10/09/2018 FormSus

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Att,
Equipe GVIMS/GGTES/ANVISA

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Formulários: FORMULÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO DAS PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE 2018 - SÃO PAULO
http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?
Endereço: id_aplicacao=38757&acao=alterar&codigo_alterar=38757.23z1mBPau8Uas

Protocolo: 38757.23z1mBPau8Uas

FORMULÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO DAS PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE 2018 - SÃO PAULO

DADOS DA AVALIAÇÃO

Nome Completo do Responsável pelo preenchimento da Avaliação:

Lara Maria Chiarelo

E-mail do Núcleo de Segurança do Paciente:

qualidade@sjh.com.br

DADOS DO SERVIÇO DE SAÚDE AVALIADO

Estado:

São Paulo

Município:

Franca

CNES - CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE:

2080753

NOME DO SERVIÇO DE SAÚDE:

São Joaquim Hospital e Maternidade Ltda

O HOSPITAL POSSUI CENTRO-CIRÚRGICO?

SIM

Número Total de Leitos do Hospital:

107

Número de leitos de UTI ADULTO:

10

Número de leitos de UTI PEDIÁTRICA:

Número de leitos de UTI NEONATAL:

I. PRÁTICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE - INDICADORES DE ESTRUTURA

1. NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE INSTITUÍDO:

http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php 1/3
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SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário).

2. PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

3. NÚMERO DE LAVATÓRIOS/PIAS E INSUMOS PARA A HIGIENE DAS MÃOS NAS UTI´s, DE ACORDO COM
AS NORMAS VIGENTES :

SIM

4. DISPONIBILIZAÇÃO DE DISPENSADORES CONTENDO PREPARAÇÕES ALCOÓLICAS PARA A HIGIENE

DAS MÃOS NAS UTIs, DE ACORDO COM AS NORMAS VIGENTES:

SIM

5. PROTOCOLO DE PRÁTICA DE HIGIENE DAS MÃOS IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

6. PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

7. PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

8. PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

9. PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DE QUEDAS IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

10. PROTOCOLO PARA SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

11. PROTOCOLO PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA

AO USO DE CATETER VENOSO CENTRAL IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

12. PROTOCOLO PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADO AO USO DE

CATETER VESICAL DE DEMORA IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

13. PROTOCOLO PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO RELACIONADO AO USO DE

VENTILAÇÃO MECÂNICA IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

14. PROTOCOLO PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

15. PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA E CONTROLE DO USO DE

ANTIMICROBIANOS IMPLANTADO:

SIM (anexar documento comprobatório na próxima página do formulário)

II - INDICADOR DE PROCESSO

16. CONFORMIDADE DA AVALIAÇÃO DO RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO:

16

17. CONFORMIDADE DA AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA:

16

18. CONFORMIDADE PARA A APLICAÇÃO DA LISTA DE VERIFICAÇÃO DA SEGURANÇA CIRÚRGICA

(LVSC):

15

19. MONITORAMENTO INDIRETO MENSAL DA ADESÃO À HIGIENE DAS MÃOS PELOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE DAS UTI (CONSUMO DE PREPARAÇÕES ALCOÓLICAS: PELO MENOS 20ML/1000 PACIENTE-DIA):

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SIM, ENVIADO PARA O ESTADO

20. REGULARIDADE DA NOTIFICAÇÃO MENSAL DE INDICADORES DE INFECÇÕES RELACIONADAS À

ASSISTÊNCIA À SAÚDE (USANDO OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NACIONAIS DA ANVISA).

SIM – ENVIOU OS DADOS PARA O ESTADO DE 10 A 12 MESES EM 2017

ANEXOS

Em caso de resposta positiva para o item "5", anexar protocolo de Prática de Higiene de mãos da
instituição de saúde.

Download

Em caso de resposta positiva para o item "6", anexar protocolo de identificação do paciente da instituição
de saúde.

Download

Em caso de resposta positiva para o item "7", anexar protocolo de cirurgia segura da instituição de
saúde.

Download

Em caso de resposta positiva para o item "8", anexar protocolo de lesão por pressão da instituição de
saúde.

Download

Em caso de resposta positiva para o item "9", anexar protocolo de prevenção de quedas da instituição de
saúde.

Download

Em caso de resposta positiva para o item "10", anexar protocolo de segurança na prescrição, uso e
administração de medicamentos da instituição de saúde.

Download

Em caso de resposta positiva para o item "11", anexar protocolo de prevenção de infecção primária de
corrente sanguínea associada a cateter venoso central da instituição de saúde.

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Em caso de resposta positiva para o item "12", anexar protocolo para a prevenção de infecção do trato
urinário relacionado ao uso de cateter vesical de demora da instituição de saúde.

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Em caso de resposta positiva para o item "13", anexar protocolo para a prevenção de infecção do trato
respiratório relacionado ao uso de ventilação mecânica da instituição de saúde.

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Em caso de resposta positiva para o item "14", anexar o protocolo para a prevenção de infecção do sítio
cirúrgico.

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Em caso de resposta positiva para o item "15", anexar protocolo para a prevenção da resistência
microbiana e controle do uso de antimicrobianos da instituição de saúde.

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PLANILHA DE CONFORMIDADE (Questões 16,17 e 18):

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Criação : 06/09/2018 16:29:21

Atualização : 10/09/2018 15:27:42

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