Apostila

INTRODUÇÃO AO
DIABETES MELLITUS
P R O F. C A M I L A M O M A
NOVEMBRO DE 2021
ENDOCRINOLOGIA Prof. Camila Moma|Introdução ao Diabetes Mellitus 2
APRESENTAÇÃO
PROF. CAMILA
MOMA
Olá, Estrategista! Antes de começarmos essa aventura

pela Endocrinologia, gostaria de me apresentar! Meu nome é
Camila Moma, sou nascida em Araraquara-SP e me mudei para
Campinas-SP em 2003 para cursar a faculdade de medicina da
UNICAMP (essa é uma daquelas raras alegrias que viverão comigo
para sempre!). A vida me fez tomar caminhos que me mantiveram
nessa cidade até hoje, onde passei pela Residência de Clínica
Médica e de Endocrinologia e pelo mestrado. Permaneço no
ambiente acadêmico por meio do doutorado.
@profa.camilamoma
Estratégia
MED
ENDOCRINOLOGIA Prof. Camila Moma|Introdução ao Diabetes Mellitus 3
O que me fez escolher Endocrinologia? Acredito que os valores inapropriadamente normais, as proteínas semelhantes
as decisões mais importantes são baseadas em um conjunto que estimulam receptores diferentes... enfim, um caso de amor
de experiências passadas que constroem os argumentos que com essas moléculas!
utilizamos nas escolhas da vida. No meu caso, a vivência com Sei que Endocrinologia pode parecer um bicho de sete
meu pai, diagnosticado com diabetes mellitus aos 40 anos, a cabeças para muitos, mas espero profundamente conseguir
percepção de que eu precisava de rotina (confesso que detestava mostrar como tudo faz sentido, para que você arrase nas provas
os plantões!) e o cuidar de doenças crônicas foram pontos e na vida prática! Quem sabe não o convenço a compartilhar da
fundamentais. Aliado a isso, adoro a amplitude de ação sistêmica mesma especialidade que eu?
dos hormônios, os feedbacks positivos pra cá, negativos pra lá, Vamos começar?
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
ENDOCRINOLOGIA Introdução ao Diabetes Mellitus Estratégia
MED
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 5
1.0 FISIOLOGIA DO PÂNCREAS ENDÓCRINO 6
1.1 HOMEOSTASE DA GLICOSE 6
1.2 INSULINA 9
1.2.1 AÇÕES DA INSULINA 10
2.0 DIABETES MELLITUS 12

2.1 FREQUÊNCIA DOS TEMAS ABORDADOS NESTE CAPÍTULO 12
2.2 INTRODUÇÃO AO DIABETES MELLITUS 13
2.3 CLASSIFICAÇÃO 14
2.3.1 DIABETES GESTACIONAL 16
2.3.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 17
2.3.3 DIABETES MELLITUS TIPO 1 18
2.3.4 MODY 22
2.3.5 DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO 26
2.3.6 ENDOCRINOPATIAS 27
2.3.7 DIABETES INDUZIDO POR DROGAS 28
2.4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 30
2.5 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 34
2.6 METAS TERAPÊUTICAS 36
2.6.1 METAS GLICÊMICAS 36
2.6.2 METAS RELACIONADAS AO RISCO CARDIOVASCULAR 38
2.6.3. METAS PRESSÓRICAS 41
3.0 RESUMO DO LIVRO E PONTOS-CHAVES 44

4.0 LISTA DE QUESTÕES 50
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51
Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 4

MED
INTRODUÇÃO
Caro aluno, antes de iniciarmos as narrativas sobre o diabetes mellitus, é de fundamental importância que você conheça o funcionamento
do pâncreas endócrino e como é realizada a homeostase da glicose. Apesar de ser um tema que cai pouco nas provas, o entendimento dele
facilitará a compreensão de outros tópicos, tornando os assuntos “menos decorebas”. Uma vez solidificado tal conhecimento, você entenderá
como as doenças funcionam e porque utilizamos determinados tratamentos.
Saiba que manter os níveis glicêmicos é uma tarefa orquestrada por vários hormônios e órgãos, com a finalidade de disponibilizar a
glicose, que é a principal fonte de energia, primordialmente para o sistema nervoso central. O cérebro utiliza glicose de forma preferencial e
é responsável pelo consumo de 150g desse monossacarídeo ao dia. Assim, veremos nas próximas páginas como são realizadas as alterações
necessárias para a sustentação dessa oferta de energia.
Nas provas, as questões costumam abordar principalmente os mecanismos de homeostase da glicose (uma das questões preferidas
é sobre o que ocorre durante estados de hipoinsulinismo, como o jejum prolongado ou diabetes mellitus mal controlado), seguidos pelo
principal exame para avaliação da função de células beta pancreáticas, que é o peptídeo C.
TEMAS MAIS PREVALENTES NAS PROVAS

E QUE SERÃO ABORDADOS NESTE CAPÍTULO
Homeostase da glicose Classiﬁcação do DM Acompanhamento ambulatorial
Critérios diagnós�cos HbA1c Metas de controle
Respire fundo e vamos começar!

MED
CAPÍTULO
1.0 FISIOLOGIA DO PÂNCREAS ENDÓCRINO

O pâncreas é um órgão abdominal, retroperitoneal, dividido em cabeça, corpo e cauda. Cerca de 2% da massa pancreática é composta
por diferentes células agrupadas em conjuntos denominados “ilhotas de Langerhans”, responsáveis pela produção de hormônios cuja função
primordial é a homeostase da glicose. A maior concentração de ilhotas está na cauda pancreática.
CÉLULAS PRESENTES NAS ILHOTAS PANCREÁTICAS
Células α: secretam principalmente glucagon e correspondem a 30%-40% do total de células. A secreção é estimulada
inicialmente pela queda dos níveis glicêmicos e pela diminuição da insulina e, posteriormente, pela adrenalina.
Células β: produzem pró-insulina, que é clivada em insulina e peptídeo C no interior de grânulos citoplasmáticos. Correspondem
a 50%-60% do volume celular e localizam-se mais no centro da ilhota. O principal estímulo à secreção de insulina é o aumento dos
níveis glicêmicos.
Células δ: secretam somatostatina e representam 5%-10% das células. A secreção é estimulada por refeições com gordura
e a ação da somatostatina é primordialmente parácrina, inibindo a secreção dos demais hormônios. A somatostatina produzida no
hipotálamo é responsável por inibir o hormônio de crescimento (a pancreática não tem esse efeito).
Células PP: produzem polipeptídeo pancreático (PP) e constituem 1% do total de células. O PP inibe a contração e esvaziamento
da vesícula biliar, as secreções pancreáticas exócrinas e reduz a motilidade gastrointestinal.
Células G: secretam gastrina e correspondem a 1% das células. A gastrina é o maior estimulador da secreção de ácido gástrico,
tanto que o antro do estômago é o principal local de produção desse hormônio.
Células ε: produzem grelina e são as menos frequentes (0,5%-1%), sendo a mucosa gástrica o principal local de produção desse
hormônio. A grelina aumenta o apetite, estimula a secreção gástrica e aumenta o esvaziamento gástrico. Sua produção é estimulada
quando há contração do estômago por esvaziamento alimentar.
DICA! É importante saber que o pâncreas também produz gastrina e grelina. Já vi questões, de outras áreas,
induzindo o aluno ao erro ao afirmar que apenas o estômago secretava tais hormônios!
1.1 HOMEOSTASE DA GLICOSE
As ilhotas de Langerhans são altamente vascularizadas, recebendo 15% do fluxo sanguíneo total do órgão, mesmo correspondendo a
apenas 2% do volume pancreático. O centro da ilhota, onde estão localizadas as células β, é o primeiro local a receber o sangue arterial; isso
é importante para a “vigilância” dos níveis de glicose presentes no sangue, pois determinam o aumento ou inibição da secreção de insulina.

MED
A glicose entra na célula beta através de transportadores

denominados GLUT-2, por gradiente de difusão (do meio
mais concentrado para o menos concentrado), sendo então
fosforilada a glicose-6-fosfato pela enzima glicoquinase.
Após várias reações citoplasmáticas e mitocondriais, ocorre
despolarização da célula beta (por fechamento dos canais
de K+ ATP-dependentes), levando à abertura dos canais de
cálcio, com consequente influxo celular de Ca2+. O aumento de
cálcio intracelular ocasiona a secreção dos grânulos contendo
insulina e peptídeo C.
O ponto crucial da liberação de insulina é a enzima
glicoquinase. Ela tem baixa afinidade pela glicose, portanto,
só ocorre a ligação quando os níveis de glicose estão mais
elevados. Dessa maneira, em situações de queda na glicemia,
não há conversão suficiente de glicose a glicose-6-fosfato
para desencadear a despolarização da célula e, portanto, não
haverá secreção de insulina.
A primeira alteração metabólica que ocorre na presença de queda nos níveis glicêmicos é a diminuição da
secreção de insulina.
Com a queda dos níveis de insulina, seguem-se outras alterações para se reestabelecer a normoglicemia, como o estímulo à produção
endógena de glicose pelo fígado e rins e a diminuição da utilização periférica de glicose. Para isso, existem hormônios contrarreguladores de
insulina de ação rápida (glucagon e adrenalina) e de ação lenta (hormônio do crescimento – GH - e cortisol).
Lembra-se da proximidade das células β (produtoras de insulina) e das células α (produtoras de glucagon) nas ilhotas? Isso não é
por acaso: com a diminuição dos níveis de insulina, as células α detectam tal queda de forma parácrina e, juntamente com a queda nos
níveis glicêmicos, iniciam a secreção de glucagon. Vamos recordar que a drenagem venosa do pâncreas cai na veia porta hepática; assim,
rapidamente, o fígado percebe que houve aumento da quantidade de glucagon em relação à insulina circulante e esse é o principal estímulo
para a produção hepática de glicose: glicogenólise (quebra dos estoques de glicogênio em glicose) e gliconeogênese (formação de glicose a
partir de substratos, como glicerol, lactato, piruvato).
A glicogenólise ocorre no fígado, rins e músculos. Como o maior estoque é hepático (cerca de 190g de glicose
estocada em forma de glicogênio), o fígado responde por até 85% da disponibilização de glicose sanguínea.

MED
O glucagon também estimula a oxidação de ácidos graxos no promove os sintomas neurogênicos da hipoglicemia (sudorese,
fígado, que são convertidos a acetil-CoA. Essa molécula é utilizada taquicardia, tremores e aumento de apetite), levando o indivíduo
como fonte de energia alternativa à glicose e, quando em excesso a comer.
(por exemplo, situações de hipoinsulinismo, como diabetes mal Conforme há persistência do jejum, os neurônios presentes
controlado ou jejum prolongado), é desviada para a formação de no sistema nervoso central que detectam a queda na glicemia
corpos cetônicos. também estimulam a secreção de GH pela hipófise e de cortisol
Atuando de maneira sincrônica ao glucagon, a adrenalina é pelo córtex adrenal (via secreção de CRH pelo hipotálamo e ACTH
secretada em resposta à detecção de baixos níveis glicêmicos por pela hipófise), que são os hormônios contrarreguladores de insulina
neurônios do sistema nervoso central e periférico. Esses neurônios de ação lenta. A principal colaboração desses dois hormônios
estimulam a liberação de adrenalina pela medula adrenal, é desviar o uso de glicose, nos tecidos periféricos, para outras
amplificando a ação do glucagon, uma vez que ela promove maior fontes de energia, permitindo que a glicose seja disponibilizada
disponibilização de substratos para a gliconeogênese, estimulando preferencialmente para o cérebro. O GH aumenta a lipólise, a
a lipólise e a proteólise. No músculo, promove glicogenólise e oxidação de ácidos graxos e a resistência à insulina. Já o cortisol
reduz a captação de glicose. Além disso, atua diretamente na aumenta a utilização de ácidos graxos pelos tecidos, promove a
ilhota pancreática, promovendo inibição da secreção de insulina e gliconeogênese e a cetogênese.
estimulando a de glucagon. O aumento dos níveis de adrenalina
GLUCAGON
GLICEMIA INSULINA e
ADRENALINA PRODUÇÃO
HEPÁTICA DE
GLICOSE
LIPÓLISE
PROTEÓLISE
CAPTAÇÃO DE
GLICOSE
PERIFÉRICA
GH
e
CORTISOL PROLONGAMENTO
DO JEJUM
Uma vez reestabelecida a normoglicemia, a insulina volta a ser secretada e, como a relação insulina/glucagon na veia porta aumenta,
ocorre inibição da produção hepática de glicose. Os outros hormônios param de ser secretados em resposta à normalização dos níveis
glicêmicos.

