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Casos Clínicos - HEMOPTISE

Date

Disciplina Pneumologia

Finalizado

CASO 1: paciente com 32 anos, apresentando hemoptise de ± 400mL

nas últimas 6h. Passado de tuberculose há 5 anos, ficando com
algumas lesões residuais em lobo superior esquerdo
Suspeitas diagnósticas:

TB recidiva: sempre devemos suspeitar em quadros com passadoa de TB, mas

não é muito comum que a recidiva já inicie o quadro com hemoptise
volumosa, sem apresentar os outros sintomas como febre, anorexia, perda
de peso etc.

Câncer: possibilidade mais difícil, pois a paciente é jovem e não

tabagista (sem fator de risco). É possível que seja um Scar Cancer
(câncer de cicatriz) surgindo no local das lesões residuais de TB -
normalmente são adenocarcinomas periféricos (não costumam apresentar
hemoptise importante). No entanto, mesmo que seja central, não é
habitual que ele cause hemoptise volumosa (escarros sanguíneos são mais
comuns - rajas de sangue no escarro) - ou seja, geralmente tem escarro
hemoptoico e não hemoptise volumosa

Varizes esofágicas: sangramento de varizes esofágicas é sangue venoso,

que é externalizado através de vômitos e não de tosse. O caso
esspecifica se tratar de hemoptise, então é um sangramento das vias
aéreas inferiores (origem abaixo das cordas vocais). Além disso,
hemoptise geralmente é sangue vivo - arterial.

🥇
Bronquiectasia : diante de um pct que teve TB e ficou com sequelas
radiográficas, devemos sempre pensar em bronquiectasia. Essas lesões
podem ser infectadas (infecções de repetição) e/ou podem sangrar
(hemoptise)

Região com lesões residuais de TB → imaginar local com

bronquiectasia, neovascularização (foi um local submetido a processo
inflamatório intenso, com destruição do parênquima local), cílios com
movimentação comprometida (redução do clearence mucociliar). Sendo
assim, é um local que pode ser colonizado mais facilmente e, devido
aos neovasos, pode sangrar mais facilmente na presença de
microrganismos.

Casos Clínicos - HEMOPTISE 1

 Por isso, um dos tratamentos feitos na bronquiectasia - mesmo quando
o sintoma é apenas hemoptise - é a introdução de antibióticos para
reduzir a população bacteriana.

⚠ SEQUELA DE TUBERCULOSE = BRONQUIECTASIA

Bactérias que mais colonizam pacientes com DPOC ou

bronquiectasia (pneumopatas crônicos): Pneumococo e Haemophilus
(tto: cefalosporina de 2ª e 3ª geração, amoxicilina VO)

Pacientes com infecções de repetição, internados para tratamento

várias vezes: devemos pensar em bactérias com perfil de
resistência, diferente das internações iniciais.

Quadro clássico de bronquiectasia: hemoptise repentina ou tosse

com secreção purulenta.

Assim, para esse caso há três principais suspeitas diagnósticas:

TB de reativação, bronquiectasia e arpergilose
intracavitária/bola fúngica/aspergiloma

Pacientes com sequela de TB = cavidade, ficar atento ao fungo

que coloniza esse tipo de cavidade - bola fúngic (não adere
às paredes da cavidade, é móvel a depender da posição do pct)

O tratamento definitivo sempre será cirúrgico - exérese do

lobo acometido. É uma solução que só pode ser aplicada
naqueles que possuem boa função pulmonar prévia - aqueles
que não cumprem esse critério só são submetidos a
tratamento apenas com antifúngico.

QUADRO DE HEMOPTISE EM PACIENTES COM SEQUELAS DE TB: reativação da TB,

bronquiectasia ou bola fúngica.

CASO 2: paciente 63 anos, tabagista 45 anos-maço, referindo

dispneia progressiva e tosse com expectoração mucoide há ± 2
anos. Nos últimos 2 meses houve acentuação da tosse. Há ± 15
dias após “gripe” passou a apresentar tosse com expectoração
amarelada com hemoptóicos eventuais.
Quantidade de maços x anos de tabagismo (1 maço = 20 cigarros)

Casos Clínicos - HEMOPTISE 2

 DISCUTA CONDUTA SE A RADIOGRAFIA DE TÓRAX FOR NORMAL OU SE APRESENTAR UM
ADENSAMENTO HILAR ESQUERDO.

