Alice Mendonça - 108
SÍNDROMES Sons pleuropulmonares anormais
RESRPIRATÓRIAS
Marília Cabral
Palpação – Frêmito toracovocal
O FTV é usado principalmente para diferenciar
consolidação de doenças pleurais.
Aumento do frêmito toracovocal
• Consolidação – preenchimento dos espaços
alveolares: líquido (edema pulmonar
cardiogênico), sangue (hemorragia alveolar),
muco/secreção (pneumonia), tumores. A
radiografia deve demonstrar opacidade de
padrão alveolar na região consolidada.
Diminuição ou desaparecimento do frêmito
toracovocal
OBS: toda doença pleural vai gerar redução
ou abolição do FTV.
• Derrame pleural – velamento homogêneo sem
broncograma aéreo;
• Espessamento pleural;
• Atelectasia por oclusão brônquica;
• Pneumotórax e hidropneumotórax;
• Enfisema pulmonar grave com hiperinsuflação
pulmonar.
Percussão
• Som claro pulmonar – normal.
• Hipersonoridade – enfisema pulmonar.
• Timpanismo – som semelhante ao abdome
normal. Traduz pneumotórax ou grande
cavidade intrapulmonar. O pneumotórax
normalmente é unilateral e é acompanhado de
dor torácica e abolição do murmúrio vesicular
na região acometida.
• Submacicez – consolidação (pneumonia,
infarto – devido a TEP –, neoplasia), derrame
pleural, espessamento pleural.
• Macicez – a partir do 5º ou 6º espaço
intercostal é normal encontrar macicez
referente ao fígado. Fora da área hepática,
traduz consolidação ou derrame pleural. A
diferenciação se faz pelo frêmito. Se houver
derrame pleural volumoso, a macicez é melhor
perceptível com o paciente sentado por ação da
gravidade.
Ausculta
Murmúrio vesicular: som normal com
expiração curta.
Descontínuos:
1. Crepitantes – sons descontínuos, explosivos
e de curta duração (<20ms).
• Mecanismos: secreção nas grandes vias
aéreas e reabertura súbita de brônquios
previamente colapsados.
• Crepitações graves variáveis nas duas fases
do ciclo: secreções em grandes vias
aéreas – bronquiectasia, bronquite
crônica, DPOC, asma, pneumonia, edema
pulmonar.
• Crepitações graves fixas: fechamento e
reabertura de brônquios –
bronquiectasias.
• Fibrose pulmonar e edema: crepitante
mais fino (agudo) do que o da secreção,
geralmente no final da inspiração.
• Avaliar se muda com a tosse e com o
decúbito ou não. O crepitante por secreção
melhora com a tosse e expectoração.
Contínuos:
Sons musicais e de longa duração.
1. Roncos (som grave) – som musical, é um
sibilo grave.
2. Sibilos (passagem do ar pelo brônquio muito
estreitado, som agudo).
• Mecanismo: vibração das paredes
brônquicas trazidas ao ponto de oclusão e
impulsionadas por um jato de ar sob uma
velocidade crítica.
• Presente na asma e na DPOC.
• O sibilo no começo da doença é expiratório,
quando ocorre na inspiração e na expiração
sugere maior gravidade.
3. Estridor (som musical presente
principalmente no pescoço – passagem do ar
por via aérea muito estreitada). Acontece nas
obstruções altas (vias aéreas superiores).
De origem pleural:
Atrito pleural: contínuo, encontrado em fases
iniciais ou finais do derrame pleural,
predominantemente nos terços inferiores,
assemelha-se ao barulho de uma cadeira de
balanço.
Ausculta da voz
A comparação é feita em relação às outras regiões
do pulmão ou ao outro pulmão do paciente.
• Ressonância vocal normal

• Ressonância vocal diminuída – FTV também
diminuído, não é necessário fazer palpação.
• Ressonância vocal aumentada
Síndromes respiratórias
1. Síndromes brônquicas: asma, bronquite
aguda ou crônica (tosse por mais de 3 meses),
bronquiectasias. Pode ter ronco, sibilo,
crepitante. Normalmente a percussão e FTV
não têm alterações.
