TRANSCRIÇÕES XIFOIDES LTDA

Nefrologia
10.10.2017

Professor (a): Juliana Matos

Transcrito por: Nabucodonosor
Revisado por: Telminha

AULA 06 – DOENÇA RENAL DO DIABETES (DRD)

Há um tempo já se vem falando em DRD, termo que veio para substituir a expressão ‘’nefropatia diabética’’, a
qual não está correta. Em primeiro lugar, porque nem todo diabético vai ter nefropatia e, em segundo lugar,
pois para se afirmar que o paciente possui nefropatia, faz-se necessária uma biópsia renal, o que a grande
maioria dos pacientes não chega trazendo de forma rotineira.

INTRODUÇÃO
 Principal causa de doença renal crônica (DRC) no ocidente;
 Em algumas populações, 50% dos doentes renais crônicos terminais são por diabetes, dentro dos
centros de ponta;
 Afeta 20-40% dos pacientes diabéticos – Europa e EUA;
 Afeta 50% dos mexicanos diabéticos;
 Em média, 26% dos pacientes em TRS HD (terapia renal substitutiva – hemodiálise) no Brasil possuem
Diabetes Mellitus;
 Definição: albuminúria persistente (>300mg/24h em 2 ou mais ocasiões, no período de 6 meses),
frequentemente acompanhada de retinopatia diabética e HAS;
o Ou, tem-se mudado a definição para a relação albumina/creatinina (>30 g/g em 2 ou mais
ocasiões num período de 6 meses);
o É sabido que a presença de albumina na urina por si só já é um indicador de risco independente,
e os pacientes com proteína na urina têm mais chances de se tornarem renais crônicos do que
aqueles que não a apresentam;
o Então, em algum momento, DRD e DRC se coincidem, ficam coesas;
o Uma boa parte dos pacientes com DRD não se apresenta com retinopatia no consultório
médico, e já se tem visto alguns pacientes com DRD sem albuminúria persistente, que quando
fazem biópsia apresentam algum grau de nefropatia.
 Prevalência:
o Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): 25-40%;
o Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): 15%.
 Tem-se mais dificuldade com a fisiopatogenia da doença nos pacientes tipo 2, que é
muito mais complexa do que a tipo 1. A disglicemia como fator causal é muito bem
comprovada no diabetes tipo 1, porém não é 100% comprovada no tipo 2.

FATORES DE RISCO
 Etnia: maior incidência em índios pima, latinos e afroamericanos quando comparados com caucasianos;
o Não há uma explicação do porquê desses índios terem essa incidência aumentada; sabe-se que
quando um familiar tem DRD, duplica-se a chance de outro parente ter também.
 Sexo: masculino;
 Tempo de DM: risco renal equivalente nos 2 tipos, mas fala-se que em média:
o DM1: 10-15 anos de doença;
o DM2: 10 anos de doença.
o Diz-se que ambos os grupos terão DRD após o tempo de doença descrito acima.
 Polimorfismo genético: gene da ECA (genótipo DD; cromossomo 7q, 3q, 9q e 20p);
 HAS (pressão arterial média – PAM >95 mmHg);
 Dislipidemia;
  Albuminúria;
 Obesidade;
 Mau controle glicêmico (HbA1 >8,1)
o EX: paciente diabético que chega com hemoglobina glicada (HbA1) de 9, 10, 11 etc. Esses
valores dão uma glicemia média estimada de 200, 300, 400. Esse rim vai hiperfiltrar muito, vai
chamar muita inflamação.
 Tabagismo;
 Retinopatia.
o Um estudo do New England mostrou que os pacientes os quais normalmente apresentavam
retinopatia também tinham nefropatia, porém o inverso não é verdadeiro.
o Nota: se chega um paciente no consultório com retinopatia diabética, polineuropatia diabética
(tipo bota e luva) associado com mau controle glicêmico e albuminúria, fecha-se o diagnóstico
de DRD.
Dúvida surgida: o perfil de paciente mais comum que surge no consultório é hipertenso, dislipidêmico, obeso,
mau controle glicêmico, albuminúrico, cego/perda de visão (catarata, glaucoma).