PACIENTE COM RAIO-X NORMAL:

DPOC 🥇: paciente tabagista + dispneia/tosse crônica é um paciente com

DPOC até que se prove o contrário. No entanto, a DPOC não justifica o
quadro agudo. Por isso, devemos prosseguir com a investigação, sabendo
que o pct tem uma doença de base (DPOcítico)

Pacientes com doença pulmonar de base, como DPOC, ao contraírem uma

🥇
infecção (principalmente viral) fazem um quadro de bronquite crônica
agudizada (se instalou nas últimas 2-3 semanas e pode se
manifestar com hemoptoico, tosse produtiva com secreção amarelada)

É um quadro frequente, pois é um pulmão com componentes de quadro

inflamatório - edema, neovascularização. Por isso, é um ambiente mais
frágil e que diante de uma agudização pode apresentar o quadro do
caso.

Bronquite crônica agudizada é a principal causa de hemoptise em

pacientes com DPOC

Qualquer brônquio que possua alteração na vascularização

(inflamação crônica > edema + neovascularização), predispõe a
colonização por microrganismos e, portanto, a interação entre
bactéria x brônquio inflamado pode causar rompimento do vaso e
quadros de sangramento.

Tuberculose: pensar no caso de pacientes com tosse crônica, no entanto,

esse paciente não possui os demais sintomas do quadro clássico de TB:
febre, perda de peso, anorexia - sempre lembrar que TB faz um quadro de
doença consumptiva. No entanto, 10% dos pacientes podem ter TB sem as
manifestações mais comuns. Por isso, o que fala contra TB nesse paciente
é o raio-x normal.

Câncer: sempre pensar, até que se prove ao contrário grande tabagista

com hemoptise pode ser câncer (10%) ou bronquite crônica agudizada
(90%); no entanto, SEMPRE descartar câncer.

PACIENTE COM RAIO-X ALTERADO: ADENSAMENTO HILAR ESQUERDO

Tubeculose: a TB não causa tanta alteração hilar, ela se manifesta mais

com alterações periféricas e em lobos superiores. Se ocorre alteração
hilar, normalmente é em crianças ou em adultos portadores de HIV com
quadro de TB com disseminação linfática.

Câncer: o padrão comum são nódulos ou massas, diferente dos quadros de

TB.

Tuberculose pseudotumoral: manifestação de TB que simula um quadro

neoplásico no raio-x

ADENSAMENTO HILAR = PENSAR EM CÂNCER CENTRAL → câncer central é

aquele que sangra, o periférico geralmente não sangra. Se o paciente
se apresenta com quadro de hemoptise + alteração periférica em raio-

Casos Clínicos - HEMOPTISE 3

 x, provavelmente a massa já infiltrou o brônquio em direção ao hilo e
está centralizando.

Toda lesão que visualizamos na broncoscopia é central. Se

visualizarmos à broncoscopia e no raio-x for evidenciada uma lesão
periférica, temos uma lesão periférica centralizada.

Grande tabagista + alteração no raio-x: câncer até que se prove o

contrário

Tabagista + hemoptoico + raio-x de tórax normal. Conduta?

TC: solicitar rastreamento de câncer.

Pequenas lesões endobrônquicas centrais não são bem visualizadas na

TC. No entanto, a T consegue evidenciar ou sugerir o que é o
borramento parahilar visto no raio-x: gânglio, alteração vascular,
tumor etc.

Broncoscopia 🥇: melhor exame para investigar câncer.

Baciloscopia/TRM + cultura de escarro para TB.

⚠ A maioria dos pacientes DPOcíticos + hemoptise + tosse produtiva com

secreção (sugestivos de infecção) = bronquite crônica agudizada. Uma
opção de conduta é antibioticoterapia + observação 7 dias - se
melhorar o quadro o diagnóstico foi confirmado e tratado. No entanto,
se não melhorar, segue-se para a investigação de câncer.

