Cap 4 – Trauma torácico  Observar os movimentos respiratórios para ver se são

simétricos.
 Consequências do trauma torácico: hipóxia
 Aumento na frequência respiratória e a mudança no
(consequência + grave), hipercarbia e acidose.
padrão dos movimentos da caixa torácica,
 Avaliação inicial e tto de doentes com trauma
especialmente a ocorrência de movimentos
torácico consistem na avaliação primária com
respiratórios cada vez mais superficiais são evidencias
ressuscitação das funções vitais, avaliação secundária
de lesões torácicas ou de hipóxia.
detalhada e cuidados definitivos.
 Cianose é sinal de insuficiência respiratória.
 Maioria das lesões torácicas com risco de vida pode
 Principais lesões torácicas que afetam a ventilação:
ser tratada com: controle da via aérea,
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e
descompressão do tórax com uma agulha,
hemotórax maciço.
descompressão digital e drenagem em selo dágua
com dreno tubular. Pneumotórax hipertensivo:

Avaliação primária:  Ocorre quando tem escape de ar do pulmão para o

Obstrução da via aérea: espaço pleural.
 O ar entra para a cavidade pleural e acaba ocorrendo o
 Pode resultar do edema, sangramento ou vômito que
colapso do pulmão.
é aspirado para a via aérea, interferindo na troca
 Mediastino é deslocado para o lado oposto,
gasosa.
diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão
 Evidências de falta de ar: retrações da musculatura
contralateral.
intercostal e supraclavicular
 Lesão ameaçadora a vida.
 Inspecionar orofaringe p/ ver se tem obstrução por
 Para ser hipertensivo tem que ter a sintomatologia.
compro estranho.
 Consequência: Choque obstrutivo  há uma
 Auscultar campos pulmonares  estridor evidencia
diminuição devido à acentuada diminuição do retorno
obstrução parcial das vias aéreas superiores.
venoso determinando uma queda do débito cardíaco.
 Sentir se tem crepitação à palpação da parede
anterior do pescoço.
 O que fazer se tiver obstrução: aspiração de sangue
ou vômitos.
 Mas na maioria das vezes vai precisar obter uma via
aérea definitiva depois.

Lesão de árvore traqueobrônquica

 É incomum mas é potencialmente fatal
 Maioria acontece próxima da carina.
 Sinais e sintomas: hemoptise, enfisema subcutâneo
cervical, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose.
 Expansão incompleta do pulmão e uma fístula aérea
de alto débito após a drenagem torácica sugerem uma
lesão traqueobrônquica, podendo ser necessário a  Causas:
colocação de mais um tubo torácico. o Ventilação mecânica com pressão positiva em
 Broncoscopia confirma diagnóstico. doentes com lesão da pleura visceral.
 Tto imediato pode exigir a colocação de uma via aérea o Complicação de um pneumotórax simples.
definitiva.
o Tentativa mal direcionada de inserção de
cateter venoso central.
Problemas respiratórios
o Lesões traumáticas da parede torácica.
 Tórax e pescoço do doente devem ser expostos o Fraturas com grande desvio da coluna
completamente para avaliação da ventilação e os
torácica.
vasos do pescoço.
 Sinais e sintomas:
 Avaliação requer a abertura temporária do colar
o Dor torácica, sensação de “fome de ar”,
cervical (segura a cabeça paciente).
dispneia importante, desconforto respiratório,
 taquicardia, hipotensão, elevação do
hemitórax sem movimento respiratório, e
cianose como manifestação tardia.
 Exame físico:
o desvio da traqueia para o lado contrário da
lesão
o ausência unilateral de murmúrio vesicular
o percussão hipersonora  hipertimpanismo
o distensão das veias do pescoço 
ingurgitamento da jugular.
o Saturação baixa.
 Diagnóstico:  Lesão ameaçadora a vida  risco imediato.
o É clínico!!  Sinais e sintomas: dor, dificuldade respiratória,
o Quando o ultrassom estiver disponível ele taquipneia, diminuição dos sons respiratórios e
movimento ruidoso do ar através da parede torácica
pode ser diagnosticado pelo FAST estendido
do lado afetado.
(eFAST).
 Tratamento:
 Tratamento:
o O tto inicial é fechar imediatamente o
o Requer descompressão imediata.
ferimento com um curativo estéril (curativo de
o Toracocentese de alívio (5 espaço intercostal
3 pontas), grande o suficiente para sobrepor
anterior a linha média)  alívio temporário!
as bordas da ferida.
o Depois, drenagem na sequência o quanto
o Ele deve ser coberto com segurança em
antes.
apenas 3 lados para produzir um efeito de
o Pode ser tto inicialmente inserindo
válvula unidirecional  Quando inspira,
rapidamente um grande cateter sobre agulha
curativo tampa a ferida impedindo a entrada
no espaço pleural.
do ar. Na expiração, o ar escapa de dentro da
 Toracostomia digital é indicada se
cavidade pleural  deve ser maior que a área.
houver alguma dificuldade.
o Assim que possível deve ser inserido um dreno
o Quando a descompressão com agulha é bem
de tórax longe do ferimento.  um pouco
sucedida ela converte o pneumotórax
acima ou abaixo. Depois fecha cirurgicamente.
hipertensivo em um pneumotórax simples.
o Depois da descompressão é obrigatório a
drenagem torácica.

