transportadores de Noradrenalina e de Dopamina

interrompendo as bombas de recaptação, de modo que o neurotransmissor não seja
transportado para dentro do neurônio pré-sináptico. Mantem NOR e DOPA na fenda sináptica
nas áreas cerebrais relacionadas ao foco e raciocínio.
 Apresentações:
METILFENIDRATO IR(Liberação rápida): RITALINA 10MG.
METILFENIDRATO SODAS: RITALINA LA 10MG; 20MG; 30MG E 40MG
METILFENIDRATO OROS: CONCERTA 18MG; 36MG E 54MG
 Tempo de ação:

 A hora de uso deste medicamento e se será liberação lenta ou prolongada dependerá do

horário de estudo da criança ou adolescente. Exemplo: Ritalina de liberação prolongada antes
da criança ir para escola e liberação imediata na hora que estiver em casa e for estudar.
 O Metilfenidato Oros (Concerta) demora a começar a fazer efeito e ter uma boa ação
(evidenciado na linha vermelha do gráfico, sendo que a linha amarela representa 3 tomadas da
ritalina comum que também não tem uma concentração constante). Logo, na prática não
funciona 12 horas.
 OBS: O Concerta não pode abrir a cápsula e misturar em outros alimentos.
 Já a ritalina SODAS tem 8 horas de ação e evita os picos de concentração da ritalina comum.

Linha amarela: Ritalina comum em 2 tomadas

Linha vermelha: Ritalina SODAS equivalendo a praticamente o mesmo efeito de 2 comuns.
LISDEXANFETAMINA:
 Venvanse 30mg; 50mg; 70mg.
 É um pró fármaco, terapeuticamente inativo até que seja convertido em dexanfetamina no
organismo.
 Meia vida muito longa e assim não vicia e funciona o dia todo.
 Pode causar um pouco mais de ansiedade e taquicardia em crianças mais agitadas.
 Outros efeitos colaterais: Cefaleia, diminuição do apetite, insônia, sudorese.
 Dose única pela manhã.
 Funciona por 12 a 14 horas.

7- Aversivos e outros para drogas de abuso

NALTREXONA:
 Utilizada no tratamento por transtornos do uso de álcool e outras drogas.
 A Euforia e o relaxamento produzido pela ingestão de álcool e outras drogas estariam
relacionadas à liberação de opioides endógenos envolvidos com a via de prazer e recompensa
no sistema mesolimbico dopaminergico. A naltrexona, um antagonista opioide puro, bloqueia
a liberação de opioides endógenos, tornando o uso das drogas menos prazeroso.
 Dose: Naltrexona 50mg (Revia) 1x ao dia.
 Efeitos colaterais: ansiedade, cefaleia, insônia, náusea, tontura.
 Tratamento caro.
DISSULFIRAM:
 Primeiro medicamento liberado pelo FDA para tratamento do abuso de álcool.
 Associa reações físicas desagradáveis ao uso do álcool.
 Iniciar 12h após a última ingestão de bebida alcoólica, na posologia de 250 a 500mg/dia.
 Age no metabolismo hepático do álcool, inativando enzima acetaldeido-desidrogenase,
responsável pela conversão do acetoaldeido em ácido acético. Tal acumulo gera o efeito
antabuse (cefaleia, taquipneia, rubor facial, vômitos, sudorese, vertigem...)
 Acumula no tecido adiposo, demorando cerca de 7 dias para eliminação total do organismo.
Logo, não adianta o paciente etilista deixar de tomar o medicamento no dia que quer beber,
pois irá passar mal mesmo não tendo tomado o remédio naquele dia.
 É proibido o uso sem o paciente estar ciente do tratamento. O paciente deve assinar um termo
conscientizando.

TOPIRAMATO:

 Usado para tratamento de dependência química.

 Modo de usar:
Iniciar com 25-50mg à noite durante 1 semana;
Aumentar 25-50mg ao dia ate chegar e 200-400mg ao dia, divididos em 2 tomadas diárias.
 Efeitos colaterais mais observados são diminuição do apetite e alterações na memória dose
dependentes e a longo prazo.
 Também é comum causar nefrolitíase.
 Apresentações: Comprimidos de 25mg; 50mg e 100mg.

8- Novas drogas em psiquiatria

L-METILFOLATO 15MG/DIA

 O metiltetrahidrofolato ou L-METILFOLATO é o produto final da cascata de metabolização

do Ácido fólico e é de suma importância para a produção de neurotransmissores.
 O ácido fólico é metabolizado em dihidrofolato, tetrahidrofolato, metilenotetrahidrofolato e
por fim metiltetrahidrofolato.
 70% dos pacientes com depressão possuem polimorfismo genético que reduz a transformação
de metilenotetrahidrofolato em metiltetrahidrofolato pela metil tetra hidrofolato redutase
(MUTAÇÃO MTHFR).
Logo, mesmo que tenha uma boa concentração de ácido fólico sanguíneo, o
metiltetrahidrofolato estará diminuído e é ele que entra no SNC sendo precursor de
serotonina, dopamina e noradrenalina.
 Dessa forma se o paciente tem mutação na MTHFR terá diminuição dos neurotransmissores
causando os sintomas depressivos.
 Os antidepressivos convencionais não irão resolver neste caso.
Os antidepressivos aumentam a circulação das monoaminas na fenda sináptica, porém se o
paciente tem uma mutação em que não há produção adequada de neurotransmissores, não se
chegará numa boa concentração desses com o uso dessas drogas.
 Essa mutação também causa acúmulo de homocisteína aumentando o risco cardiovascular.
OBS: Ficar atento em pacientes com depressão crônica com problemas vasculares.

L-METILFOLATO 15MG/DIA

 Indicações:
 Melhorar a resposta ao antidepressivo no início do tratamento.
 Melhorar sintomas cognitivos ou o humor de pacientes com deficiência de MTHFR;
 Pacientes com depressão e níveis de folato sub-ótimos (adjunto ao antidepressivo).
 Pacientes com esquizofrenia e hiper-homocisteinemia (adjuvante ao antipsicótico).
 Pacientes com alterações importantes nos exames de MTHFR, como heterozigose combinada,
ou homozigose de qualquer uma das variantes.

CETAMINA

 Antagonista não-competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Esses compõem o

sistema glutamatérgico, o maior sistema excitatório do sistema nervoso central.
 Revisões de literatura indicam que a cetamina ou outros moduladores de receptores NMDA
representem uma base promissora no que diz respeito ao seu rápido tratamento. Sugere-se
 que, em doses subanestésicas, a cetamina seja capaz de aumentar os níveis de glutamato de
forma muito rápida (horas).
 Grande eficácia em casos de alto risco de suicídio.
 Usada no Brasil em dose subcutânea.
 Reação: Tontura, midríase, taquicardiase e mal estar no momento da aplicação que melhoram
rápido.
 Melhora muito a apatia do paciente.
 Logo será liberado via intra nasal.
ACETILCISTEINA

 Vem apresentando eficácia em estudos relacionados à transtornos obsessivos compulsivos,

tricotilomania, skin picking e jogo patológico (vício em jogo).
 A sua ação terapêutica ocorreria por meio de sua atividade antioxidante e sua atuação
reguladora do sistema glutamatérgico.
 Doses terapêuticas em psiquiatria variam de 1800mg a 2400mg/dia. 3 a 4 sachês por dia.
 Efeitos colaterais: náusea, vomito e diarreia.
 Psiquiatria Júlia Vieira

Dependência Química – aula 5

As drogas mais comuns de uso ao longo da vida são as drogas lícitas (álcool e tabago). Seguida pelas
drogas lícitas como maconha, solventes e cocaína.

Drogas mais comum de ter usuários dependentes. Álcool, tabaco (por serem liberadas para uso),
maconha, benzodiazepínico, solventes e estimulantes.

Termologia
 Dependência: uso repetido de uma substância psicoativa (SPA), com ou sem dependência física.

 Dependência física: estado fisiológico alterado devido à administração repetida de uma SPA.

 Abuso: uso de qualquer SPA de modo a desviar dos padrões aceitos socialmente ou do ponto de vista
médico.

 Intoxicação: SPA afetando de modo reversível funções psíquicas como memória, orientação, humor e
o funcionamento social ou profissional.

 Abstinência: alterações fisiológicas ou psicológicas que ocorrem após a cessação ou diminuição do

uso de uma SPA.
 OBS: Não é correto falar que o paciente está em abstinência há 3 anos, pois é um termo para um
quadro agudo. Termo correto seria abstêmio.

 Tolerância: necessidade de doses cada vez maiores da SPA para se obter os mesmos resultados.

Exemplo: Alcoólatras precisam usar cada vez mais quantidades de álcool para obter o mesmo efeito e
ficarem embriagados.

 Codependência: familiares afetados ou que influenciam o comportamento do indivíduo que abusa de

SPA.

Exemplo: A família e as pessoas que vivem com o dependente fazem com que o objetivo da vida seja
“ajudar” aquela pessoa e acabam tendo um comportamento doentio, deixando de fazer as coisas para si
e até mesmo facilitando o acesso do usuário a substância.

 Facilitador: Individuo que contribui com o comportamento daquele que utiliza SPA.

 Uso na vida: Uso alguma vez na vida que não chega a gerar dependência.(arriscado).

Tríade da dependência
1. Questões relacionadas a droga.
2. Questões relacionadas ao indivíduo.
3. Questões relacionadas ao contexto social.

1. Fatores relacionados a droga:

Características farmacológicas das drogas de abuso:

 Causam euforia ou aliviam a dor: Atuam de maneira diferenciada no circuito do prazer ou de

recompensa, resultando na liberação de dopamina. Gera muita sensação de bem estar.
 Farmacocinética com rápido início de ação: Favorece a causar dependência. Relação com o tipo da
droga e com a via em que a droga é administrada.
Ex: cocaína - folha mastigada usada na região do Peru e Bolívia e sua liberação sanguínea e velocidade
de atravessar barreira hematoencefálica é mais lenta, não tendo muito risco de dependência;
Inalada ou fumada tem muito mais risco;
 Capacidade da droga em causar euforia e sua relação com dependência e tratamento:
Circuito de recompensa tem função biológica de manutenção da sobrevivência da espécie. Ou seja, ao
longo da evolução os indivíduos relacionam os ambientes com o prazer e se em determinado ambiente
geográfico ele teve mais oportunidades de ter relações sexuais ou encontrar comida o ambiente passa a
ser registrado como um ambiente que gera prazer. Logo, é importante perguntar pra um paciente que
deseja parar de usar droga onde é o ambiente que ele costuma usar.
Importante evitar locais de consumo no período de abstinência.
Exemplo: Se só usa na balada iremos orientar para não ir para não ter recaídas.
Cada vez que é estimulado esse circuito manda mensagens para amigdala que registra aquele ambiente
e sensação como bons.
 Inicio do efeito: Quanto menos barreiras a droga tem de atravessar até chegar ao cérebro, mais rápido
seu efeito e mais vicia.
 Duração do efeito: Quanto menos tempo dura, maior o desejo de se usar novamente. Exemplo: Crack –
Começo de ação rápida e MV curta  Causa muita dependência.

Classificação das drogas causadoras de dependência

Entre as depressoras do SNC a mais usada é o álcool; as outras são o ópio, cola e benzodiazepínicos.
Entre as perturbadoras do SNC: Cogumelo, maconha, drogas sintéticas.
Entre as estimulantes do SNC: Cocaína, crack, anfetaminas, ritalina.

2. Fatores relacionados ao ambiente

 “Ratolândia”: Estudo com 2 grupos de ratos que foram divididos entre confinamento e ambiente livre
e agradável; Estava disponível agua comum e agua com morfina para ambos os grupos;
Resultado:

Ratos da ratolândia: baixo consumo de morfina;

Ratos confinados: alto consumo de morfina com diferença estatisticamente significante;

OBS: no período de quarentena devido COVID 19 o consumo de depressores do SNC vem aumentando
significativamente entra humanos.

3. Fatores relacionados ao indivíduo.

Fatores genéticos; Fatores epigenéticos; Fatores neurobiológicos: Circuitos neuronais, Sistema de
recompensa, Memória, Reatividade ao stress e Controle inibitório.

Critérios diagnósticos:
CID – 10: (ter 3 desses critérios)

Estreitamento do repertório: Tendência de usar a substância é sempre da mesma forma. Exemplo:

Todo dia o indivíduo senta diante da TV e consome bebida alcoólica.

Saliência do uso: Perda do controle sobre o uso. Exemplo: Indivíduo vai pro bar encontrar o amigo
determinado a não beber, mas não consegue.
Aumento da tolerância: Precisar de cada vez mais doses maiores.

Sintomas de abstinência: Sintomas físicos como palpitações, sudorese, mal estar. Isso depende da
droga, pois os sintomas de abstinência normalmente são opostas aos efeitos da droga.

Exemplo: Usuário de drogas depressoras do SNC como maconha os sintomas de abstinência serão de
hiperestimulação (taquicardia, sudorese, irritabilidade, inquietação).

Usuário de Anfetaminas os sintomas de abstinência serão de apatia e falta energia.

Alivio ou evitação dos sintomas de abstinência pelo aumento do consumo

Percepção subjetiva da compulsão para o uso: Fissura: Fica inquieto até usar a droga.

Reinstalação após abstinência: Fica meses sem usar e depois volta.

DSM-5 * O diagnóstico é sempre feito pelo DSM5 e a classificação é feita pelo CID10

Fissura, tolerância e abstinência são os mais graves.

Classificação:
2 ou 3 critérios  dependência leve.

4 ou 5 critérios  dependência moderada

6 ou mais  dependência grave

Diferenças entre usuário e dependente

Sociais; Legais; Medicas; Trabalhistas;

Do ponto de vista médico:

Usuário: indivíduo não é doente, não tem prejuízo, o que não significa que não necessita de
intervenções (orientações sobre risco, oferecer apoio...). Exemplo: Indivíduo que usa maconha nos
fins de semana com os amigos.

Dependente: indivíduo que é doente e tem prejuízo funcional. Avaliar as melhores medidas para
serem tomadas a cada caso.

Estágios da dependência

Pré Contemplação: Quando o indivíduo não acha que o uso da droga gera problemas.

Contemplação: Quando o indivíduo já sentiu que a droga pode fazer mal; Mantém o uso, porém com
receio.

Preparação: Indivíduo tem consciência de que precisa parar.

Ação: Quando busca ajuda.

Manutenção: Parte mais difícil na qual as recaídas são normais.

Tipos de Drogas
1- Álcool
 Avaliou o principais fatores de risco de afastamento do trabalho e entre elas está o uso do álcool nos
brasileiros.

Sétimo fator de risco para mortalidade.

Entre 15 a 45 anos é o maior fatorde risco.

Tipos de bebedores:

Tipo contínuo: Bebe todos os dias.

Tipo Binge: consumo de altas doses em curto espaço de tempo colocando em risco a própria
integridade ou a de terceiros. É a pessoa que passa a semana bem e final de semana exagera muito,
provoca acidentes de trânsitos, briga na rua e com a família, ou seja, tem um prejuízo funcional.

Visto como “normal” pela sociedade.

Ambos os tipos merecem tratamento!

Farmacocinética
Absorção

 É absorvido principalmente pelo estômago, duodeno, jejuno\íleo e colon; Disponibilidade de 100%.

 Alimentos como carboidratos podem retardar sua absorção sendo que o pico sérico pode chegar a 25%
do que chegaria com o estômago vazio.
 As bebidas com teor de 20 % tem pico sérico mais rápido do que destilados com de 40 a 50 % pois
retardam o esvaziamento gástrico. Como licor e vinho, tendo maior risco de intoxicação.
 Bebidas gaseificadas como champanhe aumentam a absorção do álcool. Logo refrigerante com vodka
tem mais riso de intoxicação.

Distribuição:

 O álcool se distribui por todo organismo por meio da água corporal.

 Fígado é mais exposto devido a veia porta.
 Difusão maior para rins, cérebro e pulmões devido à alta vascularização.
 Baixa solubilidade na gordura corporal e por isso as mulheres ficam com níveis séricos mais altos com
as mesmas doses dos homens pois tem menor volume sanguíneo, menos álcool desidrogenase
estomacal e maior proporção de gordura corporal.

Fatores que alteram a concentração de álcool no sangue:

 Sexo, peso (mais magro tem mais risco), e constituição corporal (% de gordura).
 Fase do ciclo menstrual pois a progesterona aumenta a retenção hídrica e diminui o nível de álcool no
sangue (ovulação e menstruação: maior sucetibilidade ao álcool).
 Uso crônico do álcool.
 Estomago cheio ou vazio.
 Gastroplastia e cirurgia bariátrica.
 Cimetidina inibe álcool desidrogenase láctea. Comum o uso em gastrite.
 Bebidas gaseificadas; bromoprida; anti histamínicos; clorpromazina; domperidona; metoclopramina;
aceleram esvaziamento gástrico e aumentam o pico sérico e o risco de intoxicação alcoólica.

Metabolização

 90% da metabolização é hepática.

 2 a 5% é via urinária, suor e respiração. Por isso o alcoólatra ter o odor.
 Primeira etapa da metabolização:
Oxidação pela álcool desidrogenase em acetaldeído. O acetaldeído é muito tóxico, porém é oxidado
rapidamente pela aldeido desidrogenase em acetato. O acetato é oxidado no fígado e tecidos periféricos
em CO2 e água.

OBS: Existem diversas isoenzimas da acetaldeido desigrogenase e uma delas é ausente em 50% dos
japonese.

Acúmulo de acetaldeído: Cefaléia, náusea\vômitos, taquicardia, taquipneia, queda da PA, rubor facial.
 Efeito dissulfiram.

Farmacodinâmica
 Álcool é um depressão do SNC e um anestésico fraco.
 Efeitos subjetivos: bem estar, relaxamento, desinibição e euforia.
 Efeitos fisiológicos: rubor facial, sudorese, taquicardia e aumento da PA por estimulação hipotalâmica
com aumento da secreção de aminas simpatomiméticas e hormônios hipofisários e adrenais.
 Efeito osmótico e de inibição do ADH estimulam a diurese e assim causa muita perda de água corporal
e assim altera a concentração de outros medicamentos como o lítio que se o paciente beber aumenta
muito sua concentração.
Abstinência:

Interações medicamentosas:
Farmacocinética: Alteração de absorção, metabolização ou excreção de outra substâncias em que o
álcool acelera o esvaziamento gástrico, altera a biotransformação de fármacos (exemplo: álcool vs
metronidazol; álcool vs iveremctina; efeito tipo dissulfiram like).

Farmacodinâmica: Interferência em outros tipo de ação receptores (receptores\neurotransmissores).

Interações de efeito: Reforça e inibe os efeitos de outros fármacos, atuando em sítios diferentes e por
mecanismos diversos (exemplo: sinergia dos efeitos de depressores do SNC como sedativos, opióides e
anestésicos geraias).

Fármacos que geram efeito dissulfiram!

Álcool aumenta a absorção intestinal de Metilfenidato (Ritalina) gerando aumento do nível no sangue e
aumento da meia vida.

Efeitos estimulantes foram mais relatados por mulheres.

Interações Farmacológicas:
Drogas que aceleram o esvaziamento gástrico: Metoclopramida; eritromicina; AS; bromoprida;
domperidona; clorpromazina; aumentam as concentrações plasmáticas do álcool.

Retardam o esvaziamento gástrico: simpaticomiméticos; anticolinérgicos e opióides.

Ingestão aguda de álcool reduz metabolização da varfarina, tolbutamida e doxiciclina, aumentando os

níveis séricos dessas drogas.

Tolerância cruzada: Benzodiazepínicos por indução de CYP 3A4. Contra indicado beber com o uso de
benzodiazepínicos.

Interações de efeito
Anestésicos gerais, opióides e antipsicóticos, antihistaminicos, anti convulsivantes, anti depressivos
sedativos e hipnóticos aprofundam a depressão central por ação sinérgica.

Aumenta o risco de sangramento digestivo por AAS e AINES por destruir a barreia de muco gástrico e
aumentar a retrodifusão de íons hidrogênio.

Metrotexate (muito usado na artrite reumatoide) é contraindicado para alcoólatras devido ao alto risco
de lesão hepática.
 Tratamento farmacológico do Álcool

Acamprosato
Não é vendido no Brasil.

Naltrexona
 Mecanismo: Antagonista não seletivo opióide. Individuo deixa de sentir prazer ao consumir o álcool e
assim desestimula circuito de recompensa e novas recaídas. Quando bebe não sente prazer.

Absorção TGI: 96% com pico plasmático em 1 h.

Tempo meia vida: Naltrexona 4 hrs e 6-beta-naltrexol 13 hrs.

 Excreção: predominantemente renal.

Metabolização: Hepática não medicada pela CYP. Logo tem poucas interações.

Contraindicado na Insuficiência Renal e dor tratada por opióides.

Efeitos Colaterais: sonolência em 29.5%; náuseas em 25.8, vomito 16.9%, hiporexia 17.7%, dor
abdominal 15.9%, insônia 16.4% e tontura 11.9%.

Modo de usar: 50mg/dia;

Monitorar transaminases, principalmente se necessitar de doses mais altas.

Dissulfiram
 Mecanismo: Inibição irreversível da aldeído desidrogenase.

Absorção TGI até 90% com acúmulo no tecudo adiposo, fígado, músculo e rins.

Excreção: Renal lenta com tempo meia vida ate 7 dias.

Dose: 125 mg e 500 md\dia. Comprimido de 250 mg.

Efeitos Colaterais: xerostomia, cefaleia, rash cutâneo, fadiga\sonolência.

Risco: Hepatite, polineurite periférica, neurite óptica, convulsão (raros). Logo, o paciente deve ser
monitorado.

Aumenta nível fenitoína e pode aumentar hepatotoxicidade naltrexona.

Contraindicações: Insuficiência hepática\renal\miocárdica. Eplepsia.

Dissulfiram e Síndrome do Acetaldeído

Ocorre devido ao acúmulo de acetaldeído (toxico) devido a inibição da aldeído desidrogenase (enzima
que iria converter o acetaldeído em acetado.

Acima de 7g de etanol: sudorese, rubor facila, cefaleia, náusea, vertigem, dificuldade visual e cansaço.

Moderado: vômito, taquicardia, hiperventilação, palpitação, dispneia e hipotensão.

Grave: arritmia, inconsciência, convulsões, depressão respiratória, IAM, ICC aguda e morte.

Devido a possibilidade de causar efeitos colaterais graves o paciente deve assinar um termo
alegando estar ciente de que não deve ingerir bebida alcoólica enquanto faz uso deste medicamento,

Modo de usar:

Iniciar 12h após a última ingestão de álcool;

Dose inicial 500mg/dia por 1-2 semanas;

Manutenção 25omg/dia;

Tempo de tratamento individualizado (segurança do paciente, ambiente, autocontrole...)

Paciente deve assinar termo de conhecimento dos riscos e deveres;

 Orientações para se afastar de álcool e vinagres (inclusive no contato da pele, como perfumes e
desodorantes, álcool em gel) pois causara irritação na pele! Tudo que contém álcool causará efeitos
colaterais.

Medicamento permanece 7-14 dias no organismo após parar de tomar.

Gabapentina
 Mecanismo de ação: análogo do GABA. Aumenta sua síntese, liberação e diminui seu catabolismo.
Inibição canais de canais de cálcio voltagem-dependentes.

Excreção: Renal inalterada sem metabolismo hepático significativo.

Tempo meia vida: 7 hrs.

Dose: 1800 mg.dia. Capsulas 300 ou 400 mg.

Eficaz no tratamento da dependência do álcool diminuindo insônia, disforia e fissura.

Efeitos colaterais: tontura, sonolência, edema.

Menos comuns: nistagmo, Stevens Jobs, hiponatremia, amnesia e hepatite.

TOPIRAMATO:
Metabolização hepática: apenas 10%

Ácido Valpróico\ Fenitoína\carbamazepina aumentam metabolização em até 3 x.

Efeitos colaterais: parestesia (50.8%), alteração do paladar (23%), anorexia (19.7%), dificuldade de
atenção (14.8%), nervosismo (14.2%), tontura (11.5%), prurido (10.4%). Sensação de lentificação
cognitiva, diminuição da fluência verbal e memória do trabalho são dose dependentes.

Cuidados: Ajuste dose pelo clearence renal, risco de nefrolitíase, acidose metabólica previa e
glaucoma.

Modo de usar:

Iniciar com 25-50mg à noite durante 1 semana;

Aumentar 25-50mg ao dia ate chegar e 200-400mg ao dia, divididos em 2 tomadas diárias.

Efeitos colaterais mais observados são diminuição do apetite e alterações na memória dose dependentes
e a longo prazo.

Quando é necessária internação?

 Quando o paciente está colocando em risco a própria vida ou de terceiros
 Falha no tratamento clínico.
 Bom censo (Estrutura social que o indivíduo está inserido).
Internação involuntária?
 Bom censo.
 Solicitação e assinatura do médico responsável e familiar responsável em prontuário.
 Não é mais necessário pedido judicial.

Síndrome de abstinência alcoólica

Conjunto de sinais e sintomas com cessação ou diminuição da ingesta de álcool;

Pico dos sintomas: 24 – 72h;

Duração: 5-7 dias;

Sintomas de hiper ativação do SNC (Efeito oposto ao do álcool que é um depressor do SNC):

Tremores de língua e extremidades; Taquicardia; Náuseas e vômitos; Elevação da PA; Sudorese;

Irritabilidade; Cefaleia; Insônia; Alucinações; Hipersensibilidade à luz; Agitação psicomotora.

Tratamento:

Dieta leve; Repouso; Redução do estimulo audio-visual; Supervisão familiar;

Diazepam 20-40mg/dia VO ou Lorazepam 4-8mg/dia VO (Dose dividida ao longo do dia);.

Encaminhar para emergênca se notar alteração da orientação temporo espacial e/ou do nível de
consciencia.

Convulsões:

Como o álcool é um depressor do SNC, quando para de usar tem um pico de hiper atividade cerebral
podendo gerar convulsão  Emergência clínica;

Pode ocorrer em 1-2 dias de SAA;

Tratamento para as crises convulsivas: Diazepam EV; Sulfato de Magnésio e Fenitoina.

Delirium Tremens:

Emergência clínica;

Ocorre 1-4 dias após inicio da SAA;

Quadro confusional agudo, flutuante e autolimitado, geralmente de 2-6 dias de duração;

5% morrem por complicações metabólicas, cardiovasculares, trauma e infecção;

Tratamento: Internação hospitalar é sempre necessária; Dar continuidade ao tratamento de SAA; Tratar
complicações clinicas.

Se apresentar alucinações: Haldol 5mg IM.

Síndrome de Wernicke - Korsakoff

2-3% dos dependentes de álcool;

Deficiência de Tiamina (B1) gerando lesões patológicas na massa cinzenta periventricular e

periarquedutal;
Encefalopatia de Wernicke: Triade: Oftalmoplegia, confusão e ataxia. (mnemônico: OCA)

Demência de Korsakoff: Demência associada.

Tratamento: Somente para encefalopatia: doses mais altas de tiamina parenteral.

2- Benzodiazepínicos
Um dos medicamentos mais prescritos no mundo.

Em baixas doses demora vários anos pra gerar dependência e em altas doses demora em média 2
meses.

Quando menor a meia vida e maior a potência do medicamento, mais rápido ele gera dependência. 
Dar preferência aos de meia vida longa sempre.

ALPRALOLAM e MIDAZOLAM tem meia vida curta, logo deve-se dar preferência para o CLONAZEPAM e DIAZEPAM
que possuem tem meia vida longa.
 Riscos do uso crônico:
 Prejuízos psicomotores e de memória;
 Prejuízo no controle da ansiedade pois altera a formação do sistema de resposta a ansiedade (a
pessoa não consegue controlar a ansiedade sem o medicamento mais).
 Depressão e irritabilidade;
 Piora da Insônia.

Tratamento dependência:
 Substituição por benzo de meia vida mais longa;
 Redução gradual da dose; Quanto menos conseguir diminuir mais benéfico será.
 Higiene do sono;
 Associação de outros fármacos hipnóticos que não geram dependência e nem prejuízos a longo
prazo:
Quetiapina;
Mirtazapina:
Trazodona.

Síndrome de abstinência:
Início de 12-72h;

Sintomas de hiper agitação do SNC

Leve: ansiedade, insônia, vertigens, cefaleia, anorexia, irritabilidade e agitação.

Moderada: pânico, tremores, sudorese, palpitação, dores musculares e elevação dos sinais vitais.

Grave: hipotermia, instabilidade nos sinais vitais, convulsões, delírios e psicose.

Tratamento: reintrodução da droga na dose habitual.

3- Cocaína e Crack

Quanto mais rápido chega ao SNC mais fácil gera dependência.

Crack: Absorção alveolar (absorção mais rápida)

Cocaína : Mucosa nasal (absorção intermediaria)

Folha mastigada: absorção lenta.

Bloqueia receptadores de dopamina (DAT- Bomba receptação de Dopamina), aumentando a

circulação na fenda sináptica, hiper estimulando o receptor pós sináptico.

Devido à elevação de dopamina haverá criação de novos receptores pós sinápticos que não serão
preenchidos mais sem a droga.
 Ainda não existe especificidade terapêutica para essas drogas;

Drogas que mais se aproximam de um bom efeito terapêutico:

 Topiramado: 300-400mg/dia;
 Dissulfiram 250-500mg/dia;
 Modafinil: 200-400mg/dia;
 Lisdexanfetamina (pesquisas recentes);
 Vacina (em desenvolvimento).
4- Maconha
Sistema Endocanabidóide
 Canabidóides Endógenos.
 Receptores cannabinóides.
 Enzimas.

Funções: Neuroplasticidade sináptica , função imunológica, pressão intra-ocular, apetite, coordenação,

funcionamento cognitivo, percepção da dor reflexo emético frequência cardíaca, motilidade do TGI,
função reprodutiva feminina.

Receptores:

CB1: Presente nos terminais neuronais em todo SNcentral e periférico. Muito abundante no cérebro.
Presente no hipotálamo, hipocampo, córtex, núcleo accumbens, núcleo da base, amigdala, cerebelo e
tronco encefálico.

CB2: Presente nas células da glia e tronco encefálico. Menos expresso no cérebro e muito expresso no
sistema imunológico.

Canabinóides Endógenos:

 Anandamida: Agonista parcial CB1 e CB2.

 2AG: Agonista total CB1 e CB2.
 Liberados no neurônio pós sináptico e se ligam em receptores no neurônio pré sináptico 
Neurotransmissão retrógrada.
 São sintetizados sob demanda em resposta a ativação neuronal pós sináptica.
 Os precursores são armazenados na membrana lipídica do neurônio pós sináptico.
 Quando o neurônio pós sináptico é ativado por despolarização ou pela presença de um
neurotransmissor ligado a um receptor acoplado a proteína G desencadeia uma reação enzimática
para formas e liberar endocanabinóides.
 Os endocanabinóides se ligam ao receptor pré sináptico causando inibição da neurotransmissão.
 Os receptores CB1 são expressão em grande quantidade na substância branca no período pré natal,
aumentam significativamente na infância nas áreas do córtex frontal, hipocampo e estriado na
infância (0-5 anos), atinge seu pico na adolescência (6-19 anos) e diminui na idade adulta.
A anandamida também está bastante expressa no período pré natal, aumenta significativamente na
infância, atinge o pico na adolescência a e diminui na idade adulta.
 No pré natal o sistema endocanabinóide está envolvido na sobrevivência, proliferação e migração de
células tronco neurais e neurônios imaturos. A sinalização endocanabinóide ativa cascatas que
promovem sinapses incluindo o crescimento de neuritos, direção do crescimento axional e
posicionamento dos inter neurônios corticais gabaérgicos.
A formação de sinapses ocorre em ritmo acelerado até os 6 anos. Na puberdade e adolescência a
ligação nos receptores ocorre por sinapse competitiva.
A adolescência é um período crítico para roda de sinapses glutamatérgicas, para proliferação de
circuitos inibitórios, equilíbrio de sinapses excitatórias e inibitórias. Sendo essencial para adequação
da maturação cerebral.
O sistema endocanabinóide regula a inibição do glutamato, importante para a roda sináptica,
influenciando o comportamento dos interneuronios gabaérgicos e envolvido no desenvolvimento as
substância branca.
Muito risco ao usar maconha no processo de neurodesenvolvimento e maturação do SNC!!! O
uso intenso acerreta muitos prejuízos a longo prazo.

Substâncias importantes
 THC: principal ingrediente psicoativo, ao entrar no corpo, se liga aos receptores CB1 canabinóides
como agonista parcial e aos CB2 como agonista parcial de baixa afinidade. Provocando a inibição
da liberação de neurotransmissores.
 Canabidiol: não é psicoativo, não se liga aos receptores canabinóides, mas parece interagir com
outros sistemas neurotransmissores como o sistema serotoninérgico. Ação terapêutica da maconha
envolve o canabidiol. Usado para hiperêmese, dor crônica, epilepsia refratária ao tratamento etc.