2. Síndromes pulmonares: consolidação,
atelectasia (fibrótica ou obstrutiva), congestão
passiva dos pulmões (edema pulmonar),
caverna pulmonar (TB, neoplasia).
3. Síndromes pleurais: pleurite, derrame
pleural (atelectasia passiva), pneumotórax.
DPOC: fator de risco (tabagismo/exposição
prolongada à fumaça) + sintoma + espirometria
alterada.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Anamnese
• ID: Homem, 45 anos, professor.
• QPD: piora do chiado torácico há 15 dias.
• HDA: relata episódios de dispneia e chiado
torácico desde a infância. Durante a
adolescência os sintomas melhoraram, mas há
10 anos tem sintomas diários inclusive com
despertares noturnos frequentes.
• IS: relata tosse seca, rinorreia hialina e
obstrução nasal diária.
• HV: nega tabagismo. Relata alergia à poeira.
• AF: irmãos com história de chiado torácico.
Exame físico
• Inspeção: tiragem inspiratória. Indica
esforço respiratório anormal.
• Palpação: FTV normal.
• Percussão: hipersonoridade difusa.
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído
com presença de sibilos expiratórios. Sibilo é o
ruído adventício mais comum na asma,
normalmente é difuso. Se for localizado, sugere
aspiração de corpo estranho.
Espirometria
• Razão VEF1/CFV diminuída (56% - valor de
referência 70%) – sugere distúrbio ventilatório
obstrutivo.
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Avaliar gravidade: VEF1 – 45% do previsto
(entre a relação VEF1/CVF, é o parâmetro mais
alterado no paciente) ➔ grau moderado.
CFV reduzida – subtraí-se o percentual do
previsto de CFV – VEF1: se maior que 25%,
indica hiperinsuflação pulmonar (que é o caso
do paciente – subtração deu 34%). Se for
menor ou igual a 12%, indica distúrbio
respiratório restritivo.
Pós BD: a espirometria após broncodilatador
melhorou 30% CVF, 45% VEF1, 11%
VEF1/CVF., corroborando com o diagnóstico
de asma.
Revisão DVO: para diagnosticar distúrbio
obstrutivo na espirometria, é necessário ter relação
VEF1/CVF abaixo do limite inferior da
normalidade (LI) ou 70% e VEF1 abaixo do LI ou
normal (em sintomático respiratório).
DIAGNÓSTICO
História típica ➔ síndrome brônquica – asma
brônquica.
Caso clínico 2
Anamnese
• ID: Mulher, 40 anos, agricultora.
• QPD: tosse com expectoração purulenta e
hemoptise há 24h. Causas de hemoptise:
bronquiectasia, tuberculose ativa, tumor
endobrônquico, pneumonia, estenose mitral,
micetoma.
• HDA: relata tosse pdorutiva há 10 anos após
tratamento e cura de tuberculose pulmonar.
Associada à tosse, relata dispneia aos esforços
(MRC 02). Há 24h, hemoptise de pequena
intensidade (01 colher de sopa/dia). Relata
episódios anteriores de hemoptise. Se há
sintomatologia após cura da tuberculose,
indica presença de cicatriz de tuberculose
(pode ser bronquiectasia, cavidade).
• HV: Nega tabagismo.
Exame físico
1. Inspeção: retração do hemitórax esquerdo.
2. Palpação: expansibilidade diminuída em
todo o hemitórax esquerdo (pensa-se em
atelectasia), FTV aumentado em hemitórax
esquerdo (consolidação ou outra condição que
simula consolidação).
3. Percussão: submacicez em treço médio do
hemitórax esquerdo (Consolidação?
Fibroatelectasia?).

4. Ausculta: crepitantes disseminados em todo
o hemitórax esquerdo associados a roncos e
sibilos.
Radiografia
Achados: mediastino (traqueia e coração)
desviado para o mesmo lado da lesão, retração do
pulmão esquerdo por fibroatelectasia com
presença de cavidades, bronquiectasias. Pulmão
direito vicariante (cruzando a linha média).
DIAGNÓSTICO
Síndrome Pulmonar: fibroatelectasia
(bronquiectasia infectada).
Caso clínico 3
Anamnese
• ID: Homem, 70 anos, aposentado.
• QPD: piora da dispneia há 24h.