Pneumotórax aberto:

 Quando ocorre grandes ferimentos na parede torácica

permitindo que ocorra um equilíbrio entre as pressões
intratorácica e atmosférica. O ar então tende a passar
pelo local de menor resistência e por isso, se a abertura
da parede torácica for de aproximadamente 2/3 do
diâmetro da traqueia ou maior, o ar vai passar
preferencialmente por essa lesão.
 Com isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultando
em hipóxia e hipercarbia.

Pneumotórax Hemotórax
hipertensivo maciço
 Sons Diminuídos ou Diminuídos  Tratamento: Reposição do volume sanguíneo (tto mais
respiratórios ausentes importante, a clínica dele tá baseada na reposição
Percussão Hiper-timpânico Maciço volêmica) e descompressão da cavidade torácica,
Posição traqueal Desviado Centralizado
realizadas simultaneamente.
Veias do Distendidas Colapsadas
pescoço o Depois de conseguir acesso venoso com
Movimento Expandido Móvel cateter calibroso, inicia a infusão de
torácico imóvel cristaloide e assim que possível, de sangue
(diminuição da tipo-específico.
mobilidade).
 Colocação do dreno:
o Colocar um único dreno geralmente ao nível
Problemas de circulação: do mamilo, logo anteriormente à linha axilar
média, simultaneamente à reposição rápida
 Principais lesões torácicas que comprometem
de volume à medida que se completa a
circulação:
descompressão da cavidade torácica.
o Hemotórax maciço
o Colocar um dreno calibroso.
o Tamponamento cardíaco
o Não se guiar pela coloração do sangue para
o Parada cardíaca por trauma
tomar atitude.
 Ritmo encontrado no tamponamento cardíaco e no
o Se o volume drenado for de aproximadamente
pneumotórax hipertensivo: AESP
1.500ml  provável que seja necessário uma
 Examinar a coloração da pele para detectar manchas,
toracotomia de urgência.
cianose e palidez.
o O volume na verdade é meio relativo, o
 Veias do pescoço devem ser avaliadas quanto à
melhor indicativo de toracotomia seja a
distensão, embora possam não estar distendidas em
necessidade persistente de transfusões
doentes com hipovolemia concomitante.
sanguíneas.
 Avaliar a frequência, amplitude e regularidade do
pulso central.
 Em pacientes com hipovolemia, os pulsos distais
podem estar ausentes pela depleção do volume.
 Palpar a pele para avaliar a temperatura e determinar
se está seca ou suada.
 Aferir a pressão sanguínea e a pressão do pulso,
monitorar o doente com ECG e oximetria de pulso.

