► CAPÍTULO

156

Tuberculose
Tales Coelho Sampaio
Tãnia de A. Barboza

Aspectos-chave
► A tuberculose (TB) é um problema de saúde pública no Brasil.
► A persistência da pobreza associada ao crescimento da discrepância
entre ricos e pobres é um fator relacionado com o aumento da
prevalência de TB.
► A identificação precoce de pessoas com TB é imprescindível para a
quebra da cadeia de transmissão da doença.
► O diagnóstico da TB na criança é mais difícil do que no adulto.
► O esquema básico para tratamento da TB (idade ≥ 10 anos) é com
quatro medicamentos nos dois primeiros meses e com dois
medicamentos nos 4 meses subsequentes (2RHEZ/4RH).
► O programa “Estratégia Fim da TB” tem o intuito de acabar com a
pandemia de TB até 2035.
 Caso clínico
Pedro, 39 anos, procedente do interior do Estado, mora na periferia
da capital há 12 anos. É zelador de um edifício no centro da cidade
e mora com a mulher e quatro filhos menores em uma casa mal
ventilada, de três cômodos e um banheiro. Há cerca de 3 meses,
apresentou um quadro gripal, tendo feito automedicação com
“antigripais” e chás caseiros. Nas primeiras semanas, a esposa
achou que o marido estava melhorando, mas com o passar do
tempo, notou que ele estava sem apetite, perdendo peso (3 kg em 1
mês) e com tosse seca, sem muco. A agente comunitária de saúde
(ACS), durante uma visita domiciliar, foi informada de que Pedro
estava doente, com uma tosse persistente há quase 1 mês. Na
mesma semana, foi agendada consulta com o médico de família e
comunidade. Durante a consulta, Pedro informou que se acha
saudável. Ele é fumante, usando 10 cigarros por dia desde os 16
anos, e bebe cachaça regularmente. Referiu que ficou preocupado
depois que tossiu tanto que escarrou sangue. Além disso, expressa
também adinamia, febre baixa, vespertina, e sudorese noturna. Na
ausculta pulmonar, registrava uma diminuição do murmúrio
vesicular. Ele informou ao médico que nunca teve “doença do
pulmão”, que seus pais faleceram de “velhice” e que ele nunca teve
contato com uma pessoa com TB. Pedro foi informado da suspeição
de TB e da necessidade de realizar exames laboratoriais. A equipe
da Estratégia Saúde da Família (ESF) o acolheu utilizando uma
abordagem humanizada, tranquilizando-o por meio de uma
orientação clara, no sentido de que, quando tratamento adequado é
realizado, a TB é uma doença curável.

Teste seu conhecimento

1. A história clínica de Pedro indica uma doença do aparelho
respiratório. As principais hipóteses diagnósticas são, EXCETO:
a. Infecções respiratórias baixas e pneumonias
b. Processo viral
 c. TB pulmonar
d. Bronquite crônica
2. Qual é o principal sintoma da TB pulmonar?
a. Tosse
b. Emagrecimento
c. Febre
d. Adinamia
3. Em um paciente sintomático respiratório, apresentando tosse
com expectoração há cerca de 3 meses, qual é o primeiro
exame a ser realizado na investigação diagnóstica?
a. Radiografia torácica
b. Histopatológico
c. Baciloscopia de escarro
d. Cultura
4. Uma vez confirmado o diagnóstico e iniciado o tratamento da TB
pulmonar, é necessário o controle do tratamento. São exemplos
desse controle/acompanhamento, EXCETO:
a. Realização mensal da baciloscopia de controle. Ela é
indispensável no segundo, quarto e sexto meses do
tratamento
b. Acompanhamento clínico mensal do paciente no intuito de
identificar queixas ou sinais clínicos, visando à avaliação da
evolução da doença, ao uso correto da medicação e à
detecção de manifestações adversas dos medicamentos
c. Pacientes inicialmente bacilíferos deverão ter pelo menos
duas baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na
fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento
d. O exame radiológico pode ser utilizado periodicamente a
partir do segundo mês de tratamento, para acompanhar a
evolução das lesões, sobretudo na ausência de
 expectoração. Sua realização, porém, é indispensável no
final do tratamento para comprovar a cura
Respostas: 1B, 2A, 3C, 4D

Do que se trata
A TB é uma doença infectocontagiosa, universal, crônica, endêmica, cujo agente
etiológico é uma micobactéria, o Mycobacterium tuberculosis (Mtb), mais
conhecida como bacilo de Koch (BK). Apesar de ser uma enfermidade milenar,
mantém-se como importante e grave problema de saúde pública mundial.1–3
Estima-se que um terço da população mundial seja portadora da infecção
latente pelo BK no mundo.4–7 O Brasil figurava entre os 22 países responsáveis
por 80% da carga mundial de TB até o final de 2015. Porém, a nova proposta
para o controle da TB, outra classificação para países prioritários, usando
características epidemiológicas (carga de TB; TB multidroga-resistente
[TBMDR] e coinfecção TB/HIV) foi definida para o período de 2016 a 2020.
Cada lista é composta por 30 países. O Brasil está em duas dessas listas,
ocupando a 20a posição quanto à carga da doença e a 19a no que se refere à
coinfecção TB-HIV. Os países que compõem essas listas representam 87% do
número de tuberculose no mundo.5,6,8 O Quadro 156.1 resume as principais
características do M. tuberculosis.

Quadro 156.1 | Principais características e comportamentos do

Mycobacterium tuberculosis

Estrutura bacilar
Bacilos retos ou ligeiramente curvos, imóveis, não esporulados, não
capsulados. Devido à sua parede celular, são considerados gram-positivos,
porém dificilmente são corados pelo método do Gram. Esses bacilos podem
agrupar-se, formando ramos alongados e tortuosos, conhecidos como cordas
Álcool-ácido-resistentes
Quando corado a quente com fucsina fenicada de Ziehl ou a frio com auramina,
retém os corantes após lavagem com solução de álcool e ácido (coloração de
Ziehl-Neelsen)
Alto conteúdo lipídico em sua parede celular
Induz a formação de granuloma
Aeróbio estrito
Necessita de oxigênio para crescer e se multiplicar
Parasito intracelular facultativo
Sobrevive e se multiplica no interior de células fagocitárias
Pode ficar em estado de latência por longos períodos
Sobrevive sem dividir-se, permitindo que as bactérias permaneçam em
pequenos grupos populacionais, dificultando a erradicação da doença. A TB,
frequentemente, representa a reativação de uma infecção antiga, subclínica,
ocorrida há anos
Tempo de geração longo
14 a 20 horas
Sensível à ação de agentes físicos
Calor e radiação ultravioleta – sensível à luz solar
Resistente a agentes químicos, à dessecação e ao ambiente escuro
Ácidos micólicos formam uma barreira hidrofóbica que garante resistência à
dessecação, à descoloração por álcool e ácido e a diversos agentes químicos e
antibióticos. Pode sobreviver por anos no ambiente externo.
Fonte: Brasil,5,9,10 e Sampaio e colaboradores.11

A TB causa 5 mil mortes por dia, sendo considerada a principal doença

infecciosa no mundo. Em 2014, cerca de 1,5 milhão de homens, mulheres e
crianças morreram em consequência da TB, e destes, 400 mil pessoas vivendo
com HIV. Das pessoas vivendo com HIV, 1,2 milhão desenvolveram TB. A
associação TB/HIV constitui, nos dias atuais, um dos mais sérios problemas de
saúde pública no mundo. Nesse período, 480 mil pessoas foram acometidas pela
TBMDR, levando a 190 mil mortes associadas. No ano seguinte, 10,4 milhões
de pessoas adoeceram com TB.1,2,5,6,12,13 O continente americano, em 2015,
representava cerca de 3% da carga mundial de TB, dos quais, 33% no Brasil. No
mesmo ano, no Brasil, 69.000 pessoas adoeceram com TB e 4,5 mil homens,
mulheres e crianças morreram dessa doença.2,5,6
Os problemas de saúde e mortes que atingem milhões de pessoas a cada ano
influenciam em geral populações mais pobres, socialmente desfavorecidas e
marginalizadas: migrantes, refugiados, pessoas privadas de liberdade, pessoas
que vivem em situação de rua, minorias étnicas, mineiros e outras que trabalham
e vivem em ambientes sujeitos a riscos, além das mulheres marginalizadas,
crianças e idosos.2 Ante a gravidade do quadro descrito, a perspectiva de
prosseguimento e até aumento da prevalência de TB são alimentadas por vários
desses fatores, agravados pela manutenção da pobreza, com uma discrepância
crescente entre ricos e pobres; o crescimento demográfico agregado ao
envelhecimento populacional, e à urbanização e à migração; a associação da TB
com a Aids e o aumento dos bacilos resistentes aos quimioterápicos. Esse quadro
de vulnerabilidade tem papel fundamental na transmissão e no desenvolvimento
da TB.2
A TB é uma enfermidade que se transmite de pessoa a pessoa, por intermédio
do ar, por meio de gotículas microscópicas carregadas de bacilos, expelidas pela
fala, espirro e, principalmente, pela tosse de um paciente bacilífero. A via aérea é
a porta de entrada mais frequente, porém outras vias são possíveis (digestiva,
cutânea e ocular). Além das características do estado bacteriológico do paciente,
para haver o contágio, a intensidade do contato é fundamental, seja pela
proximidade, continuidade ou existência de um ambiente desfavorável. Estima-
se que uma pessoa com a doença pode infectar, em média, de 10 a 15 pessoas
que com ela tenham tido contato no período de um ano.9,14 Essas condições
concorrem para a associação da TB aos agrupamentos humanos com piores
condições socioeconômicas, em que são encontradas famílias numerosas,
multigeracionais, vivendo em casas pequenas, mal ventiladas e úmidas.
A TB é uma doença negligenciada que, além de ocorrer com maior frequência
em regiões carentes, também é condição promotora de pobreza, prejudicando o
crescimento infantil, o desenvolvimento intelectual da criança e a produtividade
do trabalho.15 Mesmo com avanços tecnológicos importantes, a luta contra o
sofrimento humano causado pela TB está longe de acabar. Diante de tal
realidade, novas tecnologias e várias estratégias são discutidas para esse
enfrentamento. Durante a Assembleia Mundial de Saúde, em 2014, foi aprovada
a nova estratégia global para enfrentamento da TB, apontando para um mundo
livre da TB até a 2035. É necessário destacar o fato de que o Brasil foi escolhido
para fazer a apresentação dessa estratégia, em virtude da cobertura universal
assegurada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e por seu programa de
transferência de renda, o Bolsa Família. Na assembleia, foi aprovada a
“Estratégia global e metas para prevenção, atenção e controle da tuberculose
pós-2015” ou “Estratégia Fim da TB’“. Essa estratégia compartilha com os
“Objetivos do Desenvolvimento Sustentável”, adotados pela Organização das
Nações Unidas (ONU), em substituição aos “Objetivos de Desenvolvimento do
Milênio”, configurados no propósito de acabar com a epidemia global de TB. No
intuito de extinguir essa pandemia, foram estabelecidas como metas a redução da
incidência para menos de 10 casos por 100 mil habitantes e a redução da
mortalidade pela doença em 95% até 2035.1,5,6,16
A “Estratégia Fim da TB” da Organização Mundial da Saúde (OMS) amplia
as ações de controle da doença. O caminho para chegar às metas está assentado
sobre três pilares e com base em quatro princípios (Quadro 156.2).

Quadro 156.2 | Pilares e princípios da estratégia pelo fim da tuberculose

Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3

Intensificação da Políticas arrojadas e Prevenção e cuidado integrado

pesquisa e inovação sistema de apoio e centrado no paciente
Princípios

1. Liderança e responsabilização de governo, com componentes de

monitoramento e avaliação
2. Forte coalizão com as organizações da sociedade civil e comunidades
3. Proteção e promoção de direitos humanos, da ética e da equidade
4. Adaptação da estratégia de metas pelos países, com colaboração global
Fonte: World Health Organization.6

O SUS, por intermédio dos programas de controle de TB, propiciou avanços

importantes no combate à TB. Em 13 anos, houve redução do coeficiente de
incidência da doença no Brasil, de 42,7, em 2011, para 34,2 casos por 100 mil
habitantes, em 2014. Foi demonstrado também que, a cada incremento de 20%
da cobertura da ESF e o Tratamento Diretamente Observado (TDO), houve
redução de 3,8 e 0,7%, respectivamente, no coeficiente de incidência.
Relativamente à proporção de abandono do tratamento de TB, esses mesmos
indicadores poderiam aumentar seu ritmo de decréscimo, reafirmando o
protagonismo da atenção primária à saúde (APS) no controle da TB.5,6,17,18
No controle da TB, o diagnóstico oportuno da doença é fundamental para
evitar o adoecimento e a transmissão contínua do BK na comunidade, além de
influenciar no prognóstico dos doentes, podendo levá-los à morte por meio de
resistência às medicações. Essa situação corrobora a afirmação da OMS de
considerar a TB uma condição crônica.19–21 O Programa Nacional de Controle
da Tuberculose, ligado à Secretaria de Vigilância em Saúde, entre suas várias
estratégias de ação, no fim dos anos 1990, introduziu no Brasil o TDO, lançado
pela OMS em 1993, como a estratégia mais efetiva no controle da TB em
grandes proporções. O TDO tem como uma das suas bases o sistema de
monitoramento e avaliação ágil, possibilitando acompanhar os casos, da
notificação ao encerramento.22 Por isso, essa estratégia é fundamental na
redução do abandono do tratamento, que tem como consequência o aumento da
mortalidade com incidência de multidrogas-resistente.