 Cada variedade de cannabis pode conter uma combinação diferente de canabinóides. Processos de
extração podem afetar a potência da cannabis. Difícil prever efeito do uso.
Uso crônico e pesado leva a alterações no sistema endocanabinóide, como redução da anandamida
no LCR, redução na expressão dos receptores canabinóides, alterações de regiões cerebrais com alto
nível de receptores CB1 como hipocampo e córtex pré frontal (raciocínio). Gerando alterações no
neurodesenvolvimento.
 O uso da maconha pode levar ao desenvolvimento de drogadição, que assume a forma de
dependência química em casos graves.
 Segundo o National Institute on Drug Abuse (Nida) (2017), dados recentes sugerem que 30%
daqueles que usam maconha podem ter algum grau de dependência.
 O consumo antes dos 18 anos de idade aumenta de quatro a sete vezes o risco de se desenvolver uso
problemático quando comparado ao risco em adultos (devido a ser o período que o cérebro está em
formação.
 A drogadição à maconha pode ser identificada por sinais que interferem, em muitos aspectos, com a
vida da pessoa, tais como:
-Perda de compromissos importantes com amigos e familiares por causa do uso da droga;
-Realização de esforços infrutíferos para interromper o uso da droga;
-Uso da droga, mesmo sabendo que causa problemas no cumprimento de tarefas diárias em casa,
escola ou trabalho.
Ou seja, causa prejuízo funcional. Quando há prejuízo há dependência.
 Pessoas adictas à maconha podem estar em maior risco de sentir efeitos negativos de seu uso, tais
como problemas de atenção, memória e aprendizado. Também é importante saber que a
concentração de THC na maconha (o que confere a potência da maconha) tem aumentado nas
últimas décadas, incluindo o uso de Cannabis concentrada em cigarros eletrônicos .
 Quanto maior o nível de THC, mais fortes serão os efeitos da droga no cérebro.
 Maconha é a droga ilícita mais consumida no mundo.
 O uso da maconha provavelmente precede o de outras substâncias lícitas e ilícitas e o
desenvolvimento de adição a outras substâncias.
 Pesquisas mostram que a exposição precoce de roedores adolescentes aos canabinoides diminui a
reatividade dos centros de recompensa cerebral de dopamina na idade adulta.
 Os achados também são consistentes com experimentos com animais que demonstram a capacidade
do THC de “estimular” o cérebro para respostas reforçadas a outras drogas.
 É importante considerar que além dos mecanismos biológicos, outros fatores, como o ambiente
social, são críticos no risco de iniciação ao uso de drogas. Pois o adolescente que iniciou o uso de
maconha cedo provavelmente também estará exposto a um ambiente com outras drogas.
 Uma alternativa à hipótese é que as pessoas mais vulneráveis seriam mais propensas a começar a
usar substâncias prontamente disponíveis, como maconha, tabaco ou álcool, e desse modo suas
interações subsequentes com outros usuários aumentariam as chances de experimentarem outras
drogas.

Alterações psiquiátricas:
 Em 2014, uma pesquisa norte-americana da Substance Abuse and Mental Health Services
Administration (Samsha) revelou que 20,2 milhões de adultos tinham distúrbio de uso de substâncias
e, desses indivíduos, 7,9 milhões tinham transtorno mental e transtorno de uso de substâncias
comórbidos.
Transtornos mentais
 A doença mental pode ser um fator de risco potencial para o desenvolvimento de um transtorno de
abuso de substâncias. As pesquisas sugerem que indivíduos que estão em risco de ter um transtorno
de saúde mental, podem ser mais propensos do que outros a usar drogas como forma de
automedicação.
Transtorno de abuso de substâncias
 O uso de substâncias pode ser um fator de risco potencial para o desenvolvimento de transtornos
mentais. Dada a sobreposição nos substratos neuroquímicos associados (Ex: dopamina, serotonina),
alterações neurobiológicas específicas devido ao uso de drogas podem ter efeitos resultantes nos
processos neurais que regulam a saúde mental.
Sobreposição na predisposição de fatores de risco
 Uma sobreposição nos fatores predisponentes de risco (por exemplo, vulnerabilidade genética,
ambiente) pode contribuir para o desenvolvimento tanto do abuso de substâncias como de um
transtorno de saúde mental.
 O uso de Cannabis é suscetível a aumentar o risco de desenvolver esquizofrenia e outras psicoses; o
risco é diretamente relacionado à frequência e intensidade do consumo.
 O risco de psicose aguda na intoxicação por cannabis já é bem comprovado.
 População geral: risco de esquizofrenia 1%;
Usuários de cannabis: risco de esquizofrenia 2%;
Em usuários frequentes e/ou que usam cannabis de alta potência: risco de esquizofrenia 6%;
Parente portador de esquizofrenia associado ao uso regular de cannabis o risco chega a 20%.

CBD: Canabidiol.
 Para indivíduos diagnosticados com transtornos bipolares, o uso diário da droga pode estar associado
a sintomas maiores que os de não usuários.
 Os usuários pesados de Cannabis são mais propensos a relatar pensamentos suicidas que os não
usuários, e o consumo regular da substância tende a aumentar o risco de desenvolvimento de
transtorno de ansiedade social.
 O consumo de Cannabis não parece elevar a probabilidade de desenvolver depressão, ansiedade e
transtorno de estresse pós-traumático na população aguda.

Tratamento da dependência:
 Sem tratamento especifico;
 Tratar sintomas alvo;
 Mirtazapina tem apresentado bons resultados (quando não associado à outras drogas);
Mimetiza seu efeito pois causa sono e aumenta o apetite.
 Psicoterapia.
 PSICOSES
Lívia Granero Peixoto-XXXVI

Englobam: Esquizofrenia (mais comum), Transtorno esquizoafetivo, Transtorno esquizofreniforme, Transtorno

delirante, Transtorno psicótico compartilhado, Transtorno psicótico breve, outros transtornos psicóticos e Catatonia

Se diferenciam quanto a alguns detalhes, quanto a diagnóstico e ao prognóstico

ESQUIZOFRENIA

Embora a esquizofrenia seja discutida como uma única doença, ela engloba transtornos com várias etiologias e inclui
pacientes com diferentes apresentações clinicas, respostas ao tratamento e cursos da doença variáveis ao longo da
vida. Embora a manifestação da esquizofrenia possa mudar de um paciente para o outro, o efeito da doença
geralmente é grave e de longa duração.

O diagnostico se baseia na história clínica psiquiátrica do paciente e no exame do estado mental ao longo da
consulta. Não tem exame laboratorial, ou de exame para diagnosticar, mas exames de imagem ou de sangue podem
ser pedidos para afastar causas secundarias que podem causar essas alterações, ou seja, tem finalidade de excluir
diagnóstico diferencial. O diagnóstico tende a ocorrer por exclusão

● HISTÓRIA

Os médicos gregos já descreviam delírios de grandeza, paranoia e deterioração nas funções cognitivas e na
personalidade (sintomas de esquizofrenia). A esquizofrenia passa a ser vista como condição médica específica no
século XIX, tendo um estudo mais aprofundado e busca por tratamento.

Emil Kraepelin: traduz démence precoce de Morel para dementia precox, referindo uma alteração na cognição de
início precoce já nos primeiros episódios psicóticos, essa alteração cognitiva já era existente nesses pacientes.

Ele passou a diferenciar esses pacientes, que sofriam de episódios distintos da doença, daqueles que apresentavam
períodos de funcionamento normal e de períodos de funcionamento psicótico, assim, nesse período ele já
diferenciava pacientes bipolares (antes chamados de psicóticos maníaco-depressivos) e esquizofrênicos.

Foi o primeiro a denominar paranoia, que era caracterizada por delírios persecutórios persistentes, sem curso
deteriorante da dementia precox e os sintomas intermitentes de psicose maníaco-depressiva.

Eugen Bleuler: Foi o responsável por denominar essa condição como esquizofrenia e não mais como dementia
précox . O termo escolhido representa presença de cisões(divisões) entre pensamento, emoção e comportamento.

Ele identificou os sintomas fundamentais, denominados os 4 A´s de Bleuler: associação frouxa de ideias, afeto
embotado, autismo (predominância de um mundo interior daquele paciente) e ambivalência.

Também identificou sintomas secundários, que compreendiam os sintomas que Kaeprellin tratava como os sintomas
principais da dementia, que eram as alucinações e delírios.

● EPIDEMIOLOGIA

1% da população apresenta doença. Acomete ambos os sexos, porém, a diferença se encontra no início da
manifestação da doença e no curso. O início tende a ocorrer de forma mais precoce nos homens, por volta dos 10
aos 25 anos, e as mulheres, dos 25 aos 35 anos. As mulheres apresentam uma característica bimodal, podendo
ocorrer antes dos 35 anos ou depois dos 40, depois da menopausa, essa distribuição bimodal da prevalência indica
que o estrógeno tem um efeito neuro protetor quanto ao desenvolvimento da esquizofrenia.

É raro que o início das manifestações ocorra antes dos 10 anos ou depois dos 60 anos. Quando ocorre após os 45
anos, o transtorno é chamado de esquizofrenia de início tardio, se ocorre antes dos 18 é chamada de esquizofrenia
precoce. Se o início do transtorno ocorrer antes dos 13 anos é chamado de esquizofrenia muito precoce. A faixa
etária mais usual é dos 15 até os 60 anos de idade.
Apresenta alta taxa de suicídio!

*Fatores genéticos:

- Sabe-se que a esquizofrenia apresenta um traço complexo na forma de herança não mendeliana e com
significativas interações entre fatores ambientais. Há mais de 20 alelos que favorecem o desenvolvimento da
esquizofrenia, o que fica evidenciado quando há na família casos de esquizofrenia.

- Não existe apenas a questão genética, há também a interação ambiente e gene(epigenética), que consiste em
fatores que podem ativar certos genes, podendo ficar latentes no decorrer da vida. Entre os fatores o principal é o
uso da cannabis, seguido por fatores estressores na infância, como abuso ou maus tratos. Os fatores ambientais
podem interferir no desenvolvimento e no curso do transtorno.

- O polimorfismo do gene da COMT com o alelo valina-valina interfere nas manifestações cognitivas no córtex pré-
frontal e está associado a um maior risco de esquizofrenia. O polimorfismo funcional do gene da COMT modera a
influência do uso da cannabis no desenvolvimento posterior da psicose.

*Bases biológicas

- Sabe- se que é um transtorno heterogêneo, com variações em sua fisiopatologia. Não tem um sinal ou sintoma
patognomonico para diagnóstico de esquizofrenia e, ao longo do tempo, os sintomas podem mudar.

- Estudos evidenciaram várias alterações sutis que implicam anomalias presentes no neurodesenvolvimento e que
ocorrem antes do primeiro episódio psicótico (PEP), além da progressão de diversas anormalidades após a instalação
da doença. Antes, pensava-se que a esquizofrenia ocorria após o PEP e, hoje sabe-se que o primeiro episódio
psicótico é manifestação final da psicose em si. A psicose já ocorre na infância devido aos genes e fatores
ambientais, em que será manifestada através de alterações cognitivas, motoras e sociais. Ao passar pela fase
escolar, observa-se sintomas de ansiedade e depressão, afastamento social e mudanças cognitivas subjetivas.
Próximo aos 20 anos, esse paciente começa apresentar sinais prodrômicos, em que o individuo passa a ver o
ambiente como sendo diferente, e a continuidade destes sinais ao longo da vida culminam na psicose em si.

- Hipótese de neurotransmissores na esquizofrenia: existem evidencias de alterações dos sintomas dopaminérgico,

glutaminergico, GABAergico, serotoninérgico, colinérgico e endocanabinoide. O papel definitivo de cada sistema é
complexo devido aos múltiplos tipos de receptores e diferentes papeis de receptores em áreas distintas cerebrais.
Há evidências consistentes de alterações neuroquímicas na esquizofrenia, principalmente em relação aos sistemas
dopaminérgicos e glutamatérgicos.

→Hipótese dopaminérgica inicial

As principais vias dopaminérgicas são: mesocortical, mesolimbica, tuberoinfundibular e nigroestriatral.

As alterações principalmente na via mesolimbica e mesocortical que geram sintomas principais da esquizofrenia. Na
via mesolimbica haverá manifestação de sintomas positivos (alucinação, delírio, agitação) e, na via mesocortical
predominará sintomas negativos (embotamento afetivo, anedonia, apatia, tendencia ao isolamento e falta de
expressão facial). Nota-se uma hiperatividade dos receptores D2 na via mesolimbica e uma hipoatividade dos
receptores D1 na via mesocortical.

O estresse ao longo da vida, uso de drogas, alterações genéticas geram uma sensibilização desse sistema
dopaminérgico, aumentando a liberação da dopamina na via mesolimbica que gera uma saliência aberrante dos
estímulos tanto externos quanto internos. O paciente passa a apresentar uma interpretação diferente daquilo que
ele está sentindo, apresentando uma interpretação paranoide que resultará na psicose.

Gene da COMT codifica uma enzima que metaboliza a dopamina no córtex pré-frontal, sendo que a valina-valina
apresenta pior performance, diferente da metionina-metionina que tende a proteger da esquizofrenia.

→Alterações estruturais cerebrais associadas a esquizofrenia

A principal alteração é a atrofia cortical que mostrará ventrículos aumentados de tamanho e sulcos aumentados.
Cada episódio psicótico ao longo da vida gera uma deterioração funcional do indivíduo e estrutural do SNC. Por esta
razão, deve sempre frisar para o paciente e familiares a importância do tratamento continuo com a medicação, de
não associar ao uso de droga, para que o paciente tenha uma maior preservação do sistema cognitivo ao longo da
vida. Alterações no córtices leva a alterações da audição e na fala durante experiencia alucinatória.

●DIAGNÓSTICO PELO DSM-5

→A (sintomas característicos): delírios, alucinações, falas desorganizadas, comportamento desorganizado ou

catatônico, e sintomas negativos (expressão emocional diminuída ou anedonia)

-Pelo menos 2 dos itens acima devem estar presentes em um intervalo de tempo de um mês

- Para confirmação, pelo menos 2 dos três primeiros sintomas são obrigatórios

Delírios: juízos patologicamente falsos irreal/ ilógico/ irremissível

Alucinação: percepção real de um objeto que não existe, ou seja, são percepções sem um estímulo externo

Discurso desorganizado: incoerência no pensamento (perda de associação logica dos elementos do discurso),
neologismos, idiossincrasia e desagregação (mudança de tópicos sem motivos aparentes)

→B (disfunção ocupacional/social): durante um espaço de tempo significativo desde o aparecimento da

perturbação, uma ou mais áreas principais de funcionamento como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado,
encontram-se abaixo do nível atingido antes do início.

- Prejuízo funcional

→C(duração): sinais contínuos do distúrbio persistem por no mínimo 6 meses

-Este período de 6 meses deve incluir pelo menos um mês com os sintomas do critério A.

→D: Distúrbio esquizoafetivo e distúrbio de humor com características psicóticas foram descartadas por

- Nenhum episodio significativo depressivo ou maníaco ocorreu simultaneamente com os sintomas da fase ativa

-Se episódios de humor ocorreram durante o episódio psicótico, sua duração total foi breve em relação á duração a
duração do episódio psicótico (ou seja, a duração do total dos períodos ativo e residual)

→E: Exclusão de substância/ condição clínica geral

- Deve fazer exames de sangue e de imagem para exclusão de diagnósticos diferenciais

→F: Relacionamento a um distúrbio global de desenvolvimento

- Excluir se há história de autismo ou distúrbio global do desenvolvimento

●SUBTIPOS

-São eles: paranoide, hebefrênico, catatônico, indiferenciado e residual.

- O DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados pelo CID-10.

ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE

-Ela é caracterizada pela preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequente. Os delírios são
sobretudo de perseguição ou de grandeza.

-Costumam ter seu primeiro episódio já em idade mais avançada, por essa razão, tende a ter melhor prognostico e
melhor resposta ao tratamento medicamentoso.
ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA OU HEBEFRENICA

-É caracterizada por regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado. O

comportamento tende a ser pueril e infantil.
- O início tende a ser mais precoce, ocorrendo antes dos 25 anos de idade. Tende a ter o pior prognóstico e pior
resposta ao medicamento.

- O transtorno do pensamento é bem evidenciado, e o contato com a realidade é pobre. A aparência pessoal
costuma ser desleixada, e o comportamento social e as respostas emocionais são inadequados.

ESQUIZOFRENIA CATATONICA

- É rara

- Caracterizada por distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor, negativismos, rigidez,
excitação ou posturas bizarras. O paciente pode alternar rapidamente entre os extremos de excitação e estupor.

- As características associadas incluem estereotipias, maneirismos e flexibilidade cérea. Mutismo é comum.

INDIFERENCIADO
- São pacientes que claramente tem esquizofrenia, mas não são enquadrados em subtipo com tanta facilidade.

RESIDUAL
- Caracteriza-se por evidências contínuas do transtorno na ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou
de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de esquizofrenia.

- Todos os subtipos tendem a evoluir com o passar do tempo e culminar no diagnostico de residual. Apresentando
embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico e frouxidão leve de
associações.

●CURSO DA ESQUIZOFRENIA

- Existe hoje uma mudança conceitual da esquizofrenia como um transtorno no neurodesenvolvimento em que o
primeiro episódio psicótico é visto como um estágio tardio da doença e não mais como o marco inicial.

-O curso da doença é variável mas a deterioração funcional progressiva é a observação mais comum. Na fase inicial
da infância já se observa comportamentos inesperados, porém é próximo dos 20 anos que começa aparecer os sinais
prodrômicos (isolamento social, episódios ansiosos, depressivos e com queixa de não se encaixar mais em ambiente
algum) até apresentar o primeiro episódio psicótico. Quando apresenta a psicose, observa francos delírios e
alucinações. Como o curso do transtorno é progressivo, haverá perdas na parte cognitiva, disfunções social-
ocupacional e embotamento afetivo.

Após o primeiro episódio psicótico, o quadro do paciente vai apresentando pioras. É necessária uma psicoeducação
para os familiares para que possam intervir antes que ocorra outros episódios psicóticos. Através de estudos foi visto
que após 5 anos do PEP há 72% de chance do paciente apresentar novos episódios.

A degeneração do sistema nervoso vai acontecer. No entanto, existem aspectos que influenciam em um prognostico
positivo, são eles: início tardio; identificar fatores que precipitam os surtos psicóticos; início agudo; história pre-
mórbida social, sexual e profissional boa; sintomas de transtorno de humor, principalmente se for no humor
depressivo; ter sistemas de apoio bons.

TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO
Apresenta características tanto de esquizofrenia quanto de transtorno de humor, seja bipolar ou unipolar

É um transtorno mais raro com uma Prevalência menor que 1%.

→O subtipo depressivo é mais prevalente em mulheres do que em homens. Sendo mais comum em pessoas mais
velhas.

→O subtipo bipolar apresenta taxas de prevalência iguais entre homens e mulheres, sendo mais comum em adultos
jovens do que em adultos mais velhos.
●DIAGNÓSTICO

→A diferença de diagnóstico entre esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo consiste em:

- Um período ininterrupto de doença, durante o qual apresenta um período depressivo maior ou maníaco
concomitante com critério A da esquizofrenia.

-Episódio depressivo maior deve incluir o critério A1 da depressão, que é humor deprimido.

-Delírios e alucinações por duas semanas ou mais, na ausência de episódio depressivo maior ou maníaco durante a
duração da doença ao longo da vida. Assim, na melhora da depressão, ocorre a alucinação.

-Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes na maior parte total da
duração das fases ativas e residual da doença.

- A perturbação não pode ser atribuída a efeitos de substâncias ou a uma condição médica.

●CURSO E PROGNÓSTICO

Considerando a incerteza e a evolução do diagnóstico do transtorno esquizoafetivo, é difícil determinar o curso e o

prognóstico a longo prazo.

É diagnóstico extremamente difícil, porque só consegue definir como sendo um paciente com transtorno
esquizoafetivo depois de um longo período de acompanhamento, dessa forma, fica difícil determinar o curso e o
prognóstico de uma doença depois que ela já foi instalada e desenvolvida. Geralmente o paciente passa por vários
médicos por não apresentar melhora do quadro e assim não será acompanhado por um profissional.

TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME

O conceito foi introduzido em 1939 para descrever uma condição com início súbito e curso benigno associados com
sintomas de humor e obnubilação da consciência.

Os sintomas da doença são semelhantes aos da esquizofrenia, no entanto, no transtorno esquizofreniforme, os

sintomas duram por pelo menos um mês, mas menos que 6 meses. Ou seja, não apresenta uma característica
crônica ao longo da vida.

●EPIDEMIOLOGIA

Pouco se sabe a respeito da incidência, da prevalência e da proporção entre os sexos do transtorno

esquizofreniforme

É mais comum em adolescentes e adultos jovens.

Tem uma taxa 5x maior em homens do que mulheres.

●DIAGNÓSTICO

Para o diagnóstico, deve conter os critérios de diagnóstico da esquizofrenia, porém, a diferença estará no tempo que
ocorre o primeiro episódio psicótico

TRANSTORNO DELIRANTE

Delírios são crenças fixas, falsas, que não estão de acordo com a realidade e com a cultura do indivíduo.

O diagnóstico de transtorno delirante é feito quando uma pessoa exibe delírios não bizarros por pelo menos um mês
de duração e que não pode ser atribuído a um transtorno psiquiátrico.

Delírios não bizarros são delírios sobre situações que podem ocorrer na vida real (perseguição, infecção, amor a
distância...), ou seja, são fenômenos não reais, mas que são possíveis.

A memória e outros processos cognitivos estão intactos em pacientes com transtorno delirante.

●EPIDEMIOLOGIA
A incidência anual é de 1 a 3 novos casos por 100 mil pessoas

A idade média do início dos sintomas é em torno dos 40 anos, mas varia dos 18 aos 90 anos

Existe preponderância de pacientes do sexo feminino

Os homens têm mais probabilidade de desenvolver delírios paranoides do que as mulheres, essas tendem a
desenvolver delírios de erotomania.

●FARORES DE RISCO ASSOCIADOS

1. Idade avançada
2. Comprometimento sensorial e isolamento
3. História familiar
4. Isolamento social
5. Característica de personalidade
6. Imigração recente

●DIAGNOSTICO

Deve determinar o subtipo central do delírios primeiramente

-Erotomania: outra pessoa esta apaixonada no individuo

-Grandioso: convicção de que tem um grande talento, insight ou ter feito uma grande descoberta.

- Ciumento: ligada a infidelidade do parceiro ou cônjuge

-Persecutório: convicção de que está sendo perseguido ou que estão conspirando contra o individuo

- Somático: envolve funções ou sensações corporais.

-Misto: não um tema delirante predominante

- Não especificado: a crença dominante não pode ser determinada com clareza ou não está descrita nos tipos
específicos.

TRANSTORNO PSICÓTICO COMPARTILHADO

Foi descoberto por dois psiquiatras franceses que denominaram de folie à deux, que tem como significado uma
loucura a dois.

O DMS-5 refere esse transtorno como sintomas delirantes em parceiro de individuo com transtorno delirantes, ou
seja, o parceiro passa a viver o delírio do indivíduo.

A característica do transtorno é a transferência de delírios de uma pessoa para outra. Geralmente, essas pessoas
têm um relacionamento muito próximo por um longo período, e tendem a ser pessoas que vivem em um isolamento
social.

Em sua forma mais comum, o individuo que começa a ter os delírios manifestará uma doença crônica, e geralmente,
é o membro mais influente de uma relação próxima com uma pessoa sugestionável, que também desenvolverá o
delírio

O tratamento consiste em tratar o individuo que iniciou com o problema.

TRANSTORNO PSICOTICO BREVE

É uma síndrome psicótica aguda e transitória, tem início subido e com duração de no máximo 30 dias. Após 30 dias
tem remissão total dos sintomas.

Mais comum em mulheres

Geralmente ocorre em pessoas que passaram por eventos estressores psicossociais e, em pessoas cuja
personalidade tende mais a histeria, personalidade histriônica, narcisista, paranoica ou pacientes borderline.
TRANSTORNO PSICOTICO DEDIVO A UMA CONDIÇÃO MÉDICA GERAL
→Na primeira consulta deve ser feito alguns exames para afastar outros problemas como, tumor cerebral, condição
metabólica e infecciosa, podem gerar sintomas psicóticos.

Condições físicas, como neoplasia cerebrais, em região occipital ou temporal podem causar alucinações.

Alterações em área temporal→ alucinações auditivas

Alterações em área occipital→ alucinações visuais

Privações sensoriais, como ocorrem em pessoas cegas ou surdas, podem resultar em experiências alucinatórias ou
delirantes.

→Lesões que envolvem o lobo temporal e outras regiões cerebrais, em especial o hemisfério direito e o lobo
parietal, estão associadas com delírios

As alucinações podem ocorrer em mais de uma modalidade sensorial (auditiva, visual, tátil...). É mais raro quando o
paciente queixa de alucinação em apenas uma modalidade sensorial.

TRANSTORNO PSICÓTICO DEVIDO AO USO DE SUBSTÂNCIAS

Encontrados com maior frequência em pacientes que abusam de álcool ou de outras substâncias a longo prazo.

As substâncias psicoativas mais envolvidas são: álcool, alucinógenos indolicos (LSD), anfetamina, cocaína, mescalina
e cetamina.

Os sintomas psicóticos não precedem o início do uso da substância, não persistem por mais de 30 dias após parar o
uso da substância.

As características clínicas consistem na presença de alucinações em uma ou mais modalidades sensoriais (auditiva,
visual, tátil...)

PSICOSE PUERPERAL
Ocorre no período do puerpério.

Faz parte de uma evolução continua e gradativa marcada pela disforia no período do blues puerperal, pela
depressão pós-parto e por fim, a psicose puerperal.

Passa apresentar desejo de morte tanto da paciente quanto da criança.

CATATONIA

Pode ocorrer ao longo de um amplo espectro de transtornos mentais, mais frequentemente nos transtornos
psicóticos e de humor graves. Também pode ser causada por uma condição clínica subjacente ou induzida por uma
substância.

O transtorno de humor grave pode apresentar quadro de depressão psicótica devido a depressão grave.

É uma clinica caracterizada por anormalidades comportamentais que podem incluir imobilidade ou excitação
motora, negativismo profundo ou ecolalia (imitação da fala) ou ecopraxia (imitação de movimentos)

TRATAMENTO DAS PSICOSES

É igual em todos os casos, porque o paciente chega com sintomas psicóticos e por isso, será tratado com
antipsicótico atípico. Depois de tratar os sintomas, investigará a causa dos sintomas.

Antipsicóticos atípicos: Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol, Ziprazidona e Risperidona.

Se o paciente está fazendo uso da dosagem máxima tolerada pelo paciente e mesmo assim não apresentou
resultados, deve trocar por outro antipsicótico atípico

Jamais associar um antipsicótico atípico com outro antipsicótico atípico

Quando o paciente já passou pela tentativa de dois antipsicóticos atípicos e mesmo assim, não apresentou
respostas, percebe-se que esse paciente apresenta psicose refrataria. Em casos de psicose refrataria, tratar com a
Clozapina.

A Clozapina é um medicamento considerado padrão ouro, porém apresenta riscos como, convulsão e agranulocitose

Se mesmo em uso da Clozapina em dose máxima tolerada, o paciente não apresentar melhora, esse paciente
apresenta um quadro de psicose superrefrataria. No caso de psicose superrefrataria, deve associar a Clozapina com
a eletroconvulsoterapia (ECT), ou Clozapina com Aripiprazol, ou Clozapina com Lamotrigina. Atualmente, a
associação com melhor resposta é Clozapina+ ECT.

Na ausência de antipsicótico atípico, deve receitar Haldol ou clorpromazina, de preferência o primeiro por ser um
típico mais potente.

INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS ESSENCIAIS NA ESQUIZOFRENIAS

Psicoeducação (orientação familiar) - orientar que o tratamento é contínuo, por não possuir cura e que se não aderir
ao tratamento, os episódios psicóticos vão se repetir

Terapia cognitivo-comportamental- para paciente e familiares

Treino de habilidades sociais- as habilidades sociais vão s prejudicando ao longo do tempo

Terapia ocupacional

Emprego protegido- procurar serviços menos estressores para manter uma certa funcionalidade

