Infectologia – Tuberculose

1. Escreva a definição geral de tuberculose pulmonar

Tuberculose é uma doença de origem bacteriana (BK), que pode afetar diversos sistemas (polissistematica), mas
preferencialmente os pulmões, gerando alterações respiratórias em seu portador. Se trata de uma doença altamente infecciosa (nas
formas pulmonares e laríngea) gerando altos riscos para a comunidade

2. Descreve, em detalhes, o agente etiológico da doença (taxonomia, coloração...)

TB pode ser causada por 7 espécies diferentes da Mycobacterium tuberculosis, sendo o mais importante o M. tuberculosis,
conhecido também como bacilo de KOCH (BK), que possui forma fina e curva, medindo 0,5 a 3 um. Se trata de um bacilo
álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano) , conferindo
baixa permeabilidade, e reduz a eficiência a maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevivência nos macrofagos

M. bovis (outra espécie) – adquirido pelo consumo de leite não pasteurizados ou não fervidos o suficiente.

3. Descreve a forma de transmissão e de tipo de isolamento para doenças pulmonares contagiosas

A tuberculose é transmitida por via aérea de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente (caso
fonte) a outras pessoas por exalação de aerossóis.

Chama-se de bacilífero pessoas com baciloscopia positiva no escarro. Esses casos possuem maior capacidade de transmissão,
ainda mais que pessoas com cultura ou teste rápido molecular de tuberculose positivo, ainda que também possam ser
transmissoras.

Gotículas exalados pelos doentes (gotículas de Pfluger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em particulares menores
(núcleos de wells), que se mantem suspenso no ar por várias horas e são capazes de alcançar os alvéolos provocando a primo-
infecção.

A transmissão pela pele e placenta são raras e desprovidas de importância epidemiológica.

O isolamento em casos de tuberculose ativa é realizado com precauções para aerossóis. Com higienização das mãos e uso de
mascaras PPF2 pelo profissional e mascara cirúrgica pelo paciente.

- Recomenda-se quarto privativo, caso não seja possível deve-se reunir portadores da mesma doença(tuberculose) no quarto.

4. Escreva quais formas de tuberculose mantem a cadeia de transmissão

Pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo (forma bacilifera) sustentam a cadeia de transmissão, podendo contaminar
em média 10 a 15 pessoas ao ano. Entre os pacientes com TB pulmonar, aqueles com BAAR + no escarro são os que mais
transmitem a doença e em geral possuem a forma de TB pulmonar cavitaria ou mais raramente a TB laríngea.

A transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro. Com início do tto a transmissão tende a diminuir
gradativamente e em geral após 15 dias ela se encontra muito reduzida. (por isso a importância de realizar baciloscopia de
controle)

A maioria dos pacientes infectados pelo BK (prova tuberculínica +) não é bacilífero, logo, não transmite a doença, sendo a
transmissão reservada para aqueles que realmente desenvolvem a doença.

Dá-se o nome de MULTIBACILIFEROS a aqueles que possuem as formas pulmonar cavitaria e laríngea da doença (BAAR +)

Já os PAUBACILIFEROS (formas não cavitarias pulmonar) são definidos pela baciloscopia – (BAAR -), mas com cultura ou
teste rápido molecular (TRM-TB +)

5. Fatores/população de risco

O principal fator endógeno responsável por efetuar a infecção após entrada da tuberculose no sistema é a integridade do sistema
imune.

O maior risco de adoecimento para a TB é a infecção pelo HIV, destacando-se também o tempo ocorrido da infecção ao
desenvolvimento da TB ativa (maior risco nos primeiros 2 anos de infecção), a idade menor que dois anos ou maior que 60 anos e
a presença de determinadas condições clinicas.

10% dos pacientes infetados pela BK adoecem, sendo 5% nos 2 primeiros anos e 5% ao longo da vida. A TB primaria, aquela que
ocorre logo após a infecção é comum em crianças e nos pcts imunossuprimidos, geralmente é grave, mas com baixa
transmissibilidade.
Em pacientes fora dos fatores de risco, o sistema imune é capaz de conter a bactéria, eliminando os bacilos, ou mantendo eles em
sua forma latente por muitos anos, até que sejam reativados produzindo a tuberculose por-primaria (secundaria) – 80% dos casos
acomete o pulmão

6. Descreva o quadro clinico da tuberculose pulmonar, com seus principais sinais/sintomas

- Tosse por 3 ou mais semanas (SINTOMÁTICO RESPIRATORIO)

- Febre vespertina
- Sudorese noturna
- Emagrecimento

7. Classifique os tipos de tuberculose pulmonar: primaria, pós-primaria e miliar.

Sintomas clássicos (podem ocorrer em todas as formas): tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e
emagrecimento

▪ TB pulmonar primaria: ocorre em seguida ao contato com o BK, sendo mais comum em crianças. As manifestações
clinicas podem ser insidiosas, com o paciente apresentando-se irritado, com febre baixa, sudorese noturna e inapetência
(pneumonia atípica). A tosse pode não estar presente.

