AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL

A. ANAMNESE

1. Peso corpóreo

(1) Mudou nos últimos 6 meses ( ) sim ( ) não

(1) Continua perdendo atualmente ( ) sim ( ) não

(1) Perda até 10%

(2) Perda maior que 10%

Total parcial de pontos: __________

2. Dieta

(1) Mudança da dieta ( ) sim ( ) não

A mudança foi para:

(1) ( ) dieta hipocalórica

(1) ( ) dieta pastosa hipocalórica

(2) ( ) dieta líquida 15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5 dias

(3) ( ) jejum > 5 dias

(2) ( ) mudança persistente > 30 dias

Total parcial de pontos: __________

3. Sintoma gastrointestinal (persistem por mais de 2 semanas em dias consecutivos)

(1) ( ) disfagia e/ou odinofagia

(1) ( ) náuseas

(1) ( ) vômitos

(1) ( ) diarréia

(2) ( ) anorexia (distensão abdominal, dor abdominal)

Total parcial de pontos: __________

4. Capacidade funcional física (por mais de 2 semanas)

(1) ( ) abaixo do normal

(2) ( ) acamado
Total parcial de pontos: __________

1. Diagnóstico

(1) ( ) baixo stress (ex: pneumonia simples)

(2) ( ) moderado stress (ex: gastrectomia sem complicações)

(3) ( ) alto stress (ex: AIDS, politrauma, câncer)

Total parcial de pontos: __________

B. EXAME FÍSICO

(0) Normal

(+1) Levemente depletado ou moderadamente

(+2) Gravemente depletado

Desnutrido moderado: 17 a <22 pontos Desnutrido grave: 22 pontos e +

( ) perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ( ) músculo estriado

( ) edema sacral

( ) ascite

( ) edema tornozelo

Total parcial de pontos: __________

Categoria da ANSG

Estado Nutricional Aceitável < 17 pontos, onde:

Bem nutrido: 1 a 7 pontos

Risco nutricional: 8 a 16 pontos

Somatória do total parcial de pontos: __________