7 dias de observação não irá piorar o quadro do paciente em relação

ao câncer, mas pode poupá-lo de exames mais invasivos, como a
broncoscopia.

Paciente melhorou? lembre-se de observar por pelo menos 1 mês se

houve recidiva do quadro de hemoptise. Se sim → broncoscopia
(investigar câncer)

CASO 3: paciente de 48 anos, referindo dor torácica súbita, de

forte intensidade seguida de hemoptise discreta após 6h.
Desconforto respiratório que associa a dor torácica. Relata ter
submetido a artroplastia de joelho há ± 20 dias atrás.
Cite a principal suspeita e conduta diagnóstica

Tromboembolia pulmonar 🥇: caso de dor torácica súbita + hemoptise ou

dispneia, SEMPRE pensar em TEP.

O risco de TEP é maior em pacientes submetidos a cirurgias do que

para aqueles em uso de anticoncepcional.

Quanto mais normal o raio-x, maior a chance de ter TEP, pois outras
doenças causariam alteração;

Conduta:

Casos Clínicos - HEMOPTISE 4

 Angiografia por TC com protocolo para TEP (angioTC com contraste) → nem
todos os casos de TEP conseguem ser evidenciados através da angioTC, mas
aqueles que colocam em risco a vida do pct são em sua maioria
identificados

D-dímero: alto valor preditivo negativo, ou seja, quando os níveis são

baixos (< 500ng/ml) em pacientes com baixo risco da doença, o TEP pode
ser excluído como hipótese diagnóstica. Porém, se os níveis foram
elevados, não podemos afirmar que a causa foi o TEP, já que outras
situações também ocasionam elevação, como gravidez e envelhecimento

USG doppler ou Scan Duplex Venoso de MMII: para rastreio de TVP. Em

cerca de 90-95% dos casos os trombos são originários de MMII (a presença
de trombos implica na prescrição de anticoagulação - mesmo na ausência
de TEP)

Ecocardiograma: não muda a conduta de pct com TEP, mas é interessante

avaliar a função cardíaca desse paciente (cor pulmonale? função de VD?
função de VE?)

Tratamento:

Anticoagulação plena: heparina venosa ou heparina de baixo peso

molecular subcutânea - Clexane

Dose baixa (profilática): Clexane 40mg/dia - fixa, independente do peso.

Dose plena (terapêutica): 1mg/kg de 12/12h.

⚠ TEP MACIÇO: há o comprometimento hemodinâmico do paciente, que ocorre

pela queda súbita do débito cardíaco e da pressão arterial sistêmica
(PAS < 90 ou PAD < 60)

Hipotenso + sobrecarga de VD + cor pulmonale agudo

Tratamento: agente trombolítico periférico; abordagem vascular

intervencionista (retirada mecânica do trombo por aspiração +
aplicação de trombolítico local)

CASO 4: paciente 28 anos, referindo tosse úmida sem

expectoração associada a anorexia e perda de 2,5kg há ± 2
meses. Refere corpo quente eventual, porém nega febre. Há ± 5
dias apresentou tosse com expectoração mucopiosanguinolenta em
pequena quantidade. Ao exame apresenta apenas uma temperatura =
37,6ºC, sem qualquer outra alteração
O que espera encontrar na radiografia de tórax e quais exames solicitar
adicionalmente

Doenças granulomatosas (micose e TB), câncer (linfoma - se tiver febre)

Tuberculose: pct apresente quadro clássico (tosse + perda de peso +

anorexia + febre), portanto TB é a primeira opção diagnóstica.