Tratamento comunitário assertivo

Reabilitação cognitiva

→ OBS.: O paciente deve ficar atento ao peso e alterações metabólicas devido ao uso de antipsicóticos
 Depre ão
Leonardo M. M. Vieira - XXXVI
Módulo Saúde Mental - Professor Paulo Baisi
A depressão é um transtorno multifatorial, relacionado a:
Re s p o s t a d o i n d i v í d u o a fa t o r e s
Vulnerabilidade Biológica extrínsecos, estressores, como a pressão no
trabalho e/ou faculdade que podem levar a depressão nesse funcionário/
estudante.
Personalidade, padrão cognitivo,
Fatores Individuais/Epigenéticos cultural, familiar, crenças.
Situação econômica, momento de vida (divorcio,
Fatores Psicossociais luto, desemprego).
Depressão Secundária Sintoma de outra doença.
paraneo as), hipotireo emias
Obs.: Epigenética são as alterações da expressão
do gene, causada por agressores externos como maus
tratos na infância(negligência, abuso sexual, agressão física e psicológica).
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Tem prevalência de 5 a 17%, com relação de 2:1 no sexo feminino e
atinge uma média de idades de 27 a 32 anos. Como já citado, está
relacionado a fatores genéticos, ambientais e de personalidade.
Trata-se do transtorno psiquiátrico mais frequente e estima-se que
será a doença de maior impacto econômico mundial até o ano de
2030.
A depressão é definida como um transtorno de humor em que
este encontra-se deprimido, relacionado à tristeza. Porém, não é o
sentimento de tristeza, a depressão é uma doença em que se
predomina esse sentimento, ou seja, sentir tristeza não é sinônimo
de depressão.
A psicopatologia da doença está relacionada a um processo
inflamatório que ocorre no encéfalo a nível neuronal e a nível de
células da glia que alteram a nutrição neuronal. Essa inflamação
ocorre devido a alterações metabólicas, doenças
neurodegenerativas, fator genético e alterações hormonais (como
o excesso de cortisol). O paciente ainda possui diversos sintomas
de processo inflamatório a nível sistêmico como fadiga, desânimo,
com exceção apenas da febre. Além disso, o excesso de cortisol
também causado pela doença afeta áreas cerebrais relacionadas à
memória (hipocampo), o que ocasiona uma redução da memória
desses pacientes.
No entanto, o diagnóstico de depressão nao leva em consideração
ss
esses fenômenos inflamatórios, para isso vamos buscar nos
indivíduos um conjunto de sintomas descritos por eles, ou seja,
trata-se de um diagnóstico essencialmente clínico e
individualizado, para cada caso devo seguir uma entrevista clínica
individual a cada paciente, não existe na psiquiatria um checklist
que comprova um diagnóstico de depressão. Dessa forma, no
diagnóstico há necessidade de contato humano e profundo com o
paciente que seguem critérios internacionais que não devem ser
vistos de maneira engessada como em um checklist.
Esse transtorno manifesta-se com sintomas afetivos,
neurovegetativos (modificação de apetite e sono), alterações na
libido, alterações idealizas, cognitivas, na psicomotricidade e
e
Síndrom or cabeça
sintomas psicóticos.
um
plá s ica (t
idismo, Não devo confundir a depressão com reação de ajustamento, que
n c re q u
de p â
cia de
B12 , is são sintomas de depressão e ansiedade devido a um processo
deficiên cerebrais,…
estressante em qualquer área da vida que se reduzem com o
tempo devido a recuperação psicológica que ocorre gradualmente.
Critérios DSM-V para diagnóstico de Depressão
O diagnóstico é feito com ao menos 5 dos sintomas que devem
ter a duração de no mínimo 2 semanas, sendo que deve conter
nesses 5 pelo menos um critério maior. Devo lembrar sempre de
Devo sempre conversar com o paciente que possui ideação suicida,
descartar o uso de substâncias e outras doenças de base que
porque o indivíduo suicida é ambivalente, ou seja, quando esvazia
podem levar aos sintomas depressivos.
seus temores e sofrimento pensa em lutar por viver. Porém,
Lembrando: Existe um estado de humor alterado por um tempo
quando o sofrimento volta a ser insuportável, ele recorre à morte
significativo? Existe uma causa para aquele estado de humor que
como solução para os problemas existenciais.
mesmo afastado ainda acarreta esse estado, ou seja, existe uma
OBS.1: Depressão atípica! Apresenta-se com inversão dos sintomas
cronicidade nesse sintoma deprimido? – não engessar em regras,
neurovegetativos, ou seja, aumento do apetite e hipersonolência.
analisar o caso!
Normalmente indica transtorno afetivo bipolar, constituindo um
quadro de depressão bipolar.
OBS.2: Devemos excluir se o paciente possui sintomas secundários
ao uso de substâncias ou outras condições médicas (baixa de vit.
B12, hipotireoidismo,.. ). Doenças mais raras devo suspeitar depois
de uma anamnese mais detalhada e assim solicitar os exames
mais específicos. Além disso, devemos excluir o luto, por ser um
forte estressor psicossocial e se a pessoa for predisposta pode
levar a uma depressão, assim devemos avaliar cada individuo se
está seguindo com um curso comum de luto ou se as
manifestações do luto estão muito severas, podendo-se iniciar o
tratamento.
OBS.3: A depressão vai acarretar danos em componentes celulares,
indução de apoptose, inibição de crescimento e sobrevivência

 neuronal, declínio cognitivo e funcional, vulnerabilidade para os
próximos episódios e resistência ao tratamento. Hoje temos que
tratar, porque acarreta prejuízos. Além disso, a doença está
associada com maior mortalidade em pós-IAM, pós-CATE, AVC,
câncer e doenças com grave risco à vida (IAM, EP, HDA).
G R AV I D AD E D A D E P RESS ÃO
Classificada em Leve, Moderada e Grave. Importante destacar que
quando tem ideação suicida já é grave, mas existem graves que
não tem ideação suicida.
A depressão é um transtorno do universo da tristeza e a
ansiedade do universo do medo, mas temos depressão com
sintomas ansiosos, sintomas mistos (hipomania e mania),
características melancólicas (a clássica que todos acham ser
assim), características atípicas (sintomas neurovegetativos
inversos, humor triste com episódios alegres intermitentes; nesse
caso devemos ficar atentos se não pode ser um TABipolar e a
paciente está em fase depressiva), sintomas psicóticos, periparto
(gravidez até 4 semanas após o parto; atenção para TAB também)
e padrão sazonal (lugares frios que as pessoas precisam se isolar
nos meses de inverno e o isolamento e clima podem levar a
depressão).
A depressão grave pode apresentar ou não sintomas psicóticos
(delírios e alucinações). O delírio mais clássico é o delírio de ruína.
A síndrome de Cotard é a depressão psicótica em que o indivíduo
sente-se degradado, em decomposição dos órgãos internos, como
se fosse um cadáver ambulante.
Quanto maior o número de episódios, maior a predisposição de
recorrência da depressão:
Episódio depressivo único: 1 episódio na vida, com recuperação
total. Normalmente, o indivíduo relaciona a depressão com algum
evento desencadeante. O tratamento é feito durante 8 meses a
1 ano e retirada gradual do medicamento. Chance de 50% de
recorrência. Tratamento é por um curto período, até se curar da
doença
Transtorno depressivo recorrente: 3 ou mais episódios ao longo
da vida. Normalmente é um quadro espontâneo, não relacionado
a um fator desencadeante. É uma doença crônica, tratada por
toda a vida. Chance de 80 a 90% de ter mais episódios.
Tratamento crônico, para o resto da vida para evitar a
recorrência.
O
T r ata m e n t o
tratamento é feito com psicoterapia, antidepressivos e
tratamento de modulação cerebral (ECT/EMT). A psicoterapias são
mais efetivas em quadros leves a moderados, para graves devemos
associar com os antidepressivos, mas essa combinação é muito
superior a um tratamento isolado para todas as intensidades de
casos.
Devo sempre avaliar uma investigação laboratorial básica ou, se
suspeitar de algo atípico, posso solicitar exames mais específicos
(para avaliar se é uma depressão secundária). Além disso, posso
pedir neuroimagem em pacientes que nunca foram deprimidos e
apresenta episódio depressivo na terceira idade. Sempre devemos
avaliar o risco de suicídio, sempre devemos conversar sobre isso,
porque isso não induz ao suicídio, pelo contrário, alivia a ideia
negativa, esvazia esse campo negativo. Devo também questionar se
já houve algum episódio prévio e tratamentos prévios.
Os fármacos utilizados no tratamento tendem a equilibrar o
distúrbio dos neurotransmissores, repondo as monoaminas,
aumentando a transmissão sináptica e melhorando os sintomas
depressivos.
O tratamento farmacológico segue diretrizes gerais ou um modelo
racional na tomada de decisões, não devendo ser entendido pelo
clínico como regras rígidas. O planejamento é realizado em 3
fases:
Aguda: duração de até 2 meses. Pode ser necessário
aumentar gradativamente a dose do fármaco. O objetivo de
tratamento é remissão e remissão sustentada.
Continuação: duração entre 6 a 9 meses. O objetivo de
tratamento é remissão sustentada e prevenção de recaídas.
Manutenção: duração de 1 ano ou mais. Objetiva prevenção
de recorrências e recuperação do indivíduo.
Independente do antidepressivo escolhido, a forma de uso é a
mesma. Escolho o antidepressivo de acordo com a resposta do
individuo, com o perfil de efeitos colaterais.
Na fase aguda, se a melhora dos sintomas ocorre em torno de 30
a 50%, diz-se que o paciente apresentou resposta à depressão.
Durante a fase de continuação, estabelece-se uma faixa de dose
ótima para manter o paciente em remissão dos sintomas,
promovendo remissão sustentada e evitando recaídas.
Se o paciente apresenta um episódio depressivo durante o
tratamento nas fases aguda e de continuação, ele tem uma
recaída e se ocorre na fase de manutenção, ele tem uma
recorrência.
Após 1 ano de tratamento, estabelece-se o tratamento de
manutenção. O indivíduo apresenta recuperação do quadro
depressivo, curando este episódio.
Nos pacientes com depressão recorrente, geralmente o segundo
episódio de depressão é espontâneo, não relacionado a um fator
desencadeante. Isso provoca disfuncionalidade e sofrimento ao
indivíduo e por isso eles necessitam de terapia de manutenção por
toda a vida e, quando houver melhora dos sintomas, a dose do
medicamento é reduzida até a dose mínima para manter o
paciente compensado.
Propriedade dos Antidepressivos
Todos os antidepressivos tem como objetivo aumentar os níveis de
neurotransmissores na fenda sináptica. Os antidepressivos
apresentam:
Latência de Resposta
Existe um tempo para o início de ação variando de 20 a
30 dias. Isso acontece porque há indução fisiológica de
aumento dos receptores, sendo que o fármaco não
consegue ocupar todos os receptores, demorando o início
do efeito.
Titulação de Dose
Aumento ou redução gradativa de dose de acordo com a
evolução dos sintomas. Cada paciente se adapta com
uma dose para compensar seus sintomas.

 Não geram Dependência Interrupção do tratamento: somente após a completa remissão e

recuperação do quadro. A suspensão abrupta leva a sintomas de
Não geram síndrome de abstinência porque não descontinuação. A interrupção deve ser lenta e gradual, deve-se
apresentam tolerância. Porém, pode ocorrer síndrome de ficar atento ao reaparecimento dos sintomas.
desadaptação em que os receptores ficam vazios se o ATENÇÃO: Sempre avaliar se o paciente está fazendo o tratamento
paciente não toma o fármaco. corretamente!
Eletroconvulsoterapia (ECT): usado porque temos uma latência de
Os efeitos colaterais são imediatos porque os receptores para os resposta com o AD, assim leva tempo para ter uma ação, então
neurotransmissores estão espalhados por todos os órgãos. Por isso em casos graves pode iniciar com uma ECT. Indicado quando
a ação dos neurotransmissores sobre os receptores, especialmente necessito de uma resposta rápida, quando tenho tolerância a
gastrointestinais, geram náuseas, diarreia, constipação. Porém, com medicação, quando tenho uma má resposta ao tratamento
o passar do tempo de tratamento, o paciente desenvolve farmacológico e quando é um caso de depressão psicótica grave.
tolerância aos efeitos colaterais.
A escolha do fármaco considera resposta ao fármaco, perfil de
tolerabilidade, adesão ao tratamento, amplitude de ação
terapêutica (avaliar os efeitos colaterais como analgesia,
sonolência que podem ser benéficos para a resolução dos
A N T I D E P R E S S I VOS
sintomas de cada paciente).
1. Tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina. Atualmente NÃO são primeira escolha no tratamento
No tratamento com antidepressivos em monoterapia e não tenho porque apresentam baixa seletividade, gerando muitos efeitos colaterais. São noradrenérgicos, serotoninérgicos, porém
eficácia: devo aumentar até a dose máxima tolerada, se não são anticolinérgicos, anti-histaminérgicos (gera sonolência, ganho de peso), alfa-bloqueadores, e provocam alteração dos
obtiver efeito devo levar esse medicamento a potencialização de canais de sódio levando a aumento do intervalo QT no eletrocardiograma.
seu efeito (dois antidepressivos de ação sinérgica, nunca de
2. ISRS (inibidores seletivos da receptação de serotonina): fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram,
mesma classe, pode também associar com lítio principalmente
quando tem ideação suicida, pode associar com triiodotironina,.. ), fluvoxamina. O escitalopram possui poucos efeitos colaterais. A paroxetina é utilizada também em quadros ansiosos,
se ainda não tenho resposta esperada ou se não quero associar porém aumenta peso.
opta-se pela troca de antidepressivo e se mesmo assim não 3. Duais: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, bupropiona, mirtazapina. Eles aumentam os níveis de serotonina e
houver resultados devo realizar outra terapia como a ECT ou noradrenalina, exceto bupropiona que aumenta os níveis de dopamina e noradrenalina.
EMTC.
Doze por cento (12%) das depressões tem curso crônico, a 4. IMAOS (inibidores da monoamina-oxidase): selegilina. Com alimentação rica em tirosina que é a molécula precursora da
tendência do individuo é cada vez reduzir o intervalo entre os noradrenalina, há potencialização do fármaco gerando crises hipertensivas graves.
episódios com a tendência de piorar a cada episódio. 5. Novos: agomelatina (atua sobre os receptores de melatonina), vortioxetina (ação múltipla atuando sobre serotonina e
Em alguns casos opta-se pela hospitalização quando tenho risco seus receptores).
de suicídio e homicídio, quando tenho sintomas psicóticos, quando
o paciente tem baixo suporte social ou econômico e quando tem a
necessidade de procedimento diagnósticos ou terapêuticos. Mas
também não tem leito no BR, então nem interna na prática.
Formas especiais de depressão: importante distinguir a depressão
bipolar da unipolar, uma vez que o uso isolado de AD pode
acelerar os ciclos da doença bipolar.
A escolha do AD deve levar em conta: monoterapia sempre que
possível, eficácia, segurança, tolerância, perfil de interações, efeitos
colaterais,…

 Ansiedade O desempenho aumenta com o aumento da ansiedade até que se
atinge um platô, sendo essencial um determinado nível de
ansiedade para um desempenho elevado. Porém, a medida que a
Leonardo M. M. Vieira - XXXVI
ansiedade aumenta mais e torna-se patológica, o desempenho
Módulo Saúde Mental - Professor Paulo Baisi
reduz até atingir níveis muito baixos com o aumento da ansiedade.
A ansiedade é um legado evolutivo, porque compõe um mecanismo
Ansiedade Patológica: o individuo em um nível elevado de
de defesa ao indivíduo. Porém, pode ser patológica em níveis mais
ansiedade tem um pensamento catastrófico (problemas maiores
altos.
que a capacidade de enfrentá-los) e dicotômico. Ocorre um
Trata-se de um estado emocional de afeto negativo (com afeto
aumento do cortisol que leva ao estresse crônico e reduz a
aversivo, como uma vivência de desprazer) relacionado ao medo e,
imunidade e leva a disfunção orgânica e a uma desorganização
diferentemente do medo, o objeto causador não é bem definido.
hipocampal.
Assim, o medo e a ansiedade são estados emocionais que estão
relacionados.
Está direcionada ao futuro, antecipando riscos, o paciente tenta T R A N S TO R N OS A N S I OS OS
controlar os riscos, dessa forma, uma característica da ansiedade
Transtorno de Ansiedade Generalizado (TAG)
patológica é o perfeccionismo, levando a um padrão de
pensamento neuroticista. Nesse transtorno, o nível de preocupação é excessivo no cotidiano
Esse afeto negativo influencia em várias funções psíquicas, (trabalho, estudo, finanças, saúde,…). O paciente tem elevada
levando a uma distorção cognitiva, ocorre um desconforto e cobrança pessoal e é muito perfeccionista.
procrastinação que aumentam ainda mais a ansiedade. Classifica-se em leve, moderado e grave. Tem um curso crônico ao
Os níveis de ansiedade se classificam em: baixo, alto, sub- longo da vida com momentos de agudizarão ao passar por
sindrômico e patológico. Sendo sub-sindrômico um nível que já momentos estressores como o luto, conflitos interpessoais,
causa sofrimento ao paciente e já pode ser tratado, apesar de não mudança de moradia, divórcio, ingresso em um novo curso ou
preencher critérios de diagnóstico. emprego, entre outros fatores. Os sintomas são psicológicos
Atentar sempre a 3 aspectos: (medo, pensamentos ruminantes negativos, preocupações, etc.),
físicos (vertigem, náuseas, etc.) e comportamentais (esquiva de
Sofrimento Perda de Função Desvantagem na interação situações para evitar a ansiedade). Paciente tende a ser mais
perfeccionista, superestima os riscos, antecipa desfechos negativos
Se possuir um desses três, a e prejudiciais e tem uma preocupação crônica com diversos temas
com o ambiente físico ou social ansiedade deixa de ser
cotidianos.
fisiológica e passa a ser
O pensamento catastrófico, o perfeccionismo, a cobrança, temores
patológica, necessitando da atenção médica.
.
e fatores estressores sustentam o TAG.
Curvas relacionadas à ansiedade:
. Gera um estado de estresse crônico com o aumento de cortisol.
Desempenho
Mortalidade
Tem uma alta prevalência (3% a 4%) e a evolução ao longo da
vida pode predispor a depressão ansiosa, além de ter muitas
comodidade com o uso de substâncias.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: TAS, TEPT, TAB, Depressão
unipolar, Transtorno somatotrofe, Pródomo de psicose,
Ansiedade Ansiedade
A baixa ansiedade aumenta a mortalidade, em um nível médio de Hipertireoidismo, baixa de B12 e Transtorno de ansiedade induzido
ansiedade o nível de mortalidade é baixo, visto que a ansiedade por substâncias.
em nível controlado tem um efeito protetor. Mas, a medida que TRATAMENTO: Farmacológico com antidepressivos, psicoterápico
aumenta a ansiedade, a mortalidade também aumenta, porque
com terapias dinâmicas e medidas de higiene de vida (estilo de
passa a um estado de de estresse crônico, sendo a ansiedade um vida saudável, meditação, yoga,…).
fator de risco cardiovascular.
Transtorno de Ansiedade Social (TAS)
Também conhecido como Fobia Social, trata-se de uma
preocupação constante com o julgamento da sociedade sobre si.
Caracteriza-se por uma timidez excessiva, o paciente tem um
medo intenso de agir de forma inadequada em determinadas
situações sociais, pois espera que será avaliado negativamente,
tendo medo da humilhação, do embaraço. Dessa forma, ele passa a
ter uma esquiva de situações sociais, de falar em público e de se
interagir, mesmo querendo ser mais interativo, o paciente ainda
tem esse medo. Esses pacientes acabam fadados a uma vida mais
solitária com rendimento salarial menor e dificuldade em relações
amorosas.
Os pacientes portadores de TAS evitam a exposição e quando se
expõem entram em sofrimento, a timidez que sentem é inibitória
e não se reduz com a exposição. Possuem sintomas físicos
(sudorese, vertigem,…), comportamentais (evitam situações) e
psíquicos (preocupações, sensação de não se encaixar ao meio,…)
ao se expor.
Existe dois subtipos: circunscrito (restrito a uma situação
específica) e generalizado (todas as situações).
Raramente inicia-se após os 20 anos de idade, tem alta
prevalência. Pode estarem comodidade com FE e Agarofobia,
depressão, tentativas de suicídio, abuso de álcool e drogas.
TRATAMENTO: Farmacológico e psicoterápico com terapia cognitiva
comportamental (essa terapia é a que mais tem evidências
científicas, pois instrumenta o paciente com técnicas de
capacitação para ter mais interação social.
Transtorno de Pânico (TP) e Ágarofobia
É o ápice de uma crise ansiosa, o paciente tem um ataque de
pânico com alta liberação de catecolaminas e intensa descarga
simpática, que se manifesta como um estado de estresse extremo
como se estivesse em uma situação de risco à vida.
Devido a alta descarga adrenérgico, o paciente tem vasoconstrição
periférica, fica ofegante com consequente alcalose respiratória
que levará a turvação visual e tontura. Isso pode ser fisiológico
quando o indivíduo passa por uma situação de risco real, mas
torna-se patológica quando o indivíduo apresenta o quadro em
situações como em uma fobia de baratas, em que ele age como
se houvesse um risco à vida ao se deparar com uma barata.
O paciente tem transtorno do pânico quando tem esses ataques
imotivados, em situações calmas. Tais ataques duram cerca de 10 a
20 minutos e um dos diagnósticos diferenciais é a Síndrome
Coronariana Aguda.

 Essas exacerbações possuem sintomas físicos e psicológicos:
Taquicardia Náuseas Sensação de opressão torácica
Dor Abdominal Turvação visual
Sensação de morte iminente
Tontura Parestesia Lipotímia
Sensação de asfixia Desconforto torácico
Sensação de dor Despersonalização
Sensação de enxergar-se de fora da
cena, como se fosse uma terceira
Essas sensações ocorrem devido ao hiperfuncionamento da
amígdala e do sistema límbico, visto que em situações de estresse
extremo há uma ativação do sistema límbico que induz o ataque
de pânico como forma de defesa (mecanismo de luta ou fuga).
A partir desses ataques, o paciente irá apresentar um medo de
novos ataques e uma atitude evitativa a situações e ambientes
que ocorreram os ataques (ágarofobia).
Assim, classifica-se como Transtorno de Pânico quando o paciente
apresenta um ataque de pânico, sente medo de ter novos ataques
e adquire uma ágarofobia.
ÁGAROFOBIA: ansiedade acerca de estar em locais ou situações
de onde possa ser difícil escapar ou onde o auxílio possa nao esta
disponível na eventualidade de ter sintomas incapacitantes ou
perturbadores.
TRATAMENTO: Farmacológico*, na crise realizar controle
respiratório, flexão de tronco, distanciar o foco do pensamento
sobre o ataque de pânico.
*Tratamento medicamentoso: ISRS, ISRN, ADT, IMAO, ACV/L,
Atípicos, BZD, β-block, outros (mirtazapina, trazodona). O
benzodiazepínico tem formas sublinguais para serem usados no
momento da crise para abortá-la ou reduzí-la, podendo serem
usados quando não se obtém sucesso ao tentar o controle citado
acima. Os antidepressivos ISRS e ISRN são os mais usados. Em
casos de uso de antidepressivos em dose alta sem sucesso
terapêutico, posso associar anticonvulsivantes ou antipsicóticos
atípicos para potencializar o efeito dos AD.
Fobia Específica (FE)
Trata-se de um medo irracional, desproporcional, aversivo a algum
objeto, ser ou situação, como medo de dirigir, de altura, de avião,
Tremor de extremidades de agulha, de baratas, aranhas, cobras, ratos, de locais fechados,
de sangue,…
Sudorese Palidez cutânea O paciente não consegue controlar esse medo, é algo persistente
que leva o indivíduo a se esquivar do fator causador. Pode beirar
Desequilíbrio corporal um ataque de pânico se enfrentar a situação que tem fobia, mas
o paciente vive uma vida normal, pois ele consegue evitar o
Sensação de que o elemento fóbico.
ambiente está
estranho, instável. A fobia tem origem traumática, vicariante e podem vir de ataques
de pânico. Existe uma ansiedade antecipatória, só de pensar a
Desrealização pessoa já fica ansiosa.
A ágarofobia é uma sensação de necessitar de socorro em um
pessoa. local publico e nao receber ajuda e, por isso, o paciente evita
situações sociais.
TRATAMENTO: Terapia Cognitiva Comportamental por Exposição.
Nesse tratamento o paciente é exposto ao fator causador da fobia
aos poucos até se acostumar e deixar de sentir medo. O
tratamento medicamentoso nesse caso não é recomendado e
estudos apontam a terapia citada como melhor forma de
tratamento.
TRATAMENTO DA ANSIEDADE PATOLÓGICA
A ansiedade é tratada com antidepressivos e na fase aguda
podem ser associados com benzodiazepínicos.
Como os AD têm latência de resposta são associados aos BZD que
têm rápido mecanismo de ação para compensação da fase aguda.
Entretanto, a longo prazo, essa classe de fármaco sedativo causa
dependência e, assim, faz-se necessário o “desmame” da
medicação.
Quando não tratado, o TAG leva à atrofia hipocampal, alterando a
memória. Essa atrofia é reversível com o uso de AD.
Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)
Nesse transtorno, existem uma ideia ou sentimento que predomina
sobre as demais no pensamento do paciente, tem um caráter
egodistônico causando desconforto no indivíduo. E essa ideia
obsessiva aumenta a ansiedade, levando a compulsão que por sua
vez reduz a ansiedade, mas leva a um ciclo vicioso.
A compulsão é um tipo de “pensamento mágico” que diminui a
ansiedade. O ato compulsivo pode ser motor ou ritual encoberto,
que ocorre apenas mentalmente. O ato compulsivo anula a ideia
obsessiva temporariamente, porem a ideia se torna novamente
preponderante (dúvida preponderante), gerando ansiedade até que
seja realizado o ato compulsivo e repete-se o ciclo.
Exemplos de TOC: Superestimativa de risco (checar a trava das
portas repetidas vezes por medo de ser atacado); contaminação
(lavar as mãos e/ou usar antissépticos repetidas vezes);
organização (objetos devem estar milimetricamente em seus
devidos lugares); comportamento (não pode pisar em linhas e/ou
determinadas cores de piso); etc.
O TOC pode ser composto por obsessão e compulsão e pode
também apresentar-se isoladamente (apenas obsessão ou apenas
compulsão). Além disso, pode ser refratário ao tratamento e pode
surgir como um sintoma de depressão.
Acredita-se que infecções virais na infância predispõem ao TOC
por afetar a amígdala e o sistema límbico.
TRATAMENTO: Doses altas de Antidepressivos serotoninérgicos e
Terapia Cognitivo-Comportamental.
O TOC tem resposta lenta, gradual e crônica, devendo-se
aumentar as doses farmacológicas. Se o paciente apresenta
sintomas descompensados como insônia, ou se noa responde ao
tratamento isolado com antidepressivos otimizados, pode-se
potencializar com o uso de BZD.
Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT)
O trauma é uma situação de risco de vida iminente ou perda de
integridade física do próprio indivíduo ou de terceiros, como um
acidente de trânsito, atropelamento, estupro, assalto, sequestro etc.
O TEPT começou a ser estudado depois da guerra do Vietnã,
quando foi observado em uma confraternização de soldados que
retornaram da guerra que as memórias despertaram sintomas
negativos nesses indivíduos.
O TEPT é definido por um conjunto de sintomas:
1. Reexperimentação do evento traumático de forma
intrusiva: flashbacks, sonhos, mimetismo da sensação desagradável
do momento do trauma.
2. Evitação/Esquiva: desvio do assunto, evitar locais ou
situações semelhantes ao trauma.
3. Estado geral de Hiperexcitabilidade: hipervigilância,
dificuldade de concentração, insônia, alerta, sobressalto, visão
desolada do mundo.

Após um estresse traumático, o paciente pode reagir de forma

variada, sendo classificados como sintomas em uma escala em
relação à gravidade e ao tempo de duração.

Tempo zero: reação imediata ao trauma, podendo O b s e r va çõ e s

descompensar a uma doença psiquiátrica de base como
piora da depressão, ciclagem do transtorno bipolar,
aumento da ansiedade..
Reação aguda ao estresse (REA): desenvolvem-se os
sintomas de TEPT durando até 2 dias. Ocorre
dessensibilização após esse período. O tratamento é por
meio de suporte à vítima como moradia, alimentação,
cuidado com os parente e evito a administração de
benzodiazepínicos, pois esses medicamentos consolidam a
memória traumática.
Transtorno do Estresse Agudo (TEA): os sintomas duram de
2 a 4 semanas e o tratamento é por Terapia Cognitivo-
Comportamental.
Transtorno do Estresse Agudo (TEA): os sintomas duram de
2 a 4 semanas e o tratamento é por Terapia Cognitivo-
Comportamental.
Antidepressivos: 1- ADT(tricíclicos) que é a amitriptilina, imipramina,… não possuem muita seletividade em receptores específicos, levando a
efeitos anticolinérgicos, antihistaminérgicos,.. assim, tem alto índice de abandono devido aos efeitos colaterais. 2-ISRS são os mais usados,
por serem mais seletivos, são a fluoxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina, escitalopram. A fluoxetina tem um pouco de
ação noradrenérgica então no início pode piorar a ansiedade. Paroxetina leva um pouco ao ganho de peso. 3-ADD(duais) são a Venlafaxina,
e desvenlafaxina e são uma classe ainda mais seletiva à inibição serotoninérgica. 4-Pregabalina é muito usada para dor, mas é usada para
TAG, apesar de não ser um antidepressivo. Posso associar anticonvulsivantes para potencializar o efeito do antidepressivo, como também
posso associar antipsicóticos atípicos pelo mesmo motivo. Os benzodiazepínicos devemos ter mais cuidado, uma vez que ele leva a
tolerância e dependência, devem ser usados com mais cuidado principalmente em idosos, mesmo nos mais jovens deve ser utilizado por
um tempo limitado. Casos muito graves pode fazer uso do benzodiazepínico.
O antidepressivo tem latência de resposta e ajuste de dose, ou seja, ele leva um tempo para ter ação, por isso posso associar um
benzodiazepínico para ter efeito rápido no início e depois vou tirando.
O IMAO inibe a MAO que é uma enzima q degrada as catecolaminas, aumentando a dopamina e noradranalina. O problema é que tem
sérios efeitos colaterais. É uma conduta de 3ª linha, depois que já não respondeu a outras associações. Não vai poder comer queijo, vinho,
chocolate pq pode evoluir p crises hipertensivas intensas pq são alimentos que induzem a formação de catecolaminas.

TEPT: persiste por mais de 4 meses. Tratamento é

farmacológico com antidepressivos e com psicoterapia. No
tratamento farmacológico são usadas drogas
serotoninérgicas (ISRS), pode ser usado também outros
antidepressivos (duais, ADT, IMAO), além disso podem ser
usados os Estabilizadores de humor ou antipsicóticos e até
mesmo antiadrenérgicos (como a clonidina) para
potencializar o efeito dos AD.

TEPT tardio: quando o paciente desenvolve os sintomas 6

meses após a ocorrência do trauma.



 Transtornos de Personalidade CLUSTER A CLUSTER B CLUSTER C C LUSTE R B
Grupos dos bizarros, Grupo dos Grupo caracterizado Teatralidade, impulsividade e reatividade. Estão nesse clister os
Leonardo M. M. Vieira - XXXVI transtornos de personalidade Borderline (emocionalmente instável),
Módulo Saúde Mental - Professor Paulo Baisi estranhos, dramáticos, por ansiedade,
excêntricos, impulsivos, teatrais. apreensão. Antissocial, Histriônico e Narcísico.
A personalidade é um conjunto de características persistentes e
singulares de um indivíduo. Ela é formada pelo temperamento e distantes do ponto
de vista social e BORDERLINE: O borderline é emocionalmente instável, tem um
pelo caráter. O Temperamento é algo inato, mais genético, pode padrão difuso de instabilidade nos relacionamentos interpessoais.
ser observável desde a infância. E cada um tem uma tendência afetivo.
Os relacionamento são muito conturbados com os parceiros, com
biológica para agir em determinados momentos. O caráter é os familiares, com colegas de trabalho. Costuma ter
Ex.: Paranoide, Ex.: Antissocial Ex.: Esquiva,
adquirido a partir da experiência de vida da pessoa (ambiente, relacionamentos intensos por idealizar o relacionamento e no início
Esquizoide, (psicopata), Dependente,
sociedade, cultutra). Ele tem um caráter volitivo e intencional e é é muito intenso mas na primeira decepção torna-se
Esquizotípico Histriônico, Obsessivo-
mais mutável. completamente instável e esse relacionamento já não serve para
Borderline, Narcísico. compulsivo.
T em p e r a me nto + C aráter = P ersonalidad e nada.
Tem constantes oscilações afetivas (reativas): o border tem uma
O Transtorno de personalidade é um padrão estável e duradouro
de vivências internas e comportamentos, que se desviam
C LUSTE R A organização sentimental e emocional muito primitiva e todos os
Distanciamento afetivo, independência do mundo e das relações sentimentos tornam-se agressivos, torna-se raiva. É extremamente
acentuadamente de sua cultura, manifestando-se em 2 ou mais interpessoais, possui uma relação com o espectro da esquizofrenia. irritadiço, seu afeto torna-se em irritabilidade.
áreas: Cognição, Afetividade, Funcionamento interpessoal, Controle O border reage mal a frustração. Ele tem um vazio interior muito
de impulsos. PARANOIDE ESQUIZOIDE ESQUIZOTÍPICO grande e se preenche com o conteúdo do outro e sente uma dor
O afeto altera a percepção das pessoas. Uma pessoa em um psíquica muito forte, sendo comum a automutilação para aliviar a
Cmportamento des- Ausência de interes- Aparência excêntri-
estado de humor afetado, terá uma percepção diferente das dor psíquica.
confiado. se por contato in- ca.
outras pessoas, então uma pessoa que está com uma alteração no Possui sintomas dissociativos, autorreferentes e psicóticos perante
terpessoal.
afeto e/ou humor não pode ser julgado nesses momentos sobre situações estressoras.
sua personalidade. Dúvidas quanto a Vida social pobre. Crenças bizarras. Fatores Predisponentes: abuso infantil (físico, sexual, negligência);
O padrão é: estável, invasivo, inflexível e acarreta sofrimento ou lealdade de amigos perda parental e temperamento vulnerável.
prejuízo no funcionamento. Não pode ser explicado por uso de e familiares. É um intermediário entre a neurose e a psicose. P = 2 a 5%.
substâncias e outras condições que afetam o afeto/humor
momentaneamente. Esse padrão de vivências internas e de Pessoas são más. O B a i x o i n t e r e s s e Tendência a su-
ANTISSOCIAL: É uma personalidade defeituosa que o paciente
comportamentos são expressos e ativados principalmente em ambiente é perigoso. sexual, afetivo. perstições, paranor-
tem uma ausência de empatia, ele é egocêntrico, megalomaníaco.
contextos interpessoais. malidade, esote-
Ele não consegue sentir arrependimento, não consegue ter pena,
.
rismo, misticismo,
Traços de Personalidade ≠ Transtorno de Personalidade remorso. E tem grande poder de sedução (discurso gera pena ou
etc.
.
encantador), muito manipulador.
O paciente com um transtorno de personalidade terá formas de Caracterizado por desrespeitar as normas sociais, que são vistas
Auto-referência. Prefere atividades Auto-referência
perceber, pensar, sentir e relacionar diferentes do indivíduo médio, por ele como uma forma de impedir que ele atinja o que quer.
solitárias
o que pode acarretar consequências como abuso de álcool e Eles tem dificuldade de planejamento.
drogas, desavenças conjugais, desemprego, transtornos alimentares, Retraimento social. P = 4,9% Desconfiados (te- Normalmente não procuram tratamento, quando procuram é para
acidente de carro, mortes por violência, HIV, etc. mores paranoides). se livrarem de algo Judicial ou é devido a abuso de substâncias.
Os transtornos de personalidade são muito variáveis, por isso Possui um comportamento de alto risco e de infrações. Tem baixa
separam-se em grupos, porque muitas vezes serão extremamente P = 0,5 a 2,5% P = 0,6 a 4,6%
tolerância a frustrações. Comum a comorbidade com uso de
parecidos mas possuirão um diagnóstico diferente. Por exemplo, O Tratamento desse cluster seria a Psicoterapia a longo prazo, substâncias e com transtorno do impulso. Tem alto risco de
posso ter um paciente paranoide que se parece muito com um porque ela aumenta a vivencia pessoal do paciente. Nunca posso suicídio. Antecedente de transtorno de conduta na infância ou
paciente esquizoide, eles se aproximam em um grupo, um cluster. fomentar a paranoia do paciente paranoide! adolescência. P = 1 a 2%. (Obs.: é o PSICOPATA.)