Hemotórax maciço:

 Acúmulo maior que 1.500mL de sangue ou 1/3 ou mais

do volume sanguíneo do doente em um hemitórax é
classificado como hemotórax maciço que pode
prejudicar de forma significativa o esforço respiratório,
 Para o cálculo da reposição total de fluidos:
pela compressão do pulmão impedindo a oxigenação e
o Contabilizar o volume de sangue perdido
a ventilação adequadas.
imediatamente após a drenagem acrescida do
 Causas: mais comumente por ferimentos penetrantes
volume que continua drenando a seguir.
que comprometem os vasos sistêmicos ou hilares.
Pode estar presente também no trauma contuso. Tamponamento cardíaco:
 Sinais e sintomas: veias do pescoço podem estar
colapsadas devido à grande hipovolemia ou  É a compressão do coração por acúmulo de líquido no
distendidas quando existir um pneumotórax saco pericárdico  isso resulta em diminuição do
hipertensivo concomitante. débito cardíaco devido à diminuição do fluxo de
 Exame físico: entrada para o coração.
o Ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez
à percussão de um dos hemitórax.
o Hipotensão, palidez  sinais de choque
hemorrágico.
 o Pneumotórax hipertensivo
o Hipovolemia profunda
o Tamponamento cardíaco
o Herniação cardíaca
o Contusão miocárdica grave.
 Diagnóstico:
o Pelos achados clínicos (vítima inconsciente e
sem pulso) e requer ação imediata.
o Começar RCP fechada simultaneamente com o
tratamento do abc.
o Garantir via aérea definitiva, executar
 Causas: geralmente resulta de lesões penetrantes,
ventilação mecânica, monitorar ECG e
embora lesões contusas possam causar o
saturação de oxigênio, reposição volêmica por
preenchimento do pericárdio com sangue dos grandes
veias de grande calibre ou acesso intraósseo.
vasos ou vasos epicárdicos do coração.
 Sinais e sintomas: Avaliação secundária
o Tríade clássica:
 Ao contrário das condições imediatamente fatais que
 Sons cardíacos abafados
são reconhecidas durante a avaliação primária,
 Hipotensão
outras lesões potencialmente letais geralmente não
 Distensão jugular
são óbvias no exame físico inicial.
 Elevação da pressão venosa.
 Existem 8 lesões potencialmente letais que devem
o Sinal de Kussmaul (aumento da pressão
ser identificadas e tratadas durante a avaliação
venosa com inspiração ao respirar
secundária são:
espontaneamente): associada ao
o Pneumotórax simples
tamponamento.
o Hemotórax
 O pneumotórax hipertensivo, principalmente no lado
o Tórax instável
esquerdo, pode imitar o tamponamento. Diferenciar:
o Contusão pulmonar
o Presença de hiperresonância na percussão
o Trauma cardíaco contuso
indica pneumotórax hipertensivo enquanto a
o Ruptura traumática da aorta
presença de sons respiratórios bilaterais
o Lesão traumática do diafragma
indica tamponamento cardíaco.
o Ruptura esofágica no trauma contuso.
 Diagnóstico: FAST. Lembrar que o tamponamento
pode se desenvolver a qualquer momento durante a
fase de reanimação e repetir exames FAST pode ser
necessário. Outros exames: ecocardiografia e/ou
janela pericárdica. Ecocardio transtorácico pode ser
usado, tem função diagóstica e tto.
 Tratamento: Pericardiocentese  toracotomia de
emergência ou esternotomia. Administração de Pneumotórax simples:
volume aumenta a pressão venosa do doente e
 Resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a
melhora o débito cardíaco transitório enquanto
pleura visceral e a parietal.
prepara para a Cx. Se não der para fazer a Cx, pode
 Normalmente, a cavidade torácica está completamente
fazer a pericardiocentese como terapêutica.
preenchida pelo pulmão, mantido em íntimo contato
 Contusão miocárdica  miocárdio pode ser
com a parede torácica por uma tensão superficial
contundido também.
existente entre as superfícies pleurais.
Parada circulatória traumática:  A presença de ar no espaço pleural rompe a força de
adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo
 Doentes traumatizados que estão inconscientes e não o colapso do pulmão.
têm pulso, incluindo AESP, FV e assistolia são  As vezes não tem clinica.
considerados em parada circulatória.  Se é laminar, pequeno  muitas vezes trata
 Causas: clinicamente.
o Hipóxia grave

