CASOS CLÍNICOS

P RO F A L A N A K A N E DA G A R C I A
P R O F R E N AT O R I C C I K A U F F M A N N
CASO 1
• M.R., 63 anos, feminino, branca, natural e residente em Umuarama- PR,
casada, advogada, evangélica.

• QP: Dispneia há 3 dias

• HMA: Paciente refere que iniciou quadro de cansaço para atividades

básicas diárias há +- 3 dias, sem tosse, sem sibilos, refere dor torácica
difusa de moderada intensidade, tipo opressão, piora com atividade.
Refere um pico febril (sentiu calafrios, mas não chegou a aferir).
• AP:
– HAS
– DM2
– IRC não dialítica
– Nega história pregressa de TEV
– Nega cirurgias recentes
– Nega história de câncer

• Hábitos e vícios:
– Tabagista há 40 anos (CT: 60 anos/maço)
– Etilismo social
• Ao exame físico:
• PA: 140/90 mmHg
• REG, corada, hidratada, FR: 24 rpm
• FC: 109 bpm
• SATO2: 94%
• MV presentes com discretos sibilos
• BRNT 2T sem sopros
• Abdome globoso, RHA+, indolor, DB negativa
• Edema mmii +1, sem empastamento de panturrilhas
• TEC <2 seg
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

• Alguma outra informação da anamnese?

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

• Alguma outra informação da anamnese?

• Viajou a trabalho para São Paulo há 3 meses

• Está em uso de reposição hormonal prescrito pela ginecologista

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

• DPOC exacerbada?

• TEP?

• SCA? Angina estável? IC?

• PNM?
UptoDate, 2022
 CRITÉRIOS DE WELLS

A
 CRITÉRIOS DE WELLS

Episódio prévio

Malignidade

Batata (sinais de TVP)

Outros diagnósticos menos prováveis

Lung bleeding

Imobilização ou cirurgia

Alta frequência cardíaca

 CRITÉRIOS DE WELLS

Episódio prévio

Malignidade

Batata (sinais de TVP)

Outros diagnósticos menos prováveis

Lung bleeding

Imobilização ou cirurgia

Alta frequência cardíaca

 CRITÉRIOS DE WELLS

Episódio prévio

Malignidade

Batata (sinais de TVP) 3,0

Outros diagnósticos menos prováveis 3,0

Lung bleeding

Imobilização ou cirurgia

Alta frequência cardíaca

 CRITÉRIOS DE WELLS

Episódio prévio

Malignidade 1,0

Batata (sinais de TVP) 3,0

Outros diagnósticos menos prováveis 3,0

Lung bleeding 1,0

Imobilização ou cirurgia

Alta frequência cardíaca

 CRITÉRIOS DE WELLS

Episódio prévio 1,5

Malignidade 1,0

Batata (sinais de TVP) 3,0

Outros diagnósticos menos prováveis 3,0

Lung bleeding 1,0

Imobilização ou cirurgia 1,5

Alta frequência cardíaca 1,5

 CRITÉRIOS DE WELLS

Episódio prévio 1,5

Malignidade 1,0

Batata (sinais de TVP) 3,0

Outros diagnósticos menos prováveis 3,0

Lung bleeding 1,0

Imobilização ou cirurgia 1,5

Alta frequência cardíaca 1,5

CRITÉRIOS DE WELLS
CRITÉRIOS DE WELLS

• Alta à AngioTC de tórax

• Moderada à D-dímero

• Baixa à PERC
CRITÉRIOS DE WELLS

• Alta à AngioTC de tórax

• Moderada à D-dímero

• Baixa à PERC
PERC
PULMONARY EMBOLISM RULE-OUT CRITERIA
PERC
PULMONARY EMBOLISM RULE-OUT CRITERIA

• Utilizado para excluir TEP em pacientes que apresentam baixa

probabilidade pré-teste (Wells baixo)

• Se TODOS os itens do PERC estiverem ausentes à a probabilidade

pré-teste é menor que 2%
– Não é necessário solicitar D-dímero nem AngioTC de tórax

• Se UM dos itens do PERC for positivo à fazer D-dímero

 No caso da
paciente:
4 critérios à fazer
D-dímero
CRITÉRIOS DE WELLS

• Provável à AngioTC de tórax

• Improvável à D-dímero
CRITÉRIOS DE WELLS

• Provável à AngioTC de tórax

• Improvável à D-dímero
D-DÍMERO
Se idade > 50 anos

Valor de corte:

