Estudo de Caso

Estagio Supervisionado em Nutrição Clínica

Profa. Orientadora: Flávia Moraes

Nutricionista Orientadora: Cristiane Alves de Oliveira
Discente: Lucas Gusmão dos Santos
Caso Clínico
 Nome: G. R.
 Sexo: Masculino
 Idade: 49 anos
 Cor: Negra
 Residente: Betim - MG
 Motivo do internamento: Mieloma Múltiplo Recidiva após TMO autólogo
em 01/2014.
 Data da internação hospitalar: 12/07/2016
 Período correspondente ao tratamento nutricional: 11/08/16 – 23/08/16
(Alta hospitalar)
História Clínica Pregressa
 Paciente passou por TMO autólogo em janeiro de 2014, com boa
resposta inicial e piora na quadro hemático em fevereiro de 2016.

 TMO alogênico aparentado foi realizado no dia 22/07/2016 no

Hospital das Clinicas da UFMG.
Diagnóstico Clínico
 Patologia Principal: Mieloma Múltiplo

 Patologias secundárias: Monilíase Esofagiana, Pangastrite

Enantematosa, Colite Pseudomembranosa, GVHD
 Mieloma Múltiplo
 O mieloma múltiplo é um câncer que afeta originalmente a medula óssea.

 O mieloma múltiplo acontece quando um grupo de plasmócitos se multiplica

de forma desgovernada, passando a comprometer o funcionamento da medula
óssea na produção normal dos glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e
plaquetas.

 A função dos plasmócitos é produzir e liberar proteínas designadas

imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE), que combatem os agentes
causadores de infecção.
Transplante de Medula Óssea (TMO)
 A medula óssea é o órgão que produz as células do sangue e do sistema
imunológico (de defesa). O transplante de medula óssea é uma forma de
tratamento que renova as células da medula óssea que respondem pela
produção dessas células.

 Existem diferentes tipos de transplante de medula óssea:

 O doador da medula é também o seu receptor.(autólogo)
 O doador é parente próximo.(alogênico aparentado) 
 O doador não é parente. (alogênico não aparentado)
Indicações para TMO
 Pode ser indicado em doenças do sangue como alguns tipos de Leucemias,
Linfomas, Mieloma Múltiplo e Anemia Aplástica Grave.
Fases do TMO
 O TMO é composto por 4 fases: Condicionamento, Infusão,
Aplasia e Recuperação Medular.
 No Condicionamento, é realizado um tratamento que destrói medula.
 A Infusão das células progenitoras na corrente sanguínea. As células infundidas
vão se alojar na medula óssea, onde se desenvolverão.
 Mas enquanto elas não são capazes de produzir as hemácias, leucócitos e
plaquetas, o paciente fica em Aplasia, que é um período onde se encontra mais
exposto a infecções e hemorragias.
 Na Recuperação Medular, a nova medula já é capaz de produzir hemácias,
leucócitos e plaquetas, garantindo o retorno das funções do sangue. (Pega)
Efeitos Indesejaveis
 Os principais estão relacionados com os quimioterápicos usados no tratamento
e com o período de Aplasia, onde o paciente fica mais suscetível às infecções.
Portanto, dores pelo corpo, inflamação e lesões na cavidade oral, febre,
náusea, vômito, falta de apetite e diarréia são bem frequentes.