HISTÓRIA NATURAL
Fisiopatogenia complexa e que veio mudando ao longo do tempo.
 Estágio 1:
o Hiperfiltração, hipertrofia renal e aumento da taxa de filtração glomerular (TFG).
o Ultrassom de diabético pode vir com rim normal ou discretamente aumentado, pela própria
fisiopatogenia da doença.
 Estágio 2:
o Silencioso, alterações histológicas (biópsia com espessamento da membrana basal glomerular e
aumento do volume mesangial relativo);
o Às vezes só há albuminúria, nada alarmante, com função renal normal.
 Estágio 3:
o Nefropatia incipiente – presença de albuminúria (a albuminúria aumenta); surgimento de
hipertensão arterial; aumento da TFG;
o Começa a chegar paciente com TFG de 120 (anormal), com PA de 140/90; 150/100; 160/110;
300g/g de proteínas, sinais de que há algo errado.
 Estágio 4:
o Início e estabelecimento da DRD; aumento progressivo da proteinúria, diminuição da TFG, pode
ocorrer síndrome nefrótica;
o Alguns pacientes diabéticos podem fazer proteinúria nefrótica, há casos de pacientes renais
crônicos mal controlados com 20g de proteinúria na urina de 24h;
o Pode ter síndrome nefrótica por outras glomerulopatias;
o Nesses casos, o tratamento da síndrome nefrótica é tratar o diabetes. A não ser que a biópsia
renal comprove uma glomerulonefrite associada.
 Estágio 5:
o DRCT (doença renal crônica terminal).
o Atualmente até as definições de doença renal crônica terminal tem-se alterado; antigamente
considerava-se esse estágio da doença aquele paciente que tivesse TFG < 60mL/min por pelo
menos 3 meses. Os parâmetros atuais são USG alterada, função renal alterada ou
albuminúria.

ALBUMINÚRIA:
 Diagnóstico: positiva em 2 de 3 coletas sucessivas num período de 3 meses;
 Pacientes tipo 1 – solicitar albuminúria a partir do 5º ano e acima de 12 anos de doença;
 Pacientes tipo 2 – desde o diagnóstico anualmente até os 70 anos, uma vez que não se sabe
exatamente quando o paciente virou diabético;
 Incidência: em média, 25-30% dos pacientes já tem albuminúria no momento do diagnóstico;
 Outras causas de albuminúria: HAS mal controlada, DCV (doença cardiovascular), DRCND (doença renal
crônica não dialítica).
Até o ano passado considerava-se normo, micro e macroalbuminúria; esse ano mudou para: normal, elevada e
muito elevada.
 Classificação: normal (de 0 a 30 mg/g creatinina), elevada (de 30 a 300 mg/g creatinina), muito elevada
(>300mg/g creatinina em 24h).
 Mudou-se também o referencial padrão-ouro da urina de 24h para a relação albumina/creatinina
(medida via exame de urina simples, na unidade grama de albumina/grama de creatinina), pois se
acredita que haja muito erro de coleta, uma vez que os pacientes precisam urinar e coletar essa urina
nas 24h, desprezar a primeira urina da manhã e toda urina subsequente tem que ser captada num
recipiente específico. Devido a isso ocorria muito erro de coleta e os pacientes não o faziam
adequadamente. Hoje em dia não é mais mg/g em 24 horas, é g/g. Os valores não mudaram: normal
é 0 a 30 g/g, elevada de 30 a 300 g/g e muito elevada >300 g/g.
 ALBUMINÚRIA É RUIM, POIS:
o Aumento do risco de microangiopatia diabética;
o Aumento do risco de doença cardiovascular em 2-3x;
o Faz isquemia silenciosa e hipertrofia do VE (ventrículo esquerdo);
o Há uma associação entre progressão de hipertensão arterial e microalbuminúria;
o Ainda somado a dislipidemia - ↑LDL ↓HDL (chama muita inflamação, é ruim).
No consultório, se o paciente já chega com a relação albumina/creatinina alterada, não se pede outro exame 1
ano depois, parte-se para um acompanhamento de 3 em 3 meses com um novo exame para saber se a conduta
aplicada está sendo eficaz. Adequação ao tratamento é fundamental.

PATOGÊNESE
 Mecanismos hemodinâmicos:
o Hipertensão intraglomerular;
o Hiperfiltração;
o Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA);
o Chama peptídeos vasoativos (IGF-1; TGF-β; PDGF).
 Mecanismos associados à hiperglicemia:
o Ativação da proteinase C – resulta em neovascularização; aumento da síntese de colágeno;
ativa receptores de fatores de crescimento; ativa troca iônica, altera o pH intracelular;
o Produtos da glicosilação avançada – acumulam-se nos tecidos e paredes dos vasos (=lesão
endotelial). Acionam macrófagos, alteram-se as células endoteliais, mesangiais; induzem
síntese e secreção de citocinas (IL-1; IGF-1), síntese de colágeno, proliferação de células
mesangiais;
o Acúmulo de sorbitol (via do poliol) – acúmulo de sorbitol nos tecidos, incluindo os túbulos
renais e os glomérulos – altera a osmorregulação celular; depleta mioinositol com redução do
diacilglicerol.