D-dímero: idade x 10

• Para essa paciente à valor normal seria < 630

• Resultado: D-dímero: 800

D-DÍMERO
• Exame com alto valor preditivo negativo

D-dímero

Negativo Positivo

Solicitar
Exclui TEP AngioTC de
tórax
EXAMES LABORATORIAIS
Exames

Hb 14,5

Ht 43%

Leucócitos 12500 (b: 0 / segm: 58%)

Plaquetas 190.000

D-dímero 800

Creatinina 1,9

Ureia 60

Na / K 137 / 4,1

PCR 15,0

CPK / CKMB 93 / 4

Troponina 0,1
• Com esses exames, mudam nossas hipóteses
diagnósticas?
ANGIOTOMOGRAFIA DE
TÓRAX
ANGIOTOMOGRAFIA DE
TÓRAX
 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

• PESI

• Índice de gravidade do tromboembolismo pulmonar

 PESI SIMPLIFICADO

no

S
 PESI SIMPLIFICADO

Idade > 80 1

fC > 110 bpm / Câncer 1/1

no

PAS < 100 mmHg / cardioPulmonar 1/1

Saturação < 90% 1

 PESI SIMPLIFICADO

Idade > 80 1

fC > 110 bpm / Câncer 1/1

no

PAS < 100 mmHg / cardioPulmonar 1/1

Saturação < 90% 1

• Baixo risco à 0
• Moderado / Alto risco à ≥1
 PESI SIMPLIFICADO

Idade > 80 1

fC > 110 bpm / Câncer 1/1

no

PAS < 100 mmHg / cardioPulmonar 1/1

Saturação < 90% 1

• Baixo risco à 0
• Moderado / Alto risco à ≥1
 PESI SIMPLIFICADO

Idade > 80 1

fC > 110 bpm / Câncer 1/1

no

PAS < 100 mmHg / cardioPulmonar 1/1

Saturação < 90% 1

• Baixo risco à 0
• Moderado / Alto risco à ≥1

No caso da paciente:
1 critério à moderado risco
 PESI
Baixo Moderado / Alto

Disfunção de
Troponina
VD
NO CASO DA NOSSA PACIENTE
sPESI: 1, sem disfunção de VD
UTI Enfermaria
E O TRATAMENTO?
• Paciente com DRC não dialítica

• Cr: 1,9

• ClCr: 28,3 ml/min

• Paciente com DRC não dialítica

• Cr: 1,9

• ClCr: 28,3 ml/min

TRATAMENTO

• Iniciar HNF (endovenosa e controle com TTPA)

TRATAMENTO

• Iniciar HNF (endovenosa e controle com TTPA)

• HNF bolus: 80 UI/kg EV

• Infusão contínua da HNF: 18 UI/kg/h

Solução:
HNF 10.000 UI + SF 0,9% 100ml

[ ] da solução: 100UI/ ml
TRATAMENTO
• Coletar TTPA a cada 6 horas
TRATAMENTO

Manter HNF (endovenosa e controle com TTPA)

Associar varfarina até atingir a faixa terapêutica

(INR entre 2-3)

Quando estiver na faixa terapêutica do INR à programar

alta hospitalar com varfarina e suspender HNF
SEGUIMENTO
• Suspender hormonioterapia, controle das doenças de base

• Cessação de tabagismo

• Reavaliação: após 3 meses houve resolução do TEP?

– Se em 3 meses não houver sinais de TEP ou TVP, e sem fatores de risco à

suspender anticoagulação

– Se em 3 meses ainda existirem fatores de risco à manter anticoagulação

CASO 2
• S.D., 57 anos, feminino, branca, natural e residente em Campo
Mourão- PR, casada, professora, adventista.

• QP:“Alteração no eco”

• HMA: Paciente encaminhada pelo cardiologista devido alteração da

Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar (PSAP) no ecocardiograma
transtorácico.
Paciente refere que vem apresentando dispneia progressiva para
caminhar há 8 meses, nega sibilos, nega febre, relata tosse seca, mas
notou que a tosse piora após as refeições. Refere que sente sensação de
opressão torácica eventualmente, sem relação com esforços físicos.
Refere perda ponderal de 3 kgs em 6 meses.
• Refere que procurou primeiramente o cardiologista devido ao quadro de
dispneia e opressão torácica, realizou alguns exames e dentre eles o
ecocardiograma transtorácico, o qual revelou alteração da PSAP, demais
exames cardiológicos normais (sic).