 HISTRIÔNICO: Paciente apresenta uma expressão dramática,
teatralidade, emocionalidade. Tem comportamento sedutor para ser
o centro das atenções e não para satisfação própria, ele chega a
ter relações sexuais para mostrar que está tendo relações com
determinadas pessoas e ser o centro das atenções, mas não por
satisfação sexual, por exemplo. É uma pessoa muito sugestionável,
ou seja, ao receber novas ideias e conceitos é muito disposto a
adotar tais ideias e passa a agir de acordo com essas sugestões
de outras pessoas. Seus contatos são superficiais e muito intensos,
chegando a ser muito desgastantes. Tem pouca tolerância a
frustrações.
NARCÍSICO: Narciso é o paciente que tem necessidade de
admiração. Paciente que tem sentimento de grandiosidade, tem
uma valorização excessiva de si próprio, tem uma tendência de
desqualificar tudo por se sentir o melhor. Esses pacientes se
julgam ser superiores, tem uma inveja crônica, uma raiva, tem
necessidade de ostentar e se exibir e tem necessidade de
admiração. Esses pacientes abandonam muito o tratamento. Além
disso, são pacientes com muita fantasia de sucesso e têm uma
empatia muito baixa.
TRATAMENTO
Todos esses transtornos do cluster B é psicoterapia a longo prazo.
No borderline e antissocial pode fazer um tratamento
medicamentoso para reduzir a impulsividade e o paciente ter mais
tempo de pensar antes de agir, mas a base do tratamento é a
psicoterapia.
CLUSTE R C
São pacientes mais ansiosos com personalidade que tem como
base comum os comportamentos de medo, ansiedade, pessimismo,
timidez. Estão nesse grupo o Obsessivo-compulsivo (TPOC), o
Evitativo e o Dependente.
OBSESSIVO-COMPULSIVO: Pacientes muito perfeccionistas e
rígidos, não toleram mudanças, tudo tem que ser feito ao pé da
letra e eles se cobram muito a ponto de não sentirem prazer ao
realizarem suas atividades e sim alívio por terem terminado de
fazer. Têm preocupação excessiva com detalhes, regras e
organização, com dedicação excessiva ao trabalho e alta
produtividade em suas atividades. É egossintônico, tem
desconforto é nas relações. São socialmente aceitos
(principalmente no mundo corporativo), possuem rigidez e apego
às convenções sociais, inflexíveis moral e eticamente. São muito
críticos e com excesso de escrúpulos (cuidadoso, meticuloso).
P = 1%. A ideia obsessiva é egodistônica, a pessoa não quer tê-la
porque gera desconforto, mas ela não consegue evitá-la.
Obs.: Não é TOC, apesar de possuir semelhanças.
EVITATIVO: É mais crônico, mais basal na vida da pessoa.
Personalidade que tem uma grande sensibilidade ao que os outros
irão avaliar sobre si, tem medo de ser mal avaliado e assim tem
um comportamento evitativo. Tem um sentimento de inadequação.
Sente-se confortável à sombra de outras pessoas. Tem dificuldade
em assumir riscos e de tomar decisões. É aquele paciente que
sempre vai ser p braço direito de alguém, por viverem bem com a
autoridade do outro. Tem comorbidade com T.A. . P = 0,5 a 1%.
DEPENDENTE: Necessidade excessiva de ser cuidado por outras
pessoas. São incapazes de cuidarem da própria vida e se apegam
às outras pessoas, que leva essas outras pessoas a um
esgotamento, uma sobrecarga, não conseguem tomar suas
decisões. Tem uma baixa autoestima, por ter um medo muito
grande de abandono. Esse paciente sabe se fazer dependente.
Tem uma constante busca por relacionamentos e possuem
demandas dramáticas e urgentes na atenção médica.
TRATAMENTO
Diagnóstico precoce (para interferir precocemente, mas
tenho que dar um diagnóstico correto e isso pode levar
tempo, ou seja, necessito de um diagnostico precoce mas não
afoito).
Psicoeducação (psicoterapia).
Evitar polifarmácia (pouca evidencia de medicações) – não
vai zerar sintomas nesses pacientes.
O tratamento principal deve ser a psicoterapia. Procurar construir
e manter motivações para mudança. O uso de medicações deve
ser destinado a comorbidades e sintomas disfuncionais. Atentar
para a estigmatização do tratamento pelo paciente e convencê-lo
a abandonar o ceticismo em relação ao tratamento.

 Transtorno Afetivo Bipolar 2 Necessidade de sono diminuída (aumento da

Leonardo M. M. Vieira - XXXVI
Módulo Saúde Mental - Professor Paulo Baisi
O TAB tipo I afeta de 0 a 2,4%, já o II de 0,3% a 4,8%, tem uma
idade média de início aos 21 anos, apesar de poder iniciar em
qualquer idade, e não há diferença em predisposição entre
homens e mulheres.
O TAB possui alguns sinais preditivos que auxiliam no diagnóstico:
episódios depressivos de início precoce (adolescência), curta
duração de episódios depressivos, depressão pós-parto, depressão
atípica (sintomas neurovegetativos inversos, como aumento do
apetite e hipersonia, humor reage melhor aos ambientes),
depressão com sintomas mistos (como aceleração do pensamento,
agitação psicomotora, aumento da libido), depressões muito
recorrentes, depressão com retardo psicomotor, hipomania
associada com antidepressivos, repetida perda de eficácia com
antidepressivos.
O Transtorno Afetivo Bipolar é caracterizado por ciclos/fases de
depressão e mania. Trata-se de um distúrbio com 2 polos de
humor.
Diagnóstico de Mania/Hipomania
1 tem menor magnitude de sintomas não comprometendo tanto
Humor persistente elevado (alegria
persistente que não condiz com a situação),
expansível (elação do humor, expansão do eu,
sensação subjetiva de grandeza) ou irritável
(disfórico, agressivo).
2 O polo predominante é depressivo na maioria dos pacientes. Este
Aumento de energia ou de atividades
direcionadas a um fim (aumenta a energia física
e psíquica).
Mais 03 dos seguintes critérios (ou 04 se humor irritável):
Autoestima inflada ou grandiosidade (sente-se
1 mais inteligente, mais esperto ou se sente mais
importante);
energia);
Aumento de atividades dirigidas (sociais, trabalho,
3 sexuais – pensar mais em sexo, masturbar mais ou ter
mais relação sexual, depende do indivíduo) ou agitação
psicomotora;
Envolvimento em atividades de risco (compras
4 excessivas, atividades sexuais, investimentos
financeiros);
5 Fuga de ideias ou aceleração do pensamento;
6 Distraibilidade;
7 Pressão de discuro ou mais falante.
Paciente fica mais insensato, ele pode trair, ter relações sem
proteção, porque diminui o senso de proteção, ele fica mais
confiante e não consegue controlar as situações.
Mania tem duração mínima de 1 semana com sintomas que
comprometem sua vida social e/ou ocupacional ou tem
necessidade de internação (para evitar danos) ou tem sintomas
pasicóticos, já a hipomania tem duração de no mínimo 4 dias, mas
como na mania.
Normalmente, a fase depressiva apresenta sinais atípicos como
hipersonia e hiperfagia (sintomas neurovegetativos invertidos).
O TAB é diagnosticado quando o paciente apresentou, pelo menos
uma vez, a alternância das fases de depressão e mania. Somente
é definido quando o paciente apresentar a fase de mania ou
hipomania.
transtorno é crônico e afeta as relações interpessoais, por isso
deve ser tratado por toda a vida.
Um sintoma sugestivo de TAB é depressão em idade precoce.
Normalmente, a biografia é conturbada, apresenta histórico
familiar.
CRITÉRIOS PELO DSM
A fase de euforia é diagnosticada quando há alteração de humor
(se for disfórico) + 4 dos demais sintomas OU alteração de humor
(elação e/ou humor elevado) + 3 dos demais sintomas. Os
sintomas devem estar presentes, pelo menos pelo período mínimo
de 1 semana.
Mania é definida como alteração de humor GRAVE! Os
sinais de gravidade são necessidade de hospitalização,
sintoma psicótico ou prejuízo à vida do indivíduo.
Hipomania: os sintomas estão presentes, porém não há os
sinais de gravidade.
Os critérios de euforia são os critérios citados nas duas colunas
anteriores.
Apesar da hiperbulia (aumento da vontade), o paciente apresenta
hipoprosexia (dificuldade em executar ações) porque a
modificação na atenção impede a manutenção da ideia e da ação.
Os quadros de euforia podem gerar alteração de comportamento
como aumento do consumo de drogas, álcool, tatuagens.
ANAM N ES E
É preciso definir se a TAB é primária ou secundária. Por isso é
viável pesquisa de hipertireoidismo, deficiência de vitamina B12,
uso de drogas.
Classificação:
TAB tipo I: apresentou pelo menos 1 episódio de mania.
TAB tipo II: apresentou 1 episódio de hipomania + 1 episódio
de depressão.
O TAB I pode ter tanto mania, depressão quanto hipomania. Já o
TAB II não pode ter apresentado mania, se ele apresentar mania
ele passa a ser classificado como TAB I.
Quando não há tratamento, a tendência é que as crises sejam
mais próximas, mais intensas e mais difíceis de tratar. Ao longo da
vida, é mais comum episódios de depressão e diminui a proporção
de episódios eufóricos.
Alguns fatores facilitam a ciclagem, por exemplo, não uso de
medicamentos, história natural da doença, inversão do ritmo de
sono, uso de álcool e drogas, estressores, emoções intensas. O TAB
tende a gerar perda cognitiva crônica que, com o tratamento é
retardado.
É preciso conscientizar o paciente sobre a ciclagem, identificando
os sinais de alerta, fornecendo informação sobre a doença,
psicoterapia, mecanismos de adaptação.
.Na maioria, o TAB começa com sintomas depressivos. 10 a 20%
dos pacientes tem apenas sintomas maníacos. TAB I tem 3x mais

 tempo em depressão que em mania e TAB II 31x, ou seja, é primeira linha, se não houver resposta vou para os de segunda
predominantemente depressivo, até mais que a própria depressão, linha e se ainda assim não houver resposta opto pelos de terceira
por isso que o diagnóstico é difícil. É uma doença altamente linha.
recorrente, sendo que se não for tratada tem 26,3% ao ano de ter O carbonato de lítio é a primeira escolha, seu efeito inicia em 1 a
recorrência. 1 episódio de mania na vida leva a 90% de chances de 3 semanas, previne recaída em 80%, tem excreção renal e
ter outro. metabolização hepática, porém há muitos efeitos colaterais como MANIA - FASE AGUDA
Se for analisar a família do paciente encontram-se vários casos de distúrbios gastrointestinais (diarreia, dispepsia e náuseas),
suicídio, estupro, violência,… hidroeletrolíticos, nefrotoxicidade, tireotoxicidade, arritmias, DM 1ª Linha Li
Se não houver tratamento, começa a ter lesões cerebrais que insipidus nefrogênico, hipotireoidismo, lesões acneiformes, piora a DVP
desencadeiam em mais crises, levando a falta de resposta psoríase. Além disso, estuda-se que ele é neuroprotetor. A dose do AP segunda ger. (OLZ, RISP, QUET)
terapêutica com o passar dos anos. fármaco é baseada na dosagem sanguínea para evitar intoxicação.
Prognóstico: aumenta significativamente a taxa de suicídio em Outras indicações de lítio são depressões graves, ideação suicida, 2ª Linha CBZ
relação a população geral (15x mais alta em homens e 22x em cefaleias. HAL
mulheres). Principal causa de morte é cardiovascular (estilo de Ao usar o lítio, cuidado com a gravidez no 1º trimestre OXC
vida, medicamentos usados e próprio distúrbio que leva a um (malformação de Ebstein) sendo usado apenas se a paciente for Clorpromazina
efeito sistêmico). Portanto, os bipolares apresentam cerca de 13 muito grave e só responder a ele. Tem interação medicamentosas 3ª Linha
Clozapina
anos a menos de vida que a população geral. com diuréticos (hidroclorotiazida, furosemida espironolactona), ECT
IECA e AINH; assim se houver uso desses medicamentos deve ser
feito um controle para analisar os níveis de lítio no organismo.
TRATAM EN TO O lítio reduz a impulsividade, sendo muito usado em depressões
O objetivo do tratamento é reduzir as ciclagens, diminuir o número
de episódios e reduzir e intensidade dos episódios para reduzir o com ideação suicida.
impacto das crises na vida da pessoa (ou seja, é manter o humor Normalmente o tratamento é feito em politerapia porque é difícil DEPRESSÃO - FASE AGUDA
do paciente normal). Mas, um bipolar pode passar por um episódio compensar o paciente somente com monoterapia.
Outras classes de fármacos usados são os anticonvulsivantes e LIT
traumático e ele tem menor resiliência cerebral, assim tem uma LAM
maior chance de ter novas crises devido a esse estresse. O bipolar antipsicóticos que apresentam também ação estabilizadora de
humor. QUET
não deve alterar o ciclo sono-vigília, ou seja, ele deve escolher uma Associações (em casos graves):
profissão que não atrapalhe o horário de sono, se sair da rotina Anticonvulsivantes: ácido valproico, lamotrigina, 1ª Linha
carbamazepina, oxcarbazepina. LI/DVP + ISRS
um dia e ficar acordado a madrugada toda, ele deve dormir OLZ + ISRS
durante o dia. O bipolar também deve usar drogas e abusar de Antipsicóticos: risperidona, olanzapina, quetiapina, lurasidora,
aripiprazol. LIT + DVP
álcool para não ter novas crises. Assim, se o paciente tem TAB ou
se tem predisposição a ter, ele deve manter algumas medidas de Antidepressivos isoladamente podem piorar a ciclagem dos
2ª Linha DVP
higiene de vida. sintomas. Normalmente a depressão bipolar é crônica, mal
São utilizados os estabilizadores de humor, especialmente o controlada e lenta. Assim, os antidepressivos são usados em CBZ
combinação com o estabilizador de humor. OLZ
carbonato de lítio. É o fármaco que atua em alguma fase do TAB, 3ª Linha
seja na depressão ou euforia para manter eutimia. ECT
O antidepressivo não é um estabilizador, porque ele pode ciclar de
depressão para mania. É muito comum o paciente ter que usar
terapia combinada durante as fases, mas temos que usar um
estabilizador de humor sempre.
.A diretriz mais utilizada é a canadense (CANAT), que divide o
tratamento em primeira linha, segunda linha.. e está sendo sempre
atualizada. E no tratamento então iniciamos com os fármacos de

 UNIVERSIDADE JOSÉ DO ROSÁRIO VELLANO

UNIFENAS

CURSO DE MEDICINA
(4o ANO)

ESTATÍSTICA APLICADA AOS ESTUDOS

EPIDEMIOLÓGICOS

ALFENAS, MG
NOVEMBRO/2020

0
 1. TEORIA DOS TESTES DIAGNÓSTICOS

O objetivo é procurar um teste diagnóstico que seja tão bom quanto o teste padrão-ouro
(como a biópsia, a citopalogia ou os achados anatomopatológicos) e que seja preciso quanto ao
nível de acerto. Isso significa que quando o exame der negativo, tenha-se a certeza de que o
diagnóstico é negativo e da mesma forma, quando for positivo, que se possa confiar neste
resultado. Para validar um teste diagnóstico faz-se necessário entender alguns conceitos que serão
apresentados a seguir.

1.1. SENSIBILIDADE: É a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiro-

positivos nos indivíduos verdadeiramente doentes, ou seja, expressa a probabilidade de
um teste ser positivo na presença da doença.

Quanto mais sensível for um teste, maior a chance de ele encontrar pessoas doentes. Como
consequência, teremos menos falso-negativos e mais falso-positivos. Para facilitar a compreensão
deste conceito, deve-se pensar que o denominador dessa razão, significa o total de indivíduos com
a doença (verdadeiros e falsos, diagnosticados pelo médico) e, destes quantos foram
verdadeiramente positivos pelo teste (VP).

S  P T  / D   
VP
VP  FN
TOTAL DE INDIVÍDUOS
COM A DOENÇA

1.1.1. QUANDO ESCOLHER UM TESTE SENSÍVEL?

 Em triagens diagnósticas.
 Para doença muito grave.
 Para doença tratável.
 Para bancos de sangue.
 Quando os resultados errados não determinarem nenhum traumatismo psicológico,
econômico ou social para o indivíduo.

1.2. ESPECIFICIDADE: É a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiro-

negativos em indivíduos verdadeiramente sadios, ou seja, mede a probabilidade de um
teste dar negativo na ausência da doença. De forma semelhante à sensibilidade, pode-se
pensar que o denominador dessa razão é o total de indivíduos sem a doença (verdadeiros
e falsos, diagnosticados pelo médico) e, destes quantos foram verdadeiramente negativos
pelo teste.

Quanto mais específico for o teste, maior a chance de encontrar pessoas sadias. Como
consequência tem-se menos falso-positivos e mais falso-negativos.

E  P T  / D   
VN
VN  FP
TOTAL DE INDIVÍDUOS
SEM A DOENÇA

1.2.1. QUANDO ESCOLHER UM TESTE ESPECÍFICO?

 Quando se deseja confirmar uma doença.

 Doença intratável ou de difícil tratamento.
 O fato de saber que a doença tem importância sanitária e psicológica.

1
  Quando os resultados falso-positivos podem provocar traumas psicológicos, econômicos
ou sociais.

1.3. VALOR PREDITIVO POSITIVO: É a proporção de indivíduos verdadeiramente

positivos em relação aos diagnosticados positivos pelo teste. Observe que o teste já foi
aplicado. Então, o VPP mede a probabilidade de ter a doença dado que o teste foi positivo.
Dessa forma, o denominador dessa expressão é o total de resultados positivos do teste
(verdadeiros e falsos) e, desses quantos apresentaram de fato a doença. Os cálculos do
VPP e do VPN dependem da história clínica pregressa do paciente.

VPP  P  D  / T   
VP
VP  FP
TOTAL DE RESULTADOS
POSITIVOS DO TESTE

Aos valores preditivos são também chamados de probabilidade pós-teste, ou seja, a

probabilidade de ter ou não a doença após o resultado de teste. A probabilidade pós-teste positivo
(ter a doença confirmada pelo teste) é o valor preditivo positivo e a probabilidade pós-teste
negativo (ter a doença afastada pelo teste) é o valor preditivo negativo.

1.4. VALOR PREDITIVO NEGATIVO: Indica a proporção de indivíduos

verdadeiramente negativos em relação aos detectados negativos pelo teste. Deseja-se
saber, do total de resultados negativos do teste, a chance de não ter a doença, levando em
consideração a história clínica pregressa do paciente.

VPN  P  D  / T   
VN
VN  FN
TOTAL DE RESULTADOS
NEGATIVOS DO TESTE

1.5. ACURÁCIA: É a proporção de acertos de um teste, ou seja, o total (somatório) de

verdadeiro-positivos e verdadeiro-negativos em relação à amostra estudada. Deseja-se
uma alta acurácia quando há possibilidade de consequências graves na identificação de
falso-positivos e falso-negativos.

2.0. TESTES MÚLTIPLOS

Ao solicitar um teste diagnóstico, temos que lembrar que, na maioria das vezes,
utilizamos testes com sensibilidade e especificidade abaixo de 100%. Um único teste diagnóstico
possibilita diagnosticar a doença com probabilidade entre 10 e 90%, não sendo correto
interromper o processo diagnóstico neste ponto. Ou você ficaria satisfeito com a conclusão de que
a paciente tem 30% de chances de ter câncer de mama? Obviamente, não! Nesta situação, usam-
se os testes múltiplos.
Muitas vezes, para o diagnóstico de uma doença, dispomos apenas de testes com baixo
VPN ou VPP, ou se existe um bom teste é muito caro ou oferece grande risco ou desconforto ao
paciente. A associação de testes eleva a qualidade do diagnóstico, diminuindo o número de
resultados incorretos. Quando dois ou mais testes são usados para se chegar a um diagnóstico é
preciso saber como são obtidos os índices de qualidade dos testes múltiplos. Restringiremos ao
caso de apenas dois testes e as ideias podem ser estendidas para o caso de mais testes.
Há pelo menos duas situações em que a necessidade de combinação de testes surge
naturalmente: triagem e diagnóstico individual.
Triagem: É um tipo de procedimento que visa classificar pessoas assintomáticas quanto à
probabilidade de terem ou não a doença. É aplicado em grande número de pessoas de uma
população e não faz por si só o diagnóstico, mas aponta as pessoas que tem maior probabilidade

2
de estarem doentes. Para essas, é indicado um outro teste diagnóstico para comprovar ou não a
presença da doença (testes em série).
Diagnóstico individual: Aparecem dois tipos de combinação: em série e em paralelo. A
combinação em paralelo é usada em casos de urgência ou para pacientes residentes em lugares
distantes. Uma norma é estabelecida para orientar a decisão do clínico. Por exemplo, se forem
realizados 4 testes e 3 ou 4 forem positivos, o diagnóstico é de doença.
A combinação em série é usada em consultórios e clínicas hospitalares e em casos de
testes caros e arriscados. O paciente realiza primeiramente um teste simples e barato e, se
apresentar resultado positivo, é indicado o teste de maior custo ou que oferece riscos ao paciente.
Com este procedimento, busca-se reduzir o número de pacientes sadios submetidos a esses testes.

Os testes múltiplos podem ser aplicados da seguinte maneira:

2.1. TESTES EM PARALELO

É a realização de vários testes diagnósticos simultaneamente, sendo o resultado positivo

de qualquer teste considerado diagnóstico. Desta forma, cria-se uma maneira de aumentar a
sensibilidade do exame, mas infelizmente diminui a especificidade. São utilizados quando é
necessária uma avaliação rápida, como nos pacientes hospitalizados e nas salas de emergência,
bem como aqueles provenientes de lugares distantes.

Tabela 1. Resultado do teste em paralelo dependendo da classificação

dos testes A e B.
Teste A Teste B Teste em paralelo
- - -
- + +
+ - +
+ + +
A sensibilidade do teste em paralelo é dada por:

S P  P TP / D  
 P  A / D    P  B  / D    P  A  B  / D  
 S A  SB   S A  SB 

E a especificidade do teste em paralelo:

eP  P TP / D  
 P  A  B  / D  
 P  A / D    P  B  / D  
 eA  eB

2.2. TESTES EM SÉRIE

É a realização de testes consecutivos, ou seja, um de cada vez, sendo o segundo teste

aplicado apenas se o primeiro resultado for positivo. Neste caso, todos os testes precisam ter o
resultado positivo para confirmar o diagnóstico. Se um dos exames for negativo, o teste é
suspenso. Assim, o custo desse tipo de combinação é menor.
Desta forma, cria-se uma maneira de aumentar a especificidade do exame, mas
infelizmente, diminui a sensibilidade. São utilizados em situações em que não há necessidade de

3
uma rápida avaliação, sendo particularmente úteis quando o clínico não dispuser de nenhum
exame com boa especificidade.

Tabela 2. Resultado do teste em série dependendo da classificação

dos testes A e B.
Teste A Teste B Teste em série
- desnecessário
+ - -
+ + +

Se dois testes A e B são independentes, a sensibilidade (SS) deste teste é:

S S  P TP / D  
 P  A  B  / D  
 P  A / D    P  B  / D  
 S A  SB

A partir do raciocínio análogo, obtemos a expressão para a especificidade (eS):

eS  eA  eB   eA  eB 

Novamente os valores do VPP e VPN são obtidos usando-se a sensibilidade e

especificidade e calculadas acima.
Para os cálculos da sensibilidade e especificidade da associação em série e em paralelo, é
necessário a independência dos dois testes. Quando os testes não são independentes, não há uma
forma simples para se obter tais índices para um teste composto.

EXEMPLO: Diagnóstico de câncer pancreático.

Imagine um paciente idoso com dores persistentes nas costas e no abdômen e perda de
peso. Na ausência para a explicação para estes sintomas, a possibilidade de câncer do pâncreas é
frequentemente levantada. É comum para se verificar esta possibilidade diagnóstica, que ambos
os testes de ultrassom e tomografia computadorizada do pâncreas sejam solicitados.
A Tabela 3 apresenta dados hipotéticos sobre os índices de sensibilidade e especificidade
dos testes, quando utilizados separadamente e em conjunto.

Tabela 3. Sensibilidade e especificidade dos testes de ultrassom e tomografia computadorizada

no diagnóstico de câncer de pâncreas.
Teste Sensibilidade Especificidade
A: Ultrassom 80% 60%
B: Tomografia 90% 90%
C: A ou B positivo 98% 54%
D: A e B positivo 72% 96%
Note que os esquemas C e D correspondem aos testes em paralelo e em série.

Admitindo-se que os resultados dos dois testes sejam independentes, temos as seguintes
sensibilidades e especificidades:

SC  S A  S B   S A  S B  SD  S A  SB
 0,8  0,9   0,8  0,9   0,8  0,9
 0, 72 ou 72%
 0,98 ou 98%

4
 eC  eA  eB eD  eA  eB   eA  eB 
 0, 6  0,9  0, 6  0,9   0, 6  0,9 
 0,54 ou 54%
 0,96 ou 96%

Quando um ou outro teste é positivo, a sensibilidade combinada é maior que o mais

sensível dos testes, mas a especificidade é menor. Ao contrário, quando o critério para a
positividade do teste é que tanto o ultrassom quanto a tomografia sejam positivos, a especificidade
combinada é maior do que o mais específico dos dois testes separadamente, mas a sensibilidade
é menor.
ATENÇÃO: Testes em paralelo ATENÇÃO: Testes em série
 Sensibilidade alta  Sensibilidade baixa
 Valor preditivo negativo alto  Valor preditivo negativo baixo
 Especificidade baixa  Especificidade alta
 Valor preditivo positivo baixo  Valor preditivo positivo alto

3.0. AVALIAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

3.1. CURVAS ROC (Receiver – Operating Characteristic)

A sensibilidade e a especificidade são características difíceis de conciliar, ou seja, é

complicado aumentar essas duas propriedades de um teste diagnóstico específico ao mesmo
tempo. Para representar esta relação, normalmente antagônica, entre a sensibilidade e a
especificidade, utilizam-se as curvas ROC (Receiver – Operating Characteristic).
Para construir uma curva ROC, traça-se um diagrama que represente a sensibilidade e a
especificidade para um conjunto de valores de cut off point (ponto de corte), conforme o exemplo
abaixo.

OBSERVAÇÃO: Quando se tem uma variável contínua, após a

aplicação de um teste diagnóstico quantitativo (ex: gicemia de jejum)
e se pretende transformá-la numa variável dicotômica, do tipo
doente/não doente, temos que utilizar um determinado valor, na escala
contínua, considerado discriminatório entre essas duas classes. A esse
valor dá-se o nome de cut off point.

O valor escolhido como cut off point ou ponto de corte irá influenciar as propriedades do
teste, segundo a curva ROC, podendo aumentar a especificidade e diminuir a sensibilidade ou o
inverso. Logo, a intenção com que se utiliza o teste diagnóstico irá influenciar a escolha do ponto
de corte e, consequentemente, as propriedades do teste.
As curvas ROC descrevem a capacidade de um teste diagnóstico de definir diferentes
valores de sensibilidade e especificidade para um determinado número de valores cut off point.
Isso permite pôr em evidência os valores para os quais existe maior otimização da sensibilidade
em função da especificidade. O ponto, numa curva ROC, onde há maior otimização das
propriedades do teste é aquele que se encontra mais próximo do canto superior esquerdo do
diagrama.
Por outro lado, as curvas ROC permitem quantificar a acurácia de um teste diagnóstico,
já que esta é proporcional à área sob a curva ROC, isto é, tanto maior quanto mais a curva se
aproxima do canto superior esquerdo do diagrama. Sabendo isso, a curva será útil, também, na
comparação de testes diagnósticos, tendo um teste uma exatidão tanto maior, quanto for a área
sob a curva ROC.

5
 CURVAS ROC HIPOTÉTICA

A escala vertical representa a sensibilidade e, a horizontal, a especificidade. O teste A

tem maior acurácia que o teste B, pois possibilita no ponto 1 (cut off point) o maior de
sensibilidade para o maior valor de especificidade. No ponto 2, poderíamos alcançar maior valor
de sensibilidade, porém prejudicaríamos a especificidade com um valor menor.
No ponto 3, teremos um valor para o teste A que aumentará a especificidade, com
diminuição da sensibilidade. Portanto, escolheremos os valores de cut off point conforme o
interesse em aumentar a sensibilidade ou a especificidade.

6
 3.2. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA MÉDICA

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE BRASÍLIA – UNB (2008) – O diagnóstico precoce de sífilis

durante a gravidez é muito importante para prevenir a infecção no recém-nascido. Considerando-
se que o exame laboratorial para diagnóstico dessa infecção em gestantes deve ter algumas
características, julgue o item a seguir: Nesse exame, para não haver falso diagnóstico positivo, a
especificidade é mais importante que a sensibilidade.

( ) certo ( ) errado

2. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE –SUS –PE (2007) – Realizou-se um estudo para verificar a
validade de um teste utilizado em um Programa de rastreamento (screening) para o diagnóstico
de diabetes mellitus. Para tanto, selecionaram-se 100 casos confirmados de diabetes e 900 não
casos. Entre os casos de diabetes, 95 foram positivos pelo novo teste enquanto que entre os não
casos, 105 foram positivos pelo novo teste, conforme mostra a tabela a seguir.
Novo teste Diabetes Total
Sim Não
Positiva 95 105 200
Negativa 5 795 800
Total 100 900 1000
Com base nestes resultados, pode-se dizer que a sensibilidade do teste foi:
(A) 11,7%
(B) 99,4%
(C) 5,0%
(D) 88,3%
(E) 95,0%

3. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE –SUS –PE (2007) – Realizou-se um estudo para verificar a
validade de um teste utilizado em um Programa de rastreamento (screening) para o diagnóstico
de diabetes mellitus. Para tanto, selecionaram-se 100 casos confirmados de diabetes e 900 não
casos. Entre os casos de diabetes, 95 foram positivos pelo novo teste enquanto que entre os não
casos, 105 foram positivos pelo novo teste, conforme mostra a tabela a seguir.
Novo teste Diabetes Total
Sim Não
Positiva 95 105 200
Negativa 5 795 800
Total 100 900 1000
A especificidade do teste foi:
(A) 11,7%
(B) 99,4%
(C) 5,0%
(D) 88,3%
(E) 95,0%

4. FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG – RJ (2007) – A avaliação de um novo procedimento

diagnóstico obteve o resultado apresentado na tabela abaixo:
Resultado Resultado Total
Positivo negativo
Doença presente 16 4 20
Doença ausente 24 156 180
Total 40 160 200
O valor da sensibilidade do novo procedimento será:
(A) 40%

7
 (B) 80%
(C) 86,7%
(D) 97,5%

5. FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG – RJ (2007) – A avaliação de um novo procedimento

diagnóstico obteve o resultado apresentado na tabela abaixo:
Resultado Resultado Total
Positivo negativo
Doença presente 16 4 20
Doença ausente 24 156 180
Total 40 160 200
O valor preditivo negativo do novo procedimento será:
(A) 40%
(B) 80%
(C) 86,7%
(D) 97,5%

6. HOSPITAL CENTRAL ARISTARCHO PESSOA – RJ (2006) – Ao avaliar as propriedades

do Fator Antinuclear (FAN) pelo método de imonofluorescência indireta para diagnosticar
pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) em um grupo de indivíduos, foi obtida a
seguinte tabela:
LAN (teste) LES (Doença) Total
Presente Ausente
Positivo 70 80 150
Negativo 30 20 50
Total 100 100 200
A sensibilidade do FAN para diagnosticar pacientes com lúpus eritematoso sistêmico foi de:
(A) 80%
(B) 70%
(C) 30%
(D) 20%

7. HOSPITAL CENTRAL ARISTARCHO PESSOA – RJ (2006) – A especificidade do FAN,

neste grupo de indivíduos foi de:
(A) 20%
(B) 30%
(C) 70%
(D) 80%

8. HOSPITAL CENTRAL ARISTARCHO PESSOA – RJ (2006) – O valor preditivo negativo

do FAN, neste grupo de indivíduos foi de:
(A) 30%
(B) 40%
(C) 50%
(D) 80%

9. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DF (2008) – À medida que a sensibilidade de um

teste diagnóstico aumenta, qual das seguintes opções ocorre?
(A) O ponto de (cut-off) fica mais baixo
(B) A taxa de erros falso-negativos aumenta
(C) A taxa de erro falso-positivos aumenta
(D) O poder estatístico do teste se reduz

10. USP – RIBEIRÃO PRETO (2008) – Considere que um teste diagnóstico, com sensibilidade
de 90% e especificidade de 80%, será utilizado no rastreamento de uma doença em duas
8
populações distintas. Sabe-se, na primeira população (população 1), a taxa de prevalência da
doença é de 5%, e na segunda (população 2) é de 10%. Pode-se dizer:
(A) é esperado que o valor preditivo positivo do teste seja maior na população 2
(B) é esperado que o valor preditivo positivo do teste seja maior na população 1
(C) o valor preditivo positivo do teste não sofre influência da taxa de prevalência da doença,
portanto, espera-se que seja o mesmo nas duas populações
(D) é esperado que o valor preditivo positivo do teste seja igual à sensibilidade, nas duas
populações

11. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2004) –Um médico analisa
os dados de mortalidade da área de cobertura de sua Unidade Básica de Saúde e vê que uma
determinada doença é responsável por uma grande porcentagem de mortes. Ele resolve fazer um
programa para detectar o mais precocemente possível as pessoas que estavam apresentando essa
doença. O programa vai se basear na aplicação de um teste diagnóstico. Qual a principal
característica que esse teste deve ter?
(A) alta especificidade
(B) alta sensibilidade
(C) ter valor preditivo positivo elevado
(D) ter valor preditivo negativo elevado
(E) ter baixo custo adstrito

12. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2004) –Você está analisando
um artigo que avalia o desempenho de um novo teste diagnóstico em relação a um teste
considerado “padrão ouro” para a doença em questão. Em relação ao grupo de pacientes em que
os dois testes serão aplicados, o ideal é que apresentem:
(A) somente os casos mais graves, quando a doença estará presente com o maior grau de
certeza
(B) o mais amplo espectro possível da doença em questão, do estado mais leve ao mais grave
e do inicial ao terminal, tanto indivíduos tratados como não tratados
(C) somente os casos mais leves da doença; assim teremos certeza que o teste novo será útil
(D) somente em um grupo de pacientes no mesmo estágio evolutivo da doença em questão,
para evitar viés de seleção

13. TAREFA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2004) – A

detecção precoce do câncer cervical uterino é crucial para o tratamento e cura da paciente. O
Papanicolau é um dos testes utilizados no diagnóstico. Na tabela a seguir temos os resultados
deste teste para 600 mulheres. As mulheres foram classificadas como portadoras ou não da doença
através de biópsia cervical.
Paciente Teste Total
Positivo Negativo
Com câncer 94 6 100
Sem câncer 250 250 500
Total 344 256 600
Os valores da sensibilidade e especificidade do Papanicolau são, respectivamente:
(A) 94% e 50%
(B) 37,6% e 2,4%
(C) 27,3% e 2,3%
(D) 1,0% e 97,6%

14. UERJ (2000) – Uma mulher de 35 anos chega ao serviço de primeiro atendimento de um
hospital com resultado de teste Anti-HIV (+), solicitando acompanhamento médico, na sua
história, diz ser religiosa (freira desde os 18 anos de idade), nega relações sexuais ou história de
violência sexual, assim como o uso de drogas injetáveis. De cirurgias prévias relata
amigdalectomia na infância, desconhecendo passado de hemotransfusão. Buscou serviço de saúde
anteriormente por quadro de astenia. Não foi informada da solicitação do teste de Anti-HIV. O

9
exame foi realizado em uma amostra de sangue, revelando um teste ELISA positivo e outro
ELISA indeterminado. A conduta adequada para o caso descrito é:
(A) tranquilizar a paciente, afirmando que este resultado é um “falso-positivo”
(B) aceitar a sorologia como diagnóstico de AIDS e solicitar CD4 e carga viral
(C) realizar novo exame, pois este resultado tem um valor preditivo positivo muito alto
(D) sugerir a grande possibilidade de troca de amostras, já que o valor preditivo negativo
desse resultado é muito alto
(E) repetir a testagem em uma nova amostra, considerando o valor preditivo positivo muito
baixo do primeiro resultado

15. TAREFA - UERJ (2000) – A tabela abaixo mostra os resultados obtidos na validação de um
teste diagnóstico para tuberculose. Assinale a afirmação correta sobre as propriedades do teste.
Radiologia Biópsia (Padrão Ouro) Total
Pulmonar Doente Sadio
Positiva 110 136 246
Negativa 25 134 159
Total 135 270 405
(A) a sensibilidade é de 110/246
(B) a especificidade é de 134/270
(C) o valor preditivo positivo é de 110/135
(D) o valor preditivo negativo é de 25/135
(E) não é possível calcular os valores preditivos do teste

16. UNICAMP (2001) - Um exame, realizado para identificar uma doença, forneceu resultados
positivos quando a pessoa estava doente e, negativos quando a pessoa não estava doente. Este
exame tem boa:
(A) sensibilidade
(B) especificidade
(C) verossimilhança
(D) acurácia
(E) precisão

17. TAREFA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2004) – A

acurácia da pesquisa de sangue oculto nas fezes (SOF) no rastreamento de câncer colo retal (CCR)
pode ser medida através do conteúdo da tabela.
SOF Diagnóstico definitivo de CCR Total
Sim Não
Positiva 120 1720 1840
Negativa 62 80745 80807
Total 182 82465 82647
O valor preditivo positivo da pesquisa de sangue oculto nas fezes é:
(A) 2,2%
(B) 6,5%
(C) 65,9%
(D) 97,9%
(E) 99,9%

18. TAREFA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2004) – Um

médico analisa os dados de mortalidade da área de cobertura de sua Unidade Básica de Saúde e
vê que uma determinada doença é responsável por uma grande porcentagem de mortes. Ele
resolve fazer um programa para detectar o mais precocemente possível as pessoas estavam
apresentando a doença. O programa vai se basear na aplicação de um teste diagnóstico. Os dados
obtidos desse estudo estão apresentados a seguir.