► Diagnóstico precoce e início de tratamento adequado são

fundamentais para reduzir a disseminação da TB

Vários são os fatores que interferem na efetividade das ações de combate à

TB, retardam a suspeição, o diagnóstico e o tratamento adequado, sejam
relacionados ao doente, à organização dos serviços de saúde ou aos meios
diagnósticos em si: a demora do paciente em procurar os cuidados de saúde por
questões socioeconômicas e culturais; as dificuldade e desigualdades do acesso;
a pouca interação equipe de saúde-doente, com ausência de visitas domiciliares;
a baixa resolutibilidade/qualidade dos serviços de saúde, com restrição de
horários e número de consultas e busca passiva de casos; falta de profissionais
de saúde, de qualificação e do acompanhamento longitudinal dos doentes; falha
na integração e coordenação da rede de serviços de saúde; no suporte
laboratorial, levando a atrasos na divulgação dos resultados.20,23,24
Em decorrência desse quadro, no contexto brasileiro, é imperativo que as
ações e os serviços sejam pautados pelos princípios do SUS e da APS. É
fundamental o fortalecimento da rede de atenção à saúde, em que se inclui a
atenção primária – porta de entrada preferencial do sistema e também
responsável pelo cuidado, atuando em diversas situações, favorecendo a
organização e integração das ações de controle da doença na prática diária dos
serviços. A visão de um mundo livre de TB move-se em um esforço conjunto
para pôr em prática a estratégia pelo fim da doença.
A TB atinge todos os grupos etários, com maior predomínio em pessoas
economicamente ativas, de 15 a 54 anos e do sexo masculino. Alguns fatores
sociais, demográficos ou clínicos estão associados ao maior risco de desenvolver
TB, como tenra idade (< 2 anos), idade avançada (> 60 anos), desnutrição, cor
negra, más condições de moradia, alcoolismo, drogadição, diabetes melito (DM)
e imunidade baixa, como em pacientes com Aids, em tratamento quimioterápico
ou com uso prolongado de corticosteroide. A intensidade do contato é o principal
fator para o contágio.5,9–11
Alguns grupos populacionais, em virtude das suas condições de saúde e de
vida, possuem maior vulnerabilidade para adoecer por TB (Quadro 156.3).

Quadro 156.3 | Risco de adoecimento por tuberculose nas populações

vulneráveis, em comparação ao risco da população geral

Populações vulneráveis Risco de adoecimento por tuberculose

Indígenas 3 vezes maior

Privados de liberdade 28 vezes maior

Pessoas que vivem com o 35 vezes maior

HIV/Aids (PVHA)

Pessoas em situação de rua 44 vezes maior

Fonte: Brasil.9

A capacidade de transmissão do bacilo de uma pessoa para outra é

consequência do seu índice bacteriológico (Quadro 156.4).
A TB se dissemina, essencialmente, pelo ar. Uma pessoa com TB pulmonar,
ao falar, espirrar e tossir, lança gotículas contaminadas com BK no ar. As mais
leves permanecem em suspensão. Somente os núcleos secos das gotículas em
suspensão, denominados núcleos de Wells, com diâmetros de até 5 µ e com um a
dois bacilos, podem atingir os bronquíolos e alvéolos, iniciando a multiplicação.
Ao serem inalados por pessoas sadias, esses bacilos provocam a infecção
tuberculosa e o risco de desenvolver a doença.5,6,9–11 O Quadro 156.5 mostra
as vias da disseminação da TB.

Quadro 156.4 | A influência do estado bacteriológico no contágio

Pacientes bacilíferos (B+) Baciloscopia do escarro é positiva

 Eliminação de bacilos superior a 5.000 por mL
de escarro

Pacientes não bacilíferos Baciloscopia do escarro é negativa

Cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C–)
Fonte: Brasil5,6 e Sampaio e colaboradores.11

Quadro 156.5 | Vias de disseminação da tuberculose

Os sítios extrapulmonares podem ser acometidos por quatro vias

Linfo-hematogênica É o caminho natural do bacilo após entrar no

organismo, sendo a via responsável pela
maioria das formas extrapulmonares da
doença: TB ganglionar, renal, suprarrenal,
óssea, meningoencefálica, ganglionar intra-
abdominal e genital feminina

Hematogênica Em caso de ruptura de lesão diretamente no

vaso, pode levar a formas disseminadas
agudas da doença

Por contiguidade São causadoras das formas pleural,

pericárdica, peritoneal e algumas formas de TB
cutânea

Intracanalicular Comprometimento de VAS; trato urinário

inferior e sistema genital masculino,
endométrio e peritônio
VAS, vias aéreas superiores.
Fonte: Brasil5,6 e Sampaio e colaboradores.11

A primoinfecção tuberculosa
O processo de infecção começa com a inalação do BK, após ele ultrapassar a
resistência inespecífica das barreiras físicas do organismo contra sua instalação:
os pelos nasais, a angulação das vias aéreas, o turbilhonamento do ar, a secreção
traqueobrônquica e o cleareance mucociliar. Inicia-se uma rápida resposta
inflamatória, envolvendo macrófagos pulmonares residentes e neutrófilos,
levando a uma rápida limpeza dos bacilos, sem lesão visível na radiografia
torácica.
Caso haja falha no mecanismo de depuração, há avanço da inflamação e uma
broncopneumonia inespecífica. O bacilo se divide e se multiplica no foco de
inoculação, levando a uma disseminação linfática e hematogênica.
O foco pulmonar (foco de Ghon), geralmente único e periférico, se
desenvolve em 3 a 4 semanas. Com o desenvolvimento da imunidade celular, há
o surgimento do tubérculo (viragem do teste tuberculínico) e a finalização do
período pré-alérgico (entrada do bacilo no organismo até a viragem do teste
tuberculínico). Do foco pulmonar, ocorre uma disseminação linfática até o
gânglio satélite (foco ganglionar), de onde haverá uma disseminação
hematogênica para todo o organismo. A ocorrência do foco pulmonar, da
linfangite e do foco ganglionar denomina-se complexo primário ou complexo de
Ranke. Durante a disseminação hematogênica, a imunidade adquirida
desenvolvida impede o estabelecimento da TB em 95% dos casos, pondo fim à
primoinfecção. Essas lesões pulmonares iniciais (focos de Ghon) evoluem para
fibrose e/ou calcificação e podem ser vistas nas imagens radiográficas.
O granuloma ocorre pelo encapsulamento do bacilo, tendo na necrose caseosa
uma de suas características principais. Ele não é exclusivo da TB, mas suas
características colaboram para o diagnóstico histológico.

Tuberculose primária
A TB primária resulta do desenvolvimento progressivo do complexo pulmonar
primário. Quando a primoinfecção não é contida (5% dos casos), em razão da
carga bacilar elevada, virulência da cepa ou falha na imunidade celular, há
liquefação do cáseo e o desenvolvimento da doença. A TB primária pode ser
encontrada nas formas pneumônicas, broncopneumônicas, cavitárias,
atelectásicas ou miliares. Em geral, a clínica da TB se mostra insidiosa e lenta,
raramente de forma aguda e grave.
A insidiosa, comum em crianças, leva a quadro de febre baixa, sudorese
noturna, irritabilidade, inapetência e exame físico inexpressivo. Em outros casos,
especialmente em lactentes, pode ocorrer estreitamento de um brônquio regional
por aumento dos linfonodos e progressão para necrose caseosa, levando à
obstrução e a enfisema. Caso os linfonodos perfurem o brônquio adjacente,
levarão a uma disseminação broncogênica e/ou pneumonia focal.
 As manifestações de hipersensibilidade extrapulmonar, apesar de não serem
comuns, quando aparecem, conduzem a um quadro característico de TB
primária, com eritema nodoso, conjuntivite flictenular e artralgia de Poncet. As
imagens radiológicas variam de acordo com a drenagem do bacilo. Em crianças
com TB pulmonar primária, é mais comum haver linfadenomegalia, doença
parenquimatosa, atelectasia, derrame pleural e doença miliar.

Tuberculose pós-primária
Geralmente, a TB pós-primária ocorre anos após a lesão primária em pessoas
que desenvolveram alguma imunidade para os antígenos do BK. Essa é a
modalidade mais comum de adoecimento entre adultos e adolescentes, com 85%
dos casos tendo apresentação pulmonar. Em pacientes portadores de
imunodeficiências, como na coinfecção TB/HIV, a preferência pela forma
pulmonar se mantém em 60 a 70% dos casos. Como o BK é aeróbio estrito, a TB
pós-primária afeta principalmente as regiões apicais do pulmão, locais onde há
maior ventilação. A origem da infecção pode ser endógena ou exógena: a
primeira ocorre via reativação de um foco quiescente, e a segunda, por
reinfecção exógena, com origem em nova contaminação, em geral, por cepas
mais virulentas. Em virtude da memória imunológica, a lesão é expressa
geralmente circunscrita e com uma evolução arrastada, com reação inflamatória
tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose. Quando há
reativação do foco e formação do granuloma, este evolui para necrose de
caseificação, progredindo para a doença. O cáseo é drenado para o brônquio,
dando lugar a uma cavidade pulmonar (caverna), podendo evoluir para cura ou
complicações. O diagnóstico precoce e uma boa adesão ao tratamento evitam o
desenvolvimento das sequelas graves.

Quando pensar
A identificação de um paciente bacilífero no início de sua sintomatologia é
fundamental para intervir na cadeia de transmissão da TB. A existência de
profissionais de saúde em serviço, treinados para o reconhecimento de tais
pacientes, é imprescindível, e a ação de busca pelos sintomáticos respiratórios
(pessoas com tosse e expectoração por períodos de 3 semanas ou mais) é uma
prática que deve estar incorporada na atividade do dia a dia da unidade, em
particular na dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
 O diagnóstico clínico-epidemiológico é possível quando não se comprovar a
suspeita por meio de exames laboratoriais, bacteriológicos e/ou biomoleculares.
Outros exames complementares, no entanto, devem ser associados (imagem,
histológicos, entre outros).9 A TB, nas suas formas iniciais, mostra-se, com
frequência, assintomática. Dependendo da resposta imunológica do hospedeiro,
a gravidade dos sintomas pode ser tênue ou exuberante. De acordo com a
extensão do acometimento sistêmico, podem ser encontrados: tosse,
expectoração, escarros sanguíneos, febre, dor torácica, suores noturnos, astenia e
emagrecimento (Quadro 156.6). As recidivas são mais comuns naqueles
pacientes que usaram irregularmente o esquema terapêutico ou com
imunossupressão, principalmente por HIV/Aids.26

Quadro 156.6 | Quadro clínico do paciente com tuberculose

Quadro clínico geral

Tosse – principal sintoma, principalmente com expectoração por mais de 3

semanas. Pode ser seca ou produtiva, com expectoração purulenta ou
mucoide, com ou sem sangue
Dor torácica – menos frequente, mas é expressa na forma pleural. Pode haver
dor aguda e febre, às vezes, sendo confundidas com quadro pneumônico
Dispneia – pode existir, dependendo da extensão do comprometimento
pulmonar
Febre – tem curso em mais de 50% dos pacientes (vespertina, em geral baixa
[até 38,5°] e muitas vezes acompanhada de sudorese noturna)
Sintomas constitucionais (anorexia, perda de peso e adinamia) – frequentes.
Na maioria das vezes, o início dos sintomas é insidioso
Exame físico – a ausculta pode apontar diminuição do murmúrio vesicular,
sopro anfórico ou mesmo ser normal
Crianças menores de 10 anos

Tosse – em geral, não são capazes de expectorar

Febre – é o achado clínico que mais se destaca. Vespertina, moderada, por 15
dias ou mais
Irritabilidade, inapetência, perda de peso e sudorese noturna – são
comuns. A hemoptise é rara
Exame físico – inexpressivo
Fonte: Brasil5,9 e Sampaio e colaboradores.11

Nos pacientes infectados pelo HIV, mesmo naqueles com nível sérico de CD4
maior do que 200/mm3, a TB é frequente. A coinfecção TB ativa em Pessoas que
Vivem com HIV/Aids (PVHA) influi fortemente na mortalidade por Aids e por
TB. Portanto, havendo febre, tosse, sudorese noturna ou emagrecimento, a TB
deve ser investigada em todas as consultas de PVHA, já que qualquer um dos
sintomas indica a chance de TB ativa.9,27,28 Na ausência de sintomas, preconiza-
se investigar infecção latente de TB anualmente por meio da prova
tuberculínica.9
A TB é uma doença que pode atingir qualquer órgão ou sistema, e suas
manifestações clínicas dependem do órgão acometido, o que guiará nossa
investigação diagnóstica. Noventa por cento dos pacientes com TB, no entanto,
desenvolvem a forma pulmonar. A suspeição clínica é o primeiro passo para
diagnosticar um caso novo de TB.9 O diagnóstico da TB, mediante a hipótese
clínica, baseia-se principalmente na pesquisa bacteriológica.10,11

O que fazer

Baciloscopia
O exame baciloscópico é o método prioritário do diagnóstico e do controle
durante o tratamento de TB. Quando realizado adequadamente, permite detectar
até 80% dos casos de TB pulmonar em uma comunidade.11 Ver sobre a
baciloscopia no Quadro 156.7.

Quadro 156.7 | Resultado da baciloscopia para pesquisa de bacilo álcool-

ácido-resistente

BAAR por campo microscópico Resultado

Nenhum BAAR em 100 campos observados Negativo

1-9 BAAR por campo, em 100 campos observados Quantidade de bacilos

visualizados
10-99 BAAR por campo, em 100 campos +
observados

1-10 BAAR por campo, em 50 campos observados + +

Mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 + + +

campos observados
BAAR, bacilo álcool-ácido-resistente.
Fonte: Brasil.9

Indicação na investigação de tuberculose

● Sintomático. Adultos que procuram os serviços de saúde espontaneamente
ou por investigação do profissional de saúde, com queixas respiratórias ou
com relato de tosse e expectoração há 3 semanas ou mais.
● Suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do
tempo de tosse.
● Na suspeita clínica de TB extrapulmonar, é necessário fazer a baciloscopia
de materiais biológicos específicos.9,11,29
● Recomenda-se que a baciloscopia de escarro diagnóstica seja realizada em
duas amostras (adequada para identificar a maioria de pacientes com TB
com esfregaço positivo):
● Uma coletada na primeira consulta ou visita domiciliar (na identificação do
sintomático respiratório)
● A outra coletada na manhã do dia seguinte, de preferência, ao despertar
(independentemente do resultado da primeira amostra).
● Quando a suspeição diagnóstica for forte e as primeiras amostras forem
negativas, amostras adicionais podem ser solicitadas.9,11,29

► O resultado positivo da baciloscopia, em qualquer amostra, indica

TB. No caso do resultado ser de 1 a 9 BAAR por campo, em 100
campos observados: amostra paucibacilar, está indicada a
realização da cultura com identificação de espécie.
 O método bacteriológico – pesquisa de bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR)
no escarro – pela coloração de Ziehl-Neelsen (ZN) é o método principal, sendo
amplamente disponível. O exame baciloscópico de escarro, quando executado
corretamente, possibilita detectar a maioria dos casos pulmonares.9
Para o bom rendimento do exame, é necessário ter rigor na coleta em relação à
qualidade da amostra, do armazenamento e transporte ao laboratório (Figura
156.1). Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida
após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de
secreções nasais, tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal é de 5
a 10 mL. Não se deve desprezar nenhuma amostra de escarro sem prévia análise
laboratorial.