 Com a recuperação da medula, as novas células crescem com uma nova

“memória” e, por serem células de defesa do organismo, podem reconhecer
alguns órgãos do indivíduo como estranhos. Esta complicação é chamada de
Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro(GVHD).
Medicamentos
Nome Indicação Interação Droga/Nutriente Efeitos Colaterais
Micofenolato de Tratamento da rejeição Diarreia, Náusea, Vômito
Mofetila (MMF) aguda de órgãos
Metilprednisolona Corticosteroide –  Menor biodisponibilidade da
Tratamento GVHD vitamina B6
Metronidazol Antibiótico (Colite Náuseas, anorexia,
Pseudomenbranosa) vômitos, diarreia, cólicas
abdominais e constipação
Vancomicina Antibiótico (Colite Colite
Pseudomembranosa) Pseudomembranosa
Meropenem Antibiótico (Monilíase Diarreia, Náusea, Vômito,
Esofagiana) cefaleia
Exames Laboratoriais
Data 21/08/16 27/08/16 07/08/16 (pega) 23/08/16
Albumina 2,8
Leucócitos 2,32 0,13 6,96 12,08
Neut. Segmentados 4,21 10,23
Plaquetas 125 37 127 136
Hemoglobina 9,4 8,6 8,2 9,6
Hematócrito 28,1 24,8 24,3 30,5
Uréia 21 19 25 48
Creatinina 0,83 0,65 0,77 0,84
Glicose 96 119 85
Sódio 142 140 141 139
Potássio 4,3 3,7 3,7 5,2
Magnésio 1,4 1,5 1,3
AST/ALT 19/20 66/48
FA/GGT 73/24 65/38
BD/BI 0,30/0,09 0,35/0,06
Recomendações nutricionais

Consenso nacional de nutrição oncológica, 2015.

 Avaliação Nutricional
Peso Usual: 75Kg
Data 20/07/16 (D-2) 12/08/16 (D+21) 17/08/16 (D+26)
Idade 49 anos 49 anos 49 anos
Peso 77,6 kg 74 kg 72,7 kg
Altura 183 cm 183 cm 183 cm
CB 31,2 cm 29,5 27,5
Percentil P25-P50 P15-P25 P5-P10
CP 36 cm 34,5 33
Necessidade Calórica 2328 kcals 2590 2590
Kcal/Kg 30 35 35
Necessidade Proteica 93g 111g 111g
g/Kg 1,2 1,5 1,5
 Alterações Gastrointestinais
 Diarreia frequente
 Constipação
 Náuseas
 Vômitos
 Anorexia

 Exame Físico
 Depleção moderada em região supra e infra-clavicular
 Depleção temporal bilateral
 Extremidades sem edema
 Perda de gordura subcutânea (bíceps e tríceps)
Hábitos alimentares do paciente
 O paciente teve dificuldade em estar ingerindo os alimentos em quantidades ,
principalmente as grandes refeições, para estar conseguindo uma boa adequação
calórica/proteica.

 Foi utilizado suplementos de formas diferentes, no leite, no mingau de maisena, em

caixinha (CC2), doces (CC3), pois relatava gosto ruim e vômitos/diarreia após consumir.

 A alimentação do paciente foi alterada diversas vezes para agradar o paciente e aumentar
a ingestão calórica/proteica. Durante os dias 29/07 a 31/07 foi utilizado nutrição
paraentetal, que foi descontinuada pelo fato do paciente ter aumentado a ingestão oral.

 Com o tratamento das patologias secundárias, houve melhora da aceitação dos alimentos,
aumento do apetite, diminuição dos quadros de vômitos e diarreia, e na ultima semana a
ingestão aumentou consideravelmente.
 Recordatórios alimentares

Data 21/07/16 (D-1) 12/08/16 (D+21) 23/08/16 (D+32)

Dieta prescrita ISS ISS const. ISS
Suplementação - 1x -
Aceitação Baixa Baixa Ótima
Kcal 1246 464 2850
Adequação (%) 42% * 18% 110%
Proteína 40g 17g 120g
Adequação (%) 43% * 15% 108%
Observações

* - Considerando as necessidades como 2328 kcals e 93g de proteínas.

Dieta para Imunosuprimidos
 A dieta para imunosuprimidos ou dieta neutropênica é uma dieta que visa a redução de
bactérias e outros microrganismos presentes nos alimentos, para proteger os pacientes que
têm o sistema imune enfraquecido, de possíveis infecções como no caso de leucemia,
transplante de medula óssea ou em pacientes que fazem quimioterapia.