10
 Presença Ausência Total
da doença da doença
Teste positivo 75 125 200
Teste negativo 25 2775 2800
Total 100 2900 3000
De acordo com os dados da tabela acima, qual o valor CORRETO.
(A) sensibilidade de 0,95
(B) especificidade de 0,95
(C) sensibilidade de 0,375
(D) valor preditivo positivo de 0,25
(E) especificidade de 0,05

19. ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO PARANÁ - AMP (2007) – Pesquisa multicêntrica, acerca
do valor preditivo de um teste diagnóstico para LUPUS, realizada em pacientes ambulatoriais de
4 hospitais universitários e 40 unidades de saúde de quatro municípios demonstrou um valor
preditivo positivo muito superior nos ambulatórios de reumatologia do hospital universitário,
quando comparado com os valores obtidos nas unidades de saúde. Quanto as possíveis
explicações destes resultados, assinale a alternativa CORRETA:
(A) a prevalência da doença tende a ser mais elevada entre pacientes referidos para
ambulatórios de especialidades do que entre a população em geral, o que tende a elevar
o valor preditivo positivo
(B) a prevalência da doença tende a ser mais elevada entre pacientes referidos para
ambulatórios especializados do que entre a população em geral, mas isto, por si só não
explica a alteração do resultado do cálculo do valor preditivo
(C) o teste realizado em ambiente de ambulatório especializado tende a ter maior
sensibilidade, aumentando o seu valor preditivo positivo
(D) o teste realizado em ambiente de ambulatório especializado tende a ter maior
especificidade, aumentando o seu valor preditivo positivo

20. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC (2009) – Você quer diagnosticar febre

(temperatura igual ou superior a 37,8 graus) e está usando um termômetro que, por um defeito,
sempre marca 37,8 graus ou mais, indicando corretamente as temperaturas acima desta. Assinale
a alternativa correta:
(A) a sensibilidade deste termômetro é zero e a especificidade também é zero
(B) a sensibilidade deste termômetro é de zero e a especificidade é 100%
(C) a sensibilidade deste termômetro é de 50% e a especificidade é 50%
(D) a sensibilidade deste termômetro é de 75% e a especificidade é de 25%.
(E) a sensibilidade deste termômetro é de 100% e a especificidade é zero

21. TAREFA - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC (2009) – Um exame para

detectar câncer apresenta uma sensibilidade de 80%. Se este exame for aplicado em 25 pacientes
com câncer, quantos terão testes negativos?
(A) 2 pacientes
(B) 5 pacientes
(C) 15 pacientes
(D) 25 pacientes
(E) nenhum paciente

22. TAREFA -HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ (2010) – Em

rastreamento pelo Método de Detecção para o câncer colo retal através do exame de sangue
oculto, obtiveram-se os seguintes resultados em uma determinada população: sangue oculto
positivo = 184 cânceres colo retais; sangue oculto negativo = 22 cânceres colo retais detectados
após o seguimento de um ano (cânceres de intervalo). A sensibilidade do teste do sangue oculto
neste inquérito, em percentual é de:

11
 (A) 80
(B) 89
(C) 90
(D) 98

23. UFES (2000) – Por definição sensibilidade e especificidade de um teste são respectivamente:
(A) a capacidade de detectar os indivíduos doentes e os sem doença
(B) a capacidade do teste de detectar pequenas quantidades de antígeno e de ser positivo
somente nos pacientes com a doença
(C) a capacidade do teste de diagnosticar os indivíduos doentes e os assintomáticos
(D) a capacidade do teste de detectar os indivíduos sem a doença e aqueles com pequenas
quantidades de antígeno
(E) nenhuma delas

24. TAREFA -UNICAMP (2001) – Um teste para uma doença crônica degenerativa mostrou-se
positivo em 347 dos 390 indivíduos que realmente tinham a doença. Aplicando-se o teste em 767
indivíduos, que sabidamente não tinham a doença, ele foi positivo em 27. Considerando estes
dados é correto:
(A) a sensibilidade do teste foi de 88,9% e a especificidade de 96,5%
(B) a sensibilidade do teste foi de 88,9% e a especificidade de 3,5%
(C) a especificidade foi de 3,5% e a sensibilidade de 92,7%
(D) a especificidade foi de 66,3% e a sensibilidade de 92,8%
(E) a especificidade foi de 92,8% e a sensibilidade de 88,9%

25. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – RR (2012) – Em 1996 um Hemocentro no Rio de

Janeiro lançou uma campanha pública para angariar mais doadores de sangue com o seguinte
slogan: “Quer saber se você tem Aids? Venha doar sangue!” Os cartazes e outdoors foram
retirados rapidamente de circulação por determinação do Conselho Municipal de Saúde do Rio
de Janeiro. O Conselho alegou que a proposta publicitária punha em risco os pacientes receptores
de hemoderivados ao selecionar pessoas de risco epidemiológico para doação de sangue. O
fundamento epidemiológico disto reside no fato de:
(A) a sensibilidade do teste de HIV variar com a prevalência da doença nos doadores
(B) a especificidade do teste de HIV variar com a prevalência da doença nos doadores
(C) o risco de reações cruzadas nos testes de HIV com outras DSTs
(D) doadores em risco epidemiológico para HIV poderem ter outras doenças que não são
testadas na bolsa de sangue, como hepatite B
(E) o valor preditivo negativo dos testes de HIV irá variar com a prevalência da doença nos
doadores

26. FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

CAMPINAS – SP – 2014 – Sobre o desempenho de testes diagnósticos, assinale a alternativa
CORRETA:
(A) um teste para rastreamento na população em busca da doença com grande número de
casos oligossintomáticos deve ter alta especificidade
(B) suspeita clínica potencialmente grave que indica uma intervenção invasiva exige teste
diagnóstico com alta sensibilidade
(C) testes diagnósticos em paralelo têm sua sensibilidade aumentada comparada com testes
em sequência
(D) testes diagnósticos utilizados em sequência ou em paralelo possuem o mesmo potencial
para confirmação diagnóstica

27. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2004) - Na sala de espera

para a realização de um teste de esforço, três pessoas aguardam a sua vez: um casal, em torno de
40 anos, ambos sem história prévia, para fazer um exame de rotina e um homem de 50 anos, para

12
avaliação de dor torácica. Todos podem esperar respostas do teste com o mesmo valor preditivo?
Justifique.
(A) não, porque a realização técnica do exame muda com cada paciente
(B) sim, porque a sensibilidade e especificidade de um teste são previamente determinadas
(C) não, porque o valor preditivo do teste depende da situação clínica
(D) sim, desde que seja realizado pelo mesmo profissional

28. O gráfico abaixo mostra curvas do tipo Receiver Operator Characteristic (ROC) sobre o
desempenho de dois testes diagnósticos A e B. Assinale a alternativa correta:

(A) o teste A é mais sensível, porém menos específico que B

(B) a taxa de falsos positivos aumenta com o aumento da sensibilidade para ambos os testes
(C) o ponto de corte de escolha para estabelecer parâmetro de normalidade de um teste
diagnóstico é o de maior sensibilidade possível
(D) a acurácia do teste diagnóstico B é maior que a do A, pois se aproxima da diagonal do
gráfico
(E) a menor área abaixo das curvas expressa a melhor performance da especificidade do teste
diagnóstico

29. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – ES – 2009 -

O gráfico abaixo compara as curvas ROC (receiving operating characteristic) para 2 tipos de
questionários relacionados ao alcoolismo, o CAGE e o MAST.

A partir do gráfico podemos concluir que:

(A) o questionário MAST apresenta melhor desempenho do que o questionário CAGE porque
tem maior equilíbrio entre sensibilidade e especificidade
(B) o questionário CAGE e o questionário MAST têm o mesmo desempenho, apesar de cada
um ser utilizado de forma diferente do outro
(C) o questionário CAGE apresenta melhor desempenho do que o questionário MAST porque
tem área maior sob a curva
(D) o questionário MAST apresenta melhor desempenho do que o questionário CAGE porque
tem menor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade
(E) o gráfico demonstra baixo valor preditivo positivo para ambos os questionários, contra
indicando-os para a avaliação do alcoolismo

30. HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS (2015) – O gráfico apresenta os

valores de sensibilidade e especificidade de um teste diagnóstico sob diferentes condições. Que
ponto indica melhor acurácia?

13
 (A) Ponto A
(B) Ponto B
(C) Ponto C
(D) Ponto D
(E) Ponto E

31. TAREFA: Em consulta anterior, você solicitou à Marta, 58 anos, um exame específico para
avaliar uma queixa clínica. Você pesou a relação entre custo e benefício ao solicitar o exame X e
decidiu pelo mesmo, pois entendeu que a exclusão de neoplasia traria grande proteção à Marta.
Para esta decisão, você considerou seus conhecimentos de que o exame X é capaz de detectar
sinais precoce de neoplasia. Você avaliou também as consequências de um possível resultado
alterado do exame, e pesquisou que uma biópsia poderia ser necessária, o que lhe deixou
apreensivo, uma vez que este procedimento pode ser doloroso e invasivo, possui alguns riscos, e
você conhece bem o medo de Marta em realizar alguns procedimentos médicos. Marta volta para
lhe mostrar o resultado do exame X. Você não se recorda quais os valores considerados para a
suspeita de neoplasia, e por um erro, o exame veio sem os índices normais de referência. Você
explica à Marta a situação, diz que vai estudar o assunto, e pede para ela voltar no dia seguinte
para que você explique o resultado do exame. Você lê alguns artigos, e muitos deles trazem o
gráfico a seguir, que demonstra os pontos de corte e suas relações probabilísticas com o
diagnóstico de câncer. De acordo com a interpretação do gráfico e seus conhecimentos sobre
sensibilidade e especificidade dos testes diagnósticos, qual seria o ponto de corte que indicaria a
biópsia?

(A) o ponto de corte de 25 mm apresenta baixa especificidade e sensibilidade, sendo o

indicado para diagnóstico definitivo da doença
(B) o ponto de corte de 15 mm deve ser o escolhido por apresentar elevada especificidade, o
que diminuiria indicações desnecessárias de biópsia
(C) o ponto de corte de 10 mm deve ser o escolhido por apresentar alta sensibilidade e alta
especificidade, sendo útil no rastreio da doença
(D) o ponto de corte de 5 mm apresenta a maior sensibilidade e pouca perda de especificidade,
devendo ser escolhido na indicação da biópsia

14
 3.3. GABARITO – TESTES DIAGNÓSTICOS

1. (X) certo ( ) errado

 
2. S  P T  / D   95
95  5
 95, 0%
TOTAL DE INDIVÍDUOS
COM A DOENÇA

 
3. E  P T  / D  
795
795  105
 88,3%
TOTAL DE INDIVÍDUOS
SEM A DOENÇA

COMENTÁRIOS: Este teste tem alta sensibilidade e alta especificidade, o que indica que se o
resultado do teste for positivo, é mais provável que o indivíduo tenha a doença e se for negativo
é mais provável de ele não ter a doença.

4. OBSERVAÇÃO: Esta tabela está invertida, ou seja, os resultados do teste (positivos e

negativos) deveriam estar nas linhas e as informações sobre o desfecho (presente e ausente), nas
colunas.

S  P T  / D   
16
 80%
16  4
TOTAL DE INDIVÍDUOS
COM A DOENÇA


5. VPN  P D  / T    156
156  4
 97,5%
TOTAL DE RESULTADOS
NEGATIVOS DO TESTE

COMENTÁRIOS: Este teste tem alta sensibilidade (80%) e alto valor preditivo negativo, o que
indica que se o resultado do teste for negativo, a chance de não ter a doença é de 97,5%.

6. A sensibilidade do FAN foi de: 70%.

7. A especificidade do FAN, neste grupo de indivíduos foi de: 20%.

8. O valor preditivo negativo do FAN, neste grupo de indivíduos foi de: 40%.

9. A taxa de erros falso-positivos aumenta.

10. É esperado que o valor preditivo positivo do teste seja maior na população 2.

11. Alta sensibilidade. “O médico deseja detectar o mais rápido possível as pessoas que estavam
apresentando a doença.”

12. O mais amplo espectro possível da doença em questão, do estado mais leve ao mais grave e
do inicial ao terminal, tanto indivíduos tratados como não tratados.

13. Os valores da sensibilidade e especificidade do Papanicolau são, respectivamente: 94% e 50%.

14. Repetir a testagem em uma nova amostra, considerando o valor preditivo positivo muito baixo
do primeiro resultado.

15. A especificidade é de 134/270.

15
16. Acurácia.
17. O valor preditivo positivo da pesquisa de sangue oculto nas fezes é: 6,5%.

18. Especificidade de 0,95.

19. A prevalência da doença tende a ser mais elevada entre pacientes referidos para ambulatórios
de especialidades do que entre a população em geral, o que tende a elevar o valor preditivo
positivo.

20. A sensibilidade deste termômetro é de 100% e a especificidade é zero.

21. 5 pacientes.

22. 89.

23. A capacidade de detectar os indivíduos doentes e os sem doença.

24. A sensibilidade do teste foi de 88,9% e a especificidade de 96,5%.

25. O valor preditivo negativo dos testes de HIV irá variar com a prevalência da doença nos
doadores.

26. Testes diagnósticos em paralelo têm sua sensibilidade aumentada comparada com testes em
sequência.

27. Não, porque o valor preditivo do teste depende da situação clínica.

28. A taxa de falsos positivos aumenta com o aumento da sensibilidade para ambos os testes

29. O questionário CAGE apresenta melhor desempenho do que o questionário MAST porque
tem área maior sob a curva.

30. Ponto A.

31. Interpretação:
 A princípio trata-se de um exame específico  queixa clínica  excluir
 O médico analisou o custo/benefício ao solicitar o exame X (específico)  exclusão da
doença  proteção para Marta.
 O exame X é capaz de detectar sinais precoce de neoplasia, ou seja, também é sensível (a
especificidade continua sendo importante).
 O médico avaliou também que um resultado errado do exame X poderia trazer
consequências para Marta, uma vez que a biópsia poderia ser solicitada, o que lhe deixou
apreensivo (em testes específicos, resultados errados podem provocar traumas).
 O procedimento pode ser doloroso  invasivo  possui alguns riscos  paciente
declarou medo (o médico coloca em questão a escolha de um teste mais específico do que
sensível).
 A pergunta é: “Qual seria o ponto de corte que indicaria a biópsia?” Logo, esse ponto de
corte deve resultar em um teste com alta sensibilidade, pois caso dê negativo, a
probabilidade de descartar a doença é alta (evitando a biópsia) e, caso dê positivo, o
mesmo exame que também terá alta especificidade para confirmar a doença.

16
 4.0. TEORIA DA DECISÃO

4.1. SÍNTESE: ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

O conhecimento da distribuição de uma doença na população é fundamental para a sua

condução. Para conhecer realmente qualquer agravo à saúde, torna-se imprescindível o
conhecimento de seus aspectos epidemiológicos, tanto quanto os patológicos, imunológicos,
clínicos e todos os outros.
O foco da epidemiologia situa-se na sociedade. Enquanto a clínica se responsabiliza pelo
corpo do paciente, descreve alterações no seu funcionamento normal, diagnostica e trata com
medicamentos, a epidemiologia realiza tarefa análoga no corpo social, ou seja, descreve os
agravos que ali ocorrem, aponta os determinantes e orienta a indicação dos meios de controle e
profilaxia. Desse modo, a Epidemiologia procura responder a questões que também interessam à
clínica, mas que, com frequência, esta não pode solucionar. A simples observação individual
(paciente) dificilmente permitirá a identificação dos determinantes de muitos agravos à saúde
presentes na sociedade como um todo. Para isso, torna-se necessário um enfoque mais amplo, que
é dado pela Epidemiologia.
Os objetivos fundamentais da Epidemiologia são:
 Projetar populacionalmente o evento social e, graças a essa ampliação, possibilitar a
descoberta de seus determinantes;
 Descrever os agravos e seus determinantes, através de técnicas que se destinam,
fundamentalmente, à análise de distribuição dos agravos à saúde e de seus determinantes,
como também as relações (ou associações) entre ambos. Através dos Estudos
Epidemiológicos é que se conhece realmente os agravos.

A escolha do desenho de estudo é um dos pontos metodológicos mais importantes no

planejamento da pesquisa. Além de sua escolha depender fundamentalmente de natureza do que
se deseja investigar, outros fatores podem influenciá-la, tais como: 1) os recursos financeiros
disponíveis; 2) a prevalência dos fatores de exposição; 3) a frequência do evento de interesse; e
4) a necessidade de comunicação rápida dos resultados sem perda significativa de qualidade
científica, como nas situações em que estudantes de cursos de pós-graduação (mestrado e
doutorado) têm um prazo limitado para conclusão dos seus trabalhos de dissertação ou tese.
A escolha de um tipo de desenho para investigar uma hipótese de exposição-desfecho
depende da natureza da doença, do tipo de exposição, do conhecimento existente sobre essa
relação e dos recursos disponíveis.
O desenho de estudo é um ponto importante, não apenas para quem desenvolve a
pesquisa, mas também para o leitor de artigos. É importante conhecer as vantagens e as
desvantagens de cada desenho, suas vulnerabilidades (vieses) e sua capacidade de inferência.
Apesar de sua importância na validade dos resultados da pesquisa, quem se der ao trabalho de
avaliar criteriosamente as publicações em revistas médicas irá se defrontar com situações em que
não é possível definir com segurança o desenho empregado. Isso pode ocorrer devido a alguns
aspectos, como: 1) equívocos metodológicos dos pesquisadores; 2) falta de clareza na descrição
da metodologia e 3) falta de uma classificação clara e abrangente dos diversos desenhos de
pesquisa que possa servir de guia para o leitor.
Os desenhos epidemiológicos podem ser classificados genericamente em estudos
descritivos e analíticos.

4.2. ESTUDOS DESCRITIVOS: investigam a frequência e a distribuição de um agravo

à saúde na população segundo as características da própria população, tais como sexo,
raça, idade, estado civil, classe social, manifestações clinico laboratoriais,
distribuição geográfica e tempo de ocorrência. São exemplos desses estudos: relato
de caso, relato de série de casos, estudos transversais (inquérito, survey, corte
transversal, prevalência), ecológicos e de série temporal.

17
 4.3. ESTUDOS ANALÍTICOS: são os estudos que permitem testar hipóteses,
investigam a associação entre fatores de risco e um agravo à saúde. Permitem calcular
medidas de associação como risco relativo, odds ratio, entre outras. São exemplos:
caso-controle, coorte, ensaios clínicos.

4.4. MEDIDAS DE SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA

O objetivo é responder: Qual a chance de que a associação entre uma exposição e um

desfecho se deva ao acaso? Para que uma associação seja válida faz-se necessário assegurar de
que as seguintes condições foram afastadas:

 Acaso: erro aleatório

 Vieses – erro sistemático

O acaso ocorre devido à variação aleatória. As características das pessoas de uma determinada
amostra são diferentes daquelas da população da qual a amostra foi tirada. Como qualquer
associação entre dois fenômenos tem uma possibilidade de ser devido ao acaso, torna-se
necessário mensurar, de forma sistemática e padronizada, qual o grau de certeza de que
determinado achado corresponda à realidade. Medidas, como o p-valor e os intervalos de
confiança, auxiliam na estimação da probabilidade de o acaso (variação aleatória) ser responsável
pelos resultados. Embora, a variação aleatória não possa ser totalmente eliminada, os seus efeitos
podem ser contornados com o aumento do número de observações.

4.5. PROCESSO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA DE UM ESTUDO

Existem duas explicações para os resultados encontrados em um estudo:

a) Um motivo, que é a causa da diferença entre os grupos para os quais foi planejada a
pesquisa.
b) O acaso, que é a ausência de uma causa para explicar a diferença, sendo esta devida à
casualidade ou ao azar.
c) É possível quantificar matematicamente a probabilidade do acaso.
d) O limite do valor da probabilidade a ser utilizado será igual a 5%.
e) Se a probabilidade for maior do que 5% pode-se concluir que o acaso é o responsável
pela diferença.

Os primeiros passos envolvem a formulação das hipóteses, que em estatística aborda:

1) Estabelecer as hipóteses
Hipótese nula (H0): afirma que não existe diferença entre os grupos (tratamento ou
placebo, teste diagnóstico novo ou padrão-ouro).
Hipótese alternativa (H1): afirma que os grupos são diferentes. Pode simplesmente
afirmar que os grupos são diferentes ou dizer que um grupo é maior (ou melhor) que
outro, quando existe justificativa prévia (clínica ou experimental) para esse tipo de
expectativa.

2) Fixar o nível de significância α “alfa”.

Erro tipo I ou erro alfa (α): é a probabilidade de rejeitar a hipótese nula (afirmando que
existe diferença entre os grupos), quando esta é verdadeira (isto é, na realidade não existe
essa diferença). Deve-se fixar o erro alfa, geralmente, em 1% (0,01) ou 5% (0,05).
Erro tipo II ou erro beta (β): é a probabilidade de se aceitar a hipótese nula (afirmando
que não existe diferença entre os grupos), quando esta é falsa (isto é, na realidade existe
diferença).
Nível de significância: é o termo utilizado para designar também o valor de alfa.

18
 Nível de confiança (1 – alfa): é a confiança que se deposita no teste, isto é, a confiança
que se tem, quando se rejeita a hipótese nula, de que a diferença encontrada não se deve
ao acaso.
Poder do teste (1 – beta): representa o poder do teste para detectar uma diferença, ou seja,
rejeitar a hipótese nula, quando esta for realmente falsa.

3) Estatística do teste qui-quadrado (teste de independência):

O teste qui-quadrado constitui em um teste não paramétrico, usado para comparar dados
nominais (separáveis em categorias, sem nenhuma ordem especial como sexo, cor dos
cabelos, etc.), sem distribuição normal, cujas variáveis são qualitativas.
As tabelas de contingência são utilizadas para estudar a relação entre duas variáveis
categóricas descrevendo as frequências das categorias de uma das variáveis relativamente
às categorias de outra.
Para testar a hipótese nula de que não existe relação entre duas variáveis, usa-se a seguinte
estatística denominada de qui-quadrado.
  o  e 2 
   
2 i, j i, j

 
c
ei , j
 
sendo,
Oi,j são os valores observados no estudo.
ei,j são os valores esperados para um determinado estudo.

O qui-quadrado não é mais do que uma comparação dos valores observados na tabela de
contingência com os valores esperados se não existisse relação entre as duas variáveis,
ou seja, se a hipótese nula fosse verdadeira. A partir do qui-quadrado pode-se então
calcular a probabilidade de que a diferença observada seja devida ao acaso (p-valor ou
valor-p). Como em todos os testes de hipótese, é com base nesta probabilidade que se
decide rejeitar ou não a hipótese nula.

4) A partir do valor calculado da estatística qui-quadrado e do p-valor pode-se concluir que:

(a) Se o p-valor < 0,05 (nível de significância “alfa”) rejeita-se a hipótese nula ao nível
de 5% de significância, ou seja, existe associação entre o fator de exposição e o desfecho;
(b) Caso contrário, se o p-valor > 0,05; não existe evidência suficiente para se rejeitar a
hipótese nula ao nível de 5% de significância, ou seja, possivelmente esta ausência de
associação pode ter ocorrido por mero acaso.

INTERPRETAÇÃO DO VALOR-P

Um valor-p igual a 0,03, por exemplo, indica que a probabilidade de que as

diferenças observadas sejam devido ao acaso é igual a 3%, ou seja, pode-se afirmar
com 97% de confiança que a associação entre o fator de exposição e o desfecho é
significativa (verdadeira).

EXEMPLOS DE APLICAÇÃO DA TEORIA DA DECISÃO NOS ESTUDOS

EPIDEMIOLÓGICOS ANALÍTICOS

1) Dois grupos de 100 pacientes foram acompanhados quanto a incidência de câncer de

pulmão associado ao tabagismo. No grupo de fumantes a incidência de câncer foi igual a
28 pacientes, no grupo controle (não fumantes) foi igual a 8 pacientes. A incidência de
câncer está associada ao tabagismo?
10) Estabelecer as hipóteses
H0: A incidência de pacientes com câncer independe do tabagismo
H1: A incidência de pacientes com câncer depende do tabagismo
20) Estabelecer o nível de significância “  ”

19
 Por exemplo,   0, 05 ou 5% .
0
3 )Calcular o valor da estatística do teste e obter o p-valor para os dados resumidos na tabela de
contingência abaixo:
Doença
Câncer sim Câncer não
Tabagismo sim 28 (18) 72 (82)
Tabagismo não 8 (18) 92 (82)
Total 36 164

40) Qui-quadrado calculado = 12,23 e p-valor = 0,0004705

Conclusão: Pode-se concluir que existe uma associação significativa entre o tabagismo
e o câncer, (p=0,00047).

2) Em um estudo experimental, com 300 pacientes, para testar uma nova droga contra
AIDS, 240 receberam o medicamento A, ao passo que, 60 receberam um placebo. A
taxa de mortalidade em 2 anos foi de 88 e 12 pacientes, respectivamente. A mortalidade
de pacientes com Aids está associada ao uso da droga A?
0
1 ) Estabelecer as hipóteses
H0: A mortalidade de pacientes com aids independe do uso da droga A
H1: A mortalidade de pacientes com aids depende do uso da droga A
20) Fixar o nível de significância “  ”
Por exemplo,   0, 05 ou 5% .
0
3 ) Calcular o valor da estatística do teste e obter o p-valor para os dados resumidos na tabela de
contingência abaixo:
Intervenção Desfecho
Morte sim Morte não
Droga A 88 (80) 152 (160)
Placebo 12 (20) 48 (40)
Total 100 200
40) Qui-quadrado calculado = 5,27 e p-valor = 0,02165.
Conclusão: Pode-se concluir que a mortalidade de pacientes com Aids depende do uso
da Droga A, (p=0,02165).

3) Uma pesquisa com 531 pessoas sobre a incidência de ferimentos faciais em acidentes
com motocicleta, com ou sem uso de capacetes, revelou os seguintes dados: Em 113
pacientes com capacete apenas 30 apresentaram ferimentos na face e em 418 pacientes
sem capacete 182 apresentaram ferimentos na face. No presente estudo, os ferimentos
faciais estão associados ao uso de capacete?
10) Estabelecer as hipóteses
H0: A incidência de ferimentos na face não está associada ao uso de capacete
H1: A incidência de ferimentos na face está associada ao uso de capacete
2 ) Fixar o nível de significância “  ”
0

Por exemplo,   0, 05 ou 5% .
0
3 ) Calcular o valor da estatística do teste e obter o p-valor para os dados resumidos na tabela de
contingência abaixo:
Exposição Desfecho Total
Ferimento sim Ferimento não
Capacete 30 (45,1) 83 (67,9) 113
sim
Capacete 182 (166,9) 236 (251,1) 418
não
Total 212 319 531
40)Qui-quadrado calculado = 10,01 e p –valor igual a 0,001556.

20
 Conclusão: Pode-se concluir que existe associação significativa entre o uso de capacetes
e ferimentos faciais, (p=0,001556).

4.6. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA MÉDICA

1. O objetivo básico do teste de hipóteses é:

(A) confirmar a hipótese alternativa
(B) estabelecer o valor de beta
(C) estabelecer o valor de alfa
(D) reforçar o valor preditivo de um modelo de estudo em particular
(E) distinguir entre diferença aleatória e diferença significativa no resultado

2. Um estudo analisou 51 mulheres e comparou sulfato de magnésio e Diazepam mostrando que

o sulfato de magnésio é melhor do que o Diazepam no tratamento da eclampsia, embora os
resultados não tenham sido estatisticamente significativos. O estudo acima não teve poder para
rejeitar a hipótese nula de:
(A) igualdade do efeito das duas medicações, porque os grupos eram muito parecidos
(B) desigualdade do efeito das duas medicações, porque o tamanho da amostra foi pequeno
(C) desigualdade do efeito das duas medicações, porque os grupos eram muito diferentes
(D) igualdade do efeito das duas medicações, porque o tamanho da amostra foi pequeno

3. Assinale a alternativa correta. A significância estatística é atingida:

(A) quando alfa é maior que p
(B) sempre que o tamanho da amostra é maior que 100
(C) sempre que é possível aplicar o teste qui-quadrado
(D) sempre que a amostra é aleatória
(E) quando o tipo de estudo clínico adotado é o Ensaio Clínico Randomizado

4. Entende-se por erro alfa em estatística, quando o estudo:

(A) rejeita a hipótese nula, sendo ela verdadeira
(B) rejeita a hipótese nula, sendo ela falsa
(C) aceita a hipótese nula, sendo ela verdadeira
(D) aceita a hipótese nula, sendo ela falsa

5. Um ensaio clínico é delineado para comparar a efetividade de um novo tratamento

quimioterápico padronizado para neoplasia de intestino. Não houve diferença na sobrevida em 5
anos, apesar de saber, pelo resultado de outros estudos, que o novo tratamento é superior. A falha
na detecção do benefício nesse pequeno estudo é devida a:
(A) viés de confusão
(B) efeito Hawthorne
(C) mascaramento
(D) erro tipo I
(E) erro tipo II

21
 GABARITO – TEORIA DA DECISÃO

1. Distinguir entre diferença aleatória e diferença significativa no resultado.

2. Igualdade do efeito das duas medicações, porque o tamanho da amostra foi pequeno.

COMENTÁRIOS: A hipótese nula (H0) é àquela que está sendo testada e sempre afirma
igualdade entre os efeitos, em se tratando de um ensaio clínico. Neste caso, o estudo mostrou que
os resultados não foram estatisticamente significativos, apesar de o sulfato de magnésio ter se
mostrado melhor (matematicamente) do que o Diazepam. Isso pode ter ocorrido devido ao
tamanho de amostra utilizado no estudo. A justificativa da alternativa (A) não é válida, pois os
participantes dos grupos em comparação devem ter características parecidas ou semelhantes
(homogêneos), em relação ao fator de exposição.