MED
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC-SP 2014) Quais as alterações fisiológicas observadas no perfil glicêmico de um indivíduo no estado de
jejum prolongado (mais de 48 horas de jejum)?
A) Glicemia cai, secreção de insulina é suprimida, resultando em diminuição na captação de glicose periférica e aumento da glicogenólise,
lipólise, proteólise e neoglicogênese.
B) Glicemia é mantida, secreção de insulina é mantida, mas há resistência à sua ação periférica pelo aumento do glucagon e pelo estímulo
à glicogenólise e neoglicogênese.
C) Glicemia é mantida, secreção de insulina é suprimida, resultando em diminuição na captação de glicose periférica e aumento da lipólise
e proteólise.
D) Glicemia cai, secreção de insulina é mantida, resultando em aumento dos hormônios contrarregulatórios (glucagon, cortisol, norepinefrina
e GH) e consequentemente aumento da resistência periférica à ação da insulina.
COMENTÁRIOS:
Durante o jejum, há consumo da glicose circulante pelos diversos órgãos e tecidos. Quando os níveis glicêmicos atingem 60-70 mg/dL,
há diminuição da secreção de insulina e aumento da secreção de glucagon e adrenalina. Assim, o glucagon estimula a produção hepática de
glicose: gliconeogênese (formação de moléculas de glicose a partir de substratos, como o glicerol e ácidos graxos) e glicogenólise (quebra de
glicogênio), além de aumentar a oxidação de lipídios e a cetogênese como fonte alternativa de energia. Já a adrenalina promove proteólise
e a lipólise, que fornece substratos para a gliconeogênese hepática, estímulo à glicogenólise e diminuição da captação periférica de glicose.
Correta a alternativa “A”
1.2 INSULINA
As células β pancreáticas secretam

insulina em resposta às elevações dos níveis
glicêmicos. Primeiramente, é produzida uma
proteína precursora denominada pró-insulina, que
é armazenada em grânulos citoplasmáticos. Em
condições de aumento de glicemia, a pró-insulina é
clivada em peptídeo C e insulina e, então, secretada
na circulação.
É importante que você saiba dessa etapa da

produção de insulina, pois há questões em que é
solicitado um exame para avaliar a função da célula

MED
β. Como o peptídeo C é secretado em quantidades iguais às da insulina, tem meia-vida maior e sofre menor oscilação plasmática. Ele é o
exame de escolha para avaliação da reserva funcional da célula β, pois reflete como está a secreção de insulina.
Especialmente em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, há perda precoce da resposta de insulina às elevações de glicemias prandiais.
Uma forma de avaliar a reserva de células beta nesses pacientes é através da injeção endovenosa de arginina, uma vez que esse aminoácido
é capaz de estimular, de forma semelhante à glicose, a secreção de insulina. Entretanto, tal avaliação é feita apenas em estudos.
1.2.1 AÇÕES DA INSULINA
1. Efeitos no metabolismo da glicose: uma das principais funções da insulina é facilitar o uso da glicose pelos tecidos periféricos
(músculo e gordura), através da translocação de transportadores (GLUT-4) para a membrana celular. Há também estímulo à síntese de
glicogênio (glicogênese).
2. Efeitos no metabolismo de lipídios: a insulina estimula a lipoproteína lipase, presente nos capilares dos tecidos adiposo e muscular,
levando à hidrólise dos triglicérides circulantes em ácidos graxos, que são então absorvidos e estocados. A insulina também inibe a lipólise,
uma vez que bloqueia a lipase sensível a hormônios.
3. Efeitos no metabolismo de cetonas: em estados de hipoinsulinismo, como jejum prolongado ou diabetes mal controlado, há maior
disponibilização de substratos, como ácidos graxos, glicerol e aminoácidos, como fontes alternativas de geração de energia. O excesso de ácidos
graxos leva à formação de corpos cetônicos no fígado. A insulina é responsável por inibir tal processo, através do bloqueio da disponibilização
de substratos (como vimos, ela impede a lipólise) e da inibição direta da cetogênese hepática.
No diabetes mellitus tipo 1, há destruição das células beta pancreáticas, levando à deficiência absoluta de
insulina, o que resulta em desbloqueio da cetogênese. O aumento exagerado da síntese de corpos cetônicos
ocasiona o quadro de cetoacidose diabética!
4. Efeitos no metabolismo de proteínas: a insulina promove maior captação de aminoácidos pelo músculo, fígado e fibroblastos e
aumenta a síntese proteica.
5. Efeitos na esteroidogênese: em situações de hiperinsulinismo, como na síndrome dos ovários policísticos (em que há aumento da
resistência à insulina), ocorre excesso de produção de andrógenos.
6. Efeitos na função endotelial: a hiperinsulinemia ativa a proliferação de células musculares lisas nos vasos e, quando associada à
hiperglicemia (como no diabetes mellitus tipo 2), aumenta o risco de aterosclerose.
7. Efeitos no crescimento celular: por apresentar estrutura muito semelhante ao IGF-1 e ao IGF-2 (insulin-like growth fator 1 e 2),
também pode estimular seus receptores, porém com uma afinidade muito menor. Entretanto, em situações de hiperinsulinismo, há aumento
do crescimento celular, assim como foi observada a associação de obesidade e diabetes com risco de determinados tipos de neoplasias
malignas.

MED
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – AL 2016) A insulina promove cada uma das alterações abaixo, com EXCEÇÃO do que consta
em uma alternativa. Aponte-a.
A) Gliconeogênese hepática.
B) Transporte de glicose da membrana para dentro da célula.
C) Síntese de proteína
D) Glicogênese.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa “A” A gliconeogênese hepática, que é a formação de glicose a partir de outros substratos (como lactato,
piruvato, glicerol e aminoácidos), é estimulada por hormônios de ação contrária à insulina, como o glucagon, o cortisol e o hormônio de
crescimento.
Correta a alternativa “B”. A insulina, ao acoplar-se ao seu receptor no músculo e ao tecido adiposo, desencadeia reações intracelulares
que culminam na translocatção do transportador GLUT-4 do citoplasma para a membrana. O GLUT-4 facilita a entrada da glicose na célula.
Correta a alternativa “C”. A insulina impede a quebra proteica, uma vez que inibe o glucagon (lembre-se de que esse hormônio aumenta
a proteólise a fim de fornecer aminoácidos para a gliconeogênese). Ao inibir a quebra, permite que os aminoácidos permaneçam no
músculo e sejam utilizados para síntese. Além disso, a insulina aumenta o número e o rendimento dos ribossomos, melhorando a síntese
proteica.
Correta a alternativa “D”. A insulina atua a fim de manter os estoques de glicose hepáticos. Assim, ela inibe a glicogênio fosforilase, que é
a enzima responsável pela quebra de glicogênio, e estimula a glicogênio sintase, que produz as moléculas de glicogênio.

MED
POR QUE VOCÊ PRECISA SABER COMO FUNCIONA A HOMEOSTASE DA GLICOSE?
Esse é o conhecimento base para entender como determinadas doenças levam a alterações metabólicas importantes. Você
lembrará muito desse capítulo quando estiver lendo sobre as diversas etiologias de diabetes mellitus, o uso de corticoides e a síndrome
de Cushing, as doenças endocrinológicas como a acromegalia, os tumores neuroendócrinos, a resposta metabólica ao trauma...
Resumindo:
GLUCAGON
INSULINA ADRENALINA
CORTISOL
GH
Hormônios catabólicos
Hormônio anabólico
( Quebra de proteínas e lipídios
( Síntese de proteínas
para a gliconeogênese)
e estoque de gorduras)
Utilização periférica da
Utilização periférica da
glicose
Glicose
Produção hepática de
glicose
GLICEMIA GLICEMIA
CAPÍTULO
2.0 DIABETES MELLITUS
2.1 FREQUÊNCIA DOS TEMAS ABORDADOS NESTE CAPÍTULO
Um dos tópicos deste capítulo é a classificação de diabetes mellitus. Observe que se você souber identificar o paciente com DM
tipo 1 ou DM tipo 2, acertará metade das questões. Nesta parte, a abordagem e as questões sobre DM tipo 2 são recortadas à infância e à
adolescência, quando o diagnóstico pode se confundir com DM tipo 1 e MODY, principalmente. Só para esclarecer, a estatística mostrada logo
acima relaciona-se aos temas abordados neste livro. O DM tipo 2 em adultos será visto à parte (livro: Diabetes Mellitus tipo 2)

MED
Na “Miscelânea”, os principais temas recorrentes são o DM secundário a drogas e as endocrinopatias.

Portanto, no tópico “Classificação”, recomendo que estude muito bem os seguintes temas:
• DM tipo 1;
• MODY;
• Doenças do pâncreas exócrino;
• DM secundário a endocrinopatias;
• DM induzido por drogas.
O tópico “Critérios diagnósticos” é um dos mais frequentes do universo “Diabetes Mellitus” e da Endocrinologia. Neste capítulo, serão
abordadas as questões que solicitam basicamente os critérios diagnósticos, porém, você verá nos livros de “Diabetes Mellitus tipo 2” e
“Complicações Agudas- Cetoacidose Diabética e Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar” (LINK) que realizar o diagnóstico é pré-requisito para
responder tais questões. Veja que metade delas é sobre os critérios diagnósticos de diabetes mellitus. O segundo tópico mais cobrado são
os métodos laboratoriais, que envolvem qual é o melhor exame para rastreamento populacional (já vou adiantar, é a glicemia em jejum) e
questões sobre a hemoglobina glicada (possíveis interferentes e o que ela permite observar). Nas questões de conduta, o avaliador mostra
uma ou duas glicemias alteradas em níveis de pré-diabetes e pergunta o que fazer (calma que no livro eu explicarei direitinho!).
As questões relacionadas às metas de tratamento são bem menos frequentes do que aquelas sobre critérios diagnósticos, porém,
quando cobradas, solicitam os conceitos sobre os objetivos glicêmicos, lipídicos e pressóricos em determinados pacientes. Em geral, o perfil
mais solicitado é do paciente adulto, não fragilizado, com alto risco cardiovascular (veremos como se faz essa estratificação mais adiante).
Bom, pronto para começar?
2.2 INTRODUÇÃO AO DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus (DM) é uma condição em que ocorre corporal e o envelhecimento da população.
hiperglicemia, seja por defeito de ação e/ou secreção inadequada A hiperglicemia, segundo a OMS, é o terceiro fator de risco,
de insulina. Assim, engloba diversas etiologias, em diferentes fases considerando importância, para mortalidade prematura, ficando
da vida, cuja identificação correta é fundamental para a escolha do atrás apenas da hipertensão arterial e do tabagismo. Há dados que
tratamento e para a prevenção de complicações. mostram encurtamento de 12 anos na expectativa de vida, afetando
Segundo estimativas da International Diabetes Federation indivíduos em faixas etárias ainda produtivas. O diabetes mellitus é
(IDF), 9,3% das pessoas entre 20 e 79 anos apresentavam uma das principais causas de mortalidade mundial, correspondendo
diabetes mellitus em 2019. O Brasil é o quarto país com maior a 14,5% de todas as mortes, sendo que 75% delas são de causas
número de diabéticos no mundo; são 16,8 milhões de indivíduos cardiovasculares. Além disso, o aumento das comorbidades
diagnosticados, com projeção de aumento para 26 milhões em 2045. associadas e das complicações decorrentes do mau controle
Esse crescimento de forma epidêmica é devido principalmente ao glicêmico ao longo do tempo levam à incapacidade individual
diabetes mellitus tipo 2, que é a etiologia mais frequente de DM, precoce e à sobrecarga dos serviços de saúde. Dessa maneira, o
correspondendo a 85%-90% dos casos. Os fatores associados a esse diagnóstico e o tratamento adequados são de suma importância,
aumento são a rápida urbanização, a adoção de estilos de vida não a fim de se evitar a exposição prolongada à hiperglicemia, cuja
saudáveis, como maus hábitos alimentares (dieta rica em gorduras, principal consequência é o aumento de morbimortalidade.
açúcares e pobre em fibras) e sedentarismo, o aumento do peso

MED
A apresentação clínica ao diagnóstico é bastante variável, uma vez que depende da gravidade do quadro glicêmico e da deficiência de
insulina. Por exemplo, no diabetes mellitus tipo 2, que representa quase 90% dos casos, os pacientes podem ser assintomáticos por vários
anos, sendo identificados em exames de rotina. Podem apresentar sintomas clássicos de hiperglicemia, como poliúria, polifagia, polidipsia
e perda ponderal, infecções fúngicas recorrentes (a mais frequente é a candidíase vaginal) ou serem diagnosticados apenas em quadros de
descompensação aguda, como o estado hiperglicêmico hiperosmolar. Já os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 têm evolução mais rápida,
pois apresentam deficiência grave de insulina, sendo geralmente diagnosticados devido à presença dos sintomas de hiperglicemia, porém
cerca de 40% dos diagnósticos são feitos durante um episódio de cetoacidose diabética.
2.3 CLASSIFICAÇÃO
Até 1997, existiam dois subgrupos de diabetes mellitus, o insulinodependente e o não insulinodependente. A partir dessa data, optou-
se por uma nova classificação cujo critério é a etiologia da doença, não a forma de tratamento. Assim, o diabetes mellitus ficou dividido da
seguinte maneira:
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
Resistência à ação da insulina, associada à perda progressiva de secreção.
TIPO 2
Tipo 1A: deficiência de produção de insulina devido à destruição de células beta por ataque
DIABETES MELLITUS
autoimune.
TIPO 1
Tipo 1B: deficiência de produção de insulina por mecanismos idiopáticos.
DIABETES Intolerância a carboidratos iniciada durante a gestação por piora de resistência insulínica, podendo
GESTACIONAL evoluir para disfunção de células beta.
OUTROS TIPOS Abaixo, discutiremos cada subtipo de DM.
Aqui entra uma miscelânea de etiologias ou doenças associadas ao DM. As mais comuns nas provas são o MODY, as doenças do
pâncreas exócrino, as endocrinopatias e o diabetes induzido por drogas.

