Gestão da Segurança

Gestão por Times

Nova Visão

A qualidade do cuidado em saúde
é definida pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) como:
“o grau em que os serviços de
saúde para indivíduos e
populações aumentam a
probabilidade de resultados
desejados e são consistentes com o
conhecimento profissional atual”
Gestão da Segurança
Nova Visão
A segurança é uma importante dimensão
da qualidade que se refere ao direito das
pessoas de terem o “risco de um dano
desnecessário associado com o
cuidado de saúde reduzido a um mínimo
aceitável”
Erros, violações e falhas no processo
de cuidado aumentam o risco de
incidentes que causam danos aos
pacientes.
 Gestão da Segurança

99,9% é um padrão de segurança?

0,1% de erro significa:

20 mil prescrições erradas de remédios/ano

15 mil quedas acidentais de recém nascidos em hospitais/ano
500 cirurgias incorretas/semana
2 mil documentos perdidos/hora

PARA O PACIENTE = 100%

Medical Error. What do we know? What do we do? EUA: Jossey – Bass; 2002. p. 3-34.
 Gestão da Segurança
Nova Visão

Todos os incidentes na assistência a saúde

Todos os erros

Todos os Eventos Sentinelas

Eventos Evitáveis Eventos não

“Quase Erros” Evitáveis

Eventos por
Negligência

Diagrama de Venn – Terminologia da Segurança do Paciente

 Gestão da Segurança
Nova Visão

Segurança do Paciente x Prevenção de Eventos

Se limitarmos a Segurança do Paciente a redução de eventos

sem abordar os danos, corremos o risco de mais uma vez
perder o foco no paciente.

Muitos erros pequenos não provocam danos, entretanto é

necessário identificar para reforçar o aprendizado e garantir a
manutenção da Segurança do Paciente.
 Gestão da Segurança
Nova Visão

Problemas na
Organização e Fatores Prestação do Defesas e
Cultura Contribuintes Atendimento Barreiras

Fatores ambientais do Atos Inseguros

Decisões trabalho
Administrativas Fatores da Equipe
Dano
e Fatores Individuais Erros
Processos
Fatores da Tarefa
organizacionais
Fatores do Paciente Violações

Falhas Condições que produzem Falhas Ativas

Latentes erros e violações

Reason 2001
 Tipos de Fatores
Fatores do Paciente
Fatores Tecnológicos e da Tarefa
Fatores Individuais ( dos profissionais)
Fatores da Equipe
Fatores do Ambiente de Trabalho
Fatores Organizacionais e Administrativos
Fatores do Contexto Institucional
Fatores Contribuintes
Condições Clínicas ( complexidade e Gravidade)
Linguagem e comunicação
Fatores Sociais
Estrutura da tarefa e sua transparência
Disponibilidade e uso de protocolos
Disponibilidade e precisão dos resultados dos testes
Auxílios a tomada de decisão
Conhecimentos e habilidades
Competência
Saúde física e mental
Comunicação verbal
Comunicação escrita
Supervisão e solicitação de ajuda
Liderança da equipe
Disponibilidade de profissionais qualificados
Carga de trabalho e características do plantão
Disponibilidade e manutenção de equipamentos
Apoio administrativo e gerencial
Ambiente físico
Recursos e restrições financeiras
Estrutura organizacional
Políticas, padrões e objetivos
Prioridades e cultura da segurança
Contexto regulatório e econômico
Executivo do serviços de saúde nacional
Ligações com organizações externas
- Envolvimento do paciente e de toda a equipe é fundamental;

- Processo e Registro Sistematizado;

- Soluções simples;

- Alertas/ Lembretes/ Quadros;

- Divulgação;

- Mudança de Cultura Organizacional;

- Comprometimento da Alta Direção

• Entender a importância;
• Não encarar como uma obrigação;
• Estabelecer metas a serem alcançadas;
• Definir estratégias;
• Monitorar e acompanhar;
• Avaliar os resultados;
• Agir
 Cultura da Segurança
Times de Trabalho

OBJETIVOS:

Melhora dos índices de produtividade, custos, flexibilidade, tempo, redução e

simplificação das categorias funcionais, aumento da habilidade para atrair e
reter as melhores pessoas, integração das equipes , inovação e qualidade

Atuações Preponderante :

1. Análise e solução de problemas Tomada imediata

de ações

2. Implementação de novos serviços Melhor

Comunicação

3. Programas de melhorias Melhor

conhecimento dos
serviços – equipe
Transdisciplinar
Junte-se a nós para transformar a
cultura da culpa e da acusação,
que esconde informações sobre
os riscos e os erros, em uma
Cultura da Segurança, que
divulgue plenamente as
informações e nos capacite a
evitar ou rapidamente nos
recuperar das falhas cometidas
antes que elas se transformem
em danos aos pacientes.
 A Rede
Apoio Técnico

Patrocinadores

Câmara Estratégica

Câmara Técnica

Hospitais Líderes
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Catarina Dor Dor Julho Pompéia Paula Santana Serra Helena Curitiba Camargo Fortaleza

Hospitais Integrantes
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