▲ Figura 156.1
Pote descartável para coleta de material.
Fonte: Brasil.31

Coleta, armazenamento e transporte

O local da coleta deve ser aberto, de preferência, ou ao ar livre ou em condições
adequadas de biossegurança. A responsabilidade pela coleta, conservação e
transporte do escarro é da unidade de saúde.
Orientações gerais:

● Entregar o recipiente ao paciente devidamente identificado (nome do

paciente e a data da coleta no corpo do pote).
 ● Orientar o procedimento de coleta: ao acordar pela manhã e lavar bem a
boca, deve-se inspirar profundamente, prender a respiração por um instante
e escarrar após forçar a tosse. Esse procedimento deve ser repetido até a
obtenção de três eliminações de escarro, evitando que ele escorra pela
parede externa do pote. Este deve ser tampado e colocado em um saco
plástico com a tampa para cima e mantendo essa posição. O paciente é
orientado a lavar as mãos após esse procedimento.

É necessário que as unidades de saúde recebam as amostras coletadas em

domicílio a qualquer hora de seu período de funcionamento, devendo conservá-
las sob refrigeração até o seu processamento. O ideal é que, após a coleta, as
amostras sejam enviadas e processadas no laboratório, imediatamente. Essa
amostra, no entanto, poderá ser conservada em geladeira comum até no máximo
7 dias. O transporte das amostras deve observar: refrigeração; proteção contra a
luz solar; acondicionamento adequado. O transporte de potes de escarro entre
unidades de saúde deve utilizar caixa de isopor com gelo dentro de um saco
plástico. No envio das requisições dos exames, essas devem ir com o material
fora do recipiente de transporte.30
Em pacientes com forte suspeita de TB pulmonar e sem amostra de escarro
adequada proveniente da árvore brônquica, a técnica de escarro induzido pode
ser utilizada, seja para baciloscopia ou cultura. Emprega-se, preferencialmente, o
nebulizador ultrassônico e a solução salina hipertônica (5 mL de NaCl 35 a 5%),
durante, no mínimo, 5, e no máximo, 20 minutos. Para a obtenção da solução a
3%, utiliza-se o seguinte recurso: 5 mL de solução fisiológica (SF) a 0,9% + 0,5
mL de NaCl 20%. A fluidificação da secreção do pulmão provoca uma irritação,
levando à tosse, o que facilita a expulsão do catarro.
Na indução do escarro, devem ser observadas as condições adequadas de
biossegurança (profissional treinado, unidade de saúde equipada com sala
especial e cuidados de biossegurança para prevenir a contaminação do ambiente
durante a formação dos aerossóis. É necessário constar no pote o tipo de coleta,
já que o material é menos viscoso e semelhante à saliva. As recomendações de
conservação e transporte são as mesmas da coleta de escarro espontâneo.30,31

Cultura
Nesse exame laboratorial, é possível multiplicar e isolar BAAR com origem na
semeadura da amostra clínica. Na cultura realizada em meios sólidos à base de
ovo, é mais comum utilizar Löwestein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Apesar de ter
menor custo e menor contaminação, no entanto, com esse meio, leva mais tempo
para o crescimento bacteriano, de 14 a 30 dias, podendo, ainda, estender-se até 8
semanas. No meio líquido, a cultura, utilizando-se de sistemas automatizados,
leva menor tempo de crescimento bacteriano, de 5 a 12 dias, podendo alongar-se
até 42 dias. Para a detecção de bacilos na cultura, há um limite de 100 bacilos
por mililitro de escarro. Se realizada, porém, com alta qualidade técnica, pode
detectar de 10 a 100 bacilos cultiváveis por mililitro de escarro.31 A espécie é
identificada por métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser analisada por
meio de técnicas moleculares. Essa é a principal vantagem da cultura, da
identificação e da tipificação do bacilo, além da realização de testes de
sensibilidade aos tuberculostáticos.30,31
A cultura para micobactéria com identificação de espécie possui elevada
especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Ela é considerada padrão-
ouro como método de referência para avaliar um novo método diagnóstico.
Havendo TB pulmonar com baciloscopia negativa, a realização da cultura pode
elevar de 20 a 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.30,31

Indicação de cultura para micobactéria

● Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente
negativa.
● Suspeita de TB com amostras paucibacilares. Suspeita de TB com
dificuldades de obtenção da amostra (p. ex., crianças).
● Suspeita de TB extrapulmonar.
● Casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas
(MNT).30

Indicação de cultura com identificação e teste de

sensibilidade, independentemente do resultado da
baciloscopia
● Contatos de casos de TB resistente.
● Pacientes com antecedentes de tratamento prévio, independentemente do
tempo decorrido.
● Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV.
● Paciente com baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamento.
 ● Falência ao tratamento anti-TB.
● Em investigação de populações com maior risco de albergarem cepa de M.
tuberculosis resistente (profissionais de saúde, população de rua, privados
de liberdade, pacientes internados em hospitais que não adotam medidas de
biossegurança e instituições de longa permanência) ou com difícil
abordagem subsequente (indígenas).

Teste de sensibilidade antimicrobiano

O teste de sensibilidade (TS) é utilizado na detecção da resistência dos isolados
de BK aos fármacos utilizados no tratamento da TB. Rifampicina, isoniazida,
etambutol e estreptomicina são os fármacos geralmente testados. Quando há
resistência, a amostra deve ser encaminhada para realização de TS às
medicações de segunda escolha.9,30,31

Teste rápido molecular para tuberculose (diagnóstico

biomolecular)
O teste rápido molecular para TB (TRM-TB) está indicado no país,
preferencialmente para o diagnóstico de TB pulmonar em adultos e crianças.
Esse teste amplifica os ácidos nucleicos empregados para detecção de DNA do
M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de
reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. Em torno de 2 horas, o
laboratório é capaz de detectar ou não Mtb e indica a sensibilidade ou resistência
à rifampicina. O PCR não está indicado para o acompanhamento do tratamento,
já que identifica material genético de microrganismos vivos ou mortos. O TRM-
TB não identifica micobactérias não tuberculosas.9
Em relação a crianças < 10 anos, a sensibilidade do TRM-TB é mais baixa
para o diagnóstico da TB, ou seja, o resultado negativo não a exclui. Esse exame
poderá ser utilizado para amostras extrapulmonares, como líquido cerebrospinal
(LCS), gânglios linfáticos, entre outros. O resultado negativo, no entanto,
também não exclui TB, tendo indicação de manter a investigação.

► Apenas a baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB são

considerados confirmatórios de TB ativa.
 Em todo caso suspeito de TB, deve-se coletar uma amostra de escarro para
realização do TRM-TB. Em populações vulneráveis, é indicado coletar no
mesmo momento amostra de escarro para realização de cultura e teste de
sensibilidade antimicrobiana. Além disso, o TRM-TB pode ser usado para
detectar resistência à rifampicina, no entanto, o diagnóstico da TB terá de ser
realizado pela baciloscopia e/ou cultura (Quadro 156.8). No caso de
retratamento, é essencial que, no primeiro contato, o paciente colete amostras de
escarro para cultura e TS, além da baciloscopia e do TRM-TB.9 (Quadro 156.9).

Quadro 156.8 | Resultados do teste rápido molecular para tuberculose e

seus respectivos encaminhamentos

Resultado do TRM-TB Indicação para

realização de
Mycobacterium Resistência à cultura e teste
tuberculosis rifampicina de
sensibilidade
População Negativo Positivo Negativo Positivo antimicrobiano

Caso novo (nunca x Pacientes sem

tratado para TB) sintomas:
excluir TB
Paciente com
sintomas:
continuar a
investigação –
coletar amostra
de escarro para
realização de
cultura e TS

x X Paciente com
TB: iniciar
esquema
básico. Solicitar
cultura e TS

x x Paciente com
TB: referenciar
à referência
terciária,
 realizar cultura
e TSa já
solicitados

Caso novo (nunca x Paciente com

tratado para TB) sintomas:
em populações continuar a
mais investigação e
vulneráveis** aguardar os
resultados da
cultura e TS já
solicitados

x X Paciente com
TB: iniciar
esquema
básico e
aguardar os
resultados da
cultura e TS já
solicitados

x x Paciente com
TB: referenciar
à referência
terciária* e
aguardar os
resultados da
cultura e TS,
repetir o TRM-
TB
*O referenciamento para a referência terciária deve ser imediato. Nesse serviço, a avaliação médica e a
conduta adequada deverão ser tomadas em até 7 dias.
**População em situação de rua, população privada de liberdade, povos indígenas, profissionais de
saúde, pessoas vivendo com HIV/Aids e contatos de TB multidroga-resistente.
TB, tuberculose; TS, teste de sensibilidade; TRM-TB, teste rápido molecular para TB.
Fonte: Brasil.9

Outros exames laboratoriais

Histopatologia. É utilizado na investigação, na suspeita de TB ativa nas formas
extrapulmonares ou nas pulmonares que se mostram radiologicamente como
doença difusa, ou em pessoa imunossuprimida. Na amostra coletada, o exame
histopatológico investiga se há processo inflamatório granulomatoso compatível
com TB, no entanto, não confirma a doença.9
Adenosina deaminase (ADA). Em níveis elevados nos líquidos pleural,
pericárdico, sinovial, ascítico e no LCS, associados a outras evidências, é aceita
como critério diagnóstico para TB, sobretudo na TB pleural. É um método
colorimétrico, de fácil execução e dosagem simples, rápida, reprodutível e de
baixo custo, não necessitando de outras tecnologias para sua incorporação.32 Se
os níveis estiverem normais, o diagnóstico fica quase que afastado.9

Quadro 156.9 | Resultados do teste rápido molecular para tuberculose e seus

respectivos encaminhamentos nos casos de retratamento

Resultado do TRM-TB Indicação para

realização de
Mycobacterium Resistência à cultura e teste
Baciloscopia tuberculosis rifampicina de
sensibilidade
População Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo antimicrobiano

Retra- x x Pacientes sem

sintomas:
tamentos aguardar
resultados de
cultura e TS já
solicitados
Paciente com
sintomas:
continuar a
investigação –
aguardar os
resultados da
cultura e TS já
solicitados

x x TB provável:
iniciar esquema
básico e
aguardar os
resultados da
cultura e TS já
solicitados
 x X x Paciente com
TB: iniciar
esquema
básico e
aguardar os
resultados da
cultura e TS já
solicitados.
Rever
tratamento
após os
resultados

x x x Paciente com
TB: referenciar
à referência
terciária* e
aguardar os
resultados da
cultura e TS já
solicitados,
repetir TRM-TB

x X x Continuar a
investigação:
referenciar à
referência
secundária para
elucidação
diagnóstica e
aguardar os
resultados da
cultura e TS já
solicitados

x X x Continuar a
investigação:
referenciar à
referência
secundária para
elucidação
diagnóstica e
 aguardar os
resultados da
cultura e TS já
solicitados,
repetir TRM-TB
*O referenciamento para a referência terciária deve ser imediato. Nesse serviço, a avaliação médica e a conduta
adequada deverão ser realizadas em até 7 dias.
TRM-TB, teste rápido molecular para tuberculose; TS, teste de sensibilidade; TB, tuberculose.
Fonte: Brasil.19

Diagnóstico por imagem

Radiologia
A suspeita de TB pode vir de alterações em exames de imagem do tórax,
concebidas desde a radiografia torácica convencional até a tomografia
computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) ou a TC por emissão de
pósitrons (PET-TC). Esses exames localizam a doença, avaliam a extensão e o
grau de acometimento dos órgãos, além de avaliar a resposta ao tratamento.29,33
A radiografia convencional torácica é o método de escolha e deve ser
solicitada para todos os pacientes com suspeita clínica de TB pulmonar. Em caso
de pacientes com baciloscopia negativa, possibilita uma avaliação mais
profunda. Por outro lado, nos pacientes com BAAR positivo, tem por finalidade,
entre outras, oferecer diagnóstico diferencial entre TB e outras doenças, ou
mesmo sua concomitância; além de permitir avaliar a evolução radiológica no
acompanhamento do tratamento, sobretudo naqueles que não responderam à
quimioterapia. A radiografia torácica pode apresentar-se sem alterações em
pacientes com TB ativa, incluindo os com a coinfecção TB/HIV.
Lesões sugestivas de TB em radiografia torácica:

● Localização: em geral, nas partes altas e dorsais dos pulmões,

particularmente no pulmão direito, ou em ambos.
● Alterações: opacidades, infiltrados, nódulos, cavidades, fibroses, retrações,
calcificações, linfadenomegalia, aspecto miliar (mais frequente em PVHA
com a contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3).9

Os achados radiológicos podem apontar para suspeita da TB em atividade ou

uma lesão do passado. Como não existe imagem radiológica patognomônica de
TB, o exame auxilia no seu diagnóstico; no entanto, é essencial realizar exames
laboratoriais comprobatórios.
Registro dos resultados das radiografias torácicas para notificação dos casos
de TB:

● Radiografia normal – ausência de imagens patológicas nos campos

pleuropulmonares;
● Suspeito – imagem sugestiva de TB ativa;
● Sequela – imagem sugestiva de lesão cicatricial (fibroses, retrações ou
calcificações); e
● Outras doenças – imagem sugestiva de pneumopatias não tuberculosas
(infecções bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).