Sobre o esquema:
 Até pouco tempo atrás se desconheciam todos esses mecanismos. Essa inovação mudou muito o
tratamento, ampliou-se o leque dos mecanismos de tratamento;
 Tem-se um paciente diabético:
o Ocorre mudança do podócito (hipertrofia, apoptose) e do diafragma, isso caminha para
proteinúria, depois lesão tubulointersticial e culmina com ↓TFG;
o Ou muda o podócito (lesão podocitária), caminha para glomeruloesclerose e culmina em ↓TFG;
o Ou ocorre hiperfiltração glomerular, depois glomeruloesclerose e, por fim, ↓TFG;
o Ou alteram-se as células mesangiais (hipertrofia, expansão da matriz, mesangiólise), avança
para glomeruloesclerose e ↓TFG;
 o Pode ocorrer espessamento da membrana basal glomerular, depois muda a carga dessa
membrana, instala-se a proteinúria, em seguida há lesão tubulointersticial e, mais uma vez,
↓TFG;
o Pode haver mudança da célula endotelial (alteração do seu glicocálix/carga, aumenta sua
permeabilidade), na sequência, proteinúria, lesão tubulointersticial e ↓TFG;
o Se acontecer alteração vascular (isquemia silenciosa), segue para lesão tubulointersticial e
↓TFG.
 Por qualquer que seja a via que leve a ↓TFG, o paciente vai se tornando renal crônico.
Esta é a fisiopatogenia da doença, não é mais apenas hiperglicemia. Esta condição é apenas um gatilho que
dispara diversos outros mecanismos fisiopatogênicos; e nem sempre se pode frear todos esses mecanismos.

Um trabalho do New England em 2008 comprovou a lesão podocitária quando a proteína C ativada não está
mais funcionando.
Repara-se na figura a mudança podocitária e da membrana basal glomerular, aumento da apoptose das
células.

TRATAMENTO

 Prevenção primária: evitar a instalação da DRD;

o Encaminhar ao especialista mais precocemente;
o Possibilitar ao paciente melhor acesso ao atendimento médico;
 o Todo paciente diabético deve ter acompanhamento anual da sua relação albumina/creatinina,
fundoscopia, ureia/creatinina e consulta anual com nefrologista.
 Prevenção secundária: tratar o diabetes e tudo o que estiver alterado no paciente
o Controle glicêmico rigoroso (HbA1 <7%)
 Hemoglobina glicada, que mede a média das glicemias dos últimos 3 meses, <7;
 Se o paciente tem lesão renal  <6,5;
 Infelizmente, valores abaixo de 6,5 da HbA1 não são favoráveis para o paciente, já que
um estudo mostrou que esses pacientes com HbA1<6,5 morreram mais por
hipoglicemia;
 Em grupos de pacientes idosos (geriátricos), valores <7 não seguem padrões muito
rigorosos, pois se tem visto que hiperglicemia nesse grupo talvez não seja o fator
gatilho mais importante, mas sim lesão endotelial. Ou seja, HbA1 = 8, é uma faixa
aceitável para esses pacientes, pois eles fazem mais hipoglicemia com sintomas mais
frustos; há um viés de o paciente sofrer um quadro neurológico mais grave e evoluir
com óbito.
o Controle da HAS (PA <140/90)
 OBS: se paciente tiver proteinúria/albuminúria ou retinopatia  PA <130/80
 Ano passado a meta pressórica era <130/80 e <120/75, respectivamente, porém um
estudo desse ano mostrou que metas pressóricas muito intensas não melhoraram
mortalidade dos pacientes, pelo contrário, talvez um controle muito rigoroso fosse até
pior do que uma média pressórica mais larga.
o Correção da dislipidemia (LDL <100) – uso de estatinas;
o Dieta hipoproteica (<1,3g/kg/dia ou até 20% do valor calórico total)
 Há dietas mais hipoproteicas (<1; <0,8; <0,6), porém estas só são usadas em fases mais
tardias de doença renal crônica terminal para evitar que o paciente entre em terapia
substitutiva renal. Dietas <0,6 são quase vegetarianas e não há boa aceitação por parte
dos pacientes
 Houve um trabalho que tentou dieta hipoproteica <0,3 com suplementação de
aminoácidos pela desnutrição. Entretanto esse grupo de pacientes com a dieta
extremamente hipoproteica teve mortalidade muito alta ao entrar em terapia
substitutiva renal por falta de massa muscular, ou seja, tinham pouca reserva muscular
(lê-se também reserva cardíaca) para aguentar o procedimento. Por esse motivo tende-
se a não optar por dietas <0,6 (paciente irá ficar muito desnutrido e com baixa
tolerância à diálise).
o Suspensão de fumo e álcool.
 Existem tipos de glomerulonefrites desencadeadas por tabaco.