 Isso resulta em alteração na ventilação/perfusão,
porque o sangue que perfunde áreas não ventiladas
não é oxigênio.
 Causas: tanto o trauma penetrante como o contuso
podem causar pneumotórax. Laceração pulmonar com
vazamento de ar é a causa mais comum de
pneumotórax após trauma contuso.
 Exame físico:
o Observar equimoses, lacerações e contusões.
o Avaliar movimento da parede torácica e
avaliar e comprar o MV nos dois lados.
o MV fica diminuído no lado afetado e a
percussão demonstra hipertimpanismo.
 Diagnóstico:
o Raio-X de tórax AP em expiração pode auxiliar
no Dx.
 Tratamento:
o Todo pneumotórax é melhor tto com dreno de
tórax no quarto ou quinto espaço intercostal,
anteriormente a linha axilar média.
o Tem que adaptar o dreno a um sistema de
selo d’agua com ou sem aspiração.
o Depois tem que fazer raio-X de novo para
confirmar a re-expansão pulmonar.
Hemotórax:
 Definido quando o derrame pleural tem sangue
acumulado na cavidade pleural (<1.500mL) 
geralmente é assim, é difícil ser maciça
 Toracotomia: mais que 1.500 na primeira drenagem,
ou drenou bastante na primeira vez e depois 200ml/
hora nas próximas 2-4 horas e paciente instável
hemodinamicamente.
 Causas: causa mais comum é a laceração pulmonar ou
a ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária
interna, consequente tanto ao trauma penetrante
quanto ao trauma contuso. Fraturas de coluna torácica
também pode levar ao hemotórax. Quando é lesão
transfixante, ver orifício de saída. Broncoscopia,
angiotomografia (para definir o tipo de lesão).
 Exame físico:
o Observar o movimento da parede torácica.
o Procurar lesões penetrantes, inclusive na
parte posterior.
o Comparar o MV nos dois lados.
 Diagnóstico:
o Raio-X de tórax em posição supina.
o Pequena quantidade de sangue será
identificada como uma opacidade homogênea
no lado afetado.
 Tratamento:
o Hemotórax agudo suficiente para aparecer no
raio-X deve ser tratado com um dreno de
tórax de grosso calibre.
o Para ver se faz cirurgia tem que ver o estado
hemodinâmico do paciente e o volume de
sangue eliminado pelo dreno (drenagem
inicial igual ou maior que 1.500mL de sangue
ou drenagem maior que 200mL/h durante 2-4
horas ou quando há necessidade de
transfusão contínua de sangue.
Tórax instável e contusão pulmonar:
Tórax instável:
 Trauma potencialmente ameaçador v ida.
 Ocorre quando um segmento da parede torácica
não tem mais continuidade óssea com o resto da
caixa torácica
 Geralmente é consequente a um trauma que
provoca múltiplas fraturas de costelas, ou seja, 2
ou mais fraturas em 2 ou mais lugares, embora
também possa ocorrer quando há uma separação
costocondral de uma única costela do tórax.
 Observação de movimentação anormal da caixa
torácica e crepitação das fraturas pode indicar o
diagnóstico  caixa expande a o retalho da
impressão de que não exapande, ele vai para
dentro. Tem que ter pelo menos 2 arcos lesados 
respiração paradoxal.
Contusão pulmonar
 Causada pelo acúmulo de sangue e outros fluídos
no parênquima interferindo na oxigenação
sanguínea e resultando em insuficiência
respiratória.
 Em criança geralmente tem mais contusão
pulmonar do que fratura.
 Ocorre com ou sem fraturas de arcos costais
associadas.
  Em adultos, a contusão pulmonar é comumente
encontrada associada às fraturas de arcos costais e
a lesão torácica potencialmente fatal mais comum.