A TB primária, radiologicamente, pode expressar-se como um foco pulmonar

e/ou um foco linfonodal homolateral apenas.30 Portanto, o exame radiográfico
pode estar normal ou indicar alterações discretas, como nódulos periféricos,
muitas vezes de visualização difícil.33,34 Normalmente, é unifocal, acomete mais
os lobos superiores nas crianças e os lobos médio e inferior nos adultos,
aparentando ter preferência pelo pulmão direito. A linfonodomegalia mediastinal
é frequente, com incidência maior em crianças e em até metade dos adultos,
mais comumente de modo unilateral. Afeta em geral as regiões hilar e
paratraqueal direita, sobretudo em menores de 2 anos de idade. A atelectasia
pode ocorrer por compressão extrínseca por linfonodomegalias (epituberculose).
Os segmentos mais comprometidos são o anterior dos lobos superiores e o
medial do lobo médio (síndrome do lobo médio). A consolidação caseosa
parenquimatosa assemelha-se a um quadro de pneumonia bacteriana típica,
muitas vezes com broncograma aéreo, sendo sua localização preferencial
sublobar e subpleural. Às vezes, o foco pulmonar primário pode drenar o cáseo
liquefeito, causando uma cavitação semelhante a um abscesso bacteriano.
Padrões miliares decorrentes da disseminação hematogênica são mais frequentes
em crianças abaixo de 2 anos e em imunodeprimidos. As lesões são
uniformemente distribuídas, medindo de 2 a 10 mm, sendo comum a associação
com outras imagens radiológicas, como linfadenopatias e derrame pleural. A TB
primária pode ainda se mostrar como derrame pleural (raro na infância).30
Quando o complexo primário evolui para a cura, pode-se observar nódulo
pulmonar ou massa, chamado de tuberculoma, associado ou não a nódulos
satélites e/ou gânglios mediastinais calcificados.33
 A TB pós-primária ou de reativação, forma prevalente em adultos, tem o
pulmão como sítio preferencial em 85% dos casos. Denota pequenas opacidades
de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares, geralmente acometendo
lobos superiores ou os segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou
ambos os pulmões, aspecto heterogêneo, e a ocorrência de nódulos e/ou estrias
pode sugerir o diagnóstico. As imagens evoluem lentamente, tendo como
localização característica os segmentos posteriores dos lobos superiores e os
segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmões. As
cavitações são frequentes, em razão do seu diagnóstico tardio. Elas podem ser
únicas ou múltiplas, geralmente sem nível hidroaéreo, com diâmetro de 2 a 5 cm.
Essa imagem, apesar de muito sugestiva de TB, não é exclusiva. É possível
encontrar, ainda, formas menos comuns de imagens na TB, como a nodular, que
pode ser única ou múltipla, sendo possível simular uma doença maligna; outra
imagem é a de cavitação no lobo inferior, simulando um abscesso pulmonar. Na
TB secundária, também, pode ocorrer consolidação pneumônica semelhante a
uma pneumonia bacteriana, com broncograma aéreo.30
Em relação à TB secundária, não há linfonodomegalia hilar satélite; no
entanto, pode ocorrer em imunossuprimidos avançados. Na coinfecção pelo HIV,
as imagens dependerão do nível de imunossupressão e do tempo da doença –
quanto menor a imunossupressão, mais as imagens serão semelhantes às
encontradas na TB de reinfecção, e quanto maior a imunossupressão, o exame
tenderá à normalidade. Naqueles pacientes com a contagem de linfócitos CD4
abaixo de 200/mm3, a radiografia torácica pode ser normal em até 20% dos
casos.
A imagem radiográfica de aspecto miliar pode ocorrer tanto na TB primária
quanto na TB pós-primária e corresponde a um quadro de disseminação
hematogênica da doença. Visualizam-se pequenas opacidades nodulares,
medindo de 1-3 mm de diâmetro, distribuídas, em geral, simetricamente.30
Nos idosos, em decorrência do aumento da ventilação e da redução da
perfusão alveolar que afeta mais os lobos pulmonares inferiores, observa-se
maior comprometimento desses segmentos. É também frequente a forma miliar,
havendo redução das cavitárias. Diabéticos e pacientes com lúpus eritematoso
sistêmico (LES) também tendem a exibir modalidades radiológicas atípicas.
É possível encontrar sequela de TB mostrando-se como nódulos pulmonares
densos, com calcificação visível ou não; esses podem ser vistos em lobos
superiores e região hilar. Podem estar acompanhados de cicatriz fibrótica que
frequentemente enseja perda volumétrica do lobo. Outros achados, espessamento
pleural, uni ou bilateral; bronquiectasias dos lobos superiores, que, apesar de
corrente sequela de TB, são inespecíficos.30
A radiografia torácica mantém-se como o mais importante método de imagem
no diagnóstico e no acompanhamento de pacientes com TB. A TC, contudo, é
uma realidade na rotina de várias especialidades. Em virtude da sua maior
sensibilidade, especialmente a TC de alta resolução (TCAR), tem-se afirmado
como um excelente instrumento diagnóstico em casos selecionados: sintomáticos
respiratórios com baciloscopia do escarro negativa; nos pacientes suspeitos de
TB nos quais a radiografia torácica é normal ou demonstra alteração duvidosa;
nos casos em que é necessária uma avaliação mediastinal mais detalhada; na
doença difusa; nos pacientes que exprimem alterações endobrônquicas; e
naqueles com extensas sequelas que podem necessitar de intervenções
cirúrgicas.32

Diagnóstico da tuberculose extrapulmonar

Os sinais e sintomas da TB extrapulmonar estão associados aos órgãos e/ou
sistemas acometidos. Demostra maior incidência em pacientes com Aids, com
uma forte imunossupressão.30 As formas de TB extrapulmonar são
paucibacilares. Para sua confirmação, o diagnóstico bacteriológico, assim como
o histopatológico, deve ser buscado. Na possibilidade de realização de biópsia, o
espécime deve ser armazenado em água destilada ou SF (ambos estéreis), a fim
de viabilizar a realização da cultura e histopatologia. Essa demonstra lesão
granulomatosa, geralmente com necrose de caseificação e infiltrado histiocitário
de células multinucleadas. Como essa apresentação ocorre em outras doenças, o
achado do BAAR na lesão é fundamental para confirmar o diagnóstico.

Tuberculose pleural
É a maneira mais comum de TB extrapulmonar em pessoas HIV soronegativas.
Ocorre mais em jovens e, em geral, cursa com dor torácica pleurítica. Em cerca
de 70% dos doentes, ocorre, a tríade astenia, emagrecimento e anorexia, ao passo
que febre com tosse seca afeta 60% dos pacientes. Em alguns casos, ela pode
simular uma pneumonia bacteriana aguda. Nos casos de maior tempo de
evolução dos sintomas, pode exibir dispneia. Os métodos de cultura associados
ao exame histopatológico do fragmento pleural possibilitam o diagnóstico em
90% dos casos. Exames como baciloscopia e cultura do líquido pleural rendem,
respectivamente, menos de 5 e 40%. Quando há ruptura de uma cavidade
tuberculosa para o espaço pleural, forma-se o empiema pleural tuberculoso.
Nessa situação, além de líquido de espaço pleural, pode ocorrer pneumotórax
secundário à fístula broncopleural. Pela clínica, entretanto, não é possível
diferenciar de um empiema pleural por bactéria comum.30 O diagnóstico precoce
de TB pleural pode ser auxiliado pelo ADA, especialmente no que se refere ao
seu valor preditivo negativo (VPN) (em torno de 0,98), quase que afastando a
possibilidade de TB pleural. Em caso de exame positivo, deve continuar a
investigação para confirmar o diagnóstico. Deve-se tentar isolar o bacilo pela
cultura, pois, apesar da baixa positividade, é o modo de confirmar o diagnóstico
e realizar o TS, importante diante do aumento da resistência bacteriana.35

Tuberculose ganglionar
É a mais frequente TB extrapulmonar em pacientes HIV-positivos e crianças,
sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Atinge mais comumente a cadeia
ganglionar cervical anterior e posterior, além da supraclavicular, apresentando-se
aumentada, indolor e quase sempre assimétrica. Pode ser bilateral, e até
comprometer o estado geral em pacientes HIV soropositivos.35 Os gânglios
podem mostrar-se endurecidos ou amolecidos, são aderentes entre si e aos planos
profundos, têm evolução subaguda e podem evoluir para flutuação e/ou
fistulizar, levando à inflamação da pele adjacente, além de poderem gerar
material para a realização de exame baciloscópico, que pode ser positivo.
Punção aspirativa por agulha e/ou biópsia ganglionar são utilizadas na obtenção
de diagnóstico.

Tuberculose do sistema nervoso central

A TB meningoencefálica atinge cerca de 3% dos casos de TB em pacientes HIV
soronegativos e até 10% dos casos de pacientes com HIV soropositivos. A
apresentação clínica mais frequente é a meningite basal exsudativa, mais comum
na infância, em menores de 6 anos de idade, sendo aguda ou crônica.30,35 Nos
adultos, é expressa com sintomas de meningite, febre, cefaleia, rigidez de nuca,
alterações comportamentais e da consciência. A forma subaguda, às vezes,
denota sinais neurológicos focais ligados a síndromes isquêmicas ou podem
comprometer os pares cranianos II, III, IV, VI ou VII. É possível haver
hipertensão intracraniana (HIC) (edema de papila). Na forma crônica, com sinais
e sintomas com duração superior a 4 semanas, o paciente evolui nesse período
com cefaleia, geralmente até o acometimento de pares cranianos, levando o
médico a suspeitar de meningite crônica. A doença pulmonar pode ocorrer
simultaneamente em até 59% dos casos.30,35
Em crianças, são comuns febre, rigidez de nuca, vertigens e sintomas
abdominais, como náuseas e vômitos. A cefaleia é menos comum. Dependendo
da gravidade, é possível observar letargia, agitação e coma. Em geral, a
progressão é rápida.
Na forma localizada, o tuberculoma ou abscesso cerebral manifesta-se
clinicamente, dependendo de sua localização, podendo ocasionar cefaleia e
vertigem; no entanto, o quadro característico é de processo expansivo
intracraniano de crescimento lento, apresentando sinais e sintomas de aumento
da pressão intracraniana (PIC). Nem sempre há febre. No tuberculoma, os
sintomas evoluem em semanas ou meses, e o abscesso tem evolução mais aguda,
estando associado à febre, à cefaleia e a déficits neurológicos focais.
Na TB meningoencefálica, como o diagnóstico precoce é associado a menor
morbimortalidade, o exame de neuroimagem – TC ou RM de sistema nervoso
central (SNC) – com contraste deve ser o primeiro a ser realizado. Os três
achados mais comuns na meningite por TB são hidrocefalia, espessamento
meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral.30 Na suspeita clínica, está
indicada a realização de radiografia torácica, em que imagens sugestivas de TB
são encontradas em 50% dos casos. Após a avaliação tomográfica, é indicada a
punção do LCS.
A punção do LCS, geralmente, mostra:34

● Pleocitose (raramente > 1.000 células/mm3).

● Leucócitos de 100 a 500/mm3, com predomínio de linfócitos.
● Proteína alta (100 a 500 mg%).
● Glicose baixa (< 40 mg%).

O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras causas de meningite

linfocitária, sendo importantes a história epidemiológica e a avaliação do estado
imunológico do paciente. A pesquisa de BAAR no LCS é positiva em 5 a 20%
dos casos, mas pode chegar a 40%, se o LCS for centrifugado. A cultura é
positiva na metade dos casos. Amostras coletadas das cisternas ou ventrículos
parecem aumentar a sensibilidade da cultura. O teste terapêutico é válido após
exclusão de outras etiologias de meningite linfocitária. Níveis elevados de ADA
acima de 9,5 a 10,5 U/L têm sensibilidade de 81 a 87% e especificidade de 80 a
90%.36

Tuberculose pericárdica
Em geral, não se associa à TB pulmonar, no entanto, pode ocorrer
simultaneamente à TB pleural. Seus principais sintomas são dor torácica, tosse
seca e dispneia. Febre pode existir, ou emagrecimento, astenia, edema de
membros inferiores, dor no hipocôndrio direito e aumento do volume
abdominal.30,35

Tuberculose óssea
É mais frequente em crianças (10-20% das lesões extrapulmonares na infância) e
em adultos na faixa de 30 a 40 anos. Acomete, preferencialmente, a coluna
vertebral torácica baixa e lombar (50% dos casos), podendo levar à deformidade
torácica por acometer múltiplos corpos vertebrais (mal de Pott). É responsável
por cerca de 1% de todos os casos de TB e por até metade de todos os casos de
TB óssea. O quadro clínico é a tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese
noturna. Afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar.30,35 As
articulações coxofemoral e do joelho também são acometidas com frequência,
podendo atingir outros locais. O diagnóstico clínico é pouco específico. Quando
expressa alterações neurológicas, aumenta o grau de suspeita clínica. O
diagnóstico é feito pela biópsia, que pode ser guiada pela TC. A certeza do
diagnóstico vem do crescimento do Mtb em cultura.