 Alguns alimentos permitidos:

 Frutas de casca grossa (banana, laranja, maracujá, mamão, melão, coco, melancia, goiaba, pêra, abacate,
maçã) podem ser consumidas cruas desde que frescas.
 Verduras e legumes cozidos ou refogados.
 Arroz, macarrão, feijão, lentilha, grão-de-bico e soja cozidos.
 Biscoitos salgados e doces sem recheio.
 Sucos em embalagem tetra-pak (de caixinha) ou concentrado diluído em água filtrada ou fervida.
 Suplementos nutricionais de acordo com a orientação do nutricionista.
 Alguns dos alimentos proibidos:
 Embutidos: lingüiça, salsicha, presunto, mortadela, salame, bacon.
 Iogurtes e leites fermentados com lactobacilos vivos.
 Coalhadas, queijo fresco e ricota crus.
 Alimentos provenientes de restaurantes, lanchonetes, sem autorização da nutricionista e a devida
higienização.
 Mel não pasteurizado.
 Amendoim, nozes, amêndoas, castanhas e doces ou preparações com estes ingredientes.
Alta nutricional
 O paciente recebeu alta hospitalar no dia 24/08/16.
 Antes disso, foi passado orientações nutricionais e de higiene para o autocuidado com
relação aos alimentos e utensílios domésticos para serem seguidas.
 Após a alta hospitalar o paciente pode começar alguns alimentos, como: sucos
caseiros, vitamina de frutas, frutas como abacaxi, kiwi, jaboticaba, claro, tudo com
uma boa higienização do alimento e dos utensílios usados.
 Após 100 dias do TMO o paciente pode consumir: iogurtes, leites fermentados,
queijos frescos, salsicha, atum e sardinha enlatados, nozes, castanhas, tomate, pepino
e outros vegetais crus, pão dormido e pães recheados.
 Após um ano pode ser ingerido todos os alimentos antes proibidos, como
morango, carne de porco, salsicha e linguiça, maionese caseira, feijoada,
mel, se o paciente não estiver fazendo uso de nenhum imunossupressor.

 Em relação a higiene as recomendações são orienteções gerais, como lavar

e sanitizar os alimentos, ter cuidado com o armazenamento dos alimentos
que precisam de refrigeração, lavar bem as mãos e utensílios utilizados.
No geral são cuidados que todos devem ter no seu dia-a-dia.
Estudos atuais sobre dieta Neutropenica
 Um estudo publicado em 2012 no American society for blood and marrow
transplantation – ASBMT , mostrou que não houve diferença nas taxas de
infecções e morte nos grupos que receberam a dieta neutropênica ou a dieta do
hospital.
 Há dados que demonstram alterações na microbiota intestinal e infecções em
pacientes pediátricos com dietas restritas.
 Não há estudos sobre a qualidade de vida comparando a dieta neutropênica e a
dieta normal, mas uma alimentação sem restrições e com boa palatibilidade, com
certeza auxilia na melhora da ingestão dos pacientes reduzindo a necessidade de
dieta enteral, e por isso, conclui-se que se tem uma melhor qualidade de vida.
 O foco para uma alimentação segura deve ser os cuidados nas compras de
alimentos, controle no preparo, boa higiene do ambiente e dos funcionários, assim
será possível prevenir infecções sem o uso de dietas restritivas.
Obrigado!
Referências Bibliográficas:
 Consenso nacional de nutrição oncológica / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de
Gestão Assistencial, Hospital do Câncer I, Serviço de Nutrição e Dietética; organização Nivaldo Barroso de Pinho. – 2. ed. rev. ampl.
atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2015.
 GARÓFOLO A. Contribuição da alimentação e da terapia nutricional para a necessidade de energia em pacientes submetidos ao
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Nutricional no Transplante de Célula Hematopoiética, 26 de agosto de 2011.
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 Galati, PC. Alimentos crus em dieta neutropênica: segurança microbiológica e qualidade nutricional. Ribeirão Preto. Monografia
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 TRIFILIO S, HELENOSWKI I, GIEL M, GOBEL B, PI J, GREENBERG D, METHA J. Questioning the role of a neutropenic diet
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