MED
OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): determinadas mutações levam a defeitos de
produção e/ou secreção da insulina;
Diabetes neonatal: ocorre antes dos 6 meses de idade, podendo ser transitório ou permanente,
na maioria dos casos, tem herança autossômica dominante. É mais frequente em crianças
nascidas pequenas para a idade gestacional. O quadro clínico manifesta-se através de perda
ponderal, desidratação, hiperglicemia e glicosúria. Alguns pacientes respondem melhor a altas
doses de sulfonilureias do que à insulina.
Lipodistrofias hereditárias: são condições muito raras, caracterizadas pela perda de tecido
DIABETES MONOGÊNICO adiposo subcutâneo, com acúmulo de gordura visceral. Ao exame físico, os pacientes têm
aparência musculosa, porém com circunferência abdominal aumentada e sinais de resistência
à insulina (acantose nigricans e acrocórdons). A deposição de gordura auxilia na diferenciação
entre os tipos de lipodistrofias:
Generalizadas: perda de gordura corporal presente desde 1 ano de idade;
Parciais: iniciam-se na idade adulta jovem, com perda de gordura em extremidades, quadril
e nádegas (lipodistrofia de Kobberling ou LPF tipo 1) ou com perda em tronco e abdome,
associada ao acúmulo de gordura em fossas supraclaviculares e ao redor da face, com aspecto
“cushingoide” (lipodistrofia de Dunnigan ou LPF tipo 2).
Defeitos genéticos na ação da insulina: defeitos no receptor de insulina ou na própria insulina

(síndromes de resistência à insulina);
OUTROS DEFEITOS
Defeitos no DNA mitocondrial: doença rara, de herança materna, em que há defeito na
GENÉTICOS
secreção de insulina que progride para a necessidade de insulinização associada à perda auditiva
progressiva, com idade de aparecimento entre 30-40 anos.
DOENÇAS DO PÂNCREAS Acometimento pancreático por trauma, cirurgia, pancreatite, neoplasia, fibrose cística,
EXÓCRINO hemocromatose, pancreatopatia fibrocalculosa.
Ocorrem por excesso de hormônios contrarreguladores de insulina levando, principalmente,

ENDOCRINOPATIAS à resistência à insulina. As principais doenças são a acromegalia, a síndrome de Cushing, o
glucagonoma e o feocromocitoma.
DIABETES INDUZIDO POR Medicamentos que podem causar inibição da produção de insulina, resistência à insulina, ação
DROGAS tóxica ou indução de autoimunidade.
Morte de células beta por rubéola congênita, citomegalovírus, Coxsackie e pelo vírus da
INFECÇÕES VIRAIS
caxumba.

MED
Síndrome da pessoa rígida: distúrbio autoimune do sistema nervoso central, que cursa com
altos títulos de anticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), manifestando-se
com enrijecimento muscular progressivo, perda grave da capacidade de deambulação e diabetes
FORMAS INCOMUNS mellitus.
DE DIABETES Anticorpos antirreceptores de insulina: os anticorpos podem ligar-se ao receptor de insulina
IMUNOMEDIADO atuando como agonista e, portanto, causando hipoglicemia, ou agirem como bloqueadores da
insulina, ocasionando hiperglicemia. Por bloquearem a ação da insulina, consequentemente há
aumento em sua secreção, que pode gerar acantose nigricans. São geralmente encontrados em
pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes.
Os tipos de diabetes mellitus mais cobrados nas provas são o DM tipo 2, DM tipo 1 e o diabetes gestacional.
O diabetes mellitus também pode ser encontrado de forma mais frequente em determinadas síndromes que cursam com obesidade
grave (IMC ≥ 35kg/m²):
SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS À OBESIDADE GRAVE COM MAIOR RISCO DE DM
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl: é uma doença autossômica recessiva rara, caracterizada por obesidade, degeneração de
retina, hipogonadismo, alterações renais e déficit intelectual. Pode apresentar diabetes mellitus em até 16% dos casos.
Síndrome de Prader Willi: é uma doença rara que ocorre devido a mutações em vários genes no cromossomo 15. Há disfunções
hipotalâmicas que levam à falta de controle alimentar, com hiperfagia, com consequente obesidade grave. É associada com
hipogonadismo, tônus muscular diminuído e baixa estatura. Cerca de 25% dos portadores da doença têm diabetes mellitus tipo 2
aos 20 anos de idade, em decorrência da obesidade e da resistência à insulina.
2.3.1 DIABETES GESTACIONAL
O diabetes gestacional (DG) é uma condição que se inicia durante a gestação, na qual há intolerância a carboidratos por aumento
de resistência à ação da insulina. Isso ocorre devido à elevação de hormônios com características hiperglicemiantes, como o lactogênio
placentário e a progesterona, produzidos pela placenta, e à hipersecreção de hormônios típicos da gestação, como a prolactina e o hormônio
do crescimento. Assim, para manter a normoglicemia, as células beta pancreáticas necessitam aumentar a secreção de insulina e, se isso não
ocorrer de forma suficiente a vencer a resistência, o diabetes gestacional tende a se manifestar.
Cerca de 6%-10% das mulheres apresentam DG, com incidência maior conforme a idade avança. Como dito, o diabetes gestacional é
um estado de intolerância aos carboidratos, relacionado a maior risco de pré-eclâmpsia, macrossomia e parto cesárea. Assim, os critérios
diagnósticos diferenciam-se daqueles propostos para os demais tipos de diabetes. Uma vez identificada uma paciente com hiperglicemia
acima dos critérios para DG, é provável que o diabetes tenha se iniciado antes da gestação (diabetes franco).
Veremos o DG amplamente discutido e detalhado pela profa. Ana Cláudia Souza, devido a sua importância e frequência nas provas.

MED
2.3.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2
O diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) é a principal causa de um contrarregulador de insulina). Outras características clínicas
DM, correspondendo a 85%-90% de todos os casos. É caracterizado presentes são os sinais de resistência à insulina, como acantose
pela presença de resistência à ação da insulina associada à perda nigricans (lesão cutânea hipercrômica prevalente em dobras,
progressiva de função das células beta pancreáticas. Como uma de aspecto aveludado), aumento de circunferência abdominal,
das bases patológicas é a insensibilidade dos tecidos periféricos à obesidade (IMC acima do percentil 97 pela OMS) e síndrome dos
insulina, é muito relacionado à obesidade, que ocasiona quadro ovários policísticos; essa última é relacionada a maior prevalência
inflamatório crônico de baixo grau, prejudicando a sinalização da de DM em meninas nessa faixa etária. É comum a associação com
insulina. O envelhecimento também é um fator de risco para DM outras comorbidades metabólicas, como a hipertensão arterial e a
tipo 2, pois há perda de massa muscular, reduzindo a captação dislipidemia. Também é frequente encontrar um familiar próximo
periférica de glicose, além da diminuição de produção e secreção com DM tipo 2, visto que é uma doença de caráter poligênico,
de insulina próprias do avançar da idade, colaborando para o porém com alta penetrância familiar. Portanto, ter um familiar
desenvolvimento de hiperglicemia. de primeiro grau afetado com DM tipo 2 aumenta o risco de
Apesar da maior prevalência ser em adultos e idosos, o desenvolver a doença.
DM tipo 2 tem se tornado cada vez mais frequente em crianças Os pacientes jovens com DM tipo 2 costumam ser
e adolescentes, sendo responsável por 15% dos casos de DM, assintomáticos ou oligossintomáticos, muitas vezes sendo
uma vez que acompanha o crescimento da obesidade. Crianças diagnosticados em exames de rotina. Cerca de 30% podem
nascidas grandes para a idade gestacional (GIG) têm maior risco de apresentar poliúria, polidipsia, perda ponderal discreta e infecções
desenvolver obesidade, enquanto aquelas com familiar acometido fúngicas, principalmente candidíase vaginal.
por DM tipo 2 têm maior chance de apresentar síndrome As crianças e os adolescentes têm um risco maior de
metabólica. O impacto do peso nos níveis glicêmicos ocorre de forma complicações crônicas, se comparados aos adultos, pois estarão
independente a outros fatores, sendo observado que um quarto expostos por muito mais tempo ao quadro inflamatório e ao estresse
das crianças obesas e 22% dos adolescentes obesos apresentam oxidativo decorrente da resistência à insulina e da hiperglicemia.
intolerância à glicose. Além disso, em relação às crianças com DM Além disso, a má adesão ao tratamento, comum nessa faixa etária,
tipo 2, até 90% são obesas. e a presença de comorbidades, como hipertensão e dislipidemia,
Uma das consequências de maus hábitos de vida, como corroboram para a constituição de quadro mais grave e com maior
o sedentarismo e as dietas hipercalóricas, ricas em gorduras risco de complicações.
e açúcares, é a obesidade. O ganho excessivo de peso leva à Na idade adulta, o DM tipo 2 costuma ser mais frequente após
constituição de ambiente inflamatório de baixo grau, capaz de os 45 anos, porém, assim como ocorre nas crianças e adolescentes,
aumentar a resistência à insulina, portanto, com potencial de o crescente aumento de obesidade também correlaciona-se com a
gerar hiperglicemia. Além disso, a resistência à insulina ocasiona elevação dos casos de diabetes.
diminuição dos níveis de adiponectina, hormônio secretado pelos Discutiremos mais a respeito de DM tipo 2 em um capítulo
adipócitos com o intuito de melhorar o perfil lipídico e glicêmico, específico no livro: Diabetes Mellitus Tipo 2.
levando a quadros de dislipidemia e piora metabólica. Nas provas, as questões de diabetes mellitus envolvendo
Na faixa etária pediátrica, o DM tipo 2 costuma aparecer crianças e adolescentes solicitam a diferenciação das 3 principais
após os 10 anos de idade, durante estádio de desenvolvimento etiologias nessa faixa etária: diabetes mellitus tipo 1, diabetes
puberal Tanner III, pois tem relação com o pico de hormônio mellitus tipo 2 e MODY.
do crescimento durante a puberdade (lembre-se de que o GH é

MED
2.3.3 DIABETES MELLITUS TIPO 1
a. Epidemiologia e patogênese
O diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1) corresponde a 5%-10% dos casos de DM e é caracterizado pela deficiência grave de insulina,
ocasionada pela destruição das células beta pancreáticas. É o tipo de diabetes mellitus mais comum na infância e adolescência, representando
cerca de 85% dos casos. A herança da doença é poligênica e, assim, há predisposição familiar, embora seja muito menor que a hereditariedade
vista no MODY e no diabetes mellitus tipo 2. Para se ter uma ideia, indivíduos com parente de primeiro grau acometido (pais e irmãos) com
DM tipo 1 têm 6% de chance de desenvolver a doença e esse risco pode chegar até 50% em gêmeos monozigóticos.
A maioria dos casos tem etiologia autoimune (85%), com positividade para anticorpos contra as células beta (anti ICA) e/ou para
outros anticorpos, como o anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD 65), anti-insulina (anti IAA), anti-tirosina fosfatase (anti
IA2) e antitransportador de zinco (anti ZnT8). Quando é demonstrada a presença de autoimunidade, classificamos a doença como diabetes
mellitus tipo 1A. Abaixo, apresento a sensibilidade e especificidade dos anticorpos; o anti-GAD 65 é o mais solicitado, pois tende a persistir ao
longo do tempo. O anti ZnT8 é o mais sensível e auxilia no diagnóstico de DM tipo 1A quando os demais estão negativos. Já o anticorpo anti-
insulina não deve ser solicitado para pacientes após iniciarem o uso de insulina, uma vez que a exposição ao medicamento leva à produção
de anticorpos, inviabilizando o exame nessas situações.
Sensibilidade e especificidade dos anticorpos
Anticorpo Sensibilidade Especificidade
Anti-GAD 65 (é o mais persistente) 70%-90% 99%
Anti-ilhota (ICA) 70%-90% 96%-99%
Anti-insulina (IAA) 50%-70% 99%
Anti-tirosina fosfatase (IA2) 60% 95%
Anti ZnT8 (é o mais sensível) 97% 50%
Entretanto, em cerca de 15% dos casos não há autoanticorpos, apesar da destruição das células beta e nenhuma outra causa provável
para o desenvolvimento de diabetes. Assim, dizemos que esses pacientes apresentam diabetes mellitus tipo 1B, no qual os mecanismos de
morte celular ainda não estão claramente compreendidos. É mais frequente em indivíduos de ascendência africana ou asiática.

MED
b. Doenças associadas
CONCEITO PARA PROSSEGUIR O TEXTO:
HLA (Human Leukocyte Antigens) são genes que expressam determinadas proteínas na superfície celular, a fim de serem
reconhecidos pelo sistema imunológico, permitindo que ele identifique tais células como próprias. Entretanto, determinados HLA
estão relacionados à “indução” de resposta imunológica e, portanto, são encontrados mais frequentemente em doenças autoimunes.
Nos pacientes com DM tipo 1A, a presença de autoanticorpos relaciona-se principalmente a genes específicos de HLA, presentes
no braço curto do cromossomo 6. Por exemplo, o HLA-DR3 confere maior predisposição a outras doenças autoimunes, como tireoidite de
Hashimoto e insuficiência adrenal primária (doença de Addison), enquanto alguns subtipos de HLA-DQ aumentam as chances de diabetes
mellitus tipo 1 associado à doença celíaca. O tipo de HLA também pode influenciar a manifestação clínica, como ocorre em portadores
de HLA-DR4, nos quais o aparecimento do DM tipo 1 é mais precoce. Outros tipos de HLA, principalmente subtipos DR, também estão
relacionados com a síndrome poliglandular autoimune tipo 2 (SPA tipo 2):
SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOIMUNE TIPO 2
1-2 casos para cada 20.000

pessoas/ano
1 homem: 3 mulheres
Herança poligênica
Mais comum em adultos
Doenças autoimunes tireoidianas (70% dos casos)

Diabetes Mellitus tipo 1 (60%)
Insuficiência adrenal (40%)
Hipoparatireoidismo (3%)
Hipopituitarismo (2%)
O aparecimento das doenças autoimunes na SPA tipo 2 pode ocorrer ao longo da vida, sendo mais comum entre a terceira e a
quarta décadas, e nem todos os casos apresentam o espectro completo da síndrome. A maioria das doenças tireoidianas corresponde ao
hipotireoidismo (tireoidite de Hashimoto). Veremos mais a respeito das SPA no livro: Hipocortisolismo.