▪ TB pulmonar secundaria: ocorre em qualquer idade, tendo a tosse seca ou produtiva como principal característica.
Em casos que a tosse é produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue, A febre vespertina,
sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5 graus. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O emagrecimento pode ser
presente

▪ TB miliar: refere-se a um aspecto radiológico pulmonar especifico (aspecto macroscópico multinodular pulmonar), que pode
ocorrer tanto na forma primaria quanto na secundaria da TB. É uma forma mais grave da doença, sendo mais comuns em
imunossuprimidos e crianças menores que 2 anos.

8. Descreve as principais alterações radiológicas

▪ Radiografia de tórax

Principal escolha para avaliação inicial da TB pulmonar. Podendo ser identificados diversos achados sugestivos da doença como:
cavidades, nódulos, consolidações, massas, derrame e etc

Deve ser realizada em todo o pct com suspeita clínica de TB, juntamente com baciloscopia TRM e cultura.
▪ ▪ Tomografia computadorizada:

De mais difícil acesso, mas com maior sensibilidade para demostrar alterações quando presentes.

Achados típicos (Med curso)

Tuberculose primaria 🡪 evidencia infiltrados, que pode eventualmente ser nodular (nódulos de Ghon), apenas em lobo superior.
Esses achados tendem a desaparecer ao longo de 6 meses, regredindo e deixando uma cicatriz calcificada (tuberculoma)

Tuberculose secundária 🡪 os bacilos das cavernas tuberculosas são lançados para a arvore brônquica, evidenciando novos
infiltrados. A imagem em escada, típica da pós-primaria, é a presença de um infiltrado no lobo superior e um infiltrado no lobo
inferior contralaterais.

9. Escreva quais são os 3 exames laboratoriais necessários para o diagnóstico de tuberculose pulmonar

▪ Exame microscópico direto (baciloscopia direta)

Executada corretamente identifica 60-80% dos casos de TB em adultos, sendo importante, por identificar pacientes transmissores
ativos (que mantem a cadeia de transmissão)

Indicações: sintomáticos respiratórios, suspeita clínica e ou radiológica de TB e para acompanhamento do controle de cura

Realização: 2 amostras devem ser feitas, uma ao entrar em contato com a pessoa que tosse e outra no dia seguinte (independente
do resultado)

Baciloscopia positiva + quadro clinico = diagnostico

Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB)

TRM-TB está indicado para o diagnóstico de tuberculose pulmonar ou laríngea em adultos e adolescentes.

Consiste-se em um teste de ampliação de ácidos nucleicos para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e
triagem de cepas resistentes a rifampicina

Sua sensibilidade é maior que a da baciloscopia (90%), e além disso permite testar a resistência a R.

Possui sua sensibilidade reduzida em crianças (66%) mas ainda deve ser usada quando existe a facilidade de coleta de escarro.

Por detectar bacilos mortos e inviáveis, a TRM não pode ser usado para avaliação do tratamento, devendo nesses casos ser usado a
baciloscopia direta

▪ Cultura para micobacteria

O resultado da cultura varia bastante, mas em meio liquido consegue ser feita em 5 a 12 dias quando positivo e 42 dias quando
negativo.

Após realizada, faz-se o teste da sensibilidade nas cepas que se desenvolveram, testando: estreptomicina, isoniazida, rifampicina,
etambutol e pirazinamida.

Devem realizar:

Locais com acesso a TRM

- todos casos com dx de TB por TRM devera realizar cultura e TS, independente se apresentar ou não resistência a rifampicina

- Todo caso com suspeita de TB com TRM negativo com 0persistencia do quadro clinico

Locais sem acesso TRM

- 2 amostras de baciloscopia + obrigatoriedade da realização de cultura em todos os casos suspeitos de TB

▪ Prova tuberculínica (PPD) 🡪 identifica os indivíduos infectados pelo BK, seja na infecção latente (ILTB) ou infecção
doença (TB). O PPD se trata de uma fração proteica extraída a partir da cultura do BK.

Realização: Injeta-se 2 unidades tuberculinas intradérmicas no pct, se houver resposta em 48-72 h, mede-se o tamanho da
induração formada

▪ Diagnostico histopatológico

Avaliação histológica de fragmentos de tecido obtidos por biopsia, identificando granulomas com necrose caseosa, compatíveis
com dx de TB.

Como o método diagnostico de certeza da TB é a cultura seguida da confirmação da espécie de M tuberculosis, sempre que
possível um ou dois fragmentos obtidos na biopsia devem ser armazenados em água destilada e enviados para cultura.
▪ Outros métodos diagnósticos

Adenosina Deaminase (ADA) 🡪 determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural é indicadora de pleurite
tuberculosa

Outras técnicas biomoleculares 🡪 Line Probe Assay (LPA): teste rápido de tuberculose drogarresistente.

10. Defina o diagnóstico de tuberculose

Diagnostico é feito com a associação da clínica, exames de imagem e exames laboratoriais (baciloscopia, TRM e cultura)

11. Classifique a tuberculose pulmonar quanto a sensibilidade a rifampicina

80% dos casos que se identifica resistência a R pelo TRM, se encontra resistência a isoniazida associada, sendo recomendado
iniciar o tratamento para TB multirresistente. (realizar o teste 2 vezes)

Em detecção de resistência: aumentar tempo de TTO, aumento do potencial de toxicidade e pior prognostico

12. Aponte as medicações que compõe o tratamento, dividindo em fase de ataque e fase de manutenção e quantidade de
comprimidos

Tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos medicamentos, desde