Tuberculose urinária
O trato geniturinário, quando acometido pela TB, pode afetar, principalmente, o
rim, seguido dos ureteres. Na clínica, pode mostrar-se assintomática ou apontar
sintomas, como disúria, hematúria e mal-estar, insidiosamente. Essa
sintomatologia inespecífica pode atrasar o diagnóstico, apontando a gravidade do
problema, já que, pelo seu potencial destrutivo, pode levar à uropatia obstrutiva,
à infertilidade, à insuficiência renal (IR) e à hipertensão refratária. O diagnóstico
é feito havendo sintomas e achados na urinálise (leucocitúria asséptica). O
diagnóstico ocorre em razão do BK na cultura da urina (padrão-ouro), pesquisa
direta de BK ou pesquisa de Mtb por PCR. A urografia excretora pode mostrar
pequenas corrosões calicinais e até mesmo fenômenos obstrutivos com
hidronefrose, e a cistoscopia com biópsia é utilizada para o diagnóstico da cistite
tuberculosa.37,38

Diagnóstico na infância
Embora os programas para controle da TB priorizem os adultos, objetivando a
captação dos infectantes, não se pode esquecer de que as crianças também estão
sujeitas ao adoecimento e representam parcela significativa da carga de casos.
No Brasil, 15% das notificações de TB ocorrem em crianças menores de 15
anos. O número de casos de TB na criança tem relação direta com a prevalência
da doença no adulto, refletindo a continuidade da transmissão na comunidade.
Nas de tenra idade, a fonte transmissora geralmente é intradomiciliar. Portanto,
crianças com TB devem ser vistas como evento-sentinela de saúde pública, pois
representa infecção recente com adulto BAAR positivo.39,40
O diagnóstico da TB na criança se torna mais difícil do que no adulto, pois a
clínica não é característica, podendo expressar febre moderada, geralmente
vespertina, e que se prolonga por 15 dias ou mais. Além disso, são comuns:
irritabilidade, tosse, perda de peso e sudorese noturna. Não é incomum a suspeita
de TB partir de crianças com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso
de antimicrobianos para germes comuns. O predomínio é da localização
pulmonar.30 Em crianças coinfectadas pelo HIV, o diagnóstico torna-se ainda
mais difícil, em virtude de maior inespecificidade dos achados radiológicos e da
coexistência de outras doenças.
O maior problema no diagnóstico é a confirmação bacteriológica, uma vez
que a obtenção de amostras de escarro é mais difícil em crianças, e as formas
clínicas são geralmente paucibacilares. Uma das possibilidades é a utilização do
lavado gástrico, a fim de coletar material para o exame bacteriológico. Sua
sensibilidade, entretanto, é baixa, variando de 30 a 40%, e o resultado da cultura
é demorado. Ele não deve ser empregado como rotina e só está indicado se a
pontuação do sistema de escore para diagnóstico de TB na infância (Quadro
156.10) for negativa para TB (inferior a 30 pontos) e houver a possibilidade de
realizar cultura para Mtb, já que a baciloscopia direta está sujeita a resultados
falso-positivos devido ao de outras micobactérias no suco gástrico. A
baciloscopia/cultura/exame de escarro, em geral, só é possível desde os 5 ou 6
anos de idade.
O exame radiológico do tórax, embora pouco específico, é relevante para o
diagnóstico, o acompanhamento da evolução das lesões e a avaliação da resposta
terapêutica.
São sugestivos de TB em crianças: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais
(gânglios mediastínicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer
aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias
mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução; infiltrado nodular difuso
(padrão miliar).30 Caso a radiografia não se mostre eficaz, a TC pode ser de
grande auxílio na elucidação da imagem.
Na prática, o diagnóstico de TB pulmonar está utilizando um sistema de
escore validado em nosso meio (Quadro 156.10). Esse sistema demonstra alta
especificidade/sensibilidade, mostrando-se útil inclusive na coinfecção pelo
HIV.41

Quadro 156.10 | Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em

adolescentes com baciloscopia e teste rápido molecular negativos, com
base em sistemas de escores

Contato de
adulto com Prova Estado
Quadro clínico-radiológico tuberculose tuberculínica* nutricional

Febre ou Adenomegalia Próximo, ≥ 5 mm em não Desnutrição

sintomas como hilar ou nos últimos vacinados com grave
tosse, padrão miliar 2 anos BCG; vacinados ≥ 5 pontos
adinamia, e/ou 2 anos; e
10 pontos
expectoração, Condensação imunossuprimidos
emagrecimento, ou infiltrado ou
sudorese por 2 (com ou sem ≥ 10 mm em
semanas ou escavação) vacinados
mais inalterado por
ou ≥ 10 mm em
15 pontos 2 semanas ou
vacinados < 2
mais
anos
e/ou
15 pontos
Condensação
ou infiltrado
(com ou sem
escavação)
por 2
semanas ou
mais,
evoluindo com
 piora ou sem
melhora com
antibióticos
para germes
comuns
15 pontos

Assintomático Condensação Ocasional 0-4 mm

ou com ou infiltrado de ou negativo
0 ponto
sintomas há qualquer tipo
0 ponto
menos de 2 por menos de
semanas 2 semanas
0 ponto 5 pontos

Infecção Radiografia
respiratória com normal
melhora após
– 5 pontos
uso de
antibióticos
para germes
comuns ou sem
antibióticos
– 10 pontos

Interpretação:
► ≥ 40 pontos (diagnóstico muito provável): recomenda-se iniciar o
tratamento da TB.
► 30-35 pontos (diagnóstico possível): indicativo de TB; orienta-se iniciar o
tratamento, a critério médico.
► < 30 pontos (diagnóstico pouco provável): deve-se prosseguir com a
investigação na criança. Deverá ser feito diagnóstico diferencial com outras
doenças pulmonares e podem ser empregados métodos complementares de
diagnóstico, como baciloscopia e cultura de escarro induzido ou de lavado
gástrico, broncoscopia, biópsia e histopatológico de lesões suspeitas e
outros exames de métodos rápidos.
*Esta interpretação não se aplica a revacinados com BCG.
Fonte: Brasil.19

Diagnóstico no idoso
Os idosos são mais propensos ao desenvolvimento da TB, seja pela reativação
endógena de focos bacilares residuais quiescentes, mais frequentes, quanto pelo
novo contágio, ou reinfecção exógena. A TB senil exprime manifestações
clínicas inespecíficas, com mínimos sintomas respiratórios. Podem, todavia,
expressar dificuldade nas atividades da vida diária (AVDs), fadiga crônica,
anorexia progressiva, prejuízo cognitivo, tosse seca, dispneia e febre baixa sem
explicação. Se esse quadro persistir por semanas ou meses, a possibilidade de
TB no idoso deve ser sempre lembrada. O diagnóstico de TB extrapulmonar (TB
miliar; meningite tuberculosa, tuberculosa geniturinária e esquelética) nos idosos
é mais frequente e realizado com origem em biópsias teciduais.
Nos longevos, é comum a coexistência de várias doenças que podem levar ao
retardo no diagnóstico da TB, até mesmo acarretando agravamento de sua
condição geral. A radiografia torácica pode auxiliar no diagnóstico, no entanto, a
confirmação diagnóstica se faz pela baciloscopia de escarro. Em caso de BAAR
negativo, métodos invasivos não devem ser descartados. A reatividade da prova
tuberculínica tende a diminuir em decorrência da senescência do sistema
imunocelular.42

Teste para o diagnóstico de HIV

O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em portadores de TB ativa e o
início oportuno da terapia antirretroviral (TSARV) reduzem a mortalidade na
coinfecção TB-HIV. Essa associação leva a repercussões negativas na evolução
das duas doenças. As populações vulneráveis, incluindo os doentes de TB,
devem ser priorizadas na realização do teste rápido.
O teste para diagnóstico do HIV (rápido ou sorológico, preferencialmente o
rápido) deve ser oferecido o mais cedo possível a toda pessoa com diagnóstico
estabelecido de TB, independentemente da confirmação bacteriológica.9

Teste tuberculínico
O teste tuberculínico (TT), analisado pela reação de Mantoux, baseia-se na
reação celular desenvolvida após a inoculação intradérmica de um derivado
proteico do Mtb (derivado de proteína purificada [PPD, do inglês purified
protein derivative]). É importante na avaliação de contatos assintomáticos de
pessoas com TB, adultos ou crianças, no diagnóstico de infecção latente pelo M.
tuberculosis (ILTB). Além disso, na infância, é um método coadjuvante para o
diagnóstico da TB doença. No Brasil, aplica-se por via intradérmica, no terço
médio da face anterior do antebraço esquerdo o PPD-RT 23, na dose de 0,1mL
(2UT), sendo a leitura realizada de 48 a 72 horas após a aplicação. Na leitura, o
maior diâmetro transverso da área do endurado palpável deve ser medido com
régua milimetrada transparente, e a leitura, registrada em mm.
Reações falso-positivas podem ocorrer em infecções por outras micobactérias
ou em vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados depois do primeiro ano
de vida. A interpretação e a conduta perante o resultado do TT dependerão da
probabilidade de ILTB pelo Mtb (critério epidemiológico), do risco de
adoecimento por TB, do tamanho do endurado e da idade do paciente. Sua
correta interpretação é fundamental para a tomada de decisões a respeito das
indicações do tratamento da ILTB.9,30

Infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis

Corresponde ao período entre a infecção pelo Mtb e o aparecimento da doença.
A maior parte dos infectados resiste ao adoecimento e desenvolve imunidade
parcial à doença. Instala-se o período de latência (bacilos encapsulados em
pequenos focos quiescentes), não progride, nem provoca o adoecimento. Na
prática, o portador de ILTB denota TT positivo, análise bacteriológica negativa
(se realizada) e nenhuma evidência clínica ou radiográfica de TB. Em torno de
5% dos infectados adoecem após a primoinfecção. Outros 5%, apesar de
inicialmente bloquearem a infecção, adiante adoecem por via de reativação dos
bacilos (TB pós-primária e secundária) ou por meio de reinfecção exógena (por
exposição à nova fonte de infecção).9
O risco de um portador de ILTB desenvolver TB ativa depende de múltiplos
fatores, entre eles: a virulência e a patogenia do bacilo e do ambiente, relativo à
proximidade e ao tempo de permanência no mesmo ambiente com a fonte
infectante. Outro fator importante está associado à competência imunológica do
próprio hospedeiro, ou seja, aumenta o risco de adoecimento, por exemplo, em
pacientes HIV soropositivos, portadores de comorbidades ou em tratamentos
imunossupressores, em menores de 2 anos de idade ou maiores de 60 anos e/ou
desnutridos. A detecção dessa condição possibilita a adoção de tratamento
preventivo medicamentoso, evitando-se o adoecimento e rompendo-se a cadeia
de transmissão da doença.4,9,34 Esse tratamento, no entanto, não confere
imunidade contra novas infecções nem recidivas. Em virtude das condições
socioeconômicas, de saúde e vida, alguns grupos populacionais estão mais
vulneráveis a adoecer por TB quando comparados com o risco da população
geral (ver Quadro 156.3).
Com vistas ao diagnóstico da ILTB em grupos de risco, indica-se a repetição
periódica do TT naqueles com resultado inicial negativo. Aqueles que têm
contatos recentes, mas não reagentes, devem ser submetidos a um novo TT após
6 a 12 semanas, para se avaliar a viragem tuberculínica.
A vacina BCG, apesar de não prevenir o adoecimento, evita o
desenvolvimento das formas mais graves da doença (TB miliar e meníngea) em
menores de 5 anos de idade. O diagnóstico da ILTB é realizado pela prova
tuberculínica, associado à exclusão da TB doença. A reação ao TT fornecerá a
indicação de tratamento ou não. A terapia é apontada de acordo com a enduração
do TT e com o grupo de risco.

Tuberculose e tabagismo
Segundo a OMS,43 a inalação da fumaça do tabaco é um fator de risco para a
TB: “[...] a exposição passiva ou ativa a fumaça do tabaco está significantemente
associada com a recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem
independentes dos efeitos causados pelo uso do álcool, status socioeconômico e
um grande número de outros fatores potencialmente associados”. Além disso, há
um sinergismo negativo entre essas doenças, ou seja, o uso do fumo, por alterar
os mecanismos de defesa da árvore respiratória e a concentração de oxigênio no
sangue, contribui para gravidade das lesões necrosantes e prejudica a
cicatrização, levando, algumas vezes, a sequelas mais extensas. Sendo assim, o
tabagismo vem sendo reconhecido como um fator determinante da TB.30
O combate ao tabagismo deve fazer parte do controle da TB para que se
alcancem as metas epidemiológicas globais de longo prazo para o controle da
doença. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo (MS/INCA) é um
exemplo para o mundo do compromisso brasileiro contra a epidemia do tabaco.
Com o desenvolvimento desse trabalho, o Brasil pode ser pioneiro nas atividades
conjuntas de controle da TB e do tabaco.

Imunização com bacilo de Calmete-Guërin

A vacina BCG está disponível gratuitamente nas salas de vacinação da rede
SUS, incluindo maternidade. Ela é produzida com bacilos vivos atenuados,
utilizando cepas do M. bovis. Essa vacina tem eficácia em torno de 75% contra
as formas de TB miliar e meníngea em pessoas não infectados pelo BK. Essa
proteção também está associada à prevalência dos agravos e à resposta de cada
pessoa. A BCG é administrada por via intradérmica (dose única de 0,1 mL), na
inserção do músculo deltoide direito. A padronização da localização permite a
fácil verificação da existência da cicatriz vacinal, além de limitar reações
ganglionares à região axilar. Ela pode ser administrada simultaneamente com as
demais vacinas do Calendário Nacional de Vacinação. O ideal é que seja
aplicada o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 12 horas
após o nascimento.9
A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de zero a quatro anos
de idade:

● Recém-nascidos (RNs) com peso maior ou igual a 2 kg devem ser

vacinados ao nascer, o mais precocemente possível, ainda na maternidade
ou na primeira visita ao serviço de saúde.
● Crianças vacinadas na faixa etária preconizada sem cicatriz vacinal após 6
meses da administração da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
● Quando expostos ao HIV, é obedecida a seguinte recomendação:
● Crianças filhas de mãe HIV positiva podem receber a vacina o mais
precocemente possível até os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem
sinais de imunodeficiência; crianças com idade de 18 meses a 4 anos, 11
meses e 29 dias, não vacinadas, só podem receber a vacina BCG após
sorologia negativa para HIV; para estes, a revacinação é contraindicada.
● Desde os 5 anos de idade, pessoas portadoras de HIV não devem ser
vacinadas, mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeficiência.