A tabela abaixo é o Diabetes Care de 2014, não é o mais novo, porém obedece às metas/objetivos (‘’goals’’)
atuais:
Resumindo:
 Hipertensão: meta pressórica <140/80 mmHg;
o *<130/80, se paciente tem relação albumina/creatinina >30mg/g.
 Hiperglicemia: HbA1 <7%;
o *<6,5%, se paciente for jovem ou possuir retinopatia ou albuminúria.
 Dislipidemia: LDL <100mg/Dl.
Acredita-se que no renal crônico, principalmente no dialítico, a hemoglobina glicada (HbA1) não seja o melhor
parâmetro, porque ela tem um viés de alteração devido ao status urêmico. Como falta laboratórios aptos a
monitorar parâmetros considerados melhores (futosamina etc.), opta-se mesmo assim pela HbA1.

CONTROLE GLICÊMICO: há várias medicações à disposição.

Nome genérico Queda da Doses Uso na IRC (insuficiência renal
HbA1C crônica)
Metformina 1,0 – 1,5 500 – 2550 mg/d Contraindicado se Clearance de
creatinina < 60 ml/min
Thiazolidinedionas 1,0- 1,5 15 a 45 mg/d Atenção na ICC (retenção
(Pioglitazona) hídrica)
Sulfonilureias 1ª geração 1,0- 1,5 100-500mg/d Risco aumentado de
(Clorpropamida) hipoglicemia
Sulfonilureias de 2ª geração 1,0-1,5 1-8mg/d (Glimepirida) Atenção nas classes III e IV da
NKF
Meglitinidas (repaglinida) 1,0-1,5 0,5 a 4 mg 3x ao dia Não afetada na IRC
Acarbose 0,5-10 25 a 100 mg 3x ao dia Contraindicado
Incretinas 0,5- 1,4 100 mg/dia Corrigir a dose na IRC
(sitagliptina)
Medicamentos novos:
 Inibidores do cotransportador de sódio e glicose (SGLT-2)  Novidade: empaglifozina
o Estudo: Empagliflozin and progression of kidney-disease in type 2 diabetes;
o Inibem o SGLT-2 impedindo a reabsorção de glicose e sódio no túbulo proximal, causando
glicosúria, perda de peso, melhora no controle glicêmico, redução da PA;
o Boa indicação na DRD;
o Está se tornando a medicação mais nova de escolha no tratamento da DRD;
o Não recomendado quando TGF <30ml/min;
o Impediu a ocorrência de eventos cardiovasculares;
o Não tem amplo emprego porque é uma droga cara.
 A importância da insulinização precoce, por exemplo, em doente já com 5 anos de doença, porém
associado ainda às outras medicações;
o Uso mandatório nas classes IV e V;
o Redução de doses nas fases tardias, pois paciente pode evoluir com hipoglicemia.
DISLIPIDEMIA
  Estatinas;
o Escolha da prof: atorvastatina, rosuvastatina, pravastatina.
o Tomar cuidado com rabdomiólise. Sinvastatina é a que possui maior risco, por se tratar da
geração mais antiga de estatinas. Contudo, no SUS é a que se tem disponível :/
 Quando se tem o triglicerídeo mais alto que o colesterol, trata-se primeiro o triglicerídeo, depois o
colesterol, devido ao risco de pancreatite.
o Escolha da prof: ciprofibrato 1x/dia.