• AP:
– HAS
– Nega uso de medicações anorexígenas

• Medicações de uso:
– Hidroclorotiazida 25 mg ao dia

• Hábitos e vícios:
– Nega tabagismo ou etilismo
• Ao exame físico:
• Peso: 60kgs
• PA: 140/90 mmHg
• BEG, corada, hidratada, FR: 18 rpm
• FC: 91 bpm
• SATO2: 97%
• MV presentes sem RA
• BRNT 2T sem sopros
• Abdome globoso, RHA+, indolor, DB negativa
• Sem edema mmii
• TEC <2 seg
• Ao exame físico:
• Peso: 60kgs
• PA: 140/90 mmHg
• BEG, corada, hidratada, FR: 18 rpm
• FC: 91 bpm
• SATO2: 97%
• MV presentes sem RA
• BRNT 2T sem sopros
• Abdome globoso, RHA+, indolor, DB negativa
• Sem edema mmii
• TEC <2 seg
• Esclerodactilia
• Ao exame físico:
• Peso: 60kgs
• PA: 140/90 mmHg
• BEG, corada, hidratada, FR: 18 rpm
• FC: 91 bpm
• SATO2: 97%
• MV presentes sem RA
• BRNT 2T sem sopros
• Abdome globoso, RHA+, indolor, DB negativa
• Sem edema mmii
• TEC <2 seg
• Esclerodactilia
• Telangectasias
• Após ver telangectasias e esclerodactilia no exame físico, você
lembrou de perguntar e a paciente refere que também apresenta
fenômeno de Raynaud
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS
• Dispneia a/e

• Hipertensão pulmonar a/e

• Hipertensão arterial pulmonar

secundária a doença reumatológica?
AVALIAR DOENÇA CARDÍACA ESQUERDA

• Avaliada pelo cardiologista

• Eletrocardiograma normal

• Ecocardiograma transtorácico:
– FE: 63%
– Função sistólica e diastólica de VE preservadas
– PSAP: 48 mmHg
– IT leve

• Sem sinais de doença cardíaca esquerda

AVALIAR DOENÇA PULMONAR
• Radiografia de tórax
AVALIAR DOENÇA PULMONAR

Espirometria e prova de função completa:

- VEF1/CVF dentro dos limites da normalidade

- CPT 89% do previsto (VR: 80-120%)

- VR: 103 % do previsto (VR: 70-130%)

- DLCO: 78% do previsto (VR: 75-140%)

AVALIAR DOENÇA PULMONAR

• Tomografia de tórax:
AVALIAR DOENÇA PULMONAR

• Tomografia de tórax:
 PESQUISA DE TEP CRÔNICO

• Cintilografia V/Q
• Cateterismo cardíaco direito:
– PAPm: 36 mmHg
– IC: 3,2 L/min/m²
– RVP: 4,2 WU
– POAP: 10mmHg
 FAN: reagente

FR: não reagente

Anti-scl-70: positivo

Anti-centrômero: positivo
EXAMES Anti-RNP: positivo

Anti Ro e Anti La: negativos

Anti-CCP: negativo

Anti-HIV: não reagente

DIAGNÓSTICO

• Hipertensão Arterial Pulmonar

associada a esclerose sistêmica
TRATAMENTO
TRATAMENTO
• Acompanhamento conjunto com reumatologista

• Reabilitação física (evitar atividades extenuantes)

• Suporte psicossocial

• Evitar gestação

• Vacina para influenza e pneumococo

TRATAMENTO
• Teste de vasorreatividade
– Inalação de óxido nítrico 10 a 20 ppm durante 10 minutos
– O teste é positivo quando há uma queda maior de 10mmHg na PAPm,
alcançando valores abaixo de 40mmHg e sem redução do débito
cardíaco

• Se teste positivo à prescrever bloqueador de canal de cálcio

• Se negativo à avaliar drogas alvo da HAP
TRATAMENTO
• Teste de vasorreatividade
– Inalação de óxido nítrico 10 a 20 ppm durante 10 minutos
– O teste é positivo quando há uma queda maior de 10mmHg na PAPm,
alcançando valores abaixo de 40mmHg e sem redução do débito
cardíaco

• Se teste positivo à prescrever bloqueador de canal de cálcio

• Se negativo à avaliar drogas alvo da HAP
• Estratificação de risco
– BNP: 40
– TC6M: 480 metros
Galie, et.al. 2019. Eur Respir Journal
Galie, et.al. 2019. Eur Respir Journal
E A QUEIXA DA PACIENTE?

• Tosse seca, opressão torácica?

• Síndrome CREST
– Calcinose
– Raynaud
– Esofagopatia
– eSclerodactilia
– Telangectasias

• Dismotilidade esofágica
– Prescrever protetor gástrico e procinético
SEGUIMENTO

• Avaliação do risco: quadro clínico, BNP, TC6M

• Re-estratificar se necessário

• Reabilitação física (evitar atividades extenuantes)

• Suporte psicossocial
OBRIGADA