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Revisão

TUBERCULOSE

1. Definição
Doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium tuberculosis,
que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e
sistemas.

2. Epidemiologia

Aproximadamente 1/3 da população mundial é infectada pelo M.

tuberculosis, e a maioria desses indivíduos têm tuberculose latente. Em 2011 foi
levantada uma estimativa que de 8,7 milhões de casos de TB, 13% estavam
associados com HIV e 500 milhões de casos novos de TB com 64 mil mortes ao ano
secundárias à tuberculose.
No Brasil e mais 21 outros países em desenvolvimento abrigam 80% dos
casos da doença. Apesar da tendência de queda da incidência e da mortalidade por
tuberculose no Brasil, são mais de 70 mil casos novos e o número de óbitos por
tuberculose ultrapassa a o número de 4,5 mil a cada ano.

3. Etiopatogenia

A tuberculose é uma doença pulmonar crônica e sistêmica grave, causada

mais frequentemente pelo M. tuberculosis. As fontes de transmissão são os seres
humanos com tuberculose ativa, que liberam micobactérias presentes no escarro.

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 Resumo de Tuberculose 2

A primoinfecção é definida pelo primeiro contato do paciente com o bacilo de

Koch, cursa em etapas, da infecção inicial dos macrófagos até uma resposta
subsequente de TH1, contendo bactérias e causando danos teciduais.

FASE 1 (sem imunidade celular): Ao chegar pela 1ª vez nos alvéolos, o bacilo de Koch
é fagocitado por macrófagos locais, e ocorre uma intensa reação inflamatória local.
Esses fagócitos são incapazes de destruir ou inativar os bacilos, que então se
multiplicam em seu interior. Os bacilos proliferam-se e destroem os macrófagos,
caindo nos espaços alveolares. Estes são novamente fagocitados, formando um ciclo
vicioso e atingem linfonodos, onde continuam se proliferando, até atingirem a
corrente sanguínea.
FASE 2 (imunidade celular específica): Após três a oito semanas, a imunidade celular
já está desenvolvida e o organismo começa a reagir contra os bacilos, combatendo
a disseminação hematogênica. Assim, os linfócitos T-helper específicos são capazes
de se proliferar e ativar os macrófagos. A junção dos linfócitos e os macrófagos
ativados (células epitelioides) ao redor do processo, resultam no granuloma caseoso.
A fusão de vários macrófagos lesados pode formar as células gigantes de Langhans.
Este foco granulomatoso pulmonar inicial é chamado foco primário ou nódulo de
Ghon.

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A evolução da infecção em uma pessoa imunocompetente não previamente

exposta depende da capacidade de controlar a resposta do hospedeiro às bactérias
e também resultam no desenvolvimento de lesões patológicas, como granulomas
caseosos e cavitação.
A TB secundária é o padrão da doença que surge em um hospedeiro
previamente sensibilizado, podendo seguir logo após a tuberculose primária, sendo
mais frequente após muitos anos, provavelmente quando a resistência do
hospedeiro está enfraquecida. A TB pulmonar secundária classicamente envolve o
ápice dos lobos superiores de um ou ambos os pulmões.

A TB secundária deriva da reativação de uma infecção latente, mas também

pode resultar de uma reinfecção exógena, no caso de uma redução da imunidade do
hospedeiro, ou quando um grande inóculo de bacilos virulentos sobrecarrega o
sistema imune do hospedeiro.

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4. Clínica

Na maioria das pessoas saudáveis, a tuberculose primária é assintomática,

apesar de poder causar febre e derrame pleural. Geralmente, a única evidência da
infecção, se alguma permanecer, é um nódulo pulmonar fibrocalcificado no local da
infecção. Organismos viáveis podem permanecer dormentes por décadas em tais
lesões. Se as defesas imunes forem diminuídas, a infecção pode ser reativada,
causando uma doença transmissível e potencialmente com risco de morte.
Considerando a presença de disseminação linfática e hematogênica e que a
doença possa ocorrer em outros locais que não o pulmão, pode ser classificada em:
▪ Primária (pulmonar): apresentando tosse persistente produtiva (muco e
eventualmente sangue) ou não, febre baixa vespertina, sudorese noturna e
emagrecimento. No exame físico, pode ser encontrado também
linfoadenomegalias, às vezes relacionadas tanto à presença de TB
extrapulmonar concomitante, quanto à existência de coinfecção pelo HIV.

▪ Extrapulmonar: A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas

dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. As principais formas
diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no Brasil são pleural e/ou
empiema pleural tuberculoso, ganglionar periférica, meningoencefálica,
miliar, laríngea, pericárdica, óssea, renal, ocular e peritoneal.
Aumenta em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), especialmente entre
aqueles com imunocomprometimento grave.

5. Diagnóstico

O diagnóstico clínico pode ser considerado na impossibilidade de se comprovar

a suspeita por meio de exames laboratoriais bacteriológicos. Nesses casos, deve ser
associado ao resultado de outros exames complementares de imagem e
histológicos.

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▪ Baciloscopia direta: duas amostras são colhidas, uma no momento da

consulta e a outra na manhã do dia seguinte, sendo feita a contagem dos
Bacilos Álcool Ácido Resistentes (BAAR).
▪ Teste rápido molecular: detecta o DNA do M. tuberculosis e faz triagem das
cepas resistentes a rifampicina.
▪ Cultura para micobactéria com identificação de espécie.