Dissecção traumática de aorta:
 Um tórax instável associado a contusão pulmonar
e atelectasia, limita a movimentação da parede
torácica e dificulta o processo ventilatório.
 Traumas torácicos de múltiplas fraturas  caixa
toráxica tem sua movimentação restrita, associado
a isso, a dor e contusão pulmonar sobrejacente
podem resultar em insuficiência respiratória.
 Tratamento tórax instável e contusão pulmonar:
o Administração de oxigênio suplementar
(ou IOT se SatO2 < 90%/PaO2<60mmHg),
administração cuidadosa de fluidos, e
analgesia para melhorar a ventilação.
o Manter uma avaliação cuidadosa da
frequência respiratória, saturação de
oxigênio e movimentação ventilatória
deste tipo de paciente.
o Paciente mais idoso, com fratura
escalonada: as vezes tem que intubar
Lesão cardíaca por mecanismo contuso:
Lesão traumática de diafragma:
 Causas: comum em acidentes automobilísticos,
atropelamentos e quedas de grandes alturas.
 Tais mecanismos de trauma podem causar:
o Contusão cardíaca,
o Ruptura de câmara cardíaca
o Dissecção ou trombose coronária e
ruptura valvar.
 Diagnóstico: Seu diagnóstico é nebuloso, visto que
o paciente pode apresentar uma dor torácica
difusa, hipotensão, e arritmias que podem ter
outras etiologias.
 O diagnóstico definitivo só é possível mediante
inspeção do miocárdio.
 Eletrocardiograma pode mostrar alterações de
infarto agudo, contrações ventriculares
prematuras, fibrilação atrial, bloqueio de ramo,
alterações de segmento ST.
 Tratamento: O paciente vítima de trauma contuso
cardíaco deve ser monitorado para anormalidades
eletrocardiográficas nas primeiras 24 horas.
 Pacientes sem anormalidades eletrocardiográficas
nesse período de tempo não necessitam de
monitoramento adicional.
 Causas: mecanismos de desaceleração como
acidentes automobilísticos ou quedas de grandes
alturas são comuns causadores.
 Maioria dos pacientes evoluem a óbito, os que
sobrevivem costumam ter como característica
comum a presença de um hematoma tamponante
e a ausência de sinais e sintomas específicos.
 Comumente tem uma laceração incompleta no
ligamento arterial.
 Diagnóstico: considerar a história de
desaceleração e no raio-X tem alterações
sugestivas:
o Alargamento do mediastino, obliteração
do arco aórtico, desvio traqueal para
direita, depressão do brônquio principal
esquerdo, elevação do brônquio principal
direito, desvio esofágico, alargamento da
faixa paratraqueal, hemotórax a esquerda
e fraturas de primeiro ou secundo arcos
costais e escapula.
 TC é o de maior eficácia.
 Tratamento: se identificar a lesão começa
analgesia e metas para os parâmetros FC < 80 bpm
e PAM 60-70mmHg com uso de beta-bloqueador
de ação curta.
 Mais comum no lado esquerdo, já que o lado
direito é protegido pelo fígado, e são geralmente
identificadas na radiografia de tórax ou tomografia
computadorizada por deslocamento de alças
intestinais, estomago ou sonda nasogástrica para a
cavidade torácica.
 Trauma penetrante (estudar trajeto da
penetração, lesão cardíada é mais frequente) e
fechado (o fechado precisa de muita energia para
romper, paciente mto grave). A lesão no trauma
contuso é a explosão do diafragma, os órgãos vão
herniar.
 A cúpula diafragmática elevada pode ser o único
achado na lesão direita.
 Se a lesão for suspeitada, porém não presente nos
exames radiológicos, utilizar estudo contrastado
do trato gastrointestinal alto.
 Procedimentos minimamente invasivos como
laparoscopia ou toracoscopia podem fornecer o
 diagnóstico, assim como cirurgias para lesões
abdominais que permitam a visualização.
 O tratamento é o reparo direto.
Lesão esofágica:
 Comum no trauma penetrante.
 No trauma fechado é rara, e quando presente acontece
pelo mecanismo de expulsão bruta do conteúdo