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 Podemos encontrar diversos padrões no raio-x, mas o mais comum é o
achado de infiltrado nos lobos superiores e a cavitação

O predomínio de acometimento nos lobos superiores (uni ou bilateral)

com infiltrado pulmonar é o padrão mais comum - mais comum do que
encontrar cavitação é encontrar esse padrão superior de acometimento

Baciloscopia do escarro, TRM, pesquisa de fungo

CASO 5: paciente 62 anos, portador de miocardiopatia chagásica,

sendo tratado com dieta hipossódica, furosemida e captopril.
Vinha relativamente bem quando passou a apresentar dispneia
progressiva, que chegou a ortopneia e dispneia paroxística
noturna associado a edema de membros inferiores. Há ± 1 semana
referindo tosse com expectoração sanguinolenta. A radiografia
de tórax evidenciava além da cardiomegalia, um borramento hilar
bilateral com acentuação da trama broncovascular em lobos
superiores. Presença de linhas B de kerley a direita e pequeno
derrame pleural bilateral.
Cite os achados esperados na ausculta pulmonar e na semiologia cardíaca. A
seguir cite 2 causas desta piora da sintomatologia e 2 causas para
hemoptise apresentada.

O paciente apresenta uma doença de base: ICC, o que explica a dispneia

progressiva, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros
inferiores

IC direita: edema de MMII

IC esquerda: dispneia (congestão pulmonar - fase anterior ao edema

agudo de pulmão)

Causas de descompensação: transgressão dietética, má adesão terapêutira,

infecção

“Tuberculose não gosta de pulmão molhado!” - é difícil um cardiopata

crônico, com congestão pulmonar, desenvolver tuberculose. Pode ser que o
paciente, durante a evolução de um quadro de TB, desenvolva uma doença e
essa doença evolua com edema de pulmão. Nesse caso, encontraremos edema
pulmonar + TB em um mesmo paciente. O quadro incomum é esses dois
eventos ocorrerem na ordem contrária: edema de pulmão → TB.

IC + HEMOPTISE, SUSPEITAR:

Congestão pulmonar 🥇: pode evoluir com hemoptoico - rajas de sangue,

não costumar ser grande volume.

O aumento da pressão venocapilar pode fazer rompimento de vasos e

sangramento = hemoptoico!

Hemoptise: sangramento mais volumoso ; hemoptoico: rajas de

sangue.

TEP: dor torácica pode indicar infarto pulmonar

Casos Clínicos - HEMOPTISE 6

 Câncer de pulmão: pode ser, mas nesses casos encontrariamos outros
achados como tabagismo, perda ponderal, achados em radiografia de
tórax.

Conduta diagnóstica:

Angiotomografia com contraste: antes do exame dosar ureia e creatinina

sérica e questionar alergia

Achados esperados na ausculta pulmonar: crepitação em base e ascendendo até

o ápice em casos de EAG; estertores bolhosos em fases mais avançadas

Achados na semiologia cardíaca: galope de soma na ausculta (B3 + B4). Pode-

se evidenciar sinais de insuficiência do VD (distensão das veias do pescoço
e edema periférico)

CASO 6: paciente 35 anos, previamente hígido, não tabagista,

sem qualquer doença prévia associada, referindo tosse com
sangue vivo há 24h. Radiografia de tórax normal.
Cite as principais suspeitas e conduta diagnóstica

TB: principal suspeita, mas pouco provável

TEP: paciente jovem, previamente hígido, sem fator de risco, sem dor
torácica, sem dispneia (a hemoptise associada ao TEP está muito
associada ao infarto pulmonar, que é um quadro que provoca muita dor.
Assim, é muito difícil o paciente ter TEP + hemoptise na ausência de
dispneia ou dor torácica)

Será que é, de fato, um sangramento de via aérea inferior?

Sangramento de VAS proximal pode descer pela orofaringe, alcançar a

glote e provocar a tosse, sendo exteriorizado e simulando quadro de
hemoptise.

Quadro de possível hemoptise + raio-x de tórax normal: devemos sempre

excluir a possibilidade de ser um sangramento de via aérea superior
(pseudo-hemoptise)

Sangramento oral sempre pensar em VAS e depois em VAI

Qual exame realizar para investigar sangramentos em via aérea superior?

Rinoscopia - permite a visualização da narina, cavidade nasal, cavidade

oral, nasofaringe, orofaringe, laringe, corda vocal. Permite investigar
rigem de sangramento e malformações.

TC de seio de face

RAIO-X DE TÓRAX NORMAL + RINOSCOPIA E TC DE FACE NORMAIS = HEMOPTISE

CONFIRMADA: fazer TC de alta resolução para buscar bronquiectasias

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