MED
DICA!
Nas provas, podem ser questionadas que doenças estão associadas ao DM tipo 1. Lembre-se das doenças autoimunes,
principalmente da tireoidite de Hashimoto e da doença celíaca!
Por exemplo, se um paciente com DM tipo 1 apresenta quadro de cansaço, ganho de peso, queda de cabelo e sonolência, a
primeira hipótese é de hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto. Se há diarreia crônica e dor abdominal, você terá que pensar em
doença celíaca.
Agora, se é um paciente que faz uso regular de insulina, com bom controle glicêmico e que começou a apresentar hipoglicemias
frequentes, mas sem modificações de rotina (como redução de dieta ou aumento de exercícios) e sem perda de função renal, você terá
que pensar em insuficiência adrenal (a queda nos níveis de cortisol diminui a produção hepática de glicose, levando a hipoglicemias,
principalmente durante jejum).
c. Fatores ambientais
Apesar da herança poligênica, o DM tipo 1 tem apresentando aumento na incidência ao longo dos anos, levantando a hipótese de
possíveis fatores ambientais interferentes.
Fatores ambientais relacionados ao DM tipo 1
Protetores Possíveis gatilhos
Teoria da higiene
Aleitamento materno Vírus Coxsackie B
Níveis adequados de vitamina D Determinados componentes do leite de vaca
Glúten
Uma das suspeitas é a teoria da higiene, que explica o aumento das doenças autoimunes devido ao desvio da resposta imunológica,
que antes era destinada a agentes externos, para componentes do próprio organismo; é como se nosso sistema imunológico não tivesse
mais que combater microrganismos e outros germes, já que vivemos em ambientes ultralimpos, então ele acaba virando-se contra o próprio
corpo. Outras hipóteses envolvem mimetismos proteicos, como o vírus Coxsackie B, que se assemelha à descarboxilase do ácido glutâmico
(GAD), favorecendo a criação de processo imunológico contra o GAD (anticorpos anti-GAD), exposição à beta-caseína e ao glúten em idades
precoces.
Apesar de existirem possíveis fatores ambientais que precipitam ou desencadeiam o DM tipo 1, não é recomendado o rastreamento
universal com a pesquisa de anticorpos contra as células beta com o intuito de identificar os indivíduos predispostos, uma vez que a positividade
para apenas um deles não significa risco de doença e eles podem se negativar ao longo do tempo. O rastreamento com anticorpos é feito em
estudos, pois ainda não há estratégias eficazes de prevenção do DM tipo 1.

MED
d. Apresentação clínica
É incomum o DM tipo 1 aparecer antes dos 6 meses de idade (nessa faixa etária, devemos pensar em diabetes neonatal) e seu pico de
maior incidência é bimodal, ocorrendo entre 4-6 anos e no início da puberdade (10-14 anos). Pode ser diagnosticado em fase adulta, sendo
denominado LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
LADA
Ocorre em pacientes adultos com positividade para autoanticorpos contra as células beta (o mais frequente é o anti-GAD65) e
que, inicialmente, não necessitam de insulinização, como acontece com os demais pacientes DM tipo 1. Além disso, apresenta genes
relacionados tanto ao DM tipo 1 quanto ao DM tipo 2, levantando a hipótese de que o LADA seja um espectro de doença entre o DM
tipo 1 e o tipo 2.
A apresentação clínica também é variada; pacientes com altos títulos de anti-GAD65 geralmente têm perfil mais parecido com
os de DM tipo 1: magros, evoluem mais rapidamente para a insulinização e têm maior risco de cetoacidose. Já os pacientes com
baixos títulos de anti-GAD65 tendem a responder melhor a antidiabéticos orais.
Ao diagnóstico, podemos ter 3 situações diferentes:
• Presença de sintomas sugestivos de hiperglicemia e hipoinsulinismo, como perda ponderal, poliúria, polidipsia. Níveis glicêmicos
> 180mg/dL ultrapassam o limiar de reabsorção renal, levando à glicosúria e à poliúria; a consequente desidratação associada ao
aumento de osmolaridade sérica pela hiperglicemia desencadeia a polidipsia. Já a perda ponderal ocorre devido ao hipoinsulinismo,
que leva ao aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon, principalmente), com ação catabólica (lembre-se de que lipólise
e a proteólise são estimuladas nessas situações). É a apresentação mais frequente de DM tipo 1;
• Internação devido à cetoacidose diabética, que é o quadro de hipoinsulinismo grave associado a um fator precipitante, como
infecção ou trauma. Pode corresponder a até 40% das apresentações iniciais de DM tipo 1. A cetoacidose diabética está amplamente
discutida pela prof.ª Tereza Guerra.
• Paciente assintomático submetido a exames de glicemia: é a forma menos comum de diagnosticar o DM tipo1.
Nem todos os casos de diabetes mellitus na infância e na adolescência são DM tipo 1 e, devido ao crescente aumento de obesidade
infantil, cada vez mais observamos a elevação do número de pacientes com DM tipo 2 nessa faixa etária. Assim, fique atento para as
características clínicas que possibilitam a diferenciação dos dois tipos:

MED
e. Diferenciação de DM Tipo 1 e DM Tipo 2 na infância e adolescência
CARACTERÍSTICAS DO DM TIPO 1 CARACTERÍSTICAS DO DM TIPO 2
Perfil magro Obesidade (percentil IMC ≥ 97)
História recente de perda de peso A maioria dos casos ocorre no início da puberdade
(> 10 anos)
45% dos casos ocorrem antes dos 10 anos de idade
Apresentam sinais de resistência insulínica (acanctose
nigricans síndrome de ovários oilicísticos)
Não apresentam sinais de resistência à insulina
Há comosbidades metabólicas associadas: hiper-

< 10% dos pacientes têm parente próximo com tensão, dislipidemia
DM tipo 1
Presença de autoanticorpos contra a célula beta Até 90% dos pacientes têm parente próximo com
DM tipo 2
Níveis elevados de insulina e Peptídeo C*
Níveis baixos de insulina e Peptídeo C
*Em quadros muito descompensados, a insulina e o peptídeo C podem estar diminuídos devido à glicotoxicidade sobre as células beta pancreáticas. Assim, devemos
compensar a hiperglicemia e, após, medir os níveis basais de insulina e peptídeo C.
Veremos o manejo e o tratamento desses pacientes em insulinoterapia no tratamento do diabetes mellitus tipo 1 e insulinoterapia
no tratamento do diabetes mellitus tipo 2.
2.3.4 MODY
O Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) é um conjunto de doenças de herança autossômica dominante, monogênicas, que
levam a distúrbios de produção e/ou secreção de insulina de graus variáveis. Correspondem de 2% a 5% dos casos de diabetes mellitus. Pela
característica hereditária, é comum encontrar várias gerações afetadas (pelo menos 3), com diagnóstico de diabetes mellitus em idades mais
precoces, geralmente antes dos 25 anos. Não há anticorpos contra a célula beta ou contra a insulina nesses pacientes, os diferenciando de
causas autoimunes, como o diabetes mellitus tipo 1.
O MODY é subdividido conforme seu defeito genético. Mas, para facilitar a compreensão, colocarei as subdivisões do MODY em grupos:

MED
MODY respondedores às sulfonilureias
Forma mais comum (65% dos casos)

MODY 3
Mutação no gene HNF1A, levando ao prejuízo da secreção de insulina
Corresponde a até 10% dos casos

MODY 1
Mutação no gene HNF4A, que é um regulador do gene HNF1A (portanto, ocasiona déficit de secreção de insulina)
MODY com hiperglicemia leve
Corresponde a até 32% dos casos

Mutação no gene da glicoquinase, aumentando seu limiar para glicose, assim, a secreção de insulina só
MODY 2
ocorre quando a glicemia está mais alta do que o esperado. Ocasiona hiperglicemia leve e crônica, que responde
bem às readequações dietéticas.
MODY com manifestações extrapancreáticas
Corresponde a 6% dos casos

Mutações ou deleções no gene HNF1B
MODY 5
Associado a distúrbios de desenvolvimento renal e genital
Geralmente necessitam de insulinização
MODY raros
Possuem hiperglicemia com níveis reduzidos de insulina;
Principal diagnóstico diferencial é o DM tipo 1;
Apresentam anticorpos contra as células beta pancreáticas negativos.
Mutação no gene IPF1

MODY 4
Prejuízo no desenvolvimento do pâncreas
Mutação no gene NEUROD1

MODY 6
Prejuízo na formação das células beta pancreáticas
QUANDO DEVEMOS SUSPEITAR DE MODY?
Pacientes jovens, sem características típicas de DM tipo 2 ou de DM tipo 1, com várias gerações afetadas, devem ser suspeitos
de apresentarem MODY.

MED
Caraterísticas típicas de DM tipo 1, DM tipo 2 e MODY
Característica DM tipo 1 DM tipo 2 MODY
Monogênica
Poligênica, com forte
Padrão de herança Poligênica (autossômica
associação com HLA
dominante)
Idade ao diagnóstico Infância e adolescência > 45 anos < 25 anos
Perfil Magro Obeso Variável
Sinais de resistência à insulina

(acantose nigricans, SOP, Não Sim Não
obesidade de padrão central)
Anticorpos contra a célula beta Positivos Negativos Negativos
Níveis de insulina e peptídeo C ao

Diminuídos Aumentados Normais*
diagnóstico
100% dos casos e

Familiar de 1 grau afetado
o
< 10% dos casos Em até 90% dos casos com > 2 gerações
afetadas
Depende da
mutação:
Tratamento inicial Insulina Metformina HNF1A e HNF4A:
sulfonilureias
GCK: dieta apenas
*Exceto MODY raros.

MED
O QUE É IMPORTANTE SABER SOBRE MODY?
CASOS SUSPEITOS
• Diagnóstico de diabetes mellitus < 25 anos
• Múltiplas gerações afetadas (herança autossômica dominante)
• Sem características típicas de DM tipo 1 ou de DM tipo 2
• Peptídeo C detectável (> 0,6ng/dL) após cinco anos do diagnóstico de
DM
A maior parte dos casos (~75%) respondem muito bem às sulfoniluréias

(MODY com mutações no HNF1A e no HNF4A). Nas provas, você terá
que reconhecer que o paciente tem MODY e será cobrada a medicação
de primeira escolha, que é a sulfoniluréia!
EXCEÇÃO: suspeita de MODY e hiperglicemia leve, a conduta será
readequação diabética
CAI NA PROVA
(USP-RP 2018) Uma adolescente com 14 anos de idade é avaliada por poliúria e polidipsia há alguns meses. Não apresenta perda de peso e
está em bom estado geral. Teve menarca há 2 anos e tem ciclos regulares. Sua estatura está no percentil 50 e seu IMC no percentil 80. Não
apresenta lesões cutâneas. Seu pai com 43 anos e seu avô paterno com 68 anos são diabéticos. Os exames realizados na investigação inicial
foram: Glicemia de Jejum: 174 mg/dl; Hemoglobina glicada: 9,4% (VR:4,5 a 6,5%); Urina tipo 1 (urina rotina): Glicosúria (++) e Cetonúria (-);
Peptídeo C: 0,9 (VR=0.8 a 3.1 ng/mL); Insulina: 6 (VR= 5 a 10 mUI/ml); Anticorpo anti-GAD: 2 (VR: < 5.0 UI/mL); Anticorpo Anti-ICA512: <1(VR:
<10 UI/mL). Qual seria a opção terapêutica mais apropriada para iniciar o tratamento dessa paciente?
A) Dieta e atividade física

B) Metformina
C) Insulina
D) Sulfoniluréia
COMENTÁRIOS:
A paciente apresenta diagnóstico de diabetes mellitus (veremos os critérios completos mais à frente): poliúria e polidipsia associadas à
glicemia em jejum ≥ 126mg/dL e hemoglobina glicada ≥ 6,5%.
A primeira impressão é de diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1) devido à idade, ao quadro de descompensação e à insulina no limite
inferior. Porém, há dados que chamam a atenção e falam contra DM tipo 1:

MED
• Antecedente familiar: pai e avô paternos diabéticos. A presença de diabetes acometendo 3 gerações, em paciente com diagnóstico
antes dos 25 anos, chama a atenção para diabetes monogênico;
• Autoanticorpos negativos: o anti-GAD e o anti-ilhota (Anti-ICA) estão negativos, contradizendo autoimunidade (DM tipo 1A).
Também não podemos pensar em diabetes mellitus tipo 2, pois a idade de aparecimento não é a mais comum (>45 anos) e não há
sinais de resistência insulínica: “pele sem alterações” (portanto, sem acantose nigricans) e IMC adequado (percentil entre 5 e 85). Assim,
devemos suspeitar de MODY, um tipo de diabetes mellitus monogênico, de herança autossômica dominante (por isso, várias gerações são
afetadas), que ocorre devido a mutações em genes relacionados à secreção de insulina em 75% dos casos (HNF1A e HNF4A). Os pacientes
respondem muito bem às sulfonilureias, portanto essa classe medicamentosa deve ser o tratamento de primeira escolha nesses casos.
Como a paciente apresenta bom estado geral, sem perda de peso, é possível conduzir o caso sem insulinização. Se o enunciado se
referisse à perda de peso, náuseas e vômitos, a insulinização seria imprescindível para reverter os sintomas de hipoinsulinismo.
Correta a alternativa “D”
2.3.5 DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO
Distúrbios do pâncreas exócrino que afetem a produção de insulina podem causar diabetes mellitus. Lesões expansivas, injúrias
traumáticas, exérese de tecido pancreático e doenças genéticas estão entre as causas mais comuns.
• pancreatite (aguda e crônica);

• trauma;
• pancreatectomia;
• tumores;
• fibrose cística: doença de herança autossômica recessiva na qual há defeito no transporte de sódio e cloro através da membrana
epitelial, com formação de secreções espessas nos brônquios, vias biliares, pâncreas, intestino e sistema reprodutivo. A produção
dessas secreções inadequadas leva ao dano pancreático progressivo, com consequente insuficiência exócrina e destruição de
ilhotas de Langerhans, que pode evoluir para diabetes (por deficiência de produção de insulina). Até 50% dos adultos podem
apresentar diabetes mellitus. O tempo médio de sobrevida desses pacientes é de 39 anos, sendo as complicações pulmonares
(fibrose, infecções, insuficiência respiratória) as principais causas de mortalidade.
• hemocromatose: pacientes com mutação no gene HFE apresentam maior absorção intestinal de ferro, levando à sobrecarga desse
mineral no corpo, com deposição nos órgãos e com consequente disfunção. O depósito de ferro no pâncreas parece ser seletivo
para as células beta (há estudos mostrando aparente preservação das células alfa, produtoras de glucagon). Até 50% dos pacientes
com hemocromatose podem apresentar diabetes mellitus. No passado, a presença de diabetes associado ao escurecimento da
pele por deposição de hemossiderina era denominada de “diabetes bronzeado”. Outro órgão muito afetado pela hemocromatose
é o fígado, cujas manifestações clínicas incluem hepatomegalia, alterações de transaminases, fibrose/cirrose e, até mesmo,
carcinoma hepatocelular. Na presença de hiperferritinemia (>300ng/mL em homens e > 200ng/mL em mulheres) associada à
elevada saturação de transferrina (> 55% em homens e > 45% em mulheres) e alteração de enzimas hepáticas, devemos pensar
em hemocromatose como possível diagnóstico.