Em algumas situações, é orientado o adiamento da vacinação com a BCG: nos

RNs contatos de indivíduos bacilíferos (vacinar só após o tratamento da TB ou
quimioprofilaxia); tratamento com imunodepressores ou com corticosteroides
em dose elevada (adiar por até 3 meses após o tratamento) e em RNs de menos
de 2 kg (até que atinjam esse peso).
Contraindicações para vacinação. Desde os 5 anos de idade, portadores de
imunodeficiência congênita ou adquirida, mesmo que assintomáticos e sem
sinais de imunodeficiência; ocorrência de neoplasias malignas; tratamento com
corticosteroides em dose elevada (equivalente à dose de prednisona de 2
mg/kg/dia, para crianças até 10 kg ou de 20 mg/dia ou mais, para pessoas acima
de 10 kg) por período superior a 2 semanas ou em uso de outras terapias
imunossupressoras e nas grávidas.
Diagnóstico diferencial
É importante considerar o diagnóstico diferencial com outras doenças
respiratórias e/ou oportunistas: pneumonias, micoses pulmonares, sarcoidose,
carcinoma brônquico e micobacterioses atípicas.
As infecções causadas pelas micobactérias não tuberculosas (MNT) podem
assemelhar-se clinicamente à TB. Havendo cavidade na imagem radiológica
torácica, em tratamento adequado para TB (esquema básico), sem melhora
clínica, e quando a baciloscopia de escarro continuar positiva após o segundo
mês de tratamento, é essencial considerar a possibilidade de MNT. Para o
diagnóstico diferencial, é indicada a realização da cultura com identificação de
espécie, em laboratório de referência. Os casos de MNT devem ser
acompanhados por serviços de referência.9,30

Conduta proposta
Os objetivos de se iniciar o tratamento da TB o mais precocemente possível são
a cura com restauração da qualidade de vida e a prevenção de mortes por TB
ativa e suas complicações, bem como a quebra da cadeia de transmissão da
doença, com atenção especial para o abandono do tratamento, evitando-se o
desenvolvimento de resistência aos fármacos utilizados. A TB é uma doença
curável em quase todos os casos novos, sensíveis aos medicamentos
antituberculose, com uso adequado da terapia e correta operacionalização do
tratamento.
Como o tratamento da TB tem duração mínima de 6 meses, é essencial que o
profissional de saúde/ESF acolha o indivíduo desde o diagnóstico até sua alta.
Uma abordagem humanizada, centrada na pessoa, e o estabelecimento de um
intenso vínculo auxiliam no diagnóstico e na adesão ao tratamento. Os serviços
de saúde devem assegurar que toda pessoa com diagnóstico de TB receba o
tratamento adequado, sem atraso e com qualidade.
O Brasil adotou a estratégia DOTS (Directly Observed Treatment Schort
Course) e preconiza o TDO como plano principal na diminuição das taxas de
abandono, proporcionando não só a observação da tomada do medicamento, mas
também o fortalecimento do vínculo entre paciente e profissional/unidade de
saúde e a detecção e solução de barreiras que possam impedir a adesão ao
tratamento.9,30,44
 Recomenda-se que todos os casos de TB recebam o TDO. Nesse tratamento,
observa-se diariamente a ingestão dos medicamentos antituberculose por um
profissional capacitado da equipe de saúde, por, no mínimo, três observações
semanais, do início ao fim. É importante sempre reforçar a manutenção da
medicação, mesmo nos dias em que as tomadas não forem observadas. Se tais
modos de observação não forem possíveis, pode-se capacitar um membro da
família ou da comunidade para que faça a observação, desde que haja supervisão
por um profissional de saúde. Nesse caso, há necessidade de visitas semanais ao
paciente e seu responsável, com a finalidade de monitorar o tratamento. As
necessidades do usuário devem orientar o local e o horário da administração do
medicamento. Os medicamentos deverão ser administrados apenas uma vez ao
dia e, apesar da melhor absorção ser obtida com ingestão em jejum, podem ser
administrados em qualquer horário, mesmo durante as refeições.9,30 Para fins
operacionais, define-se que o tratamento foi observado se o paciente teve no
mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na
fase de manutenção.
Geralmente, os esquemas de tratamento são de fármacos combinados, com o
objetivo de prevenir a resistência bacteriana, possuir uma atividade bactericida
precoce e atividade esterilizante, além de melhorar a adesão. Os fármacos de
primeira escolha do tratamento da TB detêm essas propriedades para assegurar
um bom esquema terapêutico. A isoniazida (H) e a rifampicina (R) possuem
grande poder bactericida, agindo em todas as populações bacilares sensíveis. A
rifampicina tem ainda grande poder esterilizante, e a pirazinamida (Z) e a
estreptomicina (S) também são bactericidas contra algumas populações de
bacilos, sendo a pirazinamida ativa apenas em meio ácido (intracelular ou no
interior dos granulomas), e a estreptomicina contra bacilos de multiplicação
rápida, como os residentes nas cavitações pulmonares. O etambutol (E) é
bacteriostático e tem a função de prevenir o surgimento de bacilos resistentes.30
O tratamento é realizado no plano ambulatorial, com recomendação de ser
TDO. Em casos especiais, a hospitalização está indicada:

● Meningoencefalite tuberculosa.
● Intolerância medicamentosa que não foi controlada no contexto
ambulatorial.
● Estado geral precário.
● Intercorrências clínicas ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que
necessitem tratamento e/ou procedimento hospitalar.
 ● Casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência
fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, sobretudo se for um
caso de retratamento, falência ou multirresistência.

► A internação deve restringir-se ao período necessário para que

sua indicação seja resolvida.

Os esquemas de tratamento são padronizados e disponíveis em kits liberados

após a notificação, o que impede a troca de medicamentos e enseja melhor
controle de cada caso. Em todos eles, a medicação é de uso diário e deverá ser
administrada em tomada única, preferencialmente em jejum (1 h antes ou 2 h
após o café da manhã) ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma
refeição.
Nas formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica), sua duração será
de 6 meses, assim como nos pacientes coinfectados pelo HIV,
independentemente da fase de evolução da infecção viral.
Na indicação de esquemas padronizados, consideram-se:

● Caso novo − de TB ativa nunca submetido à medicação para seu

tratamento, ou submetido por menos de 30 dias. Retratamento − recidiva
(caso de TB ativa, tratada anteriormente, que recebeu alta por cura
comprovada ou por completar o tratamento) ou de reingresso após
abandono (caso de TB ativa, tratada anteriormente, mas que deixou de
tomar a medicação por mais de 30 dias consecutivos).

Esquema básico

Para pacientes com 10 anos de idade ou mais

(2RHZE/4RH)
Indicado para os casos novos de todas as formas de TB pulmonar e
extrapulmonar (exceto meningoencefalite), bem como para todos os casos de
recidiva e retorno após abandono (Quadro 156.11).
Quadro 156.11 | Esquema básico para o tratamento da tuberculose em
pacientes com 10 anos de idade ou mais

Faixa
de
Regime Fármacos peso Unidades/dose Meses

2RHZE RHZE* 20-35 2 comprimidos 2

Fase 150/75/400/275 mg, kg
intensiva comprimido em dose fixa
36-50 3 comprimidos
combinada
kg

> 50 kg 4 comprimidos

4RH RH** 20-35 2 comprimidos 4

150/75 mg, comprimido em kg
Fase de
manutenção dose fixa combinada 36-50 3 comprimidos
kg

> 50 kg 4 comprimidos
É recomendada a solicitação de cultura, identificação e TS para todos os casos com baciloscopia
positiva ao final do segundo mês de tratamento.
*RHZE: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H); pirazinamida (Z) e etambutol (E).
**RH: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H).
Fonte: Brasil.9

O esquema básico com RHZE pode ser administrado em gestantes nas doses
habituais, mas, nesses casos, está recomendado o uso concomitante de piridoxina
50 mg/dia pelo risco de toxicidade no RN (pela isoniazida).
Atenção especial deve ser concedida ao tratamento dos grupos considerados
de alto risco para toxicidade, constituído por pessoas de mais de 60 anos, em
mau estado geral, alcoolistas, infectados por HIV, em uso concomitante de
medicamentos anticonvulsivantes e pessoas que manifestem alterações
hepáticas. A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, e as
mulheres em uso desses medicamentos devem receber orientação para utilizar
outros métodos anticoncepcionais.6

Para crianças de menos de 10 anos de idade

O esquema básico é indicado para casos novos de TB pulmonar, extrapulmonar e
retratamento (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não pelo HIV e
retratamento, com exceção da forma meningoencefálica (Quadro 156.12).

Quadro 156.12 | Esquema básico para o tratamento da tuberculose em crianças de meno

10 anos de idade

Peso do paciente e dose

21-25 26-30 31-35 36-40 41-45
Até 20 Kg Kg Kg Kg Kg Kg
Fase do
tratamento Fármacos mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

2RHZ* Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600

Isoniazida 10 (07-15) 200 300 300 300 300

Pirazinamida 35 (30-40) 750 1.000 1.000 1.500 1.500

4RH** Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600

Isoniazida 10 (07-15) 200 300 300 300 300

*RHZ: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).
**RH: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H).
Fonte: Brasil.9

Uma das justificativas para o não emprego do E em crianças é a dificuldade de

identificar precocemente a neurite óptica (reação adversa ao uso do E) nessa
faixa etária. Em casos de resistência a fármacos ou pacientes que exprimam
intolerância medicamentosa persistente ou reações adversas aos quimioterápicos
que não consigam ser resolvidas, deve-se referenciar para nível especializado.

Esquema para tratamento da tuberculose

meningoencefálica para pacientes com 10 anos de idade
ou mais
Indicado nos casos novos e retratamento de TB meningoencefálica (Quadro
156.13). Na meningoencefalite tuberculosa, está recomendado o uso
concomitante de corticosteroide ao esquema anti-TB: prednisona oral (dose de 1-
2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou dexametasona intravenosa nos casos graves (dose
de 0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas, com redução gradual da dosagem nas 4
semanas subsequentes).9

Quadro 156.13 | Esquema para tratamento da tuberculose

menigoencefálica em pacientes com 10 anos de idade ou mais

Esquema Fármaco Peso Dose Meses

2RHZE* RHZE 20-35 2 2

Fase intensiva 150/75/400/275 mg kg comprimidos
comprimidos em dose fixa 36-50 3
combinada kg comprimidos

> 50 4
kg comprimidos

7RH** RH 20-35 2 10
Fase de 150/75 mg kg comprimidos
manutenção comprimidos em dose fixa 36-50 3
combinada kg comprimidos

> 50 4
kg comprimidos
*RHZE: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H); pirazinamida (Z) e etambutol (E).
**RH: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H).
Fonte: Brasil.9

Esquema para tratamento da tuberculose

meningoencefálica para crianças de menos de 10 anos de
idade
Indica-se o mesmo esquema básico para crianças; no entanto, prolonga-se a fase
de manutenção por mais 6 meses, totalizando 12 meses de tratamento. Na
meningoencefalite tuberculosa, deve ser associado corticosteroide ao esquema
antituberculose: prednisona (1-2 mg/kg/dia, dose máxima de 30 mg/dia) via oral
por 4 semanas, com redução gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.9

Reações adversas aos tuberculostáticos

As reações “menores” são pouco frequentes, mas, na maioria dos casos
(normalmente não levam à suspensão do medicamento anti-TB), são manejados
na APS. As reações “maiores” levam à interrupção e à alteração definitiva do
esquema terapêutico e ocorrem em cerca de 3 a 8% dos pacientes, sendo mais
comuns desde os 40 anos, alcoolistas, com desnutrição, história de doença
hepática prévia e na coinfecção pelo HIV em fase avançada de
imunossupressão.30 A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer
reação adversa relevante. Os Quadros 156.14 e 156.15 mostram as principais
reações adversas, os prováveis fármacos responsáveis e a conduta preconizada.

Quadro 156.14 | Efeitos adversos menores ao tratamento antituberculose

Provável
(eis)
fármaco (s)
Efeito responsável
adverso (eis) Conduta

Náusea, Rifampicina; Reformular o horário da administração da

vômito, dor Isoniazida medicação (2 h após o café da manhã ou junto
abdominal Pirazinamida com o café da manhã); considerar o uso de
Etambutol medicação sintomática; e avaliar a função
hepática

Suor/urina de Rifampicina Orientar

cor
avermelhada

Prurido ou Isoniazida e Medicar com anti-histamínicos

exantema Rifampicina
leve

Dor articular Pirazinamida Medicar com analgésicos ou AINH

Isoniazida

Neuropatia Isoniazida Medicar com piridoxina (vitamina B6) na

periférica (comum) dosagem de 50 mg/dia
Etambutol
(incomum)

Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica

Hiperuricemia
sem sintomas

Hiperuricemia Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica e medicar com

com artralgia Etambutol alopurinol e colchicina, se necessário

Cefaleia, Isoniazida Orientar

ansiedade,
euforia e
insônia
AINH, anti-inflamatórios não hormonais.
Fonte: Brasil.9

O monitoramento laboratorial com hemograma e avaliação bioquímica

(função renal e hepática) deve ser realizado mensalmente em pacientes com os
sinais ou sintomas compatíveis, bem como naqueles com maior risco de
desenvolvimento de efeitos adversos (pessoas de mais de 40 anos, alcoolistas,
desnutridos, hepatopatas e PVHA).
Deve ser ressaltado o fato de que, quando a reação adversa corresponde a uma
reação de hipersensibilidade grave, como plaquetopenia, anemia hemolítica, IR,
etc., o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na
reintrodução a reação adversa é ainda mais grave.

Quadro 156.15 | Efeitos adversos maiores ao tratamento antituberculose

Provável (eis)
fármaco (s)
responsável
Efeito adverso (eis) Conduta

Exantema ou Rifampicina; Suspender o tratamento; reintroduzir os

hipersensibilidade isoniazida medicamentos um a um após a resolução
de moderada a Pirazinamida; do quadro; substituir o esquema nos casos
grave etambutol reincidentes ou graves por esquemas
especiais sem a medicação causadora do
Estreptomicina
efeito

Psicose, crise Isoniazida Suspender a isoniazida e reiniciar esquema

convulsiva, especial sem a referida medicação
encefalopatia
tóxica ou coma
Neurite óptica Etambutol Suspender o etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
É dose-dependente e reversível quando
detectada precocemente. É raro ocorrer
toxicidade ocular durante os 2 primeiros
meses com as doses recomendadas

Hepatotoxicidade Pirazinamida Suspender o tratamento; aguardar a

Isoniazida melhora dos sintomas e a redução dos
Rifampicina valores das enzimas hepáticas; reintroduzir
um a um após avaliação da função
hepática; considerar a continuidade do
esquema básico ou esquema especial
substituto conforme o caso

Hipoacusia Estreptomicina Suspender a estreptomicina e reiniciar

Vertigem, esquema especial sem a referida
nistagmo medicação

Trombocitopenia, Rifampicina Suspender a rifampicina e reiniciar

leucopenia, esquema especial sem a referida
eosinofilia, medicação
anemia
hemolítica,
agranulocitose,
vasculite

Nefrite intersticial Rifampicina Suspender a rifampicina e reiniciar

esquema especial sem a referida
medicação

Rabdomiólise Pirazinamida Suspender a pirazinamida e reiniciar

com esquema especial sem a referida
mioglobinúria e medicação
IR
IR, insuficiência renal.
Fonte: Brasil.9

Se o esquema básico não puder ser reintroduzido após a resolução do evento

adverso, o paciente deverá ser tratado com esquemas especiais. O seguimento
desses pacientes deve ser realizado nos serviços de referência para tratamento da
TB.
Os casos novos ou retratamentos de TB devem ser acompanhados na APS,
utilizando esquemas padronizados. No caso do retratamento, coletar material
(antes da reintrodução do esquema de tratamento) para baciloscopias e TRM-
TB, cultura para micobactéria com identificação de espécie e TS antimicrobiano.
Esse procedimento é fundamental para confirmar o diagnóstico de TB e detectar
precocemente resistências aos fármacos. Logo após a coleta de material, no
entanto, o paciente deve reiniciar o esquema de tratamento, reavaliando-o após
os resultados dos demais exames.