gástrico pelo impacto em andar superior de abdome.
 Essa ejeção forçada faz uma ruptura esofágica com
vazamento de conteúdo para o mediastino ou cavidade
pleural, resultando em mediastinite e empiema.
 Deve-se ter alta suspeição em casos de paciente com
pneumotórax a esquerda, ar mediastinal, ou
hemotórax sem fraturas de arcos costais que sofreu
mecanismo direto em epigástrio e está em dor ou
choque desproporcional à gravidade aparente do
exame físico.
 Diagnóstico: A presença de ar no mediastino pode
sugerir o diagnóstico. Estudos contrastados ou
esofagoscopia podem confirmar o diagnóstico.
 Tratamento: A conduta deve ser drenagem de
cavidade pleural e mediastino com reparo direto da
lesão.
 Por fim, outras lesões que não são ameaçadoras à vida,
mas que podem causar significante morbidade, devem
ser avaliadas.
Outras manifestações de lesões torácicas:
 Enfisema subcutâneo: resulta de lesão de via aérea,
parênquima pulmonar ou trauma direto. Indica a
presença de lesões adjacentes. Deve-se identificar e
tratar a causa de base.
 Fraturas de arcos costais: dor localizada, sensibilidade
a palpação, crepitação e deformidade visível são
indicadores. Avaliação deve ser feita por raio-X de
tórax. Conduta geralmente é com manejo analgésico.
Drenagem de tórax:
 Drenagem tanto para pneumotórax quanto para
hemotórax deve ser em quinto espaço intercostal
anterior a linha média.
1) Informar ao paciente sobre o motivo e as etapas do
procedimento
2) Paciente posicionado em decúbito dorsal
3) Realizar a antissepsia do hemitórax a ser drenado
4) Lavagem cirúrgica das mãos e paramentação.
5) Realizar anestesia local com lidocaína 1% ou 2%  no
bordo superior da costela inferior e superior  deve
anestesiar a pele, o subcutâneo e a pleura.
6) Colocação de campos estéreis.
7) Fazer a incisão da pele no lado afetado na altura do
quinto espaço intercostal anterior a linha axilar média
de aproximadamente 2 cm paralela aos arcos costais
na margem superior da costela inferior.
8) A incisão deve ser posteriormente a fáscia da
musculatura.
9) Realizar a abertura do espaço pleural com a pinça Kelly.
10) Verificar a topografia e liberar a região de entrada do
dreno com o dedo indicador, verificando se há
aderências e desfazendo-as  Inspeção digital
11) Tomar cuidado para o dreno não ser inserido em
camada subcutânea ou muscular.
12) O dreno, pinçado, é inserido superior e posteriormente
com posicionamento póstero-superior  colocar o
dreno (28-32Fr) até seu último furo (dreno deve ser
colocado para cima e para trás)  em crianças: dreno
16-22
13) Depois da conexão do treno com o sistema, deve haver
oscilação na coluna líquida  selo já deve estar com
500ml de soro
14) Fixação do dreno de tórax a pele com o ponto em U e Ruptura parcial da aorta: mais comum, elevação
nó de bailarina com fio absorvível em torno do dreno brônquio, onde era a persistência do conduto arterioso
sem transfixa-lo.

15) Aplicar curativo sobre a ferida.

16) Realizar radiografia simples de tórax para controle de

posicionamento do dreno e reexpansão pulmonar.

Cuidados pós-procedimento:

 Cuidados gerais da ferida;

 Troca do líquido do frasco: no mínimo, uma vez ao dia
(pinçando o dreno, desconectando a tampa e
esvaziando);
 Controle da drenagem: volume drenado por unidade
de tempo e aspecto do líquido;
 Monitoramento pela equipe do momento de retirado
do dreno.
 Quando tirar o dreno? Drenagem de menos de 150 -
300 ml/dia; checagem com exames de imagem, sendo
normal; inspeção da coloração do líquido que deve ser
rosa/vermelho; paciente deve estar melhor
clinicamente. A retirada deve ser feita no final da
expiração (manobra de valsava)

Toracocentese de alívio:

 Abocath 14 no quinto EI anterior a linha axilar média