MED
ATENÇÃO!
A presença de diabetes mellitus e alterações hepáticas não é nada incomum. A principal causa de DM é o diabetes mellitus tipo
2, que está associado à obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinemia. Tais alterações também estão relacionadas à elevação
de ferritina, mas sem aumento da saturação de transferrina e do ferro sérico. Isso ocorre como reflexo do quadro metabólico
descompensado, uma vez que os mediadores inflamatórios da resistência à insulina e da hiperglicemia promovem retenção do ferro
dentro dos hepatócitos, com consequente aumento de ferritina, que é a proteína responsável pelo estoque intracelular de ferro. Em
situações de sobrecarga, há produção de hepcidina, uma proteína que bloqueia a absorção intestinal de ferro, a fim de equilibrar os
estoques corporais desse mineral.
Quando desconfiamos de diabetes secundário à hemocromatose, temos ferritina, saturação de transferrina e ferro sérico
elevados. Além disso, nas provas, o perfil do paciente não será compatível com DM tipo 2 (você verá um paciente com peso normal
e sem sinais clínicos de resistência à insulina, como o aumento de circunferência abdominal e a acantose nigricans). Fique atento!
Devemos suspeitar de diabetes mellitus secundário à doença do pâncreas exócrino quando houver insuficiência pancreática exócrina
associada, exames de imagem mostrando alterações patológicas do pâncreas e autoanticorpos negativos (portanto, sem autoimunidade).
Os pacientes apresentam tanto deficiência de produção de insulina quanto de glucagon, assim, necessitam de doses mais altas de
insulina exógena para controle da hiperglicemia e podem apresentar maior risco de hipoglicemia durante jejum devido à ausência do glucagon.
2.3.6 ENDOCRINOPATIAS
O diabetes mellitus secundário a endocrinopatias envolve um grupo de doenças em que a característica em comum é a hipersecreção
de um hormônio contrarregulador de insulina, isto é, com ações hiperglicemiantes. Os principais hormônios são o cortisol, o hormônio do
crescimento (GH), as catecolaminas, o glucagon e a somatostatina. Lembre-se de que tais hormônios, em condições fisiológicas, auxiliam na
homeostase da glicose, evitando hipoglicemias.
A tiroxina (T4), quando em excesso, como no hipertireoidismo, pode atrapalhar a ação periférica da insulina, ocasionando quadro de
intolerância à glicose. O desenvolvimento de diabetes mellitus é raro nessas situações, pois o T4 também estimula a secreção de insulina pelas
células beta pancreáticas. Entretanto, a resistência à insulina é o aspecto predominante.
ENDOCRINOPATIAS RELACIONADAS AO DESENVOLVIMENTO DE DIABETES MELLITUS
1. Síndrome de Cushing: é caracterizada pelo excesso de cortisol, que pode ser produzido de forma autônoma pelas adrenais, por
estímulo via hipersecreção de hormônio adenocorticotrófico (ACTH), ou corticotrófico (CRH), ou por ingestão de corticosteroides.
O cortisol é um contrarregulador de insulina, estimula a produção hepática de glicose (gliconeogênese e glicogenólise) e aumenta
a utilização de ácidos graxos pelos tecidos periféricos como fonte preferencial de energia. Para mais detalhes sobre a síndrome de
Cushing, você pode acessar o link: Hipercortisolismo.
2. Acromegalia: é uma doença que ocorre por excesso de GH, que na maioria das vezes é decorrente de adenoma hipofisário. O
GH, assim como o cortisol, é um contrarregulador de insulina, e sua principal função é reduzir a utilização periférica de glicose

MED
(aumentando a resistência à ação da insulina) e estimular a lipólise, a fim de fornecer substratos para a gliconeogênese como fonte
de energia para tecidos periféricos. Mais informações no link: Distúrbios da Hipófise, tópico: Acromegalia.
3. Feocromocitoma/paraganglioma: são tumores de origem em crista neural localizados na medula adrenal (feocromocitoma) ou
extra-adrenais (paraganglioma). Geralmente, produzem ambas as catecolaminas (noradrenalina e adrenalina). A adrenalina atua
como um amplificador do glucagon, estimulando sua síntese e disponibilizando substratos, através da lipólise e proteólise, para a
utilização na gliconeogênese. Também reduz a captação periférica de glicose e é capaz de inibir a secreção de insulina. Veja mais
sobre o feocromocitoma no link: Distúrbios das adrenais, tópico: Feocromocitoma.
4. Glucagonoma: é um tumor neuroendócrino raro, produtor de glucagon e peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1). O glucagon é
o principal hormônio contrarregulador de insulina; quando seus níveis elevam-se em relação aos de insulina, é liberada a produção
hepática de glicose (gliconeogênese e glicogenólise). Também aumenta a lipólise e a proteólise, a fim de fornecer substratos para
a gliconeogênese, caracterizando sua ação catabólica, vista nos pacientes como perda de peso. Para mais detalhes, acesse o link:
Tumores neuroendócrinos, tópico: Glucagonoma.
5. Somatostatinoma: tumor neuroendócrino produtor de somatostatina, que praticamente inibe todas as funções pancreáticas
(endócrinas e exócrinas) e gastrointestinais, como a insulina, glucagon e colecistoquinina (CCK). É um tumor muito raro (1 caso
para cada 40 milhões de pessoas) e suas principais manifestações são hiperglicemia, colelitíase (a diminuição de CCK reduz a
contratilidade da vesícula biliar, com consequente formação de cálculos) e esteatorreia (devido à diminuição da secreção de
enzimas digestivas e bicarbonato pelo pâncreas, o que impossibilita a quebra de gorduras e, portanto, acúmulo dentro das alças
intestinais). Veja mais no link: Tumores neuroendócrinos, tópico: somatostatinoma.
2.3.7 DIABETES INDUZIDO POR DROGAS
As drogas podem causar hiperglicemia por diversos motivos: diminuição da secreção de insulina, aumento da produção hepática de
glicose ou resistência periférica à ação da insulina. Na maioria das vezes, a droga é um precipitante do diabetes, uma vez que os indivíduos já
apresentam resistência à insulina. As principais medicações relacionadas com o desenvolvimento de hiperglicemia são:
Medicações indutoras de hiperglicemia
Glicocorticoides Estimulam a produção hepática de glicose e aumentam a resistência à insulina
Diminuem a secreção de insulina e aumentam a resistência periférica à insulina. Baixas doses (<25mg/dia) não
Diuréticos tiazídicos
têm relação com distúrbios metabólicos.
Betabloqueadores Aumentam a resistência à insulina.
As estatinas aumentam a resistência periférica à insulina. Porém, pacientes em tratamento com tais
hipolipemiantes, a fim de reduzir risco cardiovascular, e que apresentam hiperglicemia, devem manter a estatina,
Hipolipemiantes (estatinas uma vez que a redução de desfechos cardiovasculares se mostrou mais importante do que o risco oferecido pelo
e ácido nicotínico) aumento glicêmico.
O ácido nicotínico, utilizado no tratamento de hipertrigliceridemias graves, está associado ao aumento de
produção hepática de glicose, principalmente nas versões de liberação estendida.

MED
Tanto os antipsicóticos típicos (primeira geração, como o haloperidol) quanto os atípicos (segunda geração)
aumentam o peso, os níveis de lipídios e a glicemia. Há diferença entre os antipsicóticos de segunda
Antipsicóticos geração (atípicos), sendo a clozapina e a olanzapina as drogas com maiores efeitos deletérios metabólicos,
a risperidona e a quetiapina as que têm efeitos intermediários e o aripiprazol e a ziprasidona as com menor
efeito.
Em unidades de terapia intensiva, o uso de adrenalina e noradrenalina pode induzir hiperglicemia, uma vez
Agentes vasopressores
que tais drogas são contrarreguladoras de insulina: promovem glicogenólise, reduzem captação de glicose
(adrenalina,
pelos músculos e tecido adiposo e estimulam a proteólise e a lipólise, a fim de fornecer substratos para a
noradrenalina)
gliconeogênese.
Antirretrovirais
(inibidores de Aumentam a resistência periférica à insulina e podem causar prejuízo à secreção da célula beta. Os
protease e inibidores inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (estavudina e zidovudina) são responsáveis pela
da transcriptase lipodistrofia adquirida desses pacientes, com perda de gordura subcutânea no rosto, extremidades, abdome e
reversa análogos de nádegas.
nucleosídeos)
Imunossupressores
(ciclosporina, sirolimus, Reduzem a produção e secreção de insulina.
tacrolimus)
Esteroides
Aumentam a produção hepática de glicose e a resistência periférica à insulina.
sexuais (estradiol,
Os contraceptivos orais de baixa dosagem (< 35mcg de etinilestradiol) têm pouco efeito colateral metabólico.
progestágenos)
Hormônio do O hormônio do crescimento é um contrarregulador de insulina, pois promove a produção hepática de glicose,
crescimento o aumento da lipólise (para gerar substratos para a gliconeogênese) e a utilização de lipídios pelos tecidos
(somatropina) periféricos como fonte preferencial de energia.
Fluoroquinolonas Diminuem secreção de insulina.
Pentamidina Causa disfunção de células beta e, em alguns casos, destruição celular.
Fenitoína Pode reduzir a secreção de insulina.

MED
2.4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Este tópico do capítulo é um dos mais importantes de diabetes mellitus. É MUITO cobrado em provas. Assim, recomendo que você
decore: cole na parede, tente classificar todo exame de glicemia que encontrar e olhe pelo menos 1 vez por semana os critérios até ficar
sedimentado na memória, combinado?
Os critérios diagnósticos para diabetes mellitus aqui descritos são os designados nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes de
2019/2020. Não são aplicados ao diabetes gestacional, pois, como dito anteriormente, se a paciente preencher os critérios abaixo durante a
gestação, ela apresenta diabetes franco.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória
Normal < 100mg/dL < 140 mg/dL < 5,7% Não se aplica
≥ 100mg/dL e < ≥ 140 mg/dL

Pré-diabetes ≥ 5,7% e < 6,5%3 Não se aplica
126mg/dL e < 200mg/dL
≥ 200 mg/dL
Diabetes na presença de
≥ 126 mg/dL ≥ 200mg/dL ≥ 6,5%
Mellitus sintomas clássicos de
hiperglicemia
1
TOTG: Teste oral de tolerância à glicose (glicemia medida após 120 minutos da administração via oral de 75g de dextrosol).
2
HbA1c: Hemoglobina glicada fração A1c.
3
A HbA1c é considerada critério diagnóstico de pré-diabetes pela American Diabetes Association e pela Sociedade Brasileira de Diabetes, mas não pela International
Diabetes Federation (IDF) nem pela OMS. Essas duas últimas entidades permitem o diagnóstico apenas através da realização de TOTG

MED
Em pacientes assintomáticos, devem ser realizados 2 testes para confirmação diagnóstica.

Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (perda ponderal, poliúria, polidipsia), é necessário apenas 1 teste alterado ou
glicemia aleatória ≥ 200mg/dL para diagnóstico de DM.
A glicemia em jejum é o teste de primeira escolha para em jejum ≥ 126mg/dL, devemos repetir a glicemia em jejum ou
rastreamento de casos. É simples, barata e fácil de ser realizada. solicitar HbA1c.
Necessita de, pelo menos, 8 horas em jejum. Não utilizamos fitas A hemoglobina glicada foi incluída como critério diagnóstico
reagentes para diagnóstico de diabetes mellitus, uma vez que em 2010, após estudos como o DCCT e o UKPDS demonstrarem
o sangue utilizado é retirado de capilares, enquanto nos testes que, a partir de HbA1c > 7%, o risco de complicações se tornava
laboratoriais é coletado sangue venoso; esses locais diferentes exponencial. Para ser utilizada como tal ferramenta, seu método
de avaliação podem gerar divergências de 20%-25% do valor da laboratorial deve ser validado pelo National Glycohemoglobin
glicemia. Standardization Program (NGSP). Pode ser coletada em qualquer
Cuidado com algumas pegadinhas em provas: há questões horário do dia, não necessita de jejum e não sofre alterações
em que o avaliador dará dois valores de glicemia em jejum, com o estresse. É um ótimo exame para acompanhar a eficácia
porém em níveis sugestivos de pré-diabetes (por exemplo, 110 do tratamento e, nessa situação, deve ser solicitado a cada 3-4
mg/dL e 123 mg/dL) e ele quer saber qual será sua conduta; meses, já que seus valores se correlacionam com o tempo de vida
independentemente da quantidade de glicemias em jejum ≥ 100 das hemácias (90-120 dias). O que é medido é a glicação, que é
mg/dL e < 126 mg/dL, você terá que descartar diabetes mellitus um processo não enzimático, da hemoglobina A, sendo que seus
através da realização do teste oral de tolerância à glicose. Na valores são diretamente proporcionais à glicose existente no meio
fisiopatogenia do diabetes mellitus, a perda do pico de secreção de vascular nos últimos 90-120 dias. Devemos considerar, também,
insulina em resposta aos alimentos ocorre antes da hiperglicemia que 50% do valor da HbA1c é um reflexo da média glicêmica do
em jejum, pois a quantidade de insulina necessária para bloquear a último mês, 30% do valor é referente ao penúltimo mês e 20%
produção hepática de glicose (nos períodos de jejum) é menor do aos demais meses. Por conta disso, a HbA1c pode não ser um
que a requisitada no pós-prandial. Portanto, não se esqueça de que bom exame para diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, uma vez
sempre temos que descartar a existência de diabetes mellitus! Além que há pacientes com evolução mais rápida para insulinopenia
disso, devido à perda mais precoce do pico de insulina prandial, o e, portanto, podem ter médias glicêmicas nos antepenúltimo e
TOTG é um teste mais sensível e específico para o diagnóstico de penúltimo meses razoavelmente normais. Assim, pacientes com
DM em pacientes com sobrepeso e obesidade. características típicas de DM tipo 1 e HbA1c < 6,5% devem ser
Não devemos indicar o TOTG em pacientes que já possuem reavaliados por outros métodos (glicemia em jejum ou TOTG).
glicemia em jejum ≥ 126mg/dL, pois há risco de induzir hiperglicemia Há outros fatores que podem interferir na HbA1c, podendo
grave. Portanto, quando precisamos confirmar o diagnóstico de falsamente elevar ou diminuir seus valores.
diabetes mellitus em um paciente assintomático com glicemia

