AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PRPRIO PACIENTE (ASG-PPP)

Nome: ___________________________________________________________________________ Leito: __________

Data: _________ Idade: _____ Sexo: ____ Dieta: ______________ Diagnstico Clnico: ________________________
1. Peso (Ver Anexo I)
Eu atualmente peso ______kg. Minha altura de ______m.
H um ms atrs eu pesava ______kg. % Perda de Peso em 1 ms*______ Pontos ______ (er o verso!
H seis meses atrs eu pensava _____kg. % Perda de Peso em " meses*______ Pontos ______ (er o
verso!
#urante as $ %ltimas semanas meu peso& ( ! diminui(1! ( ! n'o mudou((! ( ! aumentou((!
2. Ingesto Alimentar
Em )ompara*'o )om o meu padr'o+ eu )onsidero ,ue a ingest'o de alimentos no %ltimo ms&
( ! n'o mudou((!
( ! est maior ,ue o ha-itual((!
( ! est menor ,ue o ha-itual(1!
Eu+ atualmente+ estou alimentando.me )om&
( ! alimentos de )onsistn)ia normal+ porm em menor ,uantidade(1!
( ! alimentos de )onsistn)ia mais ma)ia ou pastosa($!
( ! somente l/,uidos(0!
( ! somente suplementos nutri)ionais(0!
( ! apenas pou)as ,uantidades de todos os alimentos(1!
( ! somente alimenta*'o via sonda nasoenteral ou nutri*'o pela veia((!
3. Sintomas
Eu tenho tido os seguintes pro-lemas ,ue est'o a2etando minha alimenta*'o+ 2a3endo )om ,ue eu n'o
me alimente ade,uadamente nas %ltimas duas semanas (mar,ue uma ou mais!
( ! sem pro-lemas )om a alimenta*'o((! ( ! -o)a 2erida(1!
( ! sem apetite+ n'o tenho vontade de )omer(0! ( ! -o)a se)a(1!
( ! nusea(1! ( ! di4)uldade de mastigar($!
( ! v5mitos(0! ( ! di4)uldade para engolir($!
( ! )onstipa*'o($! ( ! sinto.me satis2eito rapidamente(1!
( ! diarria(0! ( ! o )heiro da )omida me in)omoda(1!
( ! dor(0! ( ! )omo so3inho((!
( ! altera*'o do paladar($! ( ! outros(1!
4. Capacidade fsica e f!ncional
#urante o %ltimo ms+ eu diria ,ue minhas atividades&
( ! est'o normais+ sem limita*6es((!
( ! n'o est'o normais+ porm posso e7er)er minhas atividades de 2orma moderada(1!
( ! n'o me sinto disposto a desempenhar muitas atividades+ mas n'o pre)iso permane)er deitado ou
sentado a maior parte do dia($!
( ! sou )apa3 de reali3ar apenas algumas de minhas atividades e passo a maior parte do dia deitado ou
sentado(0!
( ! passo muito tempo a)amado+ raramente 2ora da )ama(0!

Somat"ria dos pontos de 1 a 4
#!adro A $ %%%%%%%%%%
8 restante do ,uestionrio ser preen)hido pelo seu Mdi)o+ En2ermeira ou 9utri)ionista. 8-rigado (a!.
&. 'oen(a e s!a rela(o com as necessidades n!tricionais (Ver Anexo II)
:odos os diagn;sti)os relevantes (espe)i4,ue!
______________________________________________________________________
Estgio da doen*a primria ()ir)ule se 2or )onhe)ido ou apropriado! < << <<< <
8utro ________________
<dade ________________ #!adro ) $
%%%%%%%%%%
*. 'emanda meta+"lica (Ver Anexo III) #!adro
C $ %%%%%%%%%%
,. -xame fsico (Ver Anexo IV) #!adro
' $ %%%%%%%%%%
Somat"ria geral dos pontos #!adros
A.).C.' $ %%%%%%%%%%
AVA/IA012 3/2)A/ 'A AS34PPP (Ver Anexo V)
SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA
( ! =em nutrido ou ana-;li)o (>?@ >!
( ! #esnutri*'o moderada ou suspeita (>?@ =!
( ! @ravemente desnutrido (>?@ A!
Fonte: OTTERY, !!" a#$d D%&RTE, &' C' (' &)alia*+o n$t,icional: as#ectos clnicos e la-o,ato,iais' S+o .a$lo: &t/ene$, 0112'