• HDA: relata dispneia aos pequenos esforços
(MRC 3) há 10 anos associada a tosse seca. Há
24h, houve piora da dispenia associada a
rinorreia hialina, cefaleia e febre baixa.
• HV: tabagismo 80 anos/maço. Sem fumar há
10 anos.
• A história de dispneia crônica + tabagismo
direciona para DPOC. Os sintomas de infecção
aguda que iniciaram há 24h podem exacerbar
a DPOC.
Exame físico
• Inspeção: tórax em tonel.
• Palpação: FTV diminuído.
• Percussão: hipersonoridade difusa.
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído
difusamente com presença de sibilos. Sibilos
são característicos de DPOC (e asma).
• Tórax em tonel + hipersonoridade = achados
de hiperinsuflação pulmonar.
Radiografia
Sinais de hiperinsuflação pulmonar:
retificação das cúpulas diafragmagmáticas,
horizontalização dos arcos intercostais, coração
em gota, aumento dos espaços intercostais.
Espirometria
• Relação VEF1/CVF = 69% previsto + CVF –
VEF1 = 26% previsto (pelo mais alterado) ➔
distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF
reduzida por hiperinsuflação.
DIAGNÓSTICO
Síndrome brônquica ➔ DPOC ➔ piora clínica
secundária à infecção viral.
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Caso clínico 4
Anamnese
• ID: Homem, 24 anos, estudante.
• QPD: Dispneia de início súbito associada a dor
torácica direita há 6h. Dor torácica com
sintoma respiratório indica acometimento
pleural.
• HDA: Relata, após trauma em tórax (por
batida de carro), início súbito de dor torácica
direita que piora à inspiração profunda,
associada a dispneia em repouso. Nega
episódio semelhante anterior. Dor torácica de
início súbito após trauma ➔ pneumotórax.
• HV: Nega tabagismo.
Exame físico
• Inspeção: taquipneia (FR: 26 ipm).
Escoriação em face anterior do hemitórax
direito.
• Palpação: expansibilidade e FTV diminuídos
em todo o hemitórax direito
• Percussão: timpanismo em todo o hemitórax
direito.
• Ausculta: murmúrio vesicular diminuído em
todo o hemitórax direito. Ressonância vocal
diminuída em todo o hemitórax direito.
Radiografia
Pulmão direito colapsado, desaparecimento do
reticulado, espaço pleural visualizado.
DIAGNÓSTICO
Síndrome pleural ➔ pneumotórax.
Caso clínico 5
Anamnese
• ID: Homem, 50 anos, empresário.
• QPD: dispneia há 6h.
• HDA: Portador de cardiopatia estável há 10
anos com acompanhamento regular. Há 6
horas, relata quadro de dor precordial em
aperto com duração de 30 minutos, associada
a dispneia de caráter progressivo e sudorese
intensa. No momento, com dispneia em
repouso. História típica de infarto – perda da
capacidade do coração de bombear o sangue,
com retorno sanguíneo para o pulmão
causando edema pulmonar.
• HV: tabagismo 40 anos/maço. Sem fumar há
10 anos.
Exame físico
• Inspeção: taquipneico (FR 32 ipm), tiragem.
Características de esforço respiratório.

• Palpação: FTV normal.
• Percussão: não realizada.
• Ausculta: crepitantes nas bases pulmonares.
Radiografias
Aumento da área cardíaca, retificação do tronco
pulmonar, opacidade nos terços inferiores do
pulmão, aparenta padrão misto interstício-
alveolar.
DIAGNÓSTICO
Síndrome Pulmonar: congestão pulmonar
(edema agudo de pulmão).
Caso clínico 6
• ID: Masculino, 30 anos, estudante.
• QP: Tosse produtiva e febre há 72h. Quadro
agudo de tosse produtiva + febre ➔ infecção.
• HDA: Relata tosse com expectoração
amarelada associada a dor torácica esquerda e
febre (T = 39ºC) há 72 horas. Esteve gripado há
4 semanas. Nega episódio semelhante anterior.
História de 3 dias ➔ não se pensa em
tuberculose pulmonar. É comum haver
infecção bacteriana após gripe.
• HV: Nega tabagismo.