Quando referenciar
Os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores ou
comorbidades ou de esquemas para contatos de TB multidroga-resistente
(TBMDR), além dos casos que evoluem para falência terapêutica, devem ser
referenciados para serviços de referência secundária ou terciária, para avaliação
e definição de conduta.

● Pacientes com baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento.

● Pacientes com baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) no início do
tratamento que mantêm essa situação até o 4o mês.
● Pacientes com baciloscopia de escarro positiva inicial seguida de
negativação e novos resultados positivos por 2 meses consecutivos, desde o
4o mês de tratamento.

Pode-se mencionar como exemplos de condições que justificam atenção

especializada de serviços de referência: infecção pelo HIV/Aids, hepatopatias e
IR. No caso de diabéticos com TB, utiliza-se o esquema de tratamento da
população geral. Como há, no entanto, interação medicamentosa com o uso de
hipoglicemiantes orais, dependendo de avaliação clínica individualizada, é
possível considerar a substituição de insulina durante o tratamento (deve-se
manter a glicemia de jejum ≤ 160 mg/dL) e a extensão do tratamento por mais 3
meses na fase de manutenção.
Em casos cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, o tratamento
poderá ser prolongado na sua fase de manutenção por mais 3 meses, com o
parecer emitido pela referência.
Tratamento da infecção latente da tuberculose
Deve-se, inicialmente afastar a possibilidade de TB ativa por meio de avaliação
clínica e outros exames diagnósticos, entre os quais, está a radiografia torácica.
Medicamento e tempo de tratamento são mostrados no Quadro 156.16.

Quadro 156.16 | Tratamento da infecção latente da tuberculose

Medicamento Tempo de tratamento

Isoniazida, 5-10 mg/kg/dia, 270 doses que deverão ser tomadas em 9-12
dose máxima de 300 mg/dia meses
Fonte: Brasil.9

O tratamento bem indicado reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. A

monoterapia é indicada, já que a população bacilar nesses pacientes ainda é
pequena, não havendo riscos de seleção de cepas. A quantidade de doses
ingeridas é mais importante do que o tempo de tratamento. Por isso, recomenda-
se que esforços sejam feitos para que o paciente complete o total de doses
programadas, mesmo com a eventualidade de uso irregular.
Além do resultado do TT, a indicação do uso da isoniazida (H) para
tratamento da ILTB depende de três fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o
risco de adoecimento.30 As indicações de tratamento da ILTB estão descritas no
Quadro 156.17.

Quadro 156.17 | Indicações do tratamento da infecção latente da

tuberculose, desde que afastado o diagnóstico de doença ativa

Alto risco (indicado tratamento em qualquer idade)

Sem TT realizado RN coabitante de caso índice bacilífero

Pessoa vivendo com HIV/Aids com cicatriz
radiológica em tratamento prévio
Pessoa vivendo com HIV/Aids contato de caso
de TB pulmonar

PPD ≥ 5 mm Crianças contato de caso-índice de TB

pulmonar vacinadas com BCG no primeiro ano
 de vida ou não vacinadas, maiores de 2 anos
de idade
Contatos com crianças de povos indígenas,
independente da BCG
Contatos adultos e adolescentes maiores de
10 anos
Pessoas vivendo com HIV/Aids
Indivíduos em uso de inibidores do TNF-α
Pessoas com alterações radiológicas fibróticas
sugestivas de sequela de TB
Transplantados em terapia imunossupressora

PPD ≥10mm Crianças contato de caso-índice de TB

pulmonar vacinadas com BCG no primeiro ano
de vida, menores de 2 anos de idade
Crianças contato de caso-índice de TB
pulmonar vacinadas para o BCG após o
primeiro ano de vida
Silicose
Neoplasia de cabeça e pescoço
Neoplasias hematológicas
IR em diálise

Conversão tuberculínica* Indivíduos contatos de TB bacilífera

Profissionais de saúde
Profissionais de laboratório de micobactéria
Trabalhadores do sistema prisional
Trabalhadores de instituições de longa
permanência
Risco moderado (tratamento indicado em menores de 65 anos)

PPD ≥ 5 mm Uso de corticosteroides (> 15 mg de

prednisona por >1 mês)

PPD ≥10 mm DM
Risco leve (tratamento indicado em menores de 50 anos)

PPD ≥10 mm Baixo peso (< 85% do peso ideal)

Tabagistas (1 maço/dia)
 Calcificação isolada (sem fibrose) na
radiografia

*Segunda prova tuberculínica com incremento de 10 mm em relação à primeira prova tuberculínica,

com intervalo mínimo de 8 semanas entre as provas.
TB, tuberculose; IR, insuficiência renal; DM, diabetes melito; TNF-α, fator de necrose tumoral alfa; TT,
teste tuberculímico; PPD, derivado de proteína purificado.
Fonte: Brasil.9

O TT deve ser realizado anualmente em todas as pessoas que vivem com

HIV/Aids (PVHA) e são assintomáticas para TB. Neste caso, quando a
enduração for ≥ 5 mm, recomenda-se o tratamento da ILTB com isoniazida (após
excluída TB ativa), em decorrência do elevado risco de adoecimento. As PVHA
e contatos de doentes bacilíferos, independentemente do resultado do TT, devem
tratar a ILTB, após excluída a TB ativa.9
O tratamento da ILTB é recomendado na população indígena para os contatos
recentes de doentes de TB, com TT ≥ 5 mm, independentemente da idade e do
estado vacinal, após ter sido afastada a possibilidade de TB ativa.
Em grávidas, recomenda-se que o tratamento da ILTB seja instituído após o
parto, e naquelas com coinfecção pelo HIV, após o 3o mês de gestação.
Recomenda-se a prevenção da ILTB em RNs coabitantes de caso índice
bacilífero. Nesses casos, o RN não deverá ser vacinado ao nascer. A H é
administrada por 3 meses e, após esse período, faz-se o TT. Se o resultado do TT
for ≥ 5 mm, o tratamento deve ser mantido por mais 3 meses; caso contrário,
interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
Pacientes com HIV/Aids devem tratar a ILTB nos seguintes casos: com
radiografia torácica normal, mas com TT ≥ 5 mm; em contatos intradomiciliares
ou institucionais de pacientes bacilíferos, independentemente da TT; e com TT <
5 mm com registro documental de ter tido TT ≥ 5 mm e não submetido a
tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião. Devem-se tratar também pacientes
com radiografia torácica com cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior
para TB (afastada possibilidade de TB ativa por meio de exames de escarro,
radiografias anteriores e, se necessário, TC de tórax), independentemente do
resultado da TT.
O tratamento da ILTB deve ser notificado em ficha específica definida por
alguns Estados da Federação. Os pacientes devem comparecer à unidade de
saúde em intervalos de 30 dias, para que sejam estimulados a concluírem o
tratamento e no intuito de monitoramento de efeitos adversos. Após o término do
tratamento, devem ser orientados a retornar, caso apresentem sintomas
sugestivos de TB.

Controle do tratamento
Permite o acompanhamento da evolução da doença, garantindo a utilização
correta dos medicamentos e o sucesso terapêutico.

● Acompanhamento clínico mensal. Visa à identificação de queixas ou sinais

clínicos para avaliar a evolução da doença, o uso correto da medicação e a
detecção de manifestações adversas dos medicamentos. Deve-se monitorar
o peso e fazer ajuste das doses, se for necessário. Se houver possibilidade,
o exame radiológico pode ser solicitado no segundo mês de tratamento
para acompanhar a evolução das lesões, especialmente na ausência de
expectoração.
● Realização mensal da baciloscopia de controle (indispensável no
segundo, quarto e sexto meses do tratamento). Se for positiva no
segundo mês, está indicada a realização de cultura com TS. Na ausência de
expectoração, deve-se orientar o paciente acerca de como consegui-la, ou
utilizar a indução de escarro.
● Pacientes inicialmente bacilíferos. Esses deverão ter pelo menos duas
baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de
acompanhamento e outra ao final do tratamento.

Controle do tratamento em crianças e adolescentes

A adesão ao tratamento, neste caso, deve ser de toda a família, devendo a criança
ser orientada segundo sua capacidade de compreensão, e o adolescente ser bem
esclarecido sobre a importância do tratamento e as implicações do abandono.
A família deve receber orientações sobre os efeitos adversos das medicações e
a necessidade de procurar a unidade de saúde em caso de suspeita.
A avaliação mensal permite a observação da melhora clínica, que, após uma
semana já é evidente, com diminuição da febre, ganho ponderal e melhora da
tosse nos casos pulmonares.
Deve-se sempre ter o cuidado com o abandono do tratamento e fazer-se o
monitoramento concomitante de alguma fonte intradomiciliar que,
possivelmente, existirá.
Controle dos contatos
É fundamental a investigação de contatos para controle da doença, já que
possibilita identificar os casos de TB ativa, iniciar precocemente o tratamento e
quebrar a cadeia de transmissão da doença. Além disso, possibilita a prevenção
do desenvolvimento da TB ativa, no momento em que identifica os casos de
ILTB.
Contato é toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso-índice no
momento do diagnóstico de TB. O caso-índice refere-se ao primeiro caso de TB
ativa diagnosticado na cadeia de transmissão; de preferência, são casos de TB
pulmonar com BAAR positivo. O convívio pode ser domiciliar, ocupacional,
escolar ou em instituições de longa permanência. O grau de exposição deve ser
avaliado individualmente, levando-se em consideração a forma da doença, o
ambiente e o tempo de exposição.9
Os contatos devem ser convidados a comparecerem à unidade de saúde para
serem avaliados por meio de anamnese e exame clínico. Durante a entrevista
com o caso-índice, são importantes a identificação dos contatos e o tipo de
convívio, com lista de nomes e endereços e registro no prontuário. Se possível,
uma visita domiciliar, que ajudará na compreensão das circunstâncias e melhoria
da caracterização dos contatos.
Contatos sintomáticos deverão ser investigados, preferencialmente para TB
ativa, e os assintomáticos, para ILTB. Se forem identificados sintomáticos
respiratórios, esses devem ser avaliados com exame baciloscópico de escarro e
radiológico de tórax ou outros exames que se fizerem necessários, de acordo
com a avaliação clínica.
Crianças com TB, independentemente da forma clínica, em geral,
desenvolvem a doença após transmissão por um contato com adulto que tem
baciloscopia positiva; preconiza-se a investigação de todos os seus contatos.
Todos os contatos identificados deverão ser avaliados (Quadros 156.18 e
156.19).

Quadro 156.18 | Investigação de contatos de casos de tuberculose em

mais de 10 anos de idade

Após avaliação na consulta, o contato pode ser reconhecido como

assintomático ou sintomático
Contatos assintomáticos devem fazer o TT
► Se o TT for < 5 mm, deve ser repetido em 8 semanas após o primeiro teste,
para verificar a viragem tuberculínica, que será considerada se houver um
aumento de pelo menos 10 mm em relação ao TT anterior. Se houve
conversão do TT, faz-se radiografia torácica. Se suspeito, prosseguir a
investigação; em caso de normalidade, tratar a ILTB
► Se o TT for ≥ 5 mm, faz-se radiografia torácica. Se suspeito, prosseguir com
a investigação. Se normal, tratar ILTB

Contatos sintomáticos devem investigar TB ativa

► TB ativa, tratar TB
► Excluída TB ativa, prosseguir investigação
TT, teste tuberculínico; ILTB, infecção latente pelo M. tuberculosis; TB, tuberculose.
Fonte: Brasil.9

Quadro 156.19 | Investigação de contatos de casos de tuberculose em

menos de 10 anos de idade

Inicia com a consulta e, após avaliação, se identifica o contato como

assintomático ou sintomático.
Contatos assintomáticos devem fazer a radiografia torácica o TT

► Se a radiografia for normal e o TT com critério de ILTB*, deve-se tratar o

ILTB; no entanto, radiografia normal sem critério de ILTBa, deve-se repetir o
TT em 8o semanas. Se não houver conversão do TT, dar alta com
orientação. Se houver conversão, tratar ILTB

► Com radiografia torácica suspeita, deve-se prosseguir com a investigação de

TB ativab
Contatos sintomáticos devem investigar TB ativa**

► TB ativa, tratar TB

► Excluída TB ativa, prosseguir investigação

*TT ≥ 5 mm em crianças contato de caso-índice de TB pulmonar vacinadas com BCG no primeiro ano
de vida ou não vacinadas, maiores de 2 anos, e crianças indígenas independente da BCG. TT ≥ 10 mm
crianças contato de caso-índice de TB pulmonar vacinadas para BCG no primeiro ano de vida,
menores de 2 anos. TT ≥ 10 mm em crianças contato de caso-índice de TB pulmonar vacinadas para o
BCG após o primeiro ano de vida, vacinadas há menos de 2 anos.
**Empregar o quadro de pontuação (ver Quadro 156.10).
TT, teste tuberculínico; ILTB, infecção latente pelo M. tuberculosis; TB, tuberculose.
Fonte: Brasil.9

Se, após o devido convite, os contatos não comparecerem à unidade de saúde,

deve-se agendar uma visita domiciliar para avaliação.
A avaliação dos contatos é registrada em prontuário, e os contatos, registrados,
examinados e informados no livro de registro de acompanhamento de tratamento
de casos. Depois da devida avaliação, os contatos deverão ser orientados a
retornar à unidade de saúde em caso de aparecimento de sinais e sintomas
sugestivos de TB.

Encerramento de caso de tuberculose

Encerramento oportuno
● Casos de TB em tratamento com o esquema básico (de duração de 6
meses) sejam encerrados em até 9 meses.
● Casos de TB meningoencefálica (de duração de 12 meses) sejam
encerrados no sistema em até 15 meses.