CONTROLE DA PA
Preferência por drogas renoprotetoras e antiproteinúricas: IECA e BRA são o carro-chefe do tratamento na DRD,
porém seu uso nunca deve ser associado, a escolha é IECA ou BRA.
Estudos demonstraram desvantagens em dupla/tripla proteção renal, pois mesmo os pacientes apresentando
proteinúria perto de zero, começaram a apresentar complicações com óbito devido à DRCT e por hipercalemia.
 Inibidores da ECA (IECA);
 Bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA);
 Bloqueadores da síntese de renina;
o Só existe 1 e é caro;
o Há pouca experiência com essa medicação.
 Bloqueadores de canais de cálcio;
o Não são renoprotetores e antiproteinúricos, porém são bons anti-hipertensivos;
o EX: anlodipina, nifedipina, levanlodipino;
o OBS: há bloqueadores de canais de cálcio antiproteinúricos, são eles o verapamil e o diltiazem
(não diidropiridínicos), os antiarrítmicos do grupo. Podem ser usados em associação (ex.: IECA +
não diidropiridínico).
 Diuréticos;
o Têm pouco efeito hipotensor, porém são usados normalmente;
o Perderam espaço, pois hoje não há obrigação de se usar em 1ª escolha no tratamento da HAS;
(OBS: cuidado, pois na 7ª diretriz de HAS ainda está como opção de droga em monoterapia);
o OBS: diurético com efeito antiproteinúrico  Aldactone (espironolactona – poupador de
potássio). Há mais ou menos 03 anos, era fortemente contraindicado devido à hipercalemia,
porém trabalhos com DRD e aldactone mostraram uma melhora da proteinúria. Pode ser usado
em associação com IECA/BRA/não diidropiridínico, por exemplo. Exceto nas fases tardias de
doença renal crônica, devido ao risco de hiperpotassemia e isso aumenta a mortalidade (usar no
máximo 100mg);
o Existe um diurético pouco expoente no Brasil, que é a clortalidona, não tem efeito
antiproteinúrico, mas é muito bom no controle da PA. No Canadá é 1ª escolha; no Brasil, é a
hidroclorotiazida.
 Β-bloqueadores;
o Caiu em desuso, pois tem pouco efeito hipotensor e muitos efeitos colaterais;
o Grupo de uso obrigatório: coronariopatas, por conta da remodelação miocárdica.

TERAPIA SUBSTITUTIVA RENAL – HEMODIÁLISE/DIÁLISE PERITONEAL

 Indicação mais precoce
o Prevenção da desnutrição;
o Prevenção das complicações iniciais (vasculares e infecciosas).
 Seleção adequada da modalidade de diálise;
 Controle das comorbidades.
Todo nefrologista é obrigado a conversar com seu paciente sobre terapia substitutiva renal quando clearance
<30. Em pacientes diabéticos com clearance <15, essa indicação está sendo mais precoce para evitar
desnutrição e complicações vasculares e infecciosas.
Doente renal crônico ou morre de doença cardiovascular (infarto durante a diálise) ou entra em sepse (infecção
pelo acesso).
Lembrando que pacientes diabéticos por terem mais lesão endotelial, suas fístulas arteriovenosas, feitas por
causa da diálise, têm mais chance de trombosar e se tornarem ineficazes. Nesses casos deve-se questionar ao
paciente se ele não se adequa a diálise peritoneal (peritônio, que é uma membrana de troca, tem muita
aquaporina. E seu mecanismo de troca se dá por glicose, ou seja, pode ser usada uma bolsa de aminoácido e
maltose junto). Diz-se para o paciente que a modalidade de diálise peritoneal dura de 3 a 5 anos, para dar
tempo de ele firmar uma boa fístula arteriovenosa ou ir para transplante.
A diálise peritoneal é uma boa saída para os pacientes com função renal residual, pois tem baixa mortalidade,
se comparada à hemodiálise. Porém quando se perde a função residual, ambas se equiparam em mortalidade. A
vantagem em estados iniciais é que a modalidade peritoneal é menos agressiva, paciente pode realizá-la em
casa, pode viajar. Não há mais diálise peritoneal pelo SUS no Amazonas.
Deve haver controle das comorbidades para perpetuação da diálise.

O DIABÉTICO E O TRANSPLANTE
 Transplantar o diabético é possível?
o Sim, porém há grandes chances de retorno da doença devido a vários motivos. O primeiro deles
é porque as drogas imunossupressoras causam hiperglicemia;
 As diferentes opções para transplante da DRD;
 Cuidados especiais no pós-transplante;
 Recorrência da DRD e sua prevenção.
Antigamente se preconizava transplante mútuo de pâncreas e rim, para evitar que o paciente se tornasse
diabético de novo. O grande problema era que transplante de pâncreas é extremamente complexo e isso
aumentava demais a mortalidade desses pacientes;
Por isso a tendência é abandonar o transplante duplo, somado ao fato da dificuldade do manejo da
imunossupressão. Então esses pacientes irão transplantar o rim, se ele se tornar novamente diabético e perder o
enxerto, entra na fila para retransplante.