Exame físico
• Inspeção: expansibilidade torácica esquerda
diminuída.
• Palpação: FTV aumentado em todo o
hemitórax esquerdo – indica consolidação.
• Percussão: Macicez em todo o hemitórax
esquerdo – indica consolidação.
• Ausculta: crepitantes em todo o hemitórax
esquerdo. Coerente com a expectoração
relatada.
Radiografia
Opacidade de padrão alveolar com broncograma
aéreo, compatível com consolidação em quase todo
o pulmão esquerdo ➔ pneumonia.
DIAGNÓSTICO
Sindrome pulmonar: consolidação –
pneumonia.
Caso clínico 7
Anamnese
• ID: Sexo feminino, 75 anos, doméstica.
• QPD: Hemoptise de pequena intensidade há
24h.
• HDA: Relata dispneia aos esforços + tosse
seca há 15 anos. Há 6 meses relata perda de 8
Kg, piora da dispneia (MRC 3) e, há 24 horas,
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hemoptise. Nega episódio anterior de
hemoptise. A hemoptise indica síndrome
brônquica. A dispneia e tosse seca crônicas +
tabagismo indicam DPOC. A perda de peso e
piora do quadro há 6 meses são indicativos de
neoplasia.
• HV: Tabagista ativo (70 anos/maço).
Exame físico
• Inspeção: expansibilidade diminuída e
retração dos espaços intercostais do hemitórax
esquerdo. Indica atelectasia obstrutiva (nesse
caso, por tumor).
• Palpação: FTV abolido em hemitórax
esquerdo.
• Percussão: macicez em todo o hemitórax
esquerdo.
• Ausculta: Murmúrio vesicular abolido e
ressonância vocal diminuída em todo o
hemitórax esquerdo.
Radiografia
Opacidade em todo o hemitórax esquerdo, desvio
do mediastino para o mesmo lado da lesão,
retificação da cúpula diafragmática direita.
DIAGNÓSTICO
Síndrome pulmonar ➔ atelectasia obstrutiva
(tumor endobrônquico). Necessidade de fazer
broncoscopia com histopatológico.
Caso clínico 8
Anamnese
• ID: Sexo masculino, 60 anos.
• QPD: Piora da dispneia há 20 dias.
• HDA: Portador de DPOC há 15 anos em uso
regular de medicação inalatória. Há 15 dias
relata piora da dispneia + tosse seca diária.
Relata trepopneia em decúbito lateral direito
preferindo deitar em decúbito lateral
esquerdo. Nega febre e refere anorexia e perda
de peso (4 kg) há 3 meses. Trepopneia em
decúbito direito – falta de ar do lado direito.
Indica patologia no pulmão esquerdo.
• Tabagista 30 anos/maço.
Exame físico
• Inspeção: Expansibilidade diminuída em
todo o hemitórax esquerdo.
• Palpação: FTV diminuído em todo o
hemitórax esquerdo.
• Percussão: macicez à percussão de todo o
hemitórax esquerdo.

• Ausculta: Abolição do murmúrio vesicular de
todo o hemitórax esquerdo.
• O exame físico com a história clínica de perda
de peso + ausência de febre (afasta infecção)
indica derrame pleural secundário à neoplasia
pulmonar com metástase pleural.
Radiografia
Velamento homogêneo de todo o hemitórax
esquerdo com desvio acentuado das estruturas
mediastinais para o lado direito.
• Solicitar tomografia, análise do líquido pleural
(toracocentese) para confirmar diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
Síndrome pleural: derrame pleural.
Análise do líquido pleural
• Avaliação da característica macroscópica
(seroso – amarelo citrino, serohemático,
hemático). Serohemático e hemático sugerem
neoplasia.
Critérios de Light: avaliação de transudato e
exsudato:
• Avaliação da celularidade (predomínio de
células polimorfonucleares – infecções agudas
– ou mononucleares).
• Citologia oncótica.
Exsudato
• Relação proteína pleural/sérica > 0,5.
• Relação DHL pleural/sérica > 0,6.
• DHL pleural acima de 2/3 do limite superior da
normalidade.