3. A significância estatística é atingida quando alfa é maior que p.

COMENTÁRIOS: O critério para a tomada de decisão é: “Se o p-valor for menor ou igual a
0,05 (alfa), rejeita-se H0 ao nível nominal de 5% de significância”, ou seja, o resultado é
significativo. Observe que: p<alfa ou alfa>p são equivalentes.

4. Erro tipo I: Rejeita H0 sendo ela verdadeira.

5. Erro tipo II: aceitar H0 sendo ela falsa.

22
 5.0. INTERVALOS DE CONFIANÇA PARA O RISCO RELATIVO (RR) E ODDS
RATIO (OR)

O intervalo de confiança (IC) construído para o risco relativo, odds ratio (OR) e, demais
medidas de associação, baseia-se na ideia de que “se um experimento for repetido 100 vezes, em
95 vezes, em média, o verdadeiro valor (populacional) do risco relativo ou do odds ratio estará
contido em um intervalo de valores”. Para estas medidas de associação, o IC tem como finalidade
confirmar se um determinado fator de exposição pode ser considerado de risco ou de proteção
para o desfecho.
Os níveis de confiança geralmente utilizados são de 90%, 95% ou 99% de confiança.
O tamanho amostral está relacionado à largura do IC, sendo mais preciso para tamanhos de
amostras grandes, superiores a 30. Pode-se demostrar facilmente que um IC (95%) é mais preciso
do que um IC (99%) considerando tamanhos de amostras iguais. Isso se deve ao fato de que os
quantis superiores da distribuição normal padrão para o nível nominal de 5% de significância é
1,96 e para 1% é 2,58, sendo menor para 5% de significância. A estatística do teste qui-quadrado
também é um dos componentes da expressão para construir um intervalo de confiança para o RR
e OR.

OBSERVAÇÃO: Na expressão algébrica do IC, apresentado abaixo, um dos componentes é Zα/2,

portanto, o quantil superior correspondente a 2,5% (Z0,025), é 1,96, porém a conclusão é baseada
no nível de 5%. O valor do quantil superior para 1% (Z0,005), é 2,58, porém a conclusão é ao nível
de 1%).
As expressões do IC de confiança para o RR e o OR são respectivamente:

Z
1

 
IC RR  RR
c2

e
Z
1

 
IC OR  OR
c2

23
 COMO INTERPRETAR OS INTERVALOS DE CONFIANÇA?

Suponha os seguintes intervalos de confiança (95%) para o RR. Esta Interpretação é válida para
o OR.

1) RR = 1,5 IC(95%) = [1,2 ; 3,8]

Interpretação: Pode-se afirmar com 95% de confiança que o fator de exposição é de risco para
o desfecho.

2) RR = 0,4 IC(95%) = [0,2 ; 0,8]

Interpretação: Pode-se afirmar com 95% de confiança que o fator de exposição é de proteção
para o desfecho.

3) RR = 2,3 IC(95%) = [0,6 ; 12,4]

Interpretação: Nada se pode afirmar a respeito da associação entre o fator de exposição e o
desfecho.

A partir da comparação entre intervalos de confiança, é possível verificar se existe um

fator de exposição que tenha um risco maior para causar a doença. Por exemplo, considere os
intervalos hipotéticos: 1) [10 ; 25] e 2) [9 ; 50]. Qual das duas variáveis tem risco maior para
causar o desfecho? A resposta é a variável 2, pois o intervalo de confiança da variável 2 sobrepõe
o IC da variável 1, ou seja, o limite inferior do intervalo 2 é menor do que o limite inferior do
intervalo 1 e o limite superior do intervalo 2 é maior do que o limite superior do intervalo 1.

24
 5.1. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA MÉDICA

1. USP – RIBEIRÃO PRETO (2008) - Com a finalidade de estudar possível associação entre o
consumo moderado de vinho tinto e incidência de infarto do miocárdio, um pesquisador realizou
estudo caso-controle e encontrou valor de odds ratio igual a 0,6 e intervalo de confiança (95%)
de 0,3 a 0,9. Com base nesse resultado é possível afirmar que:
(A) o consumo de vinho protege da ocorrência de infarto, com significado estatístico no nível
de 5%
(B) o consumo de vinho eleva o risco de infarto, porém, sem significado estatístico no nível
de 5%
(C) não há evidências de associação entre as variáveis, pois o odds ratio tem valor muito
abaixo de 5%
(D) possível associação poderia ser testada apenas com o valor do risco relativo superior a
5%

2. UNESP (2003) – Em 1983, Goldrace e cols. publicaram os resultados de um estudo tipo “casos
& controles”, testando a hipótese de que “vasectomia predispõe os homens à doença
cardiovascular”. O estudo abrangeu homens com idade inferior a 55 anos, vivos ou mortos, e
considerou como doença cardiovascular os diagnósticos de infarto do miocárdio, acidente
vascular cerebral e hipertensão arterial. Considerando que os resultados gerais se encontram na
tabela seguinte, que conclusão se pode tirar a respeito da hipótese de associação testada?
Vasectomia Casos Controles
Sim 36 81
Não 1436 2943
Total 1512 3024
Odds ratio = 0,89 (IC 95% 0,58 – 1,34).
(A) a vasectomia apresentou-se como um fator de risco para doenças cardiovasculares, uma
vez que o risco relativo estimado foi de 2,31
(B) a vasectomia apresentou-se como um fator de risco para doenças cardiovasculares, uma
vez que a variação do risco foi de 0,76 para mais
(C) a vasectomia apresentou-se como um fator de proteção para doenças cardiovasculares,
uma vez que o risco relativo estimado foi de 0,89, portanto, menor do que 1,00
(D) a vasectomia não se apresentou como um fator associado às doenças cardiovasculares,
uma vez que o risco relativo estimado não foi diferente de 1,00
(E) a vasectomia apresentou-se como um fator de risco para doenças cardiovasculares, uma
vez que o risco relativo estimado variou até 1,34, portanto maior do que 1,00

3. Um estudo acompanhou 13105 pessoas durante 20 anos para avaliar o impacto do diabetes
melito tipo 2 na mortalidade cardiovascular. Observou-se que a doença aumentava
significativamente o risco de morte, independente de outros fatores. Que resultado, expresso em
risco relativo e intervalo de confiança de 95%, é comparado com tal afirmação?
(A) 0,5 (0,4 – 1,1)
(B) 0,8 (0,7 – 7,2)
(C) 1,3 (0,9 – 3,2)
(D) 1,7 (1,2 – 2,6)
(E) 2,1 (0,5 – 5,3)

4. UERJ (2002) – Foi recentemente publicado um estudo caso-controle sobre a associação sobre
o uso de telefone celular e tumores do cérebro. Observe abaixo um trecho desse estudo.
“...em comparação com o uso raro de telefone celular...os riscos relativos associados com um uso
cumulativo de telefone celular por mais de 100 horas eram 0,9 para glioma (intervalo de confiança
95% de 0,5 a 1,6); 0,7 para meningioma (intervalo de confiança 95% de 0,3 a 1,7); 1,4 para
neurinoma de acústico (intervalo de confiança 95% de 0,6 a 3,5) e 1,0 para todos os tipos de
tumores combinados (intervalo de confiança 95% de 0,6 a 1,5)”.
Esses dados mostram evidências de:

25
 (A) causa de tumores cerebrais em geral
(B) perigo para o uso diário e prolongado
(C) predisposição ao neurinoma de acústico
(D) ausência de associação com algum tipo de tumor

5. HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE RIBEIRÃO PRETO – USP (2008) – Ao estudar uma possível
associação entre o uso intensivo de telefone celular e neoplasia cerebral, os autores observaram
um risco relativo de 3,9 e um intervalo de confiança de 0,95 a 128,9. Este fato permite concluir
que:
(A) indivíduos que utilizam intensivamente celulares tem um risco quase 4 vezes maior de
desenvolver neoplasia cerebral
(B) não há associação entre a exposição e o efeito, uma vez que o intervalo de confiança
engloba o valor do risco relativo
(C) a grande variação do intervalo de confiança indica que a pesquisa foi realizada com um
pequeno tamanho amostral
(D) há indícios de uma forte associação entre as variáveis, com um risco que pode ser quase
130 vezes mais elevado entre os usuários
(E) existe uma associação entre o uso de celular e desenvolvimento de neoplasia cerebral,
porém ela é estatisticamente pouco significante

6. EXAME AMRIGS (2000) – Um estudo buscando identificar fatores de risco para a doença A
encontrou a variável 1 com risco relativo (RR) de 1,5 e intervalo de confiança de 95% que variou
de 1,3 a 1,7, com p<0,001, e a variável 2 com RR 2,2 e intervalo de confiança de 95% que variou
de 1,4 a 3,0, com p=0,04. Considerando que as prevalências das duas variáveis estudadas são
semelhantes, é correto afirmar que:
(A) A variável 1 tem risco maior pra causar a doença porque sua significância estatística é
maior
(B) Não é possível comparar as duas variáveis porque suas prevalências são semelhantes
(C) O intervalo de confiança mais amplo na variável 2 sugere que o tamanho da amostra seja
maior
(D) O risco relativo não é uma medida adequada para medir esse desfecho
(E) A associação da variável 2 com a doença é maior

7. Em estudo caso-controle, examinaram-se casos de câncer de pulmão e 300 controles. O

intervalo de confiança (IC) do "odds ratio" foi de 10,3 até 30,2 (95% de confiança). Isto significa
que o risco de desenvolver câncer entre os fumantes:
(A) É importante porque o IC ultrapassou o valor de 10
(B) É importante porque o IC não inclui a unidade
(C) Não é importante porque o IC não contém a unidade
(D) É importante porque o IC é suficientemente extenso
(E) Não é importante porque o IC não é suficientemente extenso

8. HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA

USP – SP (2009) – Marchioni et al. (2007) publicaram os resultados de um estudo caso-controle
que avaliava possíveis associações entre fatores dietéticos e câncer oral. Entre outros achados,
referem que o odds ratio correspondente à ingestão de vegetais crus foi igual a 0,51, com intervalo
de confiança (95%) de 0,29 – 0,93. Com base nisso, é possível afirmar-se que a ingestão de
vegetais crus:
(A) parece ser fator de proteção contra o câncer oral.
(B) não parece exercer qualquer influência na incidência da doença.
(C) paradoxalmente, parece elevar o risco da doença.
(D) talvez seja fator de proteção, mas o baixo valor do odds ratio não permite conclusões.

9. TAREFA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – UFPR (2007) – Um estudo de

casos e controles foi realizado com o objetivo de avaliar a associação entre o tabagismo e a

26
trombose venosa profunda (TVP) em mulheres de 30 a 40 anos usuárias de anticoncepcionais
orais (ACO). O grupo de casos foi constituído por mulheres com TVP, usuárias de
anticoncepcionais orais e o grupo controle foi constituído por mulheres pareadas na mesma faixa
etária, atendidas na mesma época e também usuárias de ACO atendidas em razão de problemas
de varizes sem trombose. Concluiu-se que o tabagismo somente estava significativamente
associado à TVP nas usuárias há mais de 10 anos de ACO. Acerca desse estudo, que resultados
expressos em razão de chances (RC) com seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC)
estariam mais de acordo com essa conclusão, de acordo com o uso de ACO por tempo > ou = a
10 anos e < 10 anos?
(A) >=10 anos RC = 2,1 (IC 0,8 – 3,4) e < 10 anos RC = 1,8 (IC 0,7 – 1,9)
(B) >=10 anos RC = 2,7 (IC 1,5 – 3,0) e < 10 anos RC = 1,9 (IC 1,2 – 2,7)
(C) >=10 anos RC = 0,9 (IC 0,7 – 1,2) e < 10 anos RC = 1,5 (IC 0,6 – 1,8)
(D) >=10 anos RC = 1,8 (IC 0,9 – 2,6) e < 10 anos RC = 0,7 (IC 0,5 – 1,0)
(E) >=10 anos RC = 1,8 (IC 1,3 – 2,5) e < 10 anos RC = 1,6 (IC 0,9 – 2,0)

10. HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE RIBEIRÃO PRETO – USP (2006) – Numa investigação
epidemiológica de surto de gastrenterite entre convidados a uma festa de casamento, foi usada a
metodologia tipo caso-controle, como o objetivo de verificar quais (qual) alimentos estariam
associados ao quadro de diarreia. No estudo calculou-se, respectivamente, o “odds ratio” (OR) e
os intervalos de confiança (95%) para os seguintes alimentos:
I – Bolo: OR = 2,00 (0,8 – 3,2)
II – Maionese: OR = 5,4 (0,4 – 10,4)
III – Sushi: OR = 3,5 (0,8 – 6,2)
IV – Sorvete de creme: OR = 2,7 (1,2 – 4,2)
Os investigadores concluíram que o (s) alimento (s) provavelmente associado (s) ao surto foi
(foram):
(A) Bolo
(B) Maionese
(C) Sushi
(D) Sorvete de creme

11. HOSPITAL ERNESTO DORNELLES – RS – 2014 - Um estudo de coorte foi conduzido com
o objetivo de investigar a eficácia de uma determinada vacina. Foi encontrado um risco relativo
(RR) = 0,36 ao se compararem expostos com não expostos à vacinação. O intervalo de confiança
(IC 95%) variou de 0,28 a 0,56. Tendo em mãos esses resultados, é CORRETO afirmar que:
(A) Houve proteção entre os vacinados, com uma redução de 36% no risco e um p<0,05
(B) Os vacinados apresentaram proteção de 64%, mas não houve significância estatística
(C) Houve proteção entre os vacinados, com uma redução de 64% no risco e um p<0,05
(D) O risco de doença foi de 36% maior entre os vacinados, com um p<0,05
(E) A informação não permite concluir sobre o efeito da vacinação

12. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – RR – 2014 – Um estudo avaliou fatores que influenciam o
desenvolvimento de forma grave da dengue. O pesquisador expressou seu resultado informando
que a presença de Diabetes Mellitus (DM) fora fator de risco para a forma grave em pacientes
infectados pelo vírus da dengue, com Risco Relativo (RR) = 1,40 (IC 95% 1,14 a 3,24). Como
interpretar estes resultados?
(A) DM não pode ser considerado fator de risco neste estudo
(B) A presença de DM aumentou 100% o risco da forma grave da dengue
(C) A presença de diabetes aumentou em pelo menos 40% o risco da forma grave da doença
(D) O valor do risco relativo (1,40) foi maior que 0,05, e por isso não houve significância
estatística
(E) DM pode ser considerado fator de proteção para a forma grave da dengue

27
 5.2. GABARITO – INTERVALOS DE CONFIANÇA PARA O RR E OR

1. O consumo de vinho protege da ocorrência de infarto, com significado estatístico no nível de

5%, pois os limites do intervalo de confiança, inferior e superior, são superiores a unidade.
COMENTÁRIOS: O estudo de caso-controle é um estudo epidemiológico analítico em que
consiste na investigação do possível fator de exposição que possa estar associado ao desfecho.
Este estudo permite investigar múltiplos fatores de exposição. É um estudo mais rápido, mais
barato e não exige o acompanhamento dos participantes se comparado aos estudos de coorte e
ensaio clínico. É conveniente chamar a atenção para o enunciado desta questão. Trata-se de um
estudo de caso-controle, ou seja, não é possível verificar a “incidência1” de infarto do miocárdio.
Nestes estudos, os coeficientes de incidência não podem ser obtidos, porém é possível mensurar
a prevalência da doença na amostra estudada.

2. A vasectomia não se apresentou como um fator associado às doenças cardiovasculares, uma

vez que o risco relativo estimado não foi diferente de 1,00. Este resultado é devido o IC incluir a
unidade.

3. 1,7 (1,2 – 2,6)

4. Ausência de associação com algum tipo de tumor, pois todos os intervalos de confiança incluem
a unidade.

5. A grande variação do intervalo de confiança indica que a pesquisa foi realizada com um
pequeno tamanho amostral.
COMENTÁRIO: Existe uma relação do tamanho da amostra com a largura dos intervalos de
confiança. Quanto maior o tamanho da amostra utilizado no estudo, mais preciso será o intervalo
de confiança, ou seja, menor é a variabilidade. Quanto menor o tamanho da amostra, menos
preciso será o intervalo de confiança, maior é a variabilidade.
 n  precisão  variabilidade
 n  precisão  variabilidade

6. O risco relativo não é uma medida adequada para medir esse desfecho, pois o enunciado da
questão diz respeito a “investigar fatores de risco para a doença A”, sendo calculado o risco
relativo. O risco relativo é uma medida de associação utilizada nos estudos de coorte e ensaio
clínico randomizado, pois ambos são estudos de incidência. No estudo de caso controle, não é
possível obter medidas diretas de risco, porém pode-se estimar o risco relativo através da razão
de chances. Trata-se de um estudo analítico e retrospectivo, partindo-se do desfecho em direção
à(s) causa(s).
COMENTÁRIO: Esta conclusão obtida na letra (E) está errada porque não houve sobreposição
de intervalos de confiança.

7. É importante porque o IC não inclui a unidade.

8. Parece ser fator de proteção contra o câncer oral.

9. >=10 anos RC = 1,8 (IC 1,3 – 2,5) e < 10 anos RC = 1,6 (IC 0,9 – 2,0).
Significativo para as usuárias de anticoncepcional oral com um tempo igual ou superior a 10 anos
e não significativo para as usuárias com um tempo inferior a 10 anos.

10. Sorvete de creme.

11. Houve proteção entre os vacinados, com uma redução de 64% no risco e um p<0,05
COMENTÁRIOS: A Redução Relativa de Risco ou Redução do Risco Relativo (RRR) é uma
medida utilizada nos Ensaios Clínicos para avaliar a eficácia da intervenção. Para calcular esta
medida, basta lembrar do Risco Relativo (RR), pois: RRR = (1 – RR) x 100.

28
12. A presença de diabetes aumentou em pelo menos 40% o risco da forma grave da doença
COMENTÁRIOS: Quando o RR for maior do 1, porém menor do que 2, ou seja, se estiver entre
1 e 1,99, pode-se interpretar o RR da seguinte maneira. Exemplo: RR = 1,40, significa um risco
1,4 vezes maior nos expostos ou 40% maior nos expostos. Se o RR for menor do 1, para
interpretar: 1/RR. Exemplo: RR = 0,25, significa um risco 4 vezes menor nos expostos (1/0,25 =
4).

29
 6.0. REVISÃO I

QUESTÕES DE RESIDÊNCIA MÉDICA

1. Para o clínico, é um dilema determinar se o paciente tem a doença ou não, dados os resultados
de um teste. O valor preditivo é a probabilidade de ter a doença após o resultado do teste do meu
paciente for positivo (ou negativo), qual é a probabilidade de ele ter (ou não ter) a doença? Tendo
em vista seu conhecimento a respeito de valor preditivo, é INCORRETO afirmar:
(A) Quanto mais sensível for um teste, maior será seu valor preditivo negativo, ou seja, mais
confiante o clínico pode ficar de que um resultado de teste negativo descarte a doença
que está sendo pesquisada.
(B) Quanto mais específico for o teste, maior será o valor preditivo positivo, ou seja, mais
confiante o clínico pode ficar de que um resultado positivo confirme ou feche um
diagnóstico que está sendo pesquisado.
(C) O valor preditivo é influenciado pela prevalência, sendo assim, ele depende do contexto
em que o teste é utilizado.
(D) O valor preditivo de um teste não é uma propriedade de teste por si só. Ele é determinado
pela sensibilidade e especificidade do teste e pela incidência da doença na população que
está sendo testada.

2. Seguia o curso de férias de epidemiologia clínica para internos e, naquela tarde, a aula versava
sobre a importância dos testes diagnósticos na prática médica. Vários conceitos teóricos estavam
sendo inculcados e, pouco antes do intervalo, o professor projetou na tela a frase “proporção de
todos os resultados de um teste, tanto positivos quanto negativos, que estejam corretos”, que bem
exprime o conceito de:
(A) Magnitude
(B) Acurácia
(C) Abrangência
(D) Valor preditivo

3. Com referência aos testes diagnósticos, julgue o próximo item. Quanto mais sensível o teste,
melhor o seu valor preditivo positivo.
(A) Certo
(B) Errado

4. À medida que a prevalência de uma determinada doença aumenta, qual das seguintes opções
ocorre?
(A) O ponto de (cut-off) fica mais baixo
(B) A sensibilidade aumenta e a especificidade diminui
(C) A especificidade aumenta e a sensibilidade diminui
(D) A sensibilidade e a especificidade não se alteram

5. Em relação ao estudo de validação de um teste diagnóstico é CORRETO afirmar que:

(A) A sensibilidade de um teste é a capacidade do teste acertar em indivíduos sem a doença
em questão
(B) Os testes altamente sensíveis são utilizados no rastreamento de doenças e apresentam
poucos resultados falso-positivos
(C) Utiliza-se um teste específico quando o ônus de um diagnóstico errôneo é alto e o mesmo
apresenta poucos resultados falso-negativos
(D) O valor preditivo positivo de um teste diagnóstico é influenciado pela prevalência da
doença na população estudada
(E) A especificidade é a capacidade de o teste acertar em indivíduos com a doença

6. O PPD é considerado como positivo a partir de 10 mm de eritema e enduração. O chefe do

departamento de doenças infecciosas decide que a prova só será considerada positiva a partir do

30
12mm. Assinale a alternativa que expressa corretamente o efeito desse novo ponto de corte sobre
a sensibilidade e especificidade desse teste.
(A) Diminuição da sensibilidade e diminuição da especificidade.
(B) Diminuição da sensibilidade e aumento da especificidade.
(C) Aumento da sensibilidade e diminuição da especificidade.
(D) Este novo ponto de corte não afeta os valores de sensibilidade e especificidade.

7. Em um estudo de prevalência de amebíase, realizado no interior de Minas Gerais, foi testada

uma técnica para diagnóstico laboratorial desta parasitose. A técnica foi utilizada em 103 crianças
com diagnóstico clínico de amebíase e em 96 crianças que viviam nos mesmos domicílios dos
casos, porém sem sinais ou sintomas clínicos de parasitose. Vinte crianças com diagnóstico
clínico de amebíase e quinze das crianças sem qualquer sintoma tiveram resultado positivo do
teste. A sensibilidade e especificidade do teste diagnóstico foram respectivamente:
(A) 19,4% e 84,3%.
(B) 57,1% 3 19,4%.
(C) 57,1 % e 49,4%.
(D) 84,3% e 19,4%.
(E) 84,3% e 49,4%.

8. A tabela abaixo corresponde a uma adaptação dos resultados de um estudo epidemiológico do

tipo caso-controle e que objetivava avaliar o uso do telefone celular como possível causa/fator de
risco de tumores do cérebro.
Distribuição dos casos e controles segundo uso médio
diário de telefone celular
Uso médio Grupos Total
(minutos por Casos Controles
dia)
<3 680 678 1358
3 ou + 113 139 252
Total 793 817 1610
OR = 1,23 (IC 95%: 0,94 – 1,62)
(A) O uso médio de celular de 3 ou + minutos por dia encontrado no estudo é um fator de
risco estatisticamente significante.
(B) O uso médio de celular de 3 ou + minutos por dia encontrado é um fator de risco, mas
não é estatisticamente significante.
(C) O uso médio de celular de 3 ou + minutos por dia encontrado no estudo é um fator de
proteção, estatisticamente significante.
(D) O uso médio de celular de 3 ou + minutos por dia encontrado no estudo é um fator de
proteção, mas não é estatisticamente significante.

9. Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo, em que foram formados dois grupos de
indivíduos: O primeiro grupo formado por 80 indivíduos que realizavam sistematicamente
atividades físicas, tais como natação, corrida, entre outras. O segundo grupo, composto de 100
indivíduos, que apresentavam vida sedentária, sem nenhuma atividade física. Nos dois grupos,
foi observada a frequência de acidentes vasculares cerebrais, obtendo-se o valor do RR = 4,0 com
seu respectivo intervalo de confiança (95%): [2,2 ; 7,3]. Assinale a alternativa CORRETA.
(A) O sedentarismo é fator de proteção para acidentes vasculares cerebrais ao nível de 5% de
significância.
(B) O sedentarismo é fator de risco para acidentes vasculares cerebrais ao nível de 5% de
significância.
(C) O sedentarismo não é um fator associado a acidentes vasculares cerebrais porque o
intervalo de confiança (95%) não inclui a unidade.
(D) Neste estudo não é possível verificar a associação entre sedentarismo e acidentes
vasculares cerebrais porque o tamanho da amostra é pequeno.

31
10. A sensibilidade e a especificidade de um teste são fundamentais para o clínico tomar decisões,
confirmando ou não um determinado diagnóstico. O que se pode esperar, ao reduzir o ponto de
corte de um teste diagnóstico?
(A) Aumento da sensibilidade e redução da especificidade.
(B) Redução da sensibilidade e aumento da especificidade.
(C) Aumento da sensibilidade e aumento da especificidade.
(D) Redução da sensibilidade e redução da especificidade.

11. Analise os resultados abaixo, encontrados em um estudo de coorte, onde foram verificados
fatores associados ao risco para desenvolver infarto agudo do miocárdio em indivíduos com idade
entre 40 e 60 anos. Fatores de risco associados ao desenvolvimento de infarto agudo do miocárdio
em indivíduos na faixa etária de 40-60 anos, após acompanhamento de 10 anos. O maior fator de
risco para infarto agudo do miocárdio é:
Fatores de risco Risco IC 95%
Relativo
Tabagismo
<10 cigarros/dia 2,5 (1,8 – 3,5)
10-20 cigarros/dia 3,8 (2,5 – 5,0)
>20 cigarros/dia 6,0 (4,2 – 7,5)
Consumo diário de bebida 3,0 (0,9 – 5,0)
alcoólica
Dislipidemia
Colesterol total > 200 mg/dl 6,5 (3,5 – 8,0)
Triglicérides > 200 mg/dl 4,5 (3,0 – 6,0)
LDL > 100 mg/dl 9,0 (4,5 – 12,0)
HDL > 100 mg/dl 0,8 (0,3 – 0,9)
Atividades físicas
> 45 min/dia 0,6 (0,3 – 0,8)
< 45 min/dia 0,9 (0,4 – 1,1)
(A) Uso de mais de 20 cigarros/dia.
(B) Colesterol total > 200 mg/dl.
(C) LDL > 100 mg/dl.
(D) Triglicérides > 200 mg/dl.

12. É desejável que um teste diagnóstico seja simultaneamente altamente sensível e altamente
específico. Contudo, geralmente, isso não é possível, havendo um contrabalanço entre
sensibilidade e especificidade. A especificidade do teste deve ser priorizada sobre a sensibilidade
quando o objetivo do teste é realizar:
(A) O rastreamento de doadores de sangue.
(B) O diagnóstico de sífilis na gestante.
(C) O rastreamento do câncer de colo do útero.
(D) A seleção de pacientes que serão submetidos a um segundo teste.
(E) A confirmação diagnóstica de uma doença letal e incurável.

13. A probabilidade pós-teste positivo é igual à (ao):

(A) Sensibilidade.
(B) Especificidade.
(C) Valor preditivo positivo.
(D) Valor preditivo negativo.

14. Em relação ao valor preditivo positivo de um teste para uma doença sexualmente
transmissível, assinale a alternativa correta:
(A) Seu valor depende da probabilidade pré-teste.
(B) Seu valor é melhor quanto maior a sensibilidade do teste para a doença.

32
 (C) É a relação entre o número de indivíduos doentes e o número de indivíduos doentes com
teste positivo.
(D) É a relação entre o número de indivíduos que não são doentes e o número de indivíduos
com teste negativo.

15. Um médico oncologista analisa o quadro clínico de um paciente com câncer, antes de
submetê-lo à quimioterapia. Nesse caso, geralmente é necessária a aplicação de um teste
diagnóstico histológico. Qual é a principal característica que este teste deve ter?
(A) Alta sensibilidade.
(B) Alta especificidade.
(C) Detecção de poucos falso-negativos.
(D) Valor preditivo negativo elevado.
(E) Força de associação causal elevada.

16. O tabagismo é considerado um dos mais importantes problemas de saúde pública, sendo
responsável por cinco milhões de mortes, ao ano, no mundo. Em estudo observacional, bem
conduzido, verificou-se que entre os fumantes que receberam orientação quanto a parar de fumar,
a interrupção do tabagismo foi 4,2 vezes mais frequente quando realizada por médico ao invés da
família ou amigos (p<0,001). O tabagismo, entre os usuários de bebidas alcoólicas, foi 2,2 vezes
mais frequente que entre as demais pessoas (IC 95%: 0,74 – 2,58). O Risco Atribuível
Populacional para câncer de pulmão foi 0,72 (IC 95%: 0,63 – 0,78).
Assinale a alternativa INCORRETA:
(A) A associação entre tabagismo e usuários de bebidas alcoólicas é significativa.
(B) A eliminação total do fumo na região estudada levaria à prevenção de 72% dos casos de
câncer de pulmão.
(C) A orientação médica continua sendo uma importante arma na luta contra o tabagismo.
(D) O risco atribuível é considerado um indicador do impacto: define o quanto a ocorrência
de determinado evento é devida ao fator estudado.

17. Num banco de sangue são usados dois testes sorológicos para diagnóstico de infecção pelo
HIV entre doadores de sangue. O primeiro teste é considerado de triagem e o segundo é um teste
confirmatório. Algumas propriedades são essenciais aos testes de triagem e outras aos testes
confirmatórios, para que sejam considerados adequados aos objetivos de sua utilização prática.
Sobre as propriedades desses testes sorológicos pode-se afirmar que devam ter alta (o):
(A) Sensibilidade no teste confirmatório.
(B) Especificidade no teste de triagem.
(C) Especificidade no teste confirmatório.
(D) Valor preditivo nos dois testes.
(E) Especificidade nos dois testes.

18. Em um determinado estudo, o risco de morte hospitalar entre aqueles com hiponatremia
apresentou odds ratio (OR) de 1,13, com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) de 0,9 a 1,87.
A esse respeito, podemos afirmar:
(A) A medida em questão traduz um risco 13 vezes maior de morte entre aqueles com
hiponatremia, com significância estatística.
(B) A medida em questão traduz um risco 13% maior de morte entre aqueles com
hiponatremia, porém sem significância estatística.
(C) A medida em questão traduz um risco 13 vezes maior de morte entre aqueles com
hiponatremia, porém sem significância estatística.
(D) A medida em questão traduz um risco 13% maior de morte entre aqueles com
hiponatremia, com significância estatística.
(E) A medida em questão demonstra o efeito de proteção de hiponatremia sobre a morte
hospitalar por pneumonia.