Estes três métodos acima são considerados confirmatórios de TB ativa. Outros

exames auxiliares são:
– Histopatológico: É um método empregado na suspeita de tuberculose
ativa nas formas extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam
radiologicamente como doença difusa (como na tuberculose miliar), ou
em indivíduos imunossuprimidos
– Adenosina deaminase (ADA)

✓ Radiografia de tórax: importante na investigação de TODO paciente com TB!

As lesões sugestivas de tuberculose em raio-x de tórax localizam-se, em geral,
nas partes altas e dorsais dos pulmões, particularmente no pulmão direito, e
podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, nódulos, cavidades,
fibroses, retrações, calcificações, linfadenomegalia, aspecto miliar.

OBS.: Broncoscopia, ultrassonografia, TC e ressonância só devem ser solicitados se

houver necessidade de auxílio diagnóstico e exclusão dos diagnósticos diferenciais.

✓ Prova tuberculínica (PPD): Importante na avaliação de contatos

assintomáticos de pessoas com tuberculose, uma vez que é utilizada, em
adultos e crianças, no diagnóstico da infecção latente de tuberculose (ILTB),
que ocorre quando o paciente tem o bacilo no organismo, mas não
desenvolve a doença. Na criança, também é muito importante como
coadjuvante no diagnóstico da tuberculose ativa.
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23, aplicada por via intradérmica
no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1mL,
que contém 2UT (unidades de tuberculina).

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Diagnóstico de tuberculose em crianças

É feito um cálculo através dos critérios da tabela abaixo e através da pontuação

final, pode-se interpretar da seguinte forma:
✓ ≥ 40 pontos: diagnóstico muito provável, recomenda-se iniciar o tratamento
✓ 30-35 pontos: diagnóstico possível, iniciar o tratamento fica ao critério
médico
✓ < 25 pontos: diagnóstico pouco provável, deve-se prosseguir investigando
outras possibilidades.

CONTATO COM PROVA ESTADO

QUADRO CLÍNICO RADIOLÓGICO
ADULTO COM TB TUBERCULÍNICA NUTRICIONAL

Adenomegalia hilar ou
padrão miliar
e/ou
Condensação ou
Febre ou sintomas
infiltrado por ≥ 2
como adinamia,
semanas Próximo ou nos ≥ 5mm para
expectoração,
e/ou últimos 2 anos crianças não
emagrecimento,
Condensação ou vacinada com
sudorese por ≥ 2
infiltrado por ≥ 2 10 pontos BCG ou
semanas
semanas, evoluindo vacinadas há
15 pontos
com piora ou sem mais de dois
resposta aos anos ou qualquer Desnutrição
antibióticos comuns imunossupressão grave
15 pontos
Assintomático ou Condensação ou ≥ 10 mm para 5 pontos
com sintomas < 2 infiltrado por < 2 crianças
semanas semanas vacinadas há
0 pontos 5 pontos menos de 2 anos
Infecção Negativo
respiratória com
melhora após uso 15 pontos
0 pontos
de antibiótico Radiografia normal
para germes - 5 pontos
comuns ou sem
antibiótico
- 10 pontos

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6. Tratamento

Indicado para casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as

formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma
meningoencefálica), infectados ou não por HIV:
✓ Fase intensiva 2 RHZE durante 2 meses.
✓ Fase de manutenção 4 RH durante 4 meses.

Indicado para casos novos de crianças < 10 anos, de todas as formas de

tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica),
infectados ou não por HIV:
✓ Fase de ataque 2 RHZ
✓ Fase de manutenção 4 RH

O etambutol não é recomendado como tratamento para crianças com < 10 anos.
→ 7 dias
→ Ceftriaxona, 1-2 mg, IV, 1x ao dia por 7 dias

7. Prevenção

A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos, com

obrigatoriedade para menores de 1 ano.
✓ Recém-nascidos: Ao nascer, ainda na maternidade, os recém-nascidos com
peso maior ou igual a 2 kg ou na primeira visita à unidade de saúde.
✓ Lactentes que foram vacinados e não apresentam cicatriz vacinal após seis
meses devem ser revacinados apenas mais uma vez.
✓ Crianças, incluindo as indígenas, de 0 a 4 anos, preferencialmente em
menores de 1 ano.

Crianças e adultos HIV+:

✓ Crianças HIV positivas: A vacina BCG-ID deve ser administrada ao nascer ou
o mais precocemente possível. Para as crianças que chegam aos serviços

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 Resumo de Tuberculose 8

ainda não vacinadas, a vacina está contraindicada na existência de sintomas

ou sinais de imunodeficiência.
✓ Adultos HIV positivos: A vacina está contraindicada em qualquer situação,
independentemente de sintomas ou contagem de linfócito T CD4+.

Os recém-nascidos contatos de pessoas bacilíferas não deverão ser vacinados

com BCG, porque deverão fazer previamente o tratamento da infecção latente da
tuberculose ou quimioprofilaxia.

Referências bibliográficas

1. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde volume único. Secretaria de

vigilância em saúde, 2 ed. – Brasília, 2017.
2. Guideline, N. I. C. E. "117." Clinical diagnosis and management of tuberculosis and
measures for its prevention and control (2011).
3. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na
atenção básica: protocolo de enfermagem. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
4. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins. Bases patológicas das doenças. 9th ed. Elsevier,
2016.

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Resumo de Tuberculose 9

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