FICHA DE TRIAGEM DO IDOSO

Data: _______/________/_______
DADOS PESSOAIS

Nome:_________________________________________________________ Idade:___________________

Sexo: M ( ) F ( ) Estado Civil: ___________________ Atividade ocupacional: _______________________

Endereço: _____________________________________________ Cidade: __________________________

Bairro:_______________________________________ Telefone:__________________________________

Motivo da Consulta: ______________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL

Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Se sim, frequência: ____________________Intensidade: _____________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, frequência: ____________________________ N° de cigarros:______

Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, Frequência: ______________________________________

Possuem alguma patologia?

( ) Diabetes M. tipo 2 ( ) Hipertensão ( ) Dislipidemia ( )Doenças cardiovasculares

( ) Câncer ( ) Problemas gástricos ( ) Depressão ( ) Osteoporose

Outros: ________________________ Há casos na família, se sim, qual(is):__________________________

Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não

Nome Dose Horarios Motivo

Fez exame recente?: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual(is): ___________________________________________

Funcionamento intestinal:

( ) Diário ( ) Mais de 2x/dia ( ) 1 a 3x/semana ( ) 4 a 5x/semana ( ) Há mais de 1 semana

Qual a consistência: ( ) Normal ( ) Pastosa ( ) Liquida ( ) Ressecada ( ) Fragmentada

HISTÓRIA NUTRICIONAL

Quantas refeições por dia:______________________ Realiza em frente à TV ou celular: ( ) Sim ( ) Não

Possui alguma alergia alimentar: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual(is): _______________________________

Mastiga bem os alimentos?: ( ) Sim ( ) Não Se não, por quê: _______________________________

Local das refeições:_______________________________________ Intolerância:_____________________

Preferências alimentares: __________________________________________________________________

Aversão alimentar:_______________________________________________________________________

Consumo de água diário:____________________________________ Diurese: ( ) Normal ( ) Escura

Frequência alimentar
Grupo/ Frequência Quantidade Grupo/ Frequência Quantidade
Alimentos Alimentos
D S M D S M
Frutas Refrigerantes
Vegetais Suco de pacote
Folhosos Frituras
Leguminosas Bolachas
Laticínios Açúcar/adoçante
Carnes vermelhas Doces
Carnes brancas Fast-foods
Ovos Condimento
Cereais Embutidos

Recordatório de 24h
Desjejum Colação Almoço Lance da Tarde Jantar Ceia
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Peso Atual: Peso Usual: Peso Ideal: % Perda de peso:

Altura: IMC: Classificação IMC :

CC: RCQ: Classificação:

CP: Classificação CP: CB: Classificação CB:

DCB: DCT: DCSE: DCSI: Somatório/Classificação:

(ver Anexos abaixo)

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL - ASG

(Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico onde indicado por “#’)

A. HISTÓRIA
1. Alteração no peso
Perda total nos últimos 6 meses: total = # ____________________kg; % perda = #_______________

Alteração nas últimas duas semanas: _____ aumento _____ sem alteração _____ diminuição.

2. Alteração na ingestão alimentar

_____ sem alteração

_____alterada _____duração = # _____semanas.

_____tipo: _____dieta sólida sub-ótima _____dieta líquida completa _____líquidos hipocalóricos

_____inanição.

3. Sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas)

_____nenhum _____náusea _____vômitos _____diarréia _____anorexia.

4. Capacidade funcional

_____sem disfunção (capacidade completa)

_____disfunção _____duração = # _____semanas.

_____tipo: _____trabalho sub-ótimo _____ambulatório _____acamado.

5.Doença e sua relação com necessidades nutricionais

Diagnóstico primário (especificar)_____________________________________________________________

Demanda metabólica (stress): _____sem stress _____baixo stress _____stress moderado _____stress elevado.

B. EXAME FÍSICO (PARA CADA CATEGORIA, ESPECIFICAR: 0 = NORMAL, 1+ = LEVE, 2+ =

MODERADA, 3+ = GRAVE).

# _____perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)

# _____perda muscular (quadríceps, deltóide)

# _____edema tornozelo

# _____edema sacral

# _____ascite

C. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (SELECIONE UMA)

_____A = bem nutrido

_____B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido

_____C = gravemente desnutrido.

QUADRO - Avaliação subjetiva global segundo DETSKY et al.

Diagnóstico nutricional:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
 ANEXOS
Anexo 1: IMC Idosos

Anexo 2: Porcentagem de perda de peso

Anexo 3: Parâmetros de circunferência e cintura (CC)

Anexo 4: Classificação da Relação Cintura-quadril (RCQ)

Anexo 5: Percentis homens e mulheres da Circunferência do Braço (CB)

Anexo 6: Classificação dos parâmetros da CB
Anexos 5: Parâmetros da somatória das Dobras Cutâneas (DC)

Anexo 6: Classificação da gordura corporal pela DC