MED
INTERFERENTES DA HBA1C
SITUAÇÕES QUE DIMINUEM O VALOR DA HBA1C:
1. Por reduzir a meia-vida ou o número das hemácias:

• Sangramentos: a perda de hemácias, associada à formação de novos glóbulos vermelhos que ainda não foram devidamente
expostos ao meio vascular, gera falsas reduções na HbA1c.
• Anemias hemolíticas: incluem algumas hemoglobinopatias, especialmente em homozigose, pois não há formação de
hemoglobina A.
• Gestação: por redução da vida útil das hemácias, há maior troca dessas células durante a gestação, levando a menor exposição
à glicose vascular.
• Doença renal crônica em estágios avançados: a deficiência de eritropoetina, produzida pelos rins, leva a menor formação de
hemácias pela medula óssea.
• Hemodiálise: destruição de hemácias durante o processo de hemodiálise.
• Comprometimento da medula óssea por radiação, tumores, toxinas, fibrose.
• Drogas: dapsona, ribavirina, antirretrovirais.
2. Por inibir a glicação da hemoglobina: altas doses de vitamina C.
3. Transfusão recente: o paciente recebe “novas” hemácias que ainda não tiveram tempo de serem glicadas e, portanto, os
valores da HbA1c virão mais baixos do que o esperado.
SITUAÇÕES QUE AUMENTAM O VALOR DA HBA1C:
1. Por aumentarem a meia-vida das hemácias:

• Deficiências de vitaminas e minerais (ferro, vitamina B12 e ácido fólico): as deficiências de substratos primordiais para a hemácia
aumentam sua sobrevida, expondo-a a maior glicação e, portanto, elevando os níveis de HbA1c.
• Esplenectomia: o baço é o principal local de retirada das hemácias mais velhas. Uma vez feita a exérese desse órgão, as hemácias
ficam mais tempo circulando.
2. Por ocasionarem modificações químicas na HbA1c:
• Uso de ácido acetilsalicílico (AAS), geralmente em doses muito elevadas (3-6 g/dia).
• Alcoolismo crônico: o acetaldeído, resultante do metabolismo do álcool, liga-se à hemoglobina e ocasiona falsa elevação nos
níveis de HbA1c.
• Hiperbilirrubinemia: níveis > 50mg/dL podem interferir nos valores de HbA1c, pois a bilirrubina liga-se à hemoglobina e é
erroneamente lida como se fosse “glicada”.
• Uremia elevada: o excesso de ureia liga-se à hemoglobina formando a hemoglobina carbamilada, que também é “lida” como se
fosse uma hemoglobina glicada, gerando valores falsamente elevados de HbA1c.
3. Por interferência no método laboratorial:
• Hipertrigliceridemia: níveis de triglicérides > 2.000 mg/dL afetam a turbidez da amostra, ocasionando falsos aumentos na
HbA1c.
• Uso de opioides.

MED
Nos casos em que os interferentes metodológicos não podem ser contornados (por exemplo, hemoglobinopatias em homozigose,
pois não há hemoglobina A e, portanto, não é viável a utilização de HbA1c), devemos utilizar a dosagem de frutosaminas, que são proteínas
cujos grupos aminas são glicados de forma não enzimática, semelhante ao que ocorre com a hemoglobina. Cerca de 80% da frutosamina
é composta por albumina. Esse exame não serve para diagnóstico de diabetes mellitus e seu valor reflete a média glicêmica vascular dos
últimos 60 dias.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - HC - UFPR 2014) Numere a coluna da direita de acordo com sua correspondência com a coluna da
esquerda, no que concerne ao estudo do diabetes mellitus.
1. Diabetes mellitus.
2. Normal.
3. Intolerância à glicose.
4. Glicemia de jejum alterada.
( ) Homem, 45 anos, glicemia jejum de 118 mg/dL.

( ) Mulher, 51 anos, glicemia 2 horas após 75 g de glicose de 135 mg/dl.
( ) Homem, 65 anos, glicemia às 15 horas de 210 mg/dl, história de poliúria e astenia há 3 meses.
( ) Mulher, 51 anos, glicemia 2 horas após 75 g de glicose de 145 mg/dl.
( ) Homem, 45 anos, glicemia jejum de 126 mg/dl e hemoglobina glicada de 6.5%.
Assinale a alternativa que apresenta a numeração correta da coluna da direita, de cima para baixo.
A) 2 – 2 – 1 – 3 – 4.
B) 4 – 2 – 1 – 3 – 1.
C) 4 – 3 – 3 – 2 – 1.
D) 2 – 2 – 3 – 1 – 4.
E) 3 – 4 – 1 – 1 – 2.
COMENTÁRIOS:
Homem, 45 anos, glicemia jejum de 118 mg/dL: esse paciente apresenta glicemia em jejum alterada. Entretanto, deve ser investigado
com teste de tolerância à glicose para verificar presença de diabetes mellitus, uma vez que a hiperglicemia pós-prandial ocorre antes da
alteração da glicemia em jejum (para ocorrer hiperglicemia em jejum, é necessária a perda de uma massa maior de células beta). Número
4 - Glicemia em jejum alterada;
Mulher, 51 anos, glicemia 2 horas após 75 g de glicose de 135 mg/dL: essa paciente não apresenta intolerância à glicose nem diabetes,
uma vez que sua glicemia após 120 minutos da ingesta de 75g de glicose está abaixo de 140mg/dL. Número 2 - Normal;

MED
Homem, 65 anos, glicemia às 15 horas de 210 mg/dL, história de poliúria e astenia há 3 meses: esse paciente tem diagnóstico de
diabetes, sem precisar de nenhum outro exame confirmatório. Na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia, como poliúria, polidipsia,
perda ponderal e astenia, uma única glicemia aleatória ≥ 200mg/dL já firma o diagnóstico. Número 1 - diabetes mellitus;
Mulher, 51 anos, glicemia 2 horas após 75 g de glicose de 145 mg/dL: essa paciente apresenta intolerância à glicose, uma vez que a
glicemia após 120 minutos da ingesta de 75g de glicose via oral se encontra entre 140 e 199mg/dL. Número 3 - Intolerância à glicose;
Homem, 45 anos, glicemia jejum de 126 mg/dL e hemoglobina glicada de 6.5%: em pacientes assintomáticos, devemos sempre
confirmar se a alteração no primeiro teste for sugestiva de diabetes mellitus. Em geral, recomenda-se repetir o mesmo teste, mas isso não é
obrigatório. Glicemia em jejum ≥ 126mg/dL e HbA1c ≥ 6,5% são diagnósticos de diabetes mellitus. Número 1 - diabetes mellitus.
Correta a alternativa “B”
2.5 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
O paciente com diabetes mellitus deve ter compreensão da sua doença, da proposta de tratamento, da importância do bom controle
glicêmico e de comorbidades ao longo do tempo, a fim de prevenir complicações, tanto agudas quanto crônicas. Para isso, é indispensável
uma boa relação médico-paciente e de toda a equipe de saúde com o paciente.
Há uma frase que diz que “conhecimento é poder”; ela resume o que queremos oferecer a um paciente com doença crônica, pois,
dessa maneira, conseguimos aumentar sua adesão ao tratamento, permitimos melhor individualização terapêutica e tornamos o paciente
mais independente, a ponto de conseguir tomar decisões frente a situações diversas (por exemplo, o que fazer em um episódio de hipo ou
hiperglicemia, como proceder antes de atividade física ou durante períodos de infecção). Em determinados casos, como crianças, adolescentes
e idosos, é importante educar a família, com o intuito de que ela participe do processo terapêutico, uma vez que cuidar de diabetes não
envolve apenas o uso de medicações.
O tempo de acompanhamento do paciente pode variar de caso a caso. Para aqueles que estão muito bem controlados, sem complicações
ou outras comorbidades, a American Diabetes Association (ADA) recomenda consultas e exames laboratoriais pelo menos 2 vezes ao ano.
Já para os pacientes que ainda não estão dentro das metas terapêuticas ou que ainda não se adaptaram de forma adequada ao tratamento,
devemos revê-los pelo menos a cada 3 meses.
Paciente bem controlado, sem complicações

HBA1C pelo menos 2x/ano
e sem comorbidades
Paciente fora das metas terapêuticas ou sem

HBA1C a cada 3 meses
adesão adequada ao tratamento

MED
Para o controle glicêmico, são solicitadas a glicemia em jejum e a hemoglobina glicada fração A1c, ambas de rotina. Entretanto, tais
métodos apresentam suas limitações de interpretação, uma vez que a glicemia em jejum reflete apenas o que ocorreu naquele momento e a
HbA1c não mostra a variabilidade glicêmica.
O conceito de variabilidade glicêmica (VG) tem ganhado força ao longo dos anos, pois vários estudos demonstraram ocorrência de
complicações crônicas em pacientes com maior VG, apesar de HbA1c aceitável. A explicação é que as mudanças abruptas nos níveis glicêmicos
desencadeiam o estresse oxidativo e, consequentemente, levam à injúria tecidual. Para entender a VG, imagine 2 pacientes, ambos com
HbA1c de 8%, mas um deles apresentando muitas hipos e hiperglicemias (indo de 50 a 400 mg/dL), enquanto o outro mantém-se dentro de
valores de 80 a 250mg/dL. Apesar da variação entre os dois pacientes, a HbA1c é igual, pois ela é uma média das glicemias do período.
Para avaliar a VG, temos que acessar o

comportamento glicêmico ao longo dos dias. Isso pode
ser realizado através de controle glicêmico capilar
(também chamado de ponta de dedo ou dextro) ou por
meio de sistemas de monitorização contínua.
• Automonitorização capilar: em pacientes

insulinizados, recomendamos a realização
de perfil de 7 medições (antes e 2 horas
após café, almoço e jantar, mais medição
antes de dormir), por 14 dias. Nos pacientes
não insulinizados, solicitamos a medição da
glicemia capilar 2-3 vezes por dia (escolhendo
um dos horários preconizados para os
pacientes insulinizados). Veja um exemplo
abaixo:
2h após Antes do 2h após Antes do 2h após Antes de

Dia Jejum
café almoço almoço jantar jantar dormir
segunda 123 176 107 201 150 166 154
terça 115 154 110 189 148 172 143
• Sistemas de monitorização contínua de glicose (SMCG): medem a glicemia presente no interstício através de dispositivo colocado
no subcutâneo. A grande vantagem desses aparelhos é permitir várias medições ao dia e identificação mais precoce de eventos de
risco, como hipoglicemias. Além disso, por trazerem maiores informações sobre o controle, é possível realizar mais intervenções
e ajustes terapêuticos em períodos menores. Há estudos mostrando que o uso desses dispositivos pode diminuir a HbA1c em
até 1%, uma vez que o paciente consegue reagir a episódios de hiperglicemias e aumentar o autocuidado alimentar. No mercado
brasileiro, há o sistema flash (Freestyle libre™), com o qual o paciente precisa passar o leitor (ou celular) no dispositivo instalado

MED
no braço para obter a leitura da glicemia, e os SMCG clássicos, em que o dispositivo fica instalado preferencialmente no abdome,
mandando informações o tempo todo para o celular. Os SMCG clássicos permitem integração com bombas de infusão de insulina,
podendo interromper o aporte de insulina por até 2 horas em caso de hipoglicemia.
Os pacientes com grande variabilidade glicêmica devem ter a dieta readequada e são candidatos a mudanças terapêuticas, como a
troca de insulina NPH e regular para análogos de insulina. Veja mais detalhes em link: Insulinoterapia, tópico: hipoglicemia.
2.6 METAS TERAPÊUTICAS
2.6.1 METAS GLICÊMICAS
As metas terapêuticas foram ajustadas ao longo do tempo devido às observações de menor risco de complicações a longo prazo e
diminuição dos episódios de hipoglicemias em pacientes mais vulneráveis. Assim, devemos individualizar tais metas, a fim de proporcionar
bom controle glicêmico sem efeitos colaterais indesejáveis, como a hipoglicemia.
Como há diferença entre as diversas sociedades médicas, mostrarei aqui as recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes,
conforme as diretrizes de 2019/2020, e as da American Diabetes Association (ADA).
A ideia principal é a individualização do tratamento, assim, devemos considerar metas mais flexíveis para pacientes vulneráveis a
situações de hipoglicemia, como adultos fragilizados, portadores de comorbidades incapacitantes (por exemplo, sequela de AVC), com
insuficiência renal crônica dialítica ou pré-dialítica, com hepatopatias graves, com complicações microvasculares, presença de hipoglicemias
assintomáticas e cardiopatias. Para idosos com tais comorbidades, nonagenários ou pacientes com neoplasias metastáticas, podemos até
aceitar um limite maior para a glicemia em jejum (< 150 mg/dL). Como esses pacientes têm baixa expectativa de vida, eles não terão benefício
do controle glicêmico intensivo no que se refere à redução do risco de complicações crônicas. O objetivo, na verdade, é diminuir o risco de
hipoglicemias, que são muito mais prejudiciais nessas situações. Desse modo, temos as seguintes recomendações:

MED
METAS DE CONTROLE GLICÊMICO PARA PACIENTES EM SITUAÇÕES DE RISCO
Glicemia em jejum < 130 mg/dL (aceitável < 150 mg/dL)
Glicemia pós-prandial < 180 mg/dL
HbA1c 7,5-8,5 %
Para adultos não fragilizados, as metas estão descritas logo abaixo. É nesse ponto que as duas sociedades (SBD e ADA) discordam; a
SBD tende a ser mais rígida na meta. Observe:
METAS DE CONTROLE GLICÊMICO PARA PACIENTES ADULTOS NÃO FRAGILIZADOS
Critério SBD ADA
Glicemia em jejum < 100 mg/dL < 130 mg/dL
Glicemia pós-prandial < 160 mg/dL < 180 mg/dL
HbA1c < 7% < 7%
Nas questões, o avaliador pode solicitar tanto a meta em si quanto uma conduta frente ao controle glicêmico. Se o paciente estiver
fora da meta, claro que precisaremos fazer algo a fim de evitar a inércia terapêutica, que ocorre quando o profissional de saúde não toma
nenhuma atitude em relação ao achado de hiperglicemia.
Assim, toda vez que você ler um enunciado, crie a imagem do paciente e pergunte-se: “esse paciente é vulnerável?”; se sim, você
já sabe que a meta dele é menos rígida, portanto, cuidado com os valores apresentados de HbA1c. Por exemplo, se mostrarem um idoso,
viúvo, com déficit visual, cuja HbA1c = 8%, é provável que queiram que você reoriente a alimentação e reveja a adesão ao tratamento. Agora,
se mostrarem um outro paciente de 45 anos, hipertenso, sem outras comorbidades, com HbA1c 8%, você terá que mudar o tratamento
medicamentoso, seja aumentando doses ou associando drogas. Agora, preste muita atenção aos sinais de diabetes descompensado, pois na
presença deles há necessidade de intervenção no tratamento, independentemente de ser um paciente frágil ou não: perda ponderal, poliúria
e polidipsia.