Os critérios para encerramento de casos de TB são apresentados no Quadro

156.20. Na Figura 156.2, observa-se o sistema de tratamento da TB.

Quadro 156.20 | Critérios para encerramento de casos de tuberculose

Cura Duas baciloscopias negativas, sendo uma em

qualquer mês de acompanhamento e outra ao
final do tratamento (5o ou 6o mês). Para os
casos com necessidade de ampliar o tempo de
tratamento, serão considerados os 2 últimos
meses. A alta por cura também será dada ao
paciente que completou o tratamento sem
evidência de falência e teve alta com base em
critérios clínicos e radiológicos, por
impossibilidade de realizar exames de
baciloscopia ou cultura

Abandono Uso de medicamento por 30 dias ou mais com

interrupção do tratamento por mais de 30 dias
consecutivos
Abandono primário Uso de medicamento por menos de 30 dias e
com interrupção por mais de 30 dias
consecutivos ou quando o paciente
diagnosticado não iniciar o tratamento

Óbito por TB Óbito por TB. A causa básica do óbito deve

estar de acordo com as informações contidas
no Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM)

Óbito por outras causas Morte do paciente por qualquer causa básica
que não seja TB, mesmo que a TB esteja
constando como causa associada no SIM. A
causa do óbito deve estar de acordo com as
informações contidas no SIM

Transferência Doente transferido para outro serviço de

saúde. A transferência deve ser processada
por meio de documento que contenha
informações sobre o diagnóstico e o
tratamento realizado até aquele momento. É
de responsabilidade da unidade de origem a
confirmação de que o paciente compareceu à
unidade para a qual foi transferido

Mudança de diagnóstico Alteração no diagnóstico e elucidação de que

não se tratava de um caso de TB

Mudança de esquema Necessidade da adoção de regimes

terapêuticos diferentes do esquema básico,
seja por intolerância e/ou por toxicidade
medicamentosa

TBMDR Confirmação, por meio de TS antimicrobiano,

de resistência a qualquer medicamento anti-TB

Falência Na persistência da baciloscopia de escarro

positiva ao final do tratamento
Doentes que no início do tratamento
apresentavam baciloscopia fortemente positiva
(+ + ou + + +) e mantiveram essa situação até
o 4o mês
 Baciloscopia positiva inicial seguida de
negativação e de novos resultados positivo por
2 meses consecutivos, a partir do 4o mês de
tratamento
Observação: o aparecimento de poucos
bacilos no exame direto do escarro, nas
proximidades do 5o ou 6o mês do tratamento,
de forma isolada, não significa,
necessariamente, a falência do tratamento. O
paciente deverá ser acompanhado com
exames bacteriológicos (baciloscopia, cultura e
TS antimicrobiana) para melhor definição.
TB, tuberculose; TS, teste de sensibilidade; TBMDR, tuberculose multidrogarresistente.
Fonte: Brasil.9

Erros mais frequentemente cometidos

► Ausência de busca ativa de sintomáticos respiratórios.
► Dificuldade de acesso do doente ao profissional de saúde.
► Falta de profissionais de saúde e de qualificação adequada.
► Exame clínico inadequado/pouca interação com o doente.
► Consultas sem abordar prevenção e promoção de saúde.
► Inexistência de visita domiciliar.
► Não implantação do TDO/acompanhamento longitudinal dos
doentes.

Tuberculose e populações especiais

População privada de liberdade

O Brasil tem cerca de 500 mil pessoas privadas de liberdade, vivendo em
prisões, cadeias públicas e delegacias. Essas pessoas convivem em ambientes
superpopulosos, mal ventilados e com iluminação solar limitada. O ambiente
prisional é favorável à disseminação de doenças respiratórias, sobretudo a TB.45
Nesse caso, a investigação para TB deve ser instituída para todos os ingressos do
sistema prisional. O ideal é a realização de busca ativa de casos, tanto no
ingresso do sistema penitenciário quanto por meio de busca ativa periódica na
população encarcerada, no mínimo uma vez ao ano. Na investigação, é
recomendado exame de baciloscopia direta de escarro, de cultura e TS. Além
disso, o rastreamento radiológico na porta de entrada do sistema prisional
permitiria a identificação de casos assintomáticos ou de casos com baciloscopia
negativa.9
As pessoas privadas de liberdade que sejam contatos de cela de um caso de
TB devem ser investigadas para TB ativa. Havendo sintomas,
independentemente do tempo de duração, e/ou radiografia sugestiva, há a
necessidade de realização de baciloscopia, cultura e TS. Como as reinfecções
são frequentes em curto tempo, não há indicação do TT para os contatos em
ambiente prisional. Por outro lado, nos contatos infectados pelo HIV/Aids, sem
TB ativa, é indicado o TT.
Em casos específicos, há recomendação do isolamento respiratório no sistema
prisional por um período de 15 dias: em casos de TB identificados no momento
do ingresso, em casos suspeitos ou confirmados de fármaco-resistência
antituberculose e em casos de falência.
Todos os casos de TB identificados entre as pessoas privadas de liberdade
devem ser notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN), mencionando a origem prisional.

População em situação de rua

A Política Nacional para a População em Situação de Rua,46 além dos princípios
de igualdade e equidade, prevê, entre outros, respeito à dignidade da pessoa
humana, o direito à convivência familiar e comunitária, a valorização e respeito
à vida e à cidadania e o atendimento humanizado e universalizado. Nesse
contexto, são instituídos os Consultórios na Rua47 no intuito de ampliar o acesso
dessa população aos serviços de saúde, ofertando equipe multiprofissional, de
maneira mais oportuna, atenção integral à saúde e in loco. Suas atividades são
realizadas de modo itinerante, desenvolvendo ações compartilhadas e integradas
às Unidades Básicas de Saúde (UBS).
▲ Figura 156.2
Sistema de tratamento da tuberculose.
TRM-TB, teste rápido molecular para tuberculose; TS, teste de sensibilidade; APS, atenção
primária à saúde; UBS, Unidade Básica de Saúde.

Na população em situação de rua, a TB apresenta sempre elevada taxa de

incidência e de abandono do tratamento. Vários são os fatores que dificultam o
tratamento continuado da TB nessa população: baixa autoestima; alimentação
inadequada; ausência de sintomas; uso de álcool e outras drogas; transtornos
mentais; a dinâmica da rua compromete o uso adequado e regular dos remédios;
roubo ou recolhimento dos pertences individuais, entre eles, os medicamentos;
serviços de saúde com regras rígidas, fixação de horários e dias de
atendimento.30
A busca ativa de sintomáticos respiratórios nos equipamentos sociais e na rua
deve ser estabelecida entre a saúde e a assistência social. Ao encontrar uma
pessoa com tosse, independentemente do tempo, todos devem ser examinados e,
quando possível, é recomendado solicitar e coletar, no primeiro contato, material
para baciloscopia, cultura e TS.
Como essa população tem característica migratória e com possibilidade de
procurar o serviço de saúde/assistência social com certa frequência, é
importante, para o melhor acompanhamento desses pacientes, o registro no
prontuário com indicação dos locais frequentados pelo paciente.
É recomendada a oferta do TDO como meio de melhorar a adesão e tentar
diminuir os altos percentuais de abandono de tratamento.9

População indígena
A população indígena corresponde a 0,4% da população brasileira.48 No ano de
2012, foram diagnosticados 782 casos novos de TB entre a população indígena
do Brasil, sendo que cerca de 90% são casos de TB pulmonar, e quase 60%,
vivendo em área rural.49
A vigilância e o controle da TB nas áreas indígenas são realizadas pelas
Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), utilizando estratégias
adequadas e adaptadas à realidade local, desde geográficas a aspectos culturais
de cada grupo étnico.
Na busca ativa de sintomáticos respiratórios, é recomendado que todas as
pessoas com tosse, independentemente do tempo, sejam avaliadas. O diagnóstico
laboratorial é realizado pela solicitação da baciloscopia (1a e 2a amostras) e da
cultura, com a identificação de espécie e TS para todo indígena maior de 10 anos
com suspeita clínica de TB pulmonar. Nos casos de crianças indígenas menores
de 10 anos, o sistema de escore deve auxiliar o diagnóstico. Todo indígena com
suspeita clínica de TB pulmonar deve realizar radiografia torácica.9
A notificação de TB em indígena deve ser registrada no Sinan e no Sistema de
Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI).
Vigilância dos contatos.9

● Todos os habitantes de um domicílio.

● Extensão a outros núcleos familiares com intensa interação com o caso
identificado.

O tratamento da ILTB é orientado aos contatos recentes de casos de TB

(bacilíferos ou não) com TT ≥ 5 mm, independentemente da idade e do estado
vacinal e após ter sido afastada a possibilidade de TB ativa. O TDO é
recomendado para todos os casos diagnosticados, sejam novos ou retratamentos.

Pessoas vivendo com HIV/Aids

Segundo dados da OMS, das 33 milhões de pessoas infectadas por HIV no
mundo, 25% estão coinfectadas por TB.50 No Brasil, é recomendada a testagem
oportuna para HIV para todos os portadores de TB, por meio do teste rápido,
como estratégia de intervenção para controle da coinfecção TB-HIV.27
As pessoas com coinfecção TB-HIV necessitam de atenção diferenciada, visto
que a TB é a principal causa associada definida de óbito entre as doenças
infecciosas nesse grupo. Uma PVHA, com quadro clínico de tosse, febre,
sudorese noturna ou emagrecimento, sugere a possibilidade de TB ativa e indica
a necessidade de investigação.
Ações prioritárias para PVHA: assegurar ao paciente com TB acesso precoce
ao diagnóstico da infecção pelo HIV (preferencialmente utilizando o teste
rápido) e garantir acesso oportuno à TARVl; garantir às PVHA diagnóstico
precoce da TB ativa e tratamento oportuno; além disso, asseverar a realização do
TT e acesso ao tratamento da ILTB.9
A rede de atenção à TB é composta por unidades da atenção básica,
ambulatórios especializados, hospitais e rede laboratorial. O Serviço de Atenção
Especializada (SAE) foi incorporado como referência secundária e é
recomendado como local preferencial de acompanhamento das pessoas com
coinfecção TB-HIV. Essa é considerada uma importante estratégia para queda da
morbimortalidade na coinfecção.

Papel da equipe multiprofissional

Médico de família e comunidade

Identificar sintomáticos respiratórios e exames diagnósticos; iniciar e
acompanhar o tratamento para TB pulmonar, recomendando o TDO; convocar os
contatos para consulta; iniciar o tratamento da ILTB para os contatos; iniciar e
acompanhar tratamento dos casos de TB pulmonar com baciloscopias negativas
e dos casos de TB extrapulmonar quando o diagnóstico for confirmado após a
investigação em uma unidade de referência; dar alta por cura aos pacientes após
o tratamento; referenciar os casos que necessitam de um atendimento em
unidade de referência, mantendo-se responsável pelo acompanhamento; realizar
assistência domiciliar, quando necessário; notificar os casos confirmados de
TB.10,44

Enfermeiro
Identificar os sintomáticos respiratórios; orientar quanto à coleta de escarro;
administrar a vacina BCG; realizar consulta de enfermagem, conforme
protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal,
observadas as disposições legais da profissão; solicitar exames (BAAR,
radiografia torácica, cultura, identificação e TS para BK, TT), além do teste HIV
sob autorização e aconselhamento, iniciar tratamento e prescrever medicações
(esquema básico de TB), observadas as disposições legais da profissão e
conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo
Ministério da Saúde; convocar os contatos para investigação; orientar pacientes e
familiares quanto ao uso da medicação; convocar o doente faltoso à consulta e o
que abandonar o tratamento; acompanhar a ficha de supervisão da tomada de
medicação preenchida pelo ACS; realizar assistência domiciliar, quando
necessária; planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos
ACS, técnicos e auxiliares e orientar o acompanhamento dos casos em
tratamento e/ou TDO; notificar os casos confirmados de TB.10,44

Agente comunitário de saúde

Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade;
encaminhar ou comunicar o caso suspeito à equipe; orientar e encaminhar os
contatos à UBS; supervisionar a tomada de medicação, conforme planejamento
da equipe; fazer visita domiciliar, de acordo com a programação da equipe;
verificar no Cartão da Criança a situação vacinal, se faltoso, encaminhar à UBS;
realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento;
verificar a presença de cicatriz da vacina BCG no braço direito da criança. Caso
não exista comprovante no Cartão, encaminhar a criança para vacinação; e
realizar ações educativas junto à comunidade; participar com a equipe do
planejamento de ações para o controle da TB na comunidade.10,44

Agente de controle de endemias

Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade;
encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliação na UBS e desenvolver
ações educativas e de mobilização da comunidade relativas ao controle da TB,
em sua área de abrangência.10,44

Auxiliar e técnico de enfermagem

Identificar os sintomáticos respiratórios; realizar procedimentos regulamentados
para o exercício de sua profissão; identificar o pote de coleta do escarro; orientar
a coleta do escarro; encaminhar o material ao laboratório com a requisição do
exame preenchida; receber os resultados dos exames, protocolá-los e anexá-los
ao prontuário; aplicar a vacina BCG e fazer TT, após capacitação; supervisionar
o uso correto da medicação nas visitas domiciliares e o comparecimento às
consultas de acordo com a rotina da equipe; realizar o TDO para todos os
pacientes com TB, conforme orientação do enfermeiro ou médico de família e
comunidade.10,44

REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: WHO; 2016.
2. World Health Organization. Ethics guidance for the implementation of the end TB Strategy. Geneva:
WHO; 2017.
3. Azedo RCM, Bezerra, SS, Fonte, CFV, Soares Sobrinho, JLS. Avaliação comparativa do perfil e
tratamento de pacientes nos Programas de Tuberculose do Estado de Pernambuco e do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz. Bol Inform Geum. 2014;4(1):71-78.
4. World Health Organization. Guía I Organización Mundial de la Salud: directrices sobre la atención de la
infección tuberculosa latente. Geneva: OMS; 2015.
5. Brasil. Brasil livre da tuberculose I: plano Nacional pelo fim da tuberculose. Brasília: MS; 2017.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Brasil livre da tuberculose II: plano nacional pelo fim da tuberculose como
problema de saúde pública. Brasília: MS; 2017.
7. Rein MGJ, Houben PJD. The global burden of latent tuberculosis infection: a re-estimation using
mathematical modelling PLOS Med. 2016;13(10):e1002152.
8. Brasil. Tuberculose. Brasília: MS; 2017.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: MS; 2016 [capturado em 15
jan. 2018]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_1ed_at
ual.pdf.
10. Brasil. Vigilância em saúde: dengue, esquistossomose, hanseníase, malária, tracoma e tuberculose.
Brasília: MS; 2007.