33
19. PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG (2017) – Ao interpretar o resultado do teste
ergométrico de um atleta maratonista de 28 anos de idade, assintomático, o médico deverá levar
em consideração que este teste tem:
(A) Alta confiabilidade
(B) Baixa sensibilidade
(C) Valor preditivo negativo muito baixo
(D) Valor preditivo positivo muito baixo

20. PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG (2017) – Analise os seguintes resultados de um

estudo observacional, tipo caso-controle, para avaliar o sobrepeso e/ou obesidade em escolares
do ensino fundamental de Campinas, SP, e sua associação com o consumo de alimentos,
preferências alimentares, atividade física e condições socioeconômicas da família, após o
ajustamento por fatores socioeconômicos. – Comer no shopping center: Odds Ratio (OR) =
1,55/IC(95%) = 1,00-2,40. – Comer empanado de frango mais de três vezes por semana: OR =
3,03/IC(95%) = 1,32-6,95. – Utilizar meio de transporte escolar passivo: OR = 1,6/IC(95%) =
0,80-2,36. Considerando estes resultados, marque a alternativa que contemple uma interpretação
CORRETA deste estudo:
(A) Comer em shopping center é fator associado ao sobrepeso
(B) Comer empanado de frango não é estatisticamente associado, pois inclui a unidade no
intervalo de confiança
(C) Os resultados podem estar enviesados pelo nível socioeconômico
(D) Utilizar meio de transporte escolar passivo não influencia no sobrepeso

21. HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO (2015) – Se o resultado do risco relativo de

um estudo de coorte for maior do que um (1) e o intervalo de confiança deste resultado não passar
pelo um (1):
(A) A medida de associação (risco relativo) evidencia que a exposição pode ser interpretada
como fator de risco para o desfecho avaliado na coorte
(B) A medida de associação (risco relativo) evidencia que não há associação entre a exposição
e o efeito avaliado na coorte
(C) A medida de associação (risco relativo) evidencia que a exposição pode ser interpretada
como fator de proteção para o desfecho avaliado na coorte
(D) O cálculo de medidas de associação (risco relativo) é inviabilizado por tratar-se de um
estudo descritivo do tipo coorte

22. UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP (2016) – Em uma comunidade onde a

prevalência estimada do câncer de próstata é de 5%, foram rastreados 880 homens com a dosagem
do Antígeno de Superfície Prostática (PSA), onde foram encontrados 110 exames alterados, dos
quais 33 foram confirmados como câncer de próstata pela biópsia. A sensibilidade do PSA para
detecção do câncer de próstata foi:
(A) 30%
(B) 70%
(C) 75%
(D) 90%
(E) 98%

34
 7.0. VIESES METODOLÓGICOS

7.1. TIPOS DE ERROS QUE PODEM OCORRER NOS ESTUDOS

EPIDEMIOLÓGICOS

7.2. ALEATÓRIO: Pode ou não afetar igualmente todas as medidas.

7.3. SISTEMÁTICO: Afeta a eficiência da mesma forma todas as medidas. Quanto

menor o erro sistemático, maior é a eficiência. Exemplo: balança desajustada.

Os erros sistemáticos (vieses) que ocorrem com maior frequência estão apresentados a
seguir.

7.4. VIÉS DE SELEÇÃO

 Ocorre quando os grupos em comparação não são semelhantes em relação a todas as

variáveis que determinam o resultado da associação.
 A diferença encontrada pode ser devido às diferenças entre esses grupos e não ao suposto
fator causal em estudo.
 A associação está presente na amostra do estudo e não na população alvo.
Podem ser:

7.4.1. VIÉS DE AUTO-SELEÇÃO

 Pessoas com o fator de risco procuram participar do estudo. Exemplo: Aids, acidente
nuclear.

7.4.2. VIÉS DE SEGUIMENTO

 Baixa taxa de resposta ou colaboração dos participantes.

 Perda seletiva da amostra original: casos mais graves migram para centros maiores, com
mais recursos.

7.5. VIÉS DE AFERIÇÃO

 Ocorre quando as variáveis são medidas de um modo sistematicamente diferente entre os

grupos de indivíduos. Podem ser:

7.5.1. CLASSIFICAÇÃO: deve-se à sensibilidade do teste utilizado para

classificar o surgimento da doença (definir o status da doença).

7.5.2. MEMÓRIA: Casos têm propensão de se recordarem de fatos pregressos

significativos. Exemplo: mães que deram à luz a crianças anormais.

7.5.3. INFORMAÇÃO:
o Pesquisador investiga melhor a exposição nos casos do que nos controles.
o Usuários de droga negam este fato.

7.6. PRINCIPAIS FONTES DE ERROS DE AFERIÇÃO

 Utilização de procedimentos de baixa sensibilidade ou baixa especificidade.

 Comparação de grupos utilizando instrumentos diagnósticos diferenciados.
 Questionário “mal feito”.

35
 Entrevista não-estruturada.
 Registros incompletos.
 Aparelhos de medição em mau estado de conservação.
 Número grande de coletadores.
 Dados coletados em um período muito longo.

7.7. CONDUTA FRENTE A VIÉS DE AFERIÇÃO

 Padronizar entrevistas.
 Treinar pesquisadores.
 Aferir instrumentos de medição
 Padronizar teste
- Soro positividade: usar o mesmo teste e testar o mesmo número de vezes (casos e
controles).
- Não pesar bebês com fraldas.
- Não medir a estatura de pessoas calçadas.

7.8. VIÉS DE CONFUSÃO

o Presença de uma ou mais variáveis que se relacionam tanto com a exposição quanto com
a doença.
o Exemplo: Número de consultas pré-natal e mortalidade infantil.
o BPN aumenta a mortalidade infantil.
o Prematuros têm BPN e número menor de consultas pré-natal
o Ao se corrigir este fator (prematuridade) a associação tornou-se menor.

36
 7.9. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA MÉDICA

1. FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG – RJ (2008) – Estudos epidemiológicos são sujeitos a

vieses (tendenciosidade). Um viés pode ser definido como:
(A) um erro aleatório, que pode ocorrer em qualquer delineamento.
(B) um erro sistemático, que distorce a força de associação.
(C) uma ocorrência eventual que não pode ser evitada.
(D) uma característica inerente ao tipo de desenho.

2. UFES (2000) – Numere os estudos abaixo de acordo com a propensão a vícios começando com
os menos predispostos a vícios de seleção, aferição e confusão:
1. Estudos de série de casos
2. Ensaio clínico randomizado
3. Estudos de caso-controle
4. Estudos de coorte
(A) 1, 3, 4, 2
(B) 2, 4, 3, 1
(C) 4, 2, 3, 1
(D) 2, 4, 1, 3
(E) Nenhuma delas.

3. Assinale a alternativa correta:

Em um estudo caso-controle, ao serem questionados sobre sintomas subjetivos da doença em
estudo, os casos declararam sintomas mais graves que os controles. O pesquisador deve considerar
que tal situação pode ter ocorrido devido a (ao):
(A) viés de seleção
(B) viés de memória
(C) viés de classificação
(D) tamanho da amostra
(E) não aleatorização dos grupos

4. UFRJ (2000) – Para estudar se o hábito de tomar café é fator de risco para o infarto do miocárdio
realizou-se um estudo caso-controle, verificando-se razão de chances de 2. Continuando a análise
verificou-se que tanto a exposição (café) como o efeito (infarto do miocárdio) estão relacionados
com o hábito de fumar. O vício relacionado com o desconhecimento da variável “hábito de fumar”
neste estudo é:
(A) aferição
(B) seleção
(C) memória
(D) confusão

5. FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – RJ (2008) – Um estudo de caso-controle mostrou que o uso

de tampões vaginais aumentava o risco de síndrome do choque tóxico. Alguns investigadores
sugeriram que os resultados não seriam válidos, pois as mulheres que usavam tampão e
apresentavam sintomas da doença procurariam assistência médica com mais frequência do que as
mulheres com a doença, que não usavam tampão. O viés a que os investigadores se referem seria
de:
(A) seleção
(B) informação
(C) interveniência
(D) confundimento

6. ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS (2008) - Em um estudo

transversal para avaliar o conforto de adolescentes em falar sobre sexualidade com o seu médico,
415 pacientes de uma clínica, de 12 a 18 anos, foram convidados, por telefone, a participar do

37
estudo respondendo a questionários antes e imediatamente após a consulta. Foram entrevistados
228 adolescentes; 25% não compareceram, porque os pais não permitiram; 9% porque o
adolescente não quis; 8% por problemas dos pesquisadores e 3%, por outros motivos. Podemos
identificar neste estudo:
(A) viés de seleção
(B) viés de aferição
(C) viés de confusão
(D) variação aleatória
(E) variável dependente

7. Num estudo de coorte para avaliar a associação entre terapia de reposição hormonal e risco de
desenvolver doença artéria coronariana aterosclerótica, constatou-se que alto nível
socioeconômico está associado a ambos. Nesse sentido, alto nível socioeconômico é um:
(A) fator prognóstico
(B) fator de confusão
(C) viés de aferição
(D) viés de seleção

8. “Um estudo comparou 37 crianças com lábio leporino com ou sem fenda palatina nascidas
entre 1996 – 2001 a 763 crianças normais. Informações maternas sobre o consumo de álcool no
primeiro trimestre da gestação foram obtidas por meio de questionários auto aplicados às mães
nos meses seguidos ao parto. Os resultados apresentados sugerem que mulheres que alguma vez
se embriagaram nesse período apresentaram 2,2 (Intervalo de Confiança: 1,1 a 4,2) vezes mais
chance de gerar uma criança com lábio leporino com ou sem fenda palatina do que as demais.
Quando avaliou-se o número de vezes que se embriagaram, observou-se que aquelas com 3 ou
mais ocorrências apresentaram 3,2 (Intervalo de confiança: 1,0 a 10,2) vezes mais chance do que
as demais para lábio leporino com ou sem fenda palatina e 3 (Intervalo de Confiança: 0,7 a 13,0)
vezes mais chance para fenda palatina isolada. “ Com relação a esse estudo podemos afirmar que
(assinale a alternativa CORRETA):
(A) Trata-se de um estudo descritivo, transversal, com o objetivo de avaliar o prognóstico da
gestação de mulheres usuárias de álcool
(B) A medida de associação entre uso de álcool e malformação congênita, nesse estudo, é o
risco relativo
(C) O ensaio clínico realizado não permite estabelecer a uma forte associação entre
embriaguez no primeiro trimestre da gestação e fenda palatina isolada
(D) A utilização de questionários auto aplicados às mães para avaliar a intensidade do
consumo de álcool poderia introduzir um viés de memória nesse estudo

9. Em um grande hospital ortopédico, foi realizado um estudo para avaliar dor em pacientes com
fraturas ósseas. Os pacientes que sofreram tratamento cirúrgico foram comparados com aqueles
que sofreram tratamento clínico. Os dados dos pacientes cirúrgicos foram muito fáceis de
conseguir do que o resto dos pacientes tratados clinicamente; estes não ficaram internados, sendo
mais difícil manter o contato. Os resultados mostraram que quem sofreu o tratamento cirúrgico
apresentou muito mais dor durante o acompanhamento. Quais erros este estudo apresenta?

10. Com o objetivo de estimar a soro prevalência de Dengue em uma área de risco do município
de Rio Branco, um grupo de pesquisa desenvolveu um estudo com uma amostra significativa
desse local composta de 500 pessoas. As dificuldades ao longo do trabalho de campo levaram a
um aumento do tempo de coleta dos exames, que acabou durando cerca de 6 meses. Um longo
tempo de trabalho de campo em um estudo transversal possibilita que ocorra mudança na
população de estudo, com a entrada e saída de novos habitantes por fenômenos migratórios,
nascimentos e mortes. Esse fato pode levar a um viés nos resultados do estudo. Esse viés é do
tipo:
(A) viés de prevalência
(B) viés de seleção

38
 (C) viés de aferição
(D) viés de confusão
(E) viés de memória

11. Um estudo foi conduzido para examinar a relação entre a obesidade e diabetes tipo 2 em
mulheres, levando em conta estilo de vida e características antropométricas. Durante o
acompanhamento, foram documentados 3.844casos incidentes de diabetes. Comparadas com as
brancas, os riscos relativos (RR) foram 1,43 (IC 95% 1,08 – 1,90) para asiáticas, 1,76 (IC 95%
1,32 – 2,34) para hispânicas, e 2,18 (IC 95% 1,82 – 2,61) para negras. Após ajustar pelo Índice
de Massa Corporal (IMC), os RR mudaram para 2,26 (IC 95% 1,70 – 2,99) para asiáticas, 1,86
(IC 95% 1,40 – 2,47) para hispânicas, e 1,34 (IC 95% 1,12 – 1,61) para negras. Como você
explicaria a mudança de risco após o ajuste?
(A) os pesquisadores deveriam repetir a análise para verificar qual seria o resultado
verdadeiro
(B) a raça apresentou-se como um fator de confusão entre obesidade e diabetes
(C) raça não é fator de risco para diabetes tipo 2 em mulheres
(D) o risco não é estatisticamente significante entre as mulheres de raça negra
(E) a relação entre raça e diabetes tipo 2 estava sendo influenciada pela obesidade

12. Para investigar a associação entre o uso de cocaína durante a gestação e baixo peso ao nascer
foram estudados 20.000 nascimentos hospitalares ocorridos em uma cidade no ano de 2010,
através da revisão dos prontuários das parturientes e seus bebês. Considerando o objetivo
principal do estudo, as variáveis álcool e fumo, também estudadas, podem ser consideradas como:
(A) fatores de exposição
(B) fatores de confusão
(C) fatores de aferição
(D) fatores de risco relativo
(E) desfechos alternativos

13. Um estudo de coorte (prospectivo) foi conduzido para investigar se a exposição ocupacional
a solventes pode alterar a função hepática dos trabalhadores de uma refinaria de petróleo. Outros
fatores como alcoolismo e obesidade foram identificados. Foram incluídos trabalhadores da
produção, considerados mais expostos aos poluentes atmosféricos e funcionários administrativos,
relativamente preservados da exposição. O tempo mediano de seguimento foi de 9,8 anos. Ao
final do estudo, obteve-se um total de 4000 pessoas-ano de observação entre trabalhadores de
produção e 3000 pessoas-ano entre funcionários administrativos, 200 casos de alterações
hepáticas entre trabalhadores de produção e 100 casos entre funcionários administrativos. O
estudo descrito pode ter superestimado a associação entre a exposição ocupacional e as alterações
hepáticas devido ao potencial:
(A) fator de confundimento
(B) bias (viés) de memória
(C) bias (viés) de seleção
(D) perda de seguimento

14. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ (2009) – Num ensaio clínico

randomizado, ocorreram 791 óbitos no grupo de 8592 pacientes que tiveram infarto agudo do
miocárdio e que foram tratados com estreptoquinase. No grupo placebo houve 1029 óbitos entre
os 8595 pacientes infartados. A randomização tem como objetivo:
(A) selecionar os pacientes mais aptos a participar do estudo
(B) selecionar pacientes para o grupo que fará uso de placebo
(C) evitar que os pacientes saibam em que grupo de tratamento estão alocados
(D) reduzir a chance de ocorrer confundimento

15. FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – RJ – 2014 – Desenvolvendo

um estudo de caso-controle sobre a relação entre o consumo de álcool e o câncer gástrico, um

39
pesquisador encontrou valor de odds ratio de 12,7. Revendo seus dados, percebeu que havia uma
correlação positiva entre o consumo de álcool e o tabagismo, sendo este também fator de risco
para o câncer gástrico. Diante desses resultados, o tabagismo poderia ser considerado uma
variável de:
(A) seleção
(B) aferição
(C) confusão
(D) intermediação

16. PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2014 – Em um estudo epidemiológico

observacional para ampliar o Uso de Drogas Injetáveis (UDI) no desenvolvimento de sorologia
positiva para o vírus da hepatite C, o risco relativo (RR) de soro conversão associado ao UDI foi
de 5,3 (IC 95% 1,5 – 10,1). Após ajuste pelo número de parceiros sexuais na vida, o RR reduziu
para 4,0 (IC 95% 1,2 – 6,2). Com base nessas informações, assinale a alternativa CORRETA:
(A) a redução do risco relativo após o ajuste aponta que o UDI não é fator associado à soro
conversão
(B) o número de parceiros sexuais deve ser considerado fator de confusão para a associação
entre UDI e a soro conversão
(C) o limite inferior de 1,2 do IC 95% sugere que o UDI não é fator de risco para a soro
conversão
(D) o risco de soro conversão associado ao UDI deve ser avaliado em um estudo experimental
e não observacional

17. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ (2013) – Com relação aos vieses,
uma das maiores preocupações em estudos epidemiológicos, afirma-se que:
(A) quando não é possível fazer duplo-cego, por exemplo, em estudos de diferentes técnicas
cirúrgicas, é importante cegar quem avalia o desfecho, para minimizar o viés de seleção
(B) em um ensaio clínico randomizado, é importante fazer o ocultamento da sequência da
randomização visando minimizar o viés de aferição
(C) em estudo caso-controle, é importante fazer o mascaramento da exposição visando
minimizar o viés de aferição
(D) para minimizar o efeito do viés de perda seletiva, os grupos randomizados em um ensaio
clínico devem ter o mesmo número de componentes
(E) em estudo de coorte, a saída de mais indivíduos expostos/doentes pode gerar um viés de
aferição, pois os métodos que acompanham não poderão fazer o diagnóstico

18. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – (2015) – O viés que pode fazer
com que uma associação observada entre variáveis em um nível agregado não seja observada no
nível individual é uma limitação dos estudos:
(A) experimentais
(B) de coorte
(C) caso-controle
(D) ecológicos

19. HOSPITAL PASTEUR – RJ (2017) – Você lê um artigo produzido numa universidade em

Estocolmo, com a população local deles, que sugere que betabloqueadores são a melhor terapia
isolada para hipertensão arterial sistêmica essencial. Por que você não deve se pautar nesse
estudo?
(A) porque existe um viés de seleção em só escolher caucasianos
(B) porque existe uma sabida discrepância de idades entre os hipertensos
(C) por ser um trabalho único, gera um peso menor na evidência científica
(D) devido à diferença de etnias, não há validação externa dos dados

20. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR (2017) – O processo de alocar participantes

de pesquisa em estudos de intervenção é denominado___________________. Ele tem por

40
finalidade controlar os vieses de ________________. Assinale a alternativa cujos termos
preenchem, CORRETA e respectivamente, as lacunas do texto acima.
(A) mascaramento; seleção
(B) causalização; observação
(C) aleatorização; recordação
(D) mascaramento; observação
(E) randomização; confundimento

21. FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – TO (2017) – Na análise da

literatura médica, é preciso atentar-se à existência de erros aleatórios e erros sistemáticos que
porventura ocorram nos processos de pesquisa científica. Em uma pesquisa, quando um
medicamento é testado e se mostra eficaz em comparação ao placebo, é possível que isto se atribua
a um número pequeno de pessoas no estudo, ou seja, a um tamanho de amostra pequeno. Mesmo
se utilizando de modernas técnicas estatísticas, este é um erro em que não pode ser totalmente
evitado. Portanto, a prática clínica, frequentemente, é modificada apenas após vários estudos
apontarem conclusões semelhantes. Estamos falando de um erro conhecido como:
(A) viés de confusão
(B) viés de seleção
(C) erro sistemático
(D) erro aleatório
(E) viés de aferição

22. HOSPITAL DE CÂNCER DE MATO GROSSO – MT (2016) – Um estudo randomizado

permite:
(A) a possibilidade de cada paciente ter a mesma probabilidade de ficar em um grupo ou outro
(B) a comparação de taxas dentro de grupos com probabilidades de desfechos semelhantes
(C) restringir o espectro de características dos pacientes sob estudo
(D) selecionar pacientes com características diferentes para grupos-controle

23. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP (2016) – A Depressão Pós-Parto (DPP) pode

acometer a mulher no puerpério. Nesse período, as mães encontram-se mais vulneráveis a
sintomas e episódios depressivos propriamente ditos. A detecção precoce deste problema tem
recebido especial atenção nos últimos anos. Em 1987, Cox e colaboradores desenvolveram a
Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (Edinburg Postnatal Depression Scale – EPDS),
para a identificação da DPP neste período. No Brasil, foi realizado um estudo com o objetivo de
avaliar a validade desta escala EPDS no diagnóstico de depressão puerperal nos três meses
subsequentes ao parto, em uma amostra de mães da coorte de nascimento de Pelotas, 2004*. O
padrão-ouro foi a entrevista psiquiátrica padronizada semiestruturada baseada no Código
Internacional de Doenças (CID – 10) aplicada por psiquiatras treinados para este procedimento.

Tabela A – Distribuição da Depressão Pós-Parto (DPP) usando a Escala de Depressão Pós-Parto

de Edimburgo (EPDS) com ponto de corte ≥9 pontos segundo o padrão-ouro (entrevista
psiquiátrica) em 378 mulheres puérperas pertencentes à coorte de nascimentos de Pelotas 2004.
Entrevista EPDS ≥9 EPDS < 9 Total
psiquiátrica
Com depressão 95 9 104
Sem depressão 124 150 274
Total 219 159 378
Qual é o impacto sobre a sensibilidade se o ponto de corte utilizado for alterado para ≥5?

41
 7.10. GABARITO - VIESES

1. Um erro sistemático, que distorce a força de associação.

2. 2, 4, 3, 1

3. Viés de memória

4. Confusão

5. Seleção
COMENTÁRIOS: Viés de auto seleção, pois as mulheres que usavam tampões (fator de risco)
procurariam a participar do estudo com mais frequência. Sendo assim, o fator de exposição seria
mais frequente naquelas com sintomas da doença do que nas não expostas, e com a doença.

6. Viés de seleção
COMENTÁRIOS: Baixa taxa de resposta ou de colaboração dos participantes.
Em pesquisas que envolvem a aplicação de questionário, seja por e-mail ou através de entrevistas
pessoais ou por telefone, geralmente, considerando uma taxa de resposta em torno de 30%, a
margem de erro é igual a 10%, ou seja, quanto menor a taxa de resposta, menor será a precisão
do estudo.

7. Fator de confusão

8. A utilização de questionários auto aplicados às mães para avaliar a intensidade do consumo de

álcool poderia introduzir um viés de memória nesse estudo.
COMENTÁRIOS: Pode-se observar que “quando avaliou-se o número de vezes que se
embriagaram, observou-se que aquelas com 3 ou mais ocorrências...” apresentaram intervalos de
confiança para o odds ratio contendo a unidade. Este resultado pode ter sido devido a um viés de
memória.

9. COMENTÁRIOS: Viés de aferição, pois as variáveis foram medidas sistematicamente

diferentes nos dois grupos. Viés de seleção, pois os dados foram muito fáceis de serem obtidos
nos pacientes que ficaram internados, ao se comparar aos clinicamente tratados (estes não ficaram
internados, sendo mais difícil manter o contato).

10. Erro tipo II.

11. Efeito Hawthorne.

12. Viés de prevalência.

13. A raça apresentou-se como um fator de confusão entre obesidade e diabetes.

COMENTÁRIOS: Neste estudo, a variável raça é um fator de confusão, pois o objetivo foi
identificar a relação entre a obesidade e o diabetes tipo 2. A raça pode estar relacionada tanto com
a obesidade quanto com o diabetes tipo 2.
OBSERVAÇÃO: Características antropométricas: é o estudo das relações das diversas partes do
corpo. Ex: índice cintura quadril, índice de massa corpórea.

14. Fatores de confusão.

15. Fator de confundimento.

16. Reduzir a chance de ocorrer confundimento.

42
17. Confusão.

18. O número de parceiros sexuais deve ser considerado fator de confusão para a associação entre
UDI e a soro conversão.

19. Em estudo caso-controle, é importante fazer o mascaramento da exposição visando minimizar

o viés de aferição.
COMENTÁRIOS: Esse estudo é longitudinal e retrospectivo, portando o fator de exposição não
pode ser conhecido no início do estudo, somente o desfecho. Isso significa que no momento da
seleção dos casos, as causas ainda não são conhecidas.

20. Ecológicos.

21. Erro aleatório.

22. A possibilidade de cada paciente ter a mesma oportunidade de ficar em um grupo ou outro.

23. A sensibilidade irá aumentar.

43
 8.0. REVISÃO II

QUESTÕES DE RESIDÊNCIA MÉDICA

1. Um ensaio clínico foi realizado em unidades básicas de saúde para testar o efeito de um novo
medicamento associado ao tratamento convencional para reduzir os índices de obesidade em
indivíduos com síndrome metabólica (comparado ao tratamento convencional + placebo). A
alocação dos participantes a um dos grupos de intervenção foi definida pelo caráter par ou ímpar
do dia do mês. Assim, em dias pares, novos participantes eram alocados para a intervenção com
o novo medicamento, enquanto nos dias ímpares novos participantes eram alocados para o grupo
placebo. Como resultado principal, a obesidade central (estimada pela circunferência da cintura)
foi reduzida em 10,5 + ou – 2,0 cm no grupo intervenção e em 6,5 + ou – 1,8 cm no grupo placebo
(p<0,05). Considerando-se essa metodologia, constata-se que:
(A) a obtenção de resultados opostos ocorreria se novos participantes fossem alocados para o
grupo placebo em dias pares
(B) a obtenção dos resultados mais fidedignos ocorreria se, ao invés do dia do mês, o dia da
semana definisse a alocação dos participantes a um dos grupos de intervenção
(C) a ocorrência de viés de aferição dos índices de obesidade dar-se-ia caso os aferidores
descobrissem a qual grupo os participantes pertenciam
(D) a observação de menor perda de participantes durante o estudo ocorreria se a alocação
dos participantes a um dos grupos de intervenção fosse aleatória

2. Sobre os estudos do tipo caso-controle, é ERRADO afirmar:

(A) a principal medida de associação estimada em estudo caso-controle é a razão de chances,
também conhecida como odds ratio
(B) para se evitar viés de seleção neste tipo de estudo, o grupo controle deve ser
representativo da população de referência que produziu os casos
(C) trata-se de um tipo de estudo observacional, que parte da seleção de um grupo de pessoas
portadoras de uma doença ou condição específica (casos) e um grupo de pessoas que não
sofrem dessa doença ou condição (controle)
(D) viés de informação não se configura como um problema importante nos estudos
epidemiológicos do tipo caso-controle

3. Um estudo de caso e controle avaliou a associação entre o consumo de Suplemento de Vitamina

E (Vit E) e a doença coronariana (DC). A tabela abaixo mostra os resultados obtidos. O cálculo
da medida de associação bruta mostrou um OR = 0,59. Depois de estratificar pelo hábito de fumar
o OR específico por estrato variou entre OR = 1,1 e OR = 0,97. Este resultado pode ser
interpretado com a seguinte afirmação:
DC presente DC ausente
Usa Supl Vit E 50 501
Não usa Supl Vit E 65 384
(A) o hábito de fumar não interfere na relação entre Vit E e doença coronariana
(B) fumar e usar suplemento de Vit E aumentam o risco de doença coronariana
(C) antes de estratificar pelo hábito de fumar, o Vit E mostrou um efeito protetor
(D) o uso de Vit E é fator de risco para DC e este efeito está associado ao hábito de fumar
(E) o uso de Vit E protege contra DC, independente do hábito de fumar

4. Um estudo de casos e controles para investigar a associação de quedas entre idosos e uso de
medicamentos foi desenvolvido no Município de Porto Alegre. Os casos constituíam-se de
pessoas com 60 anos ou mais internadas em seis hospitais por fratura decorrente de queda. Os
controles foram pacientes dos mesmos hospitais internados por outras causas. Que resultado
expresso em razão de chance e intervalo de confiança de 95% sugeriria haver maior risco de
quedas e fraturas para idosos que utilizassem benzodiazepínicos?
(A) 0,5 (0,4 – 1,1)
(B) 0,8 (0,7 – 7,2)

44
 (C) 1,3 (0,9 – 3,2)
(D) 1,6 (1,2 – 2,8)
(E) 2,1 (0,5 – 5,3)

5. Testes diagnósticos são ditos em paralelo quando são realizados simultaneamente,

considerando como evidência da doença se qualquer resultado for positivo. Quando comparada à
utilização de cada um dos testes isoladamente, a realização de dois testes diagnósticos em
paralelo:
(A) aumenta a especificidade
(B) não modifica a especificidade
(C) aumenta a sensibilidade
(D) aumenta o valor preditivo positivo
(E) reduz o valor preditivo negativo

6. Sobre a utilização de testes diagnósticos múltiplos, é correto afirmar que a aplicação de testes
em:
(A) série é mais indicada no início da investigação diagnóstica e aumenta a capacidade de
diagnosticar doentes anteriormente não detectados
(B) série aumenta a sensibilidade e o valor preditivo positivo da estratégia diagnóstica, mas
diminui a especificidade
(C) paralelo aumenta a sensibilidade da estratégia diagnóstica e é indicada quando a doença
é grave
(D) paralelo aumenta a especificidade e o valor preditivo negativo, mas diminui a
sensibilidade

7. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2006) – Em sociedades

ocidentais, 30% dos idosos sofrem ao menos uma queda por ano. Para melhor conhecer este
problema no Brasil, foi realizado um estudo de coorte (EPIDOSO, SP. 1991 E 1994/95) que
acompanhou 1.667 idosos no período de dois anos. O estudo quantificou, mediante questionário
estruturado, as principais variáveis associadas a frequência de quedas e, com base nelas, ajustou
um modelo de predição do risco. Considere os resultados da tabela a seguir e responda à questão.
Associação entre quedas em idosos e variáveis de risco.
Característica OR IC 95% p-
valor
Antecedente de fratura óssea 7,76 3,24 – 18,57 <0,001
Dificuldade em 1 a 3 atividades 2,37 1,49 – 3,78 <0,001
físicas
Dificuldade em 4 ou + atividades 3,31 1,58 – 6,93 0,001
físicas
Sexo feminino 1,75 1,03 – 2,95 0,036
Não ler como atividade de lazer 1,56 1,03 – 2,37 0,035
Estado civil: viúvo, solteiro ou 1,59 1,00 – 2,52 0,059
desquitado
Percepção subjetiva de visão 1,53 1,00 – 2,34 0,056
ruim ou péssima
(sendo: OR = razão de chances; IC = Intervalo de confiança; p-valor)

Pode-se afirmar que a estratégia de intervenção em populações sob risco deve considerar
prioritariamente os idosos:
(A) do sexo feminino, com dificuldades físicas
(B) com histórico de fratura óssea
(C) que vivem sem acompanhante
(D) na sua totalidade

45
8. HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR (2009) – Um estudo analisou casos de
infarto agudo do miocárdio (IAM) e comparou a controles sem a doença, identificando numa
primeira análise uma razão de chances (RC = 2,26) de indivíduos com diagnóstico de alcoolismo
apresentarem IAM. Numa segunda análise, em que se calcularam as RCs separando os fumantes
dos não-fumantes, encontrou-se em ambos os grupos RC = 1. Acerca disso, assinale a alternativa
correta.
(A) interpreta-se que o alcoolismo aumenta a chance de IAM em 2,26 vezes mais
(B) pode-se dizer que os resultados mostraram uma situação de confusão devido à influência
do hábito de fumar
(C) conclui-se que o hábito de fumar aumentou 2,26 a chance de alcoolismo
(D) a análise estratificada feita na segunda análise serviu para eliminar o viés de seleção
devido ao hábito de fumar
(E) o resultado foi influenciado por um viés de informação, uma vez que os indivíduos com
IAM lembram-se mais dos seus comportamentos inadequados do que os controles

9. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2006) – Estudo seccional,

realizado pela Pastoral da Criança, avaliou o desempenho de programa de educação materno-
infantil mediante entrevista com mães em amostra probabilística de 2.208 crianças menores de
três anos residentes em Criciúma, SC. O resultado parcial pode ser visto na Tabela abaixo, na
qual são apresentadas as razões de chance ajustadas para as mães expostas ao programa de acordo
com uma série de variáveis de conhecimento.
VARIÁVEL/TEMAS OR Ajustada Intervalo de Confiança
(OR) (IC95%)

Leite materno
Ofereceu só leite materno até a 1,41 1,10 a 1,81
criança atingir de 4 a 6 meses
Considera leite em pó inadequado 1,69 1,17 a 2,43
Terapia de reidratação oral
(Diarreia)
Utilizaria Medicamentos 0,82 0,45 a 1,50
Administraria solução reidratante 1,29 0,94 a 1,76
Imunização no 10 ano de vida
Citou todas as vacinas 1,53 1,04 a 2,25
Monitorização do crescimento
Conhece a utilidade da curva de 3,33 2,39 a 4,65
peso
A análise dos dados da tabela acima nos permite depreender que o programa mostra aspectos
positivos e aponta para a necessidade de ênfase educacional em:
(A) administração de vacina no primeiro ano de vida
(B) manejo de casos de diarreia
(C) monitorização do crescimento pela curva de peso
(D) promoção do aleitamento

10. ASSOCIAÇÃO MÉDICA PARANAENSE – AMP (2006) – Qual estratégia é utilizada em

estudos epidemiológicos de caso controle para evitar viés de informação por parte dos
entrevistadores integrantes da pesquisa?
(A) consentimento informado
(B) grupo controle
(C) placebo
(D) cegamento do entrevistador
(E) randomização

11. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DF (2008) – Um estudo pretende determinar a

eficácia de uma droga na profilaxia de hemorragia gastrintestinal em pacientes admitidos em uma

46
unidade de terapia intensiva (UTI). Cento e vinte pacientes foram escolhidos, de forma aleatória,
para receber a droga ou placebo nas primeiras seis horas de admissão na referida UTI. A forma
aleatória definida para o processo de escolha dos pacientes tem como finalidade principal:
(A) selecionar uma amostra representativa da população
(B) obter grupos com diagnóstico inicial semelhante
(C) aumentar a aderência dos pacientes
(D) aumentar a possibilidade de vício de memória
(E) reduzir a possibilidade de vício de memória

12. UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ (2010) – Estudos

ou pesquisas podem apresentar erros e, para evita-los, uma das medidas encontra-se na fase de
delineamento da pesquisa de modo a podermos ter interferências de maior validade. Sobre as
questões relacionadas às pesquisas clínicas, podemos afirmar que:
(A) o erro aleatório é um resultado errado, obtido devido a um viés
(B) o erro sistemático é um resultado errado, obtido ao acaso
(C) o viés é uma fonte de variação que distorce os achados do estudo para uma direção
(D) aumentando o tamanho da amostra reduzimos a influência do erro sistemático
(E) o erro aleatório causado pelo instrumento compromete a acurácia da medida utilizada

13. A medida do PSA total tem sido utilizada no diagnóstico de adenocarcinoma de próstata – os
valores altos apontariam a presença da doença. Utilize os valores da tabela a seguir para calcular
a sensibilidade e especificidade, o valor preditivo positivo da medida de PSA total como um teste
de screening para o câncer de próstata. A detecção precoce do câncer de próstata através da
medida do PSA total teve os seguintes resultados no teste de screening:
Distribuição dos pacientes segundo a dosagem de PSA total
e os achados na biópsia
Biópsia
PSA total Positiva Negativa
 4, 0 ng / ml 30 30
 4, 0 ng / ml 15 270
(A) sensibilidade e especificidade altas (aproximadamente 70% e 90%) e valor preditivo
positivo baixo (50%)
(B) sensibilidade (50%) e especificidade baixa (10%), valor preditivo positivo baixo (30%)
(C) sensibilidade alta (80%) e especificidade baixa (10%), valor preditivo positivo alto
(aproximadamente 70%)
(D) sensibilidade baixa (50%) e especificidade alta (95%), valor preditivo positivo alto
(aproximadamente 70%)

14. Um novo teste de seleção para uma determinada doença está sendo avaliado. O teste foi
aplicado em 1200 pessoas, das quais 800 tinham a doença. Os resultados desse novo teste foram
positivos em 700 das 800 pessoas e em 300 que efetivamente não a sofriam. O número de falso-
positivos é:
(A) 100
(B) 300
(C) 400
(D) 700

15. Quando há associação estatisticamente significante entre exposição e efeito, os dois resultados
(risco relativo: RR, e risco atribuível: RA) compatíveis com associação nociva são:
(A) RR = 2,00 (IC de 95%: 0,87 a 4,02) e RA = 0,10 (IC de 95%: - 0,05 a 0,05)
(B) RR = 0,50 (IC de 95%: 0,25 a 1,50) e RA = 0,05 (IC de 95%: - 0,02 a 0,10)
(C) RR = 1,59 (IC de 95%: 1,05 a 3,01) e RA = 0,05 (IC de 95%: 0,02 a 0,07)
(D) RR = 1,59 (IC de 95%: 0,59 a 2,89) e RA = 0,09 (IC de 95%: - 0,05 a 0,05)

47
16. O viés de seleção e o viés de informação são exemplos de:
(A) erro tipo I (alfa)
(B) erro tipo II (beta)
(C) erro sistemático
(D) erro aleatório

17. Na condução de uma pesquisa deve-se padronizar entrevistas, treinar pesquisadores, aferir
instrumentos de medição, padronizar testes diagnósticos para que sejam evitados quais tipos de
erros?
(A) vícios ou vieses ou erros não aleatórios.
(B) erros aleatórios.
(C) mascaramento ou cegamento.
(D) vieses aleatórios.

18. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA CATARINA – SC (2009) – Em uma

amostra de 500 indivíduos idosos, 50 apresentaram demência através de exames neurocognitivos
extensos. Um teste de screening com quatro itens aplicado à amostra detectou 40 afetados entre
os já diagnosticados e excluiu do diagnóstico de demência 416 participantes do grupo sadio. Qual
a sensibilidade do teste aplicado?
(A) 8%
(B) 80%
(C) 83,2%
(D) 91,2%
(E) Não existem dados suficientes para o cálculo.

19. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUI (2012) - A validação de um teste diagnóstico

(exame) é feita por meio de procedimentos normalmente denominados testagem diagnóstica, que
tem como objetivo básico atestar a confiabilidade nos resultados fornecidos por esse teste
(exame). Analise as sentenças abaixo e indique a opção CORRETA.
I. A capacidade do teste de identificar os verdadeiro-positivos em relação ao total de
doentes chamamos de especificidade
II. A maior sensibilidade de um teste é traduzida pela capacidade de identificar a doença
onde ela realmente exista
III. Um teste com grande acurácia se traduz por ser simultaneamente muito sensível e
específico
IV. Para aumentar a especificidade deve-se realizar testes em paralelo.
(A) Apenas as sentenças I e II estão corretas
(B) Apenas as sentenças I e III estão corretas
(C) Apenas as sentenças III e IV
(D) Apenas as sentenças II e IV
(E) Apenas as sentenças II e III estão corretas

20. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2014 – Pode-se afirmar que

testes diagnósticos em série:
(A) devem ser solicitados para exames de emergência
(B) aumentam a sensibilidade do processo diagnóstico
(C) são utilizados em situações de baixo custo
(D) são indicados em procedimentos de alto risco

21. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2013 – Para investigar a

associação entre o consumo de chocolate e risco de Acidente Vascular Encefálico (AVE),
pesquisadores realizaram um estudo de coorte prospectivo com 37.103 homens suecos. O risco
relativo do AVE comparando indivíduos do quartil de maior consumo de chocolate (mediana de
62,9 g/semana) com o quartil mais baixo (mediana de 0 g/semana) estimado em um modelo
multivariado foi 0,83 (Intervalo de Confiança 95% 0,70 - 0,99). É possível concluir que:

48
 (A) o consumo elevado de chocolate está associado com maior risco de AVE
(B) a associação entre o consumo de chocolate e risco de AVE não existe
(C) o consumo elevado de chocolate está associado com menor risco de AVE
(D) fraca associação encontrada pode ser explicada por confundimento, pois não tem
significância estatística

22. UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2013 – Analise os resultados em um estudo

de coorte hipotético onde foram verificados fatores preditores de não adesão a medicamentos
antirretrovirais em pacientes com Aids.

Tabela XY – Fatores associados à não adesão ao tratamento com

antirretrovirais entre pacientes com Aids no período de 2004 a 2007.
Variáveis Risco IC 95%
Relativo
Escolaridade
Até 4 anos 3,8 (1,8 - 4,8)
4 a 8 anos 2,5 (0,9 – 5,0)
>8 anos 1,0 -
Comportamento
sexual
Homossexual 3,0 (0,9 – 5,0)
Heterossexual 1,0 -
Sexo
Masculino 6,5 (3,5 – 8,0)
Feminino 1,0 -
Estado civil
Casado 1,0 -
Solteiro 1,9 (1,4 – 2,1)
Como fator(es) de risco para a não adesão ao tratamento, estatisticamente significativo(s),
encontrou(ram)-se:
(A) sexo feminino
(B) comportamento homossexual
(C) escolaridade menor que 8 anos
(D) estado civil solteiro, sexo masculino, escolaridade < 4 anos

23. ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2013 – Por dezoito anos,
foram seguidas 88.647 mulheres, a fim de se buscar informações sobre sua dieta. Nesse período,
foram realizadas cinco coletas, utilizando-se questionários. Foram calculados os Riscos Relativos
(RR) de desenvolver câncer de mama invasivo, considerando intervalos de confiança de 95% (IC
95%), de acordo com as categorias de nutrientes e os alimentos ingeridos. Durante o período de
seguimento, 4.107 mulheres apresentaram câncer invasivo de mama. Comparando ao quintil
inferior de ingestão, o RR e o IC 95% das mulheres no quintil superior foi de 1,02 (0,92 – 1,14)
para proteínas animais, 0,93 (0,83 – 1,05) para carne vermelha e 0,89 (0,79 – 1,00) para todas as
carnes. Os resultados não diferem por presença ou ausência de menopausa ou história familiar de
câncer de mama. Considerando o estudo acima, pode-se afirmar que:
(A) a ingestão de carne ou peixe durante a vida dessas mulheres está associada a um risco
aumentado de câncer de mama invasivo
(B) com o limite inferior do intervalo de confiança apresentados, não se pode concluir que a
carne e o peixe sejam fatores de risco associados ao aparecimento de câncer de mama
invasivo
(C) trata-se de um estudo cujo delineamento é um estudo ecológico
(D) trata-se de um estudo cujo delineamento é uma coorte retrospectiva
(E) existem vieses de confusão importantes que não foram considerados para a análise da
associação

49
24. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2013 – A tabela abaixo apresenta os dados
combinados dos diversos estudos que avaliaram o efeito da profilaxia antimicrobiana na
prevenção de pielonefrite, em crianças portadoras de Refluxo Vesicouretal (RVU), nos seus
vários graus. Pelos dados expostos é correto afirmar que:
Grau de RVU Número de Número de Risco Relativo
crianças estudos (Intervalo de
estudadas Confiança 95%)
0 549 3 0,62 (0,30 – 1,27)
I e II 455 5 0,94 (0,49 – 1,80)
III 347 6 0,74 (0,42 – 1,29)
IV 122 3 0,69 (0,39 – 1,20)
V 5 1 0,40 (0,08 – 1,90)
(A) aparentemente não há vantagem no uso de profilaxia antimicrobiana na prevenção de
pielonefrite em crianças com RVU
(B) a profilaxia antimicrobiana, para a prevenção de pielonefrite, é aceitável apenas no grau
V de RVU
(C) a profilaxia antimicrobiana parece ser útil na prevenção de pielonefrite em crianças com
RVU, independentemente da intensidade do mesmo
(D) a profilaxia antimicrobiana parece ser benéfica, na prevenção de pielonefrite, apenas nos
graus I, II e III de RVU
(E) a profilaxia antimicrobiana para a prevenção de pielonefrite, só se justifica nos graus IV
e V de RVU

25. ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PR – 2013 - Em relação à possibilidade de erros

(vieses) nos estudos clínicos, assinale a CORRETA:
(A) o viés de confusão pode ocorrer quando o fator de confusão está distribuído de maneira
igual entre os grupos
(B) o viés de aferição acontece quando o processo de coleta das variáveis do estudo é
sistematicamente igual nos dois grupos
(C) o viés de seleção distorce os resultados pelo modo com que os participantes são
recrutados
(D) o erro tipo II ou beta acontece quando o teste estatístico mostra diferença quando na
verdade ela não existe
(E) o erro tipo I ou alfa acontece quando o teste não mostra significância quando na verdade
existe

26. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

– SC – 2012 – Um dos campos importantes da medicina preventiva e social é a epidemiologia
clínica. No que se refere a alguns conceitos relacionados à epidemiologia clínica, assinale a
alternativa CORRETA:
(A) valor preditivo negativo é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram
o teste positivo
(B) uma vez definida a realização de um teste diagnóstico, o valor preditivo (positivo ou
negativo) deste teste não tem mais importância clínica relevante
(C) o valor preditivo negativo determina a sensibilidade e a especificidade de um teste
(D) testes altamente específicos são necessários quando resultados falso-positivos podem
levar o paciente a tratamento ou conduta desnecessários e, às vezes, de risco

27. O resultado de uma metanálise mostrou que pessoas brancas morriam mais que pessoas
negras. Um estudo, com achados semelhantes, mostrou que pessoas brancas ingeriam mais álcool
que pessoas negras. A variável álcool, nesse exemplo, corresponde a um:
(A) viés de determinação
(B) viés aleatório
(C) risco relativo elevado
(D) viés de confusão

50
 (E) viés de seleção.

28. Um estudo em países europeus, realizado após as campanhas de vacinação de 2009 contra
influenza A-H1N1 (Dieleman et al, 2011), avaliou 104 indivíduos que apresentaram a síndrome
de Guillain Barré. Esses indivíduos foram comparados com outros 1198 que não apresentaram a
síndrome, selecionados aleatoriamente da lista dos médicos generalistas que atenderam os 104
primeiros, e pareados por sexo, idade e período de atendimento. Foi investigado se os 1302
indivíduos haviam recebido a vacina no período de seis semanas anteriores ao estudo. O resultado
mostrou odds ratio de 1,0 e intervalo de confiança de 95% de 0,3 a 2,7. Com base nesses dados,
pode-se afirmar que se procedeu a:
(A) estudo transversal, onde todos os indivíduos foram investigados quanto à síndrome e à
vacina simultaneamente, com resultado sem significância estatística
(B) ensaio clínico randomizado para avaliar os eventos adversos da vacina, podendo variar
de 0,3% a 2,7% os casos da síndrome atribuíveis a ela
(C) estudo de coorte que não comprovou maior risco da síndrome, já que o intervalo de
confiança incluiu o valor nulo
(D) estudo caso-controle que não evidenciou maior risco da síndrome para os vacinados, pois
a associação foi nula
(E) ensaio clínico randomizado, onde o grupo controle era muito maior que os casos,
sugerindo que a randomização foi malsucedida, comprometendo a validade interna do
estudo

29. Diversos estudos já sugeriram que a vasectomia é um fator de risco para o câncer de próstata.
Embora nenhum desses estudos tenha apresentado um resultado especialmente forte e a hipótese
seja biologicamente implausível, investigadores da Nova Zelândia trataram dessa questão em uma
amostra nacional. Os casos foram todos os 3.186 homens que desenvolveram câncer de próstata
durante um período de 34 meses e foram identificados através de um registro nacional de câncer.
Os controles foram identificados no registro de eleitores e foram pareados aos casos pela idade.
Os casos e os controles foram entrevistados por telefone para determinar se eles haviam sofrido
uma vasectomia. A estimativa do risco relativo obtida pela pesquisa foi de 0,92, tendo intervalo
de confiança de 0,75 a 0,98. A partir desse estudo de caso-controle, é CORRETO afirmar:
(A) o procedimento de vasectomia é considerado um fator de risco elevado para o câncer de
próstata
(B) não há associação entre o procedimento de vasectomia e o câncer de próstata
(C) a estimativa do risco relativo não é o cálculo ideal para se comparar frequências da
exposição entre casos e controles
(D) o procedimento da vasectomia é considerado um fator de risco baixo, indicando proteção
para o câncer de próstata
(E) a abordagem mais segura para aferir a exposição é o pareamento dos casos e dos controles

30. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO

RIO GRANDE DO NORTE – 2012 – O pareamento é um procedimento utilizado nos estudos
caso-controle para controle das variáveis confundidoras. Uma dificuldade para sua realização é
que esse procedimento:
(A) é caro e demorado para encontrar controles com as características necessárias
(B) não permite o controle de variáveis que são difíceis de medir
(C) não aumenta a eficiência do estudo
(D) aumenta o tamanho da amostra necessária

51
 9.0. REVISÃO III – QUESTÕES COMPLEMENTARES

QUESTÕES DE RESIDÊNCIA MÉDICA

1. Em pesquisa hipotética, realizada para estabelecer o valor de um metabólito como teste

diagnóstico para determinada doença, através de amostras de urina, acordou-se que o ponto de
corte ideal para considerar a dosagem do mesmo, como resultado positivo, seria de 80 mg/dl. Esse
nível mostrou sensibilidade de 92% e especificidade de 99%. Se esse ponto de corte for diminuído
para 65 mg/dl a sensibilidade irá:
(A) diminuir
(B) aumentar
(C) não sofrerá alterações
(D) aumentará se a prevalência da doença for alta

2. Um estudo analisou 51 mulheres e comparou Sulfato de Magnésio e Diazepam mostrando que

o Sulfato de Magnésio é melhor do que o Diazepam no tratamento da eclampsia, quando na
realidade, os efeitos são iguais. Isso é um exemplo de:
(A) viés de seleção
(B) erro tipo I
(C) erro tipo II
(D) viés de confusão

3. Foi realizado um projeto comunitário com o uso do flúor tópico, em crianças de 6 a 12 anos
com o intuito de prevenir a ocorrência de cárie dental. Utilizando um grupo tratado (aplicação de
flúor) composto de 70 crianças, ao término do trabalho experimental, foram identificadas 7
crianças com cárie. Um outro grupo que não recebeu flúor tópico, num total de 180 crianças da
mesma faixa etária, foram observados 60 casos de cárie. Com base nos resultados do RR = 0,3 e
IC(95%) = [0,2 ; 0,6], pode-se concluir que:
(A) nada pode-se afirmar a respeito do uso do flúor tópico e a prevenção de cárie em crianças
de 06 a 12 anos
(B) esses resultados podem ter sido influenciados por um viés de informação
(C) pode-se afirmar que 30% das crianças que receberam flúor tópico ficaram protegidas de
cárie
(D) pode-se afirmar que o uso do flúor tópico é fator de proteção para cárie em crianças de
06 a 12 anos

4. Na decisão de escolha do antibiótico a ser prescrito para uma criança com infecção urinária, o
médico deve avaliar o padrão de sensibilidade da bactéria isolada na urocultura. Considerando
somente as estimativas do Risco Relativo (RR), intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e o NNT
– Número necessário para tratar, obtidos em ensaios clínicos randomizados, assinale a melhor
opção terapêutica:
(A) antimicrobiano 1 (RR = 2,1; IC 95%: 0,75 a 6,1) (NNT: 3)
(B) antimicrobiano 2(RR = 1,9; IC 95%: 1,22 a 5,1) (NNT: 2)
(C) antimicrobiano 3 (RR = 0,46; IC 95%: 0,24 a 0,88) (NNT: 4)
(D) antimicrobiano 4 (RR = 0,20; IC 95%: 0,05 a 0,79) (NNT: 8)

5. Um estudo na Holanda (Duijts et al, 2010) acompanhou crianças até o final do primeiro
ano de vida. Comparando as crianças em aleitamento exclusivo com crianças não
amamentadas, foram encontrados riscos relativos de 0,65 [95% confidence interval (CI):
0,51; 0,83]; 0,50 [CI: 0,32; 0,79]; e 0,41 [CI: 0,26; 0,64], respectivamente para infecção
respiratória alta, infecção respiratória baixa e infecção gastrintestinal. Pode-se concluir
que o estudo:

52
 (A) caso-controle mostrou menor prevalência de infecções nas crianças amamentadas,
mas a variação do intervalo de confiança foi muito grande
(B) de coorte mostrou riscos muito baixos de infecção, menores que 1%, não havendo,
portanto, significância estatística no estudo
(C) de coorte mostrou incidência de infecções significativamente menor nas crianças
amamentadas exclusivamente com LM
(D) caso-controle mostrou menor incidência de infecções nas crianças amamentadas,
com significância estatística

6. Com o objetivo de avaliar a associação entre consumo de álcool durante a gravidez e problemas
cognitivos e comportamentais dos filhos aos 3 anos de vida, foram selecionadas aleatoriamente
crianças registradas em um banco de dados de nascidos vivos num período específico. Foram
localizadas 18.000 famílias. Quando as crianças estavam com 9 meses de vida, foi aplicado um
questionário às mães sobre uso de álcool durante a gravidez. Ao completarem 3 anos, as mesmas
crianças foram examinadas e avaliadas quanto ao desenvolvimento comportamental e cognitivo.
As conclusões do estudo apontaram uma associação entre o consumo de álcool em grande
quantidade pelas mães e a maior prevalência de problemas cognitivos e comportamentais na
criança aos 3 anos de vida. (Fonte: International Journal of Epidemiology 2008; 1–12).
Considerando as informações apresentadas, assinale a alternativa correta.
(A) considerando-se que a informação sobre o uso de álcool foi obtida aos 9 meses de vida
da criança e a avaliação do seu desenvolvimento foi aos 3 anos, o estudo realizado foi de
coorte
(B) trata-se de um estudo ecológico, por correlacionar variável relacionada a hábitos de vida
maternos e problemas comportamentais na criança
(C) a informação sobre o uso de álcool pelas mães durante a gravidez é um dado retrospectivo
e sujeito ao viés de memória, o que sugere que o tipo de estudo realizado foi de caso
controle.
(D) a utilização de medida de prevalência dos problemas comportamentais e cognitivos da
criança indica que o estudo realizado foi transversal

7. Em estudo realizado em Maceió, AL, visando identificar fatores de risco para mortalidade
neonatal, comparou-se a história de 136 recém-nascidos que morreram antes de completar 28 dias
de vida com 272 sobreviventes de mesma idade, neste mesmo período e os resultados são
apresentados a seguir.
Tabela 1. Frequência, odds ratio (razão de chances) não ajustado, e intervalos
de confiança (95%) de variáveis sócio econômicas e do recém-nascido.
Variáveis Casos Controles OR IC (95%)
Renda família (SM)

2 79 178 0,73 0,47 – 1,15

2 57 94 1,00
Presença de criança < 5 anos

Não 89 41 10,67 6,4 – 17,9

Sim 47 231 1,00
Idade da mãe
 20 32 56 1,19 0,7 – 2,1
 20
Baixo peso ao nascer (g)

 2500 95 84 5,19 1,16 – 5,32

 2500 41 188 1,00
Adaptado: J Pediatr (Rio J). 2013, 89(3): 269-277

53
Considerando a análise apresentada na tabela, assinale a alternativa ERRADA:
(A) ausência de criança abaixo de 5 anos de idade aumenta em mais de dez vezes a chance de
óbito neonatal
(B) baixo peso ao nascer aumenta em mais de 5 vezes a chance de óbito neonatal
(C) idade da mãe não constitui fator de risco para o óbito neonatal
(D) renda familiar menor ou igual que dois salários mínimos é fator de proteção para o óbito
neonatal

8. O gráfico apresenta os valores de sensibilidade e especificidade de um teste diagnóstico sob

diferentes condições. Que ponto indica melhor acurácia?

(A) ponto A
(B) ponto B
(C) ponto C
(D) ponto D
(E) ponto E

9. Em estudo realizado para avaliar a associação entre hábito de fumar e câncer de pele, formaram-
se dois grupos: fumantes e não fumantes. Os componentes dos dois grupos foram acompanhados
por cinco anos a partir de exames dermatológicos mensais. Obteve-se risco relativo de 2,8 e
p=0,07. É correto afirmar que:
(A) o estudo comprovou a associação entre o hábito de fumar e o câncer de pele
(B) pode-se afastar a associação ao nível de significância de 5%
(C) como o estudo no testou o efeito dose-resposta, nada se pode afirmar
(D) uma desvantagem desse tipo de estudo é que seu resultado depende da memória dos
participantes

10. Sobre uma curva ROC (Receiver Operator Characteristic Curve) pode-se afirmar que:
(A) testes de menor poder discriminatório têm curvas mais distantes da diagonal que vai da
esquerda inferior à direita
(B) a diagonal mostra a relação entre as taxas de resultados verdadeiros positivos e de falsos
positivos que seriam obtidas por um teste que não traz informação diagnóstica
(C) mostra a gravidade do contrabalanço entre os valores preditivos positivos e negativos de
um teste
(D) é um meio pouco útil para comparar testes alternativos para o mesmo diagnóstico
(E) a acurácia global de um teste pode ser descrita como a área sob a curva e, quanto menor
a área, pior o teste

11. No que se refere a acurácia de testes diagnósticos, considere as afirmações abaixo e indique a
seguir a alternativa que contemple as verdadeiras.
1. Testes muito sensíveis costumam diagnosticar muitos falso-positivos.
2. Testes muito específicos costumam diagnosticar muitos falso-negativos.
3. Nos rastreamentos populacionais os testes diagnósticos devem ter alto valor preditivo
negativo.
54
 4. Testes muito sensíveis costumam diagnosticar muitos falso-negativos.
5. Testes muito específicos costumam diagnosticar muitos falso-positivos.
(A) somente 1 e 2
(B) somente 4 e 5
(C) somente 1, 2 e 3
(D) somente 3, 4 e 5
(E) somente 1 e 3

12. Um novo teste diagnóstico para infertilidade masculina foi desenvolvido e comparado com o
teste padrão-ouro. O teste foi aplicado em 200 pacientes doentes e em 200 pacientes
comprovadamente sadios e mostrou os seguintes resultados.
Doentes Sadios
Teste 182 (VP) 24 (FP)
Positivo
Teste 18 (FN) 176 (VN)
Negativo
200
O teste em questão é um bom teste para triagem de infertilidade?
(A) sim, pois apresenta especificidade igual a 90%
(B) sim, pois apresenta sensibilidade igual a 91%
(C) sim, pois apresenta valor preditivo positivo elevado
(D) sim, pois apresenta valor preditivo negativo elevado
(E) o teste em questão não é apropriado para triagem

S = (T+/D+) = 182 /200 = 91%

13. Se este teste de infertilidade for aplicado em uma população com alta prevalência de
infertilidade, o que ocorrerá com o valor preditivo positivo?
(A) diminuirá
(B) não irá se alterar
(C) aumentará
(D) afetará a sensibilidade do teste

VVP = (D+/t+) = alta

14. Assinale a alternativa CORRETA.

Em um estudo de coorte que busque investigar a existência de uma associação entre tabagismo e
doença respiratória crônica, uma maior concentração de indivíduos nas faixas etárias mais
avançadas, entre os tabagistas, comparados aos não tabagistas, representaria potencial:
(A) subestimação do Risco Relativo da doença, entre os tabagistas
(B) efeito de confusão da variável idade, na associação entre o tabagismo e a doença
(C) superestimação do Risco Relativo da doença, entre os tabagistas
(D) não influenciaria, pois, a prevalência de tabagismo foi maior entre os mais jovens

15. Em um estudo epidemiológico observacional sobre doença arterial periférica (DAP) de

membros inferiores, observou-se um risco relativo (RR) de 2,4 (Intervalo de 95% de confiança
1,8 – 3,1) associado a diabetes mellitus (grupo de referência = indivíduos sem diabetes mellitus).
Após ajuste por nível de colesterol sérico, categorizado como normal ou alto, o RR foi 1,8 (IC95%
1,4 – 2,3). Baseado nessas informações assinale a alternativa INCORRETA.
(A) nível de colesterol sérico é uma variável de confusão para a associação entre DAP e
diabetes
(B) nível de colesterol sérico está associado com diabetes
(C) diabetes está associado com DAP
(D) diabetes não é um fator de risco estatisticamente significante para DAP após ajustar por
nível de colesterol sérico

55
16. A avaliação do colo uterino por ultrassonografia transvaginal entre 20a e a 24a semana da
gestação pode ser útil na identificação do risco para o parto prematuro espontâneo. Estudo
realizado na Clínica Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29(5): 562-7) avaliou 1.958
gestantes entre 34 e 37 semanas de gestação. Aquelas com comprimento do colo inferior a 20 mm
foram classificadas como risco para parto prematuro espontâneo. Os resultados do estudo na
predição de parto prematuro mostraram valores preditivos negativos superiores a 90%, enquanto
que os valores preditivos positivos foram baixos, entre 42% e 58%. Acerca desse estudo,
considere as seguintes afirmativas:
1. O valor preditivo positivo de um teste depende da prevalência da doença em uma
população específica e da especificidade do teste;
2. Considerando os resultados do estudo, diante de um teste negativo pode-se evitar
internações e intervenções desnecessárias;
3. O baixo valor preditivo positivo indica uma sensibilidade baixa;
4. O valor preditivo negativo de um exame é o poder de distinguir os verdadeiros
negativos em relação ao total de doentes.
(A) somente as afirmativas 1 e 2 são verdadeiras
(B) somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras
(C) somente as afirmativas 3 e 4 são verdadeiras
(D) somente as afirmativas 1, 3 e 4 são verdadeiras
(E) as afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras

17. Usando a curva ROC mostrada na figura, assinale a alternativa CORRETA:

(A) no eixo 3 vão os valores falso-negativos

(B) no eixo 2 vão os valores da especificidade
(C) o ponto 1 é a curva ROC de um exame perfeito
(D) a linha 4 é a curva ROC de um exame com grande poder discriminatório
(E) a linha 6 mostra a curva ROC de um exame com melhor desempenho que o da linha 5

18. Um teste diagnóstico para uma determinada doença, com sensibilidade (S= 98%) e
especificidade (70%), foi aplicado em 1.000 indivíduos (doentes e não doentes) de duas
populações diferentes, a primeira com alta prevalência da doença (P1 = 30%) e a outra com baixa
prevalência (P2 = 10%). Ao se compararem os valores preditivos obtidos nas duas populações,
verificou-se que:
(A) o valor preditivo positivo é igual nas duas populações
(B) o valor preditivo positivo é maior na população 1 (P1)
(C) o valor preditivo negativo é maior na população 1 (P1)
(D) o valor preditivo negativo é igual nas duas populações

56
19. Estudos de caso-controle são estudos epidemiológicos observacionais, longitudinais e
analíticos. Um estudo de caso-controle foi conduzido por Sartor et al. para se determinar fatores
de risco ocupacionais para o câncer de laringe (Cad. Saúde Pública, 2007, v.23, n. 6). A tabela
faz parte dos resultados desses estudos.

Tabela 1. Odds Ratio (OR) ajustados de câncer de laringe segundo consumo

de álcool.
Consumo de Casos Controles OR (IC 95%)
álcool
(gramas/ano)
Nunca 16 52 Grupo de
referência
Até 270 10 31 1,24 (0,46 – 3,38)
270 – 890 23 30 2,09 (0,84 – 5,21)
890 – 1.940 24 32 1,81 (0,73 – 4,50)
> 1.940 46 30 3,68 (1,55 – 8,71)
De acordo com o resultado desse estudo, o nível de consumo de álcool significativamente
associado com câncer de laringe foi:
(A) até 270 (gramas/ano)
(B) 270 – 880 (gramas/ano)
(C) 880 – 1.940 (gramas/ano)
(D) > 1.940 (gramas/ano)

20. PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG (2017) –Muitos estudos avaliaram a associação

entre o consumo de álcool e mortalidade cardiovascular. A maioria dos estudos demonstrou uma
associação com um padrão em “J”, ou seja, indivíduos que bebem moderadamente vivem mais
do que indivíduos que não bebem e do que indivíduos bebem muito. Uma questão levantada é se
existe algum tipo de bebida que seja mais benéfica do que outras. Em uma revisão sobre o assunto,
analisaram-se as evidências obtidas por diferentes tipos de estudos: ecológico, caso-controle e
coorte. No que se refere às limitações e às vantagens de cada tipo de estudo avaliado pela revisão
para a questão em investigação (se algum tipo de bebida alcoólica confere maior proteção
cardiovascular do que outras). Com relação aos estudos ecológicos, assinale a alternativa
INCORRETA:
(A) compararam o consumo médio per capta com as taxas de mortalidade cardiovascular de
diferentes países e regiões
(B) os resultados obtidos baseiam-se em médias populacionais, e não em medidas individuais
(C) Não estão mais sujeitos a viés, pois em alguns países uma pequena proporção de
indivíduos pode consumir, em grande quantidade, um determinado tipo de bebida, e a
média pode não ser representativa da população. Em outros, o consumo pode ser mais
homogêneo
(D) não permitem inferências para o nível individual (falácia ecológica)
(E) há a possibilidade de comparar diferentes populações e diferentes períodos de tempo
rapidamente e com menor custo, do que permitem outros tipos de estudo, pois os dados
já estão disponíveis e são bons para gerar hipóteses

21. PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG (2017) – Qual é o tipo de delineamento

epidemiológico observacional mais indicado para gerar uma hipótese diagnóstica?
(A) coorte
(B) ecológico
(C) transversal
(D) intervenção
(E) caso-controle

57
GABARITO – REVISÃO I 12) E
1) D 13) C
2) B 14) A
3) B 15) B
4) D 16) A
5) D 17) C
6) B 18) B
7) A 19) D
8) B 20) D
9) B 21) A
10) A 22) C
11) sem resposta

GABARITO – REVISÃO II 17) A

1) C 18) B
2) D 19) E
3) C 20) D
4) D 21) C
5) C 22) D
6) C 23) B
7) B 24) A
8) B 25) C
9) B 26) D
10) D 27) D
11) A 28) D
12) C 29) D
13) A 30) A
14) B
15) C
16) C

GABARITO – REVISÃO III – 11) C

QUESTÕES COMPLEMENTARES 12) B
1) B 13) C
2) D 14) B
3) D 15) D
4) C 16) A
5) C 17) C
6) C 18) B
7) D 19) D
8) A 20) C
9) B 21) C
10) E

58
10.0. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MEDCURSO. Epidemiologia analítica e aplicada à clínica. 2017.

R Development Core Team (202). R: A language and environment for statistical computing.
R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. Disponível em:<http://www.R-
project.org>.

Bussab, W. O. & Morettin, P. A. (2013). Estatística Básica, 8a Edição, Atual Editora: São Paulo.

Magalhães, M. N. & Lima, A. C. P. (2009). Noções de Probabilidade e Estatística, Editora USP:

São Paulo.

CONTATO

Roberta Bessa Veloso Silva

Professora da Universidade José do Rosário Vellano/UNIFENAS (2008 até o presente momento)
Mestrado em Estatística e Experimentação Agropecuária/UFLA (2003 – 2005)
Doutora em Estatística e Experimentação Agropecuária/UFLA (2005 – 2009)
Pós-doutorado em Estatística Aplicada e Biometria/UNIFAL (2015 - 2017)
e-mail: bessaveloso@yahoo.com.br
e-mail: roberta.veloso@unifenas.br

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