• Presente em:
✓ Pneumonia
✓ Neoplasias
✓ Tuberculose
✓ Pancreatite
✓ Embolia pulmonar
✓ Empiema
✓ Doenças do colágeno
✓ Quilotórax
✓ Infecções fúngicas e virais
✓ Induzidos por droga
Transudatos
Presentes em:
✓ Insuficiência cardíaca
✓ Cirrose hepática
✓ Nefropatias
✓ Hipoproteinemia
✓ Síndrome da veia cava superior
✓ Atelectasia
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✓ Embolia pulmonar
✓ Hipotireoidismo
Caso clínico 9
• ID: BAK, sexo masculino, 56 anos, empresário.
• QPD: Piora da dispneia há 1 mês.
• HDA: Dispneia aos esforços de caráter
progressivo há 5 anos associada a tosse seca.
Há 1 mês dispneia aos mínimos esforços. Não
tem sintoma de infecção e a história crônica.
• HV: Ex-tabagista há 16 anos (5 anos/maço).
• Nega DM, HAS, dispneia paroxicística
noturna, histórico de doença cardíaca.
Exame físico do aparelho respiratório:
• Inspeção: Dispneico (FR 24 ipm), cianose de
extremidades, baqueteamento digital.
• Ausculta: crepitantes em 2/3 inferiores de
ambos os pulmões.
Dispneia de caráter progressivo + tosse seca,
crepitantes bilaterais, sem fatores de risco ➔
fibrose.
Radiografia e tomografia
Opacidade de padrão intersticial com
acometimento periférico e predominantemente
nos terços inferiores.
Espirometria
Espera-se distúrbio restritivo.
• CVF diminuída característica de restrição –
49% em relação ao esperado indica grau
acentuado (grave - <50%).
• Relação VEF1/CFV aumentada exclui distúrbio
obstrutivo.
DIAGNÓSTICO
Síndrome pulmonar ➔ fibrose pulmonar
idiopática pois não há histórico de exposição a
fatores desencadeantes.
Distúrbio restritivo
• A redução na CPT é o achado definitivo para o
diagnóstico de DVR.
• Relação VEF1/CVF normal ou aumentada com
CVF reduzida.
Distúrbio combinado
• Há redução de ambas: CVF e razão VEF1/CVF.
• Se houver dado clínico de doença restritiva e
CVF(%) - VEF1(%)  12%, considerar
distúrbio misto.
• O ideal é medir a CPT.
 Alice Mendonça - 108
• Se a diferença entre os valores da CVF e VEF1 OBS: Os outros casos do slide a professora não
for maior que 25%, o diagnóstico é de DVO falou em sala.
com CVF reduzida por hiperinsuflação
pulmonar.

Caso espirometria
Masculino, 44 anos, tabagista (50 maços-ano),
tuberculose residual.
Resultados Previsto Limite Pré %Pre
CVF (L) 4,61 3,66 2,98 65
VEF1 (L) 3,77 3,02 2,04 54
VEF1/CVF 0,82 0,74 0,68 83
FEF25-75%
3,93 2,36 1,24 32
(L/s)
PFE (L/s) 8,80 7,00 6,12 70
CV (L) 4,61 3,66 2,98 65
CI (L) 2,80 2,24 1,49 53

Laudo: DVC obstrutivo moderado e restritivo

leve.

Caso clínico 10
Anamnese
• ID: ML, sexo masculino, 15 anos, estudante.
• QPD: Dispneia e chiado torácico há 4 meses.
• HDA: Dispneia diária aos médios esforços,
tosse seca e chiado torácico há 4 meses. Nega
episódios anteriores de dispneia. O fato de a
dispneia ser contínua atrapalha o diagnóstico
de asma, que ocorre em crises.
• HV: Nega tabagismo.
• AP: Tem rinite.
• AF: Asma na família.
Exame respiratório
• Presença de sibilos expiratórios.
Radiografia
Radiografia normal. Quadro indicativo de
acometimento de vias aéreas superiores.
Espirometria
Sugere obstrução alta. Morfologia curva fluxo
volume semelhante à curva e.
Tomografia
Demonstra obstrução da traqueia, sem alterações
pulmonares.
DIAGNÓSTICO
Após realizada broncoscopia ➔ carcinoide
adenoide cístico traqueal. Tumor com bom
prognóstico.