MED
O que falarei a seguir não caiu em nenhuma prova até 2021. Mas, como foi incorporado nas diretrizes de 2019/2020 da Sociedade
Brasileira de Diabetes, comentarei brevemente.
Com o advento dos sistemas de monitoramento contínuo de glicose, foi possível criar metas quanto à variabilidade glicêmica. Assim,
são feitas as seguintes recomendações:
• Coeficiente de variação: avalia a VG; a meta é que seja < 36%.

• Tempo no alvo: o tempo em que o paciente passou em determinado alvo glicêmico. Esse parâmetro é subdivido em
níveis de hipo e hiperglicemia, mas, em geral, consideramos bom controle glicêmico quando o tempo no alvo de 70-
180 mg/dL seja > 70% (isto é, >70% das glicemias dentro do alvo de 70-180 mg/dL).
2.6.2 METAS RELACIONADAS AO RISCO CARDIOVASCULAR
O diabetes mellitus é um dos principais fatores relacionados ao aumento de eventos cardiovasculares, juntamente com a hipertensão,
dislipidemias, tabagismo e obesidade. Dentre as causas de morte nos pacientes com diabetes mellitus, as doenças cardiovasculares ocupam
o primeiro lugar.
Desde 2018, as Sociedades Brasileiras de Cardiologia (SBC), de Diabetes (SBD) e de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) estabeleceram
conjuntamente metas terapêuticas para hipertensão, dislipidemia e diabetes. Você verá que, conforme o risco cardiovascular individual,
teremos condutas terapêuticas e metas diferentes.
O primeiro passo é estabelecer o risco cardiovascular. Nas provas, os perfis de pacientes mais frequentes são os de alto e os de muito
alto risco, pois são aqueles que têm indicação formal do uso de estatinas. Vamos estabelecer aqui o raciocínio para estratificar o paciente com
diabetes mellitus:
TEM DOENÇA CARDIOVASCULAR

SIM
ESTABELECIDA?
NÃO MUITO ALTO

RISCO
IDADE DO PACIENTE
Homens > 49 anos
Mulheres > 56 anos
NÃO SIM
TEM FATOR ALTO

SIM
AGRAVANTE? RISCO

MED
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR E METAS DE LDL-COLESTEROL PARA PACIENTES COM DIABETES MELLITUS
META DE LDL-COLESTEROL
SE EM USO DE ESTATINA,
INDICAÇÃO DE PARA PACIENTES SEM
CATEGORIA DE RISCO ACERTAR A META DE LDL-
ESTATINA ESTATINA NO INÍCIO DO
COLESTEROL
TRATAMENTO
BAIXO
30-50% de redução de LDL-
Homens < 38 anos Opcional LDL < 100mg/dL
colesterol
Mulheres < 46 anos
INTERMEDIÁRIO
30-50% de redução de LDL-
Homens 38-49 anos Recomendado LDL < 100mg/dL
colesterol
Mulheres 46-56 anos
ALTO
Qualquer idade + Altamente > 50% de redução de LDL-
LDL < 70 mg/dL
pelo menos 1 fator recomendado colesterol
agravante1
MUITO ALTO
Qualquer idade + > 50% de redução de LDL-
Obrigatório LDL < 50 mg/dL
doença cardiovascular colesterol
estabelecida2
1
FATORES AGRAVANTES:
• Idade: > 49 anos (homens) e > 56 anos (mulheres);
• Duração do DM > 10 anos;
• Antecedente familiar positivo (parente de primeiro grau) para IAM ou AVC precoce (considerar eventos em homens < 55 anos e em mulheres < 65 anos);
• Presença de síndrome metabólica;
• Hipertensão arterial sistêmica;
• Tabagismo ativo no último ano;
• Doença renal crônica, com clearance de creatinina < 60mL/minuto;
• Presença de albuminúria > 30mg/g de creatinina;
• Neuropatia autonômica cardiovascular;
• Retinopatia diabética.
2
DOENÇA CARDIOVASCULAR ESTABELECIDA:
• IAM ou síndrome coronariana aguda ou angina estável;
• AVC ou AIT;
• Insuficiência vascular periférica (com história de úlcera isquêmica);
• Estenose > 50% em qualquer artéria;
• Revascularização de qualquer artéria por aterosclerose;
• Amputação não traumática.

MED
Na hora da prova, você se esqueceu de todos os fatores agravantes? Lembre-se de que um fator agravante é aquele que tem relação
com o risco cardiovascular. Por exemplo, se na questão for mostrado um paciente diabético e hipertenso, não tenha dúvida, pois ele é de alto
risco.
A escolha da estatina também importa quando pensamos em reduzir intensamente o LDL-colesterol; se esperamos uma diminuição de
> 50% do valor inicial, temos que optar pelo uso de atorvastatina ou rosuvastatina, drogas com potencial de reduzir o colesterol em até 55%-
60% (doses máximas). Caso ainda não se atinja as metas, é possível associar ezetimiba ou inibidores da PCSK-9 ao tratamento.
Os triglicérides e o HDL-colesterol também exercem aumento de risco cardiovascular, entretanto com impacto muito inferior ao
ocasionado pelo LDL-colesterol. Os níveis de triglicérides e HDL costumam ser inversamente proporcionais, isto é, quando um eleva-se,
o outro diminui; isso ocorre pois o HDL troca moléculas de colesterol com o VLDL, que “doa” ácidos graxos provenientes de triglicérides.
Quando o HDL encontra-se rico em triglicérides, ele é retirado de circulação pelo fígado. Nos pacientes diabéticos em que há hiperinsulinemia
(principalmente do tipo 2), há elevação dos triglicérides, uma vez que a insulina ativa fatores de transcrição que levam à síntese desses
lipídeos. É por esse motivo que as orientações nutricionais para redução de triglicérides são semelhantes às de diabetes, com diminuição da
ingesta de carboidratos, visando evitar aqueles com alto índice glicêmico, uma vez que a hiperglicemia estimula a secreção de insulina.
As metas propostas para triglicérides e HDL-colesterol são:
HDL > 40 mg/dL em homens

Triglicérides < 150 mg/dL
HDL > 50 mg/dL em mulheres
As opções de tratamento medicamentoso envolvem a redução de triglicérides, já que proporcionalmente haverá aumento de HDL-
colesterol. Não focamos na elevação de HDL, pois há vários subtipos da molécula e nem todas se correlacionam à diminuição de risco
cardiovascular. As recomendações de tratamento em pacientes diabéticos são:
Triglicérides > 400 mg/dL Reduzir risco de pancreatite
Triglicérides > 204 mg/dL e HDL < 34mg/dL Reduzir risco cardiovascular
Quando a intenção é reduzir risco cardiovascular, temos que sempre lembrar que a prioridade é a diminuição do LDL-colesterol. Nos
pacientes de alto e muito alto risco, podemos associar um fibrato quando os níveis de triglicérides forem superiores a 204mg/dL e os de HDL
inferiores a 34 mg/dL. O único fibrato que não pode ser utilizado junto às estatinas é o genfibrozila, devido ao risco elevado de rabdomiólise.
Para mais detalhes sobre as dislipidemias e o tratamento específico, consulte o tratamento medicamentoso das dislipidemias..

MED
2.6.3. METAS PRESSÓRICAS
A hipertensão arterial tem um enorme impacto no desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares nos pacientes com
diabetes mellitus, sendo o principal fator de risco cardiovascular nesses indivíduos. A redução pressórica acarreta diminuição de 32% na
mortalidade, 44% em acidentes vasculares cerebrais e 37% nas complicações microvasculares, em especial, a retinopatia. Assim, deve ser
bem controlada, mas não extremamente reduzida. Estudos demonstram que valores inferiores a 120 mmHg de pressão arterial sistólica estão
relacionados à perda de função renal, por diminuição de perfusão, e maior ocorrência de hipotensão.
Desse modo, as metas pressóricas propostas para pacientes diabéticos são:
METAS DE PRESSÃO ARTERIAL PARA PACIENTES COM DIABETES MELLITUS
Pacientes em geral < 140x90 mmHg1 (< 130x80 mmHg se alto risco)2
Pacientes com > 80 anos < 150 mmHg
Pacientes com albuminúria (> 30mg/g de creatinina) <130x80 mmHg
Pacientes com DAC3 estabelecida Não reduzir a PA < 120x70 mmHg
1
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, Diretrizes 2019/2020.
2
Pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, como o DM classifica o paciente hipertenso como de alto risco
cardiovascular, a meta de PA é < 130x80 mmHg para todos.
3
DAC: doença cardiovascular.
Geralmente, as provas aceitam as metas pressóricas como < 130x80 mmHg.
Na escolha do anti-hipertensivo, a preferência recorre sobre os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os
bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) quando houver albuminúria positiva (> 30 mg/g de creatinina), pois atuam no sistema
renina-angiotensina-aldosterona e estão relacionados à diminuição de desfechos cardiovasculares e renais. Não devemos realizar duplo
bloqueio (IECA + BRA), pois a associação dessas duas classes medicamentosas se mostrou danosa, com aumento de mortalidade!

MED
RESUMO DAS METAS
Metas terapêuticas para adultos não fragilizados (são as mais frequentes em provas)
Parâmetro Meta
HbA1c < 7%
Glicemia pré-prandial < 100 mg/dL (SBD); < 130 mg/dL (ADA)
Glicemia pós-prandial < 160mg/dL (SBD); < 180 mg/dL (ADA)
Conforme risco cardiovascular:

LDL-colesterol Alto risco: < 70mg/dL
Muito alto risco: < 50mg/dL
> 40mg/dL em homens

HDL-colesterol
> 50mg/dL em mulheres
PA < 130x80 mmHg (SBC); < 140x90 mmHg (SBD)
Metas específicas
Situação Meta
HbA1c 7,5-8,5%
Pacientes fragilizados Glicemia em jejum < 130 mg/dL (aceitável < 150 mg/dL)
Pacientes com DAC estabelecida Não reduzir PA < 120x70 mmHg
PA < 130x80 mmHg

Pacientes com nefropatia (albuminúria > 30mg/g)
Anti-hipertensivo de escolha: IECA ou BRA

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - UERJ 2018) Mulher de 46 anos com diabetes mellitus tipo 2 recebeu plano de cuidados que
será instituído pelo médico assistente. A paciente é orientada a fazer monitoração da adequação de seu tratamento, sendo-lhe informadas as
metas terapêuticas a serem alcançadas. Uma dessas metas é:
A) Hemoglobina glicada entre 6,0 e 6,5%.

B) Nível sérico de HDL-colesterol maior que 40mg/dL.
C) Nível sérico de triglicerídeos menor que 250mg/dL.
D) Glicemia capilar pré-prandial entre 80 e 130mg/dL.
COMENTÁRIOS:
As metas preconizadas para pacientes adultos não fragilizados são:
Parâmetro Meta
HbA1c < 7%
Glicemia pré-prandial < 100mg/dL (SBD); < 130 mg/dL (ADA)
Glicemia pós-prandial < 160mg/dL (SBD); < 180 mg/dL (ADA)
Conforme risco cardiovascular:

LDL-colesterol Se alto: < 70 mg/dL
Se muito alto: < 50 mg/dL
> 40mg/dL em homens

HDL-colesterol
> 50mg/dL em mulheres
PA < 130x80 mmHg1
Recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes, sendo mandatória em pacientes com doença renal e albuminúria positiva. Aceitável se PA < 140x90 mmHg.
1
Correta a alternativa “D”

MED
CAPÍTULO
3.0 RESUMO DO LIVRO E PONTOS-CHAVES
HOMEOSTASE DA GLICOSE
1. Pâncreas endócrino: produz principalmente insulina (células beta) e glucagon (células alfa), mas também somatostatina,
polipeptídeo pancreático, gastrina e grelina;
2. Funções da insulina:
a. Facilita o uso da glicose pelos tecidos periféricos;

b. Estimula síntese de glicogênio, proteínas e estoque de lipídios (ação anabolizante);
c. Bloqueia a cetogênese;
d. O excesso de insulina pode estimular a produção de andrógenos (lembrar da síndrome dos ovários policísticos);
e. O excesso de insulina, associado à hiperglicemia, ocasiona disfunção endotelial, com aumento de aterosclerose;
f. O excesso de insulina pode estimular o crescimento celular (lembrar de neoplasias malignas e a associação com obesidade
e diabetes).
3. Peptídeo C: melhor método de avaliação da função das células beta pancreáticas.

4. Primeira alteração que ocorre com a queda dos níveis glicêmicos: diminuição da secreção de insulina.
5. Hormônios contrarreguladores de insulina (glucagon, adrenalina, cortisol e GH): ação hiperglicemiante. Aumentam a resistência à
insulina, estimulam a produção hepática de glicose e disponibilizam mais substratos para a gliconeogênese (como ácidos graxos e
aminoácidos, através de lipólise e proteólise) - efeito catabólico.
CLASSIFICAÇÃO
1. Os tipos de DM mais frequentes (na realidade e nas provas): DM tipo 2, DM tipo 1 e DM gestacional.
2. A classificação atual divide o DM em: DM tipo 2, DM tipo 1, DM gestacional, outros tipos de DM. Dentre esse último grupo, os mais
cobrados são MODY, doenças do pâncreas exócrino, DM secundário a endocrinopatias e drogas indutoras de DM.
3. MODY costuma cair para diferenciação com DM tipo 2 e DM tipo 1, visto que ocorre em pacientes com < 25 anos. Lembre-se de
que os pacientes de MODY não têm as características de DM tipo 1 nem DM tipo 2, apresentam várias gerações afetadas com DM
e a maioria responde bem com sulfonilureias.

MED
Caraterísticas típicas de DM tipo 1, DM tipo 2 e MODY
Característica DM tipo 1 DM tipo 2 MODY
Monogênica
Poligênica, com forte
Padrão de herança Poligênica (autossômica
associação com HLA
dominante)
Idade ao diagnóstico Infância e adolescência > 45 anos < 25 anos
Perfil Magro Obeso Variável
Sinais de resistência à
insulina (acantose nigricans,
Não Sim Não
SOP, obesidade de padrão
central)
Anticorpos contra a célula

Positivos Negativos Negativos
beta
Níveis de insulina e
Diminuídos Aumentados Normais
peptídeo C ao diagnóstico
100% dos casos e com

Familiar de 1o grau afetado < 10% dos casos Em até 90% dos casos
> 2 gerações afetadas
Depende da mutação:
HNF1A e HNF4A:
Tratamento inicial Insulina Metformina
sulfonilureias
GCK: dieta apenas
4. DM secundário a doenças do pâncreas exócrino: qualquer patologia que possa comprometer de forma importante o funcionamento
do pâncreas exócrino pode também influenciar as ilhotas. Assim, ressecções extensas do pâncreas, doenças de acometimento
grave (pancreatite, hemocromatose, fibrose cística) e traumas são as causas mais frequentes. Em geral, o paciente tem insuficiência
pancreática exócrina associada (desnutrição e diarreia, com predomínio de esteatorreia).

MED
5. DM secundário a endocrinopatias: aqui você deve lembrar-se dos hormônios contrarreguladores de insulina:
a. Cortisol = síndrome de Cushing;

b. GH = acromegalia;
c. Adrenalina = feocromocitoma;
d. Glucagon = glucagonoma.
6. Principais drogas indutoras de DM:
g. Glicocorticoides;
h. Antipsicóticos atípicos: os pacientes devem ser monitorados quanto ao aparecimento de DM;
i. Diuréticos tiazídicos e betabloqueadores;
j. Imunossupressores.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E ACOMPANHAMENTO
1. Decore:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória
Normal < 100mg/dL < 140 mg/dL < 5,7% Não se aplica
≥ 100mg/dL e < ≥ 140 mg/dL e <

Pré-diabetes ≥ 5,7% e < 6,5% Não se aplica
126mg/dL 200mg/dL
≥ 200 mg/dL na presença

Diabetes Mellitus ≥ 126 mg/dL ≥ 200mg/dL ≥ 6,5% de sintomas clássicos de
hiperglicemia
TOTG: Teste oral de tolerância à glicose (glicemia medida após 120 minutos da administração de 75g de dextrosol).
1
HbA1c: Hemoglobina glicada fração A1c.

2
Em pacientes assintomáticos, devem ser realizados 2 testes para confirmação diagnóstica.

Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (perda ponderal, poliúria, polidipsia), é necessário apenas 1 teste alterado ou
glicemia aleatória ≥ 200mg/dL para diagnóstico de DM.

MED
2. Exame de escolha para rastreamento de DM: glicemia em jejum.

3. Hemoglobina glicada fração A1c: média glicêmica dos últimos 90-120 dias. Deve ser solicitada para acompanhamento de pacientes
com DM:
Paciente bem controlado, sem complicações

HBA1C pelo menos 2x/ano
e sem comorbidades
Paciente fora das metas terapêuticas ou sem

HBA1C a cada 3 meses
adesão adequada ao tratamento
4. Interferentes da HbA1c:
REDUZEM HBA1C AUMENTAM HBA1C
Sangramentos
Anemia hemolítica
Gestação Deficiência nutricional
1 Deficiência de eritropoetina 1 Esplenectomia
Hemodiálise
AAS doses elevadas

Alcoolismo
Altas doses de vitamina C
2 2 Hiperbilirrubinemia grave
Uremia
Transfusões recentes Hipertrigliceridemia

3 3 Uso de opióides

MED
METAS TERAPÊUTICAS
1. Metas glicêmicas: o primeiro passo é identificar se há ou não vulnerabilidade:
METAS DE CONTROLE GLICÊMICO PARA PACIENTES EM SITUAÇÕES DE RISCO
Glicemia em jejum < 130 mg/dL (aceitável < 150 mg/dL)
HbA1c 7,5%-8,5 %
METAS DE TRATAMENTO PARA ADULTOS NÃO FRAGILIZADOS
HBA1C < 7% GLICEMIA < 130x80 mmHg²

PÓS-PRANDIAL
GLICEMIA LDL Alto risco³: < 70 mg/dL

< 130 mg/dL¹ Muito alto risco4: < 50 mg/dL
EM JEJUM
GLICEMIA > 40 mg/dL em homens

< 180 mg/dL¹ HDL
PÓS-PRANDIAL > 50 mg/dL em mulheres
< 150 mg/dL

TRIG
1
Segundo a ADA. Pela SBD: glicemia em jejum < 100 mg/dL e glicemia pós-prandial < 160 mg/dL.
2
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Pela SBD, PA < 140x90 mmHg.
3
Alto risco cardiovascular: DM associado a, pelo menos, um fator agravante:
• Idade > 49 anos (homens) ou > 56 anos (mulheres);
• Hipertensão;
• Tabagismo;
• Diabetes de longa duração (> 10 anos);
• Taxa de filtração glomerular < 60 mL/minuto ou albuminúria positiva (> 30 mg/g de creatinina);
• Antecedente familiar positivo para doença aterosclerótica precoce: < 55 anos em homens e < 65 anos em mulheres.

MED
2. Os perfis mais frequentes nas provas são os de alto e de muito alto risco. Esses pacientes devem ser tratados com estatinas de alta
potência (rosuvastatina ou atorvastatina) e, se não atingirem a meta, deve-se associar ezetimiba ou inibidores da PCSK-9.
3. Só devemos tratar a hipertrigliceridemia com fibratos em pacientes diabéticos em 2 situações:
• Risco de pancreatite: triglicérides > 400 mg/dL;

• Pacientes de alto/muito alto risco cardiovascular: triglicérides > 204 mg/dL e HDL < 34 mg/dL.
4. Em pacientes hipertensos com albuminúria positiva (> 30 mg/g de creatinina), as classes medicamentosas de primeira escolha são
os IECA ou os BRA, com meta pressórica > 130 x 80 mmHg.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador

Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
https://bit.ly/3difPPI
Resolva questões pelo app

Aponte a câmera do seu celular para
o QR Code abaixo e acesse o app
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Yosten GLC. Alpha cells dysfunction in type 1 diabetes. Peptides. 2018; 100: 54-60.
2. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care. Jan 2014, 37(1): S81-S90.
3. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care. Jan 2020;
43(1): S14-S31.
4. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo, 2020.
5. Montojo MT, Aganzo M, González N. Huntington´s disease and Diabetes: chronological sequence of its association. J Huntington Dis. 2017;
6(3): 179-188.
6. Feingold KR. Atypical Forms of Diabetes. Endotext, South Dartmouth (MA), May 19th 2019. Disponível em www.endotext.org. Acesso em
21 de abril de 2020.
7. Abordagem da pessoa jovem com diabetes- Posicionamento oficial da SBD (número 06/2019). Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo,
2019.
8. Winter WE, Schatz DA. Autoimmune markers in diabetes. Clinical Chemistry. 2011 Feb; 57 (2): 168-175.
9. Fabris M, Zago S, Liguori M, et al. Anti-zinc transporter protein 8 autoantibodies significantly improve the diagnostic approach to type 1
diabetes: an Italian multicentre study on paediatric patients. Auto Immun Highlights. 2015 Aug; 6 (1-2): 17-22.
10. Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes. European Journal of Endocrinology. 2009; 161: 11-20.
11. Knip M, Virtanen S M, Seppä K, et al. Dietary intervention in infancy and later signs of beta-cell autoimmunity. N Engl J Med. 2010 Nov;
363(20): 1900-1908.
12. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet. 2001 Nov; 358
(9292): 1500-1503.
13. Norris JM, Barriga K, Klingensmith G, et al. Timing of Initial Cereal Exposure in Infancy and Risk of Islet Autoimmunity. JAMA. 2003;
290(13):1713–1720.
14. Maruyama T, Nakagawa T, Kasuga A, Murata M. Heterogeneity among patients with latent autoimmune diabetes in adults. Diabetes
Metab Res Ver. 2011 Nov; 27(8): 971-974.
15. Anik A, Catli G, Abaci A, Böber E. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): an update. J Pediatr Endocrinol Metab. 2015 Mar, 28
(3-4): 251-253.
16. Elkis H, Gama C, Suplicy H, et al. Consenso brasileiro sobre antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras Psiquiatr.
2008; 30(1): 77-85.
17. Luna B, Feinglos MN. Drug-Induced Hyperglycemia. JAMA. 2001; 286(16): 1945–1948.
18. Nielsen LR, Ekbom P, Damm P, et al. HbA1c levels are significantly lower in early and late pregnancy. Diabetes Care. 2004 May; 27(5):
1200-1201.
19. Hughes DS, Narendran P. Alpha cell function in type 1 diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis. 2014; 14: 45-51.
20. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, et al. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose-2017. Arq Bras
Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76
21. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, et al. Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em
pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Arq Bras Cardiol 2017; 109(6Supl.1):1-31

MED
22. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq
Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83.
23. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UKPDS Prospective
Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317 (7160): 703-713.

MED

Apostila

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apostila

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

INTRODUÇÃO AO

Olá, Estrategista! Antes de começarmos essa aventura

/estrategiamed Estratégia Med

1.2.1 AÇÕES DA INSULINA 10

2.0 DIABETES MELLITUS 12

2.2 INTRODUÇÃO AO DIABETES MELLITUS 13

2.3.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2 17

2.3.3 DIABETES MELLITUS TIPO 1 18

2.3.5 DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO 26

2.3.7 DIABETES INDUZIDO POR DROGAS 28

2.4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 30

2.5 ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 34

2.6 METAS TERAPÊUTICAS 36

2.6.1 METAS GLICÊMICAS 36

2.6.2 METAS RELACIONADAS AO RISCO CARDIOVASCULAR 38

2.6.3. METAS PRESSÓRICAS 41

3.0 RESUMO DO LIVRO E PONTOS-CHAVES 44

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 4

TEMAS MAIS PREVALENTES NAS PROVAS

Homeostase da glicose Classiﬁcação do DM Acompanhamento ambulatorial

Critérios diagnós�cos HbA1c Metas de controle

Respire fundo e vamos começar!

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 5

1.0 FISIOLOGIA DO PÂNCREAS ENDÓCRINO

CÉLULAS PRESENTES NAS ILHOTAS PANCREÁTICAS

1.1 HOMEOSTASE DA GLICOSE

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 6

A glicose entra na célula beta através de transportadores

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 7

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 8

Correta a alternativa “A”

As células β pancreáticas secretam

É importante que você saiba dessa etapa da

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 9

1.2.1 AÇÕES DA INSULINA

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 10

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 11

POR QUE VOCÊ PRECISA SABER COMO FUNCIONA A HOMEOSTASE DA GLICOSE?

2.0 DIABETES MELLITUS

2.1 FREQUÊNCIA DOS TEMAS ABORDADOS NESTE CAPÍTULO

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 12

Na “Miscelânea”, os principais temas recorrentes são o DM secundário a drogas e as endocrinopatias.

2.2 INTRODUÇÃO AO DIABETES MELLITUS

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 13

CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELLITUS

OUTROS TIPOS Abaixo, discutiremos cada subtipo de DM.

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 14

OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS

Defeitos genéticos na ação da insulina: defeitos no receptor de insulina ou na própria insulina

Ocorrem por excesso de hormônios contrarreguladores de insulina levando, principalmente,

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 15

SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS À OBESIDADE GRAVE COM MAIOR RISCO DE DM

2.3.1 DIABETES GESTACIONAL

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 16

2.3.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | Novembro 2021 17

2.3.3 DIABETES MELLITUS TIPO 1

Sensibilidade e especificidade dos anticorpos

Anticorpo Sensibilidade Especificidade

Anti-GAD 65 (é o mais persistente) 70%-90% 99%

Anti-ilhota (ICA) 70%-90% 96%-99%

Anti-insulina (IAA) 50%-70% 99%

Anti-tirosina fosfatase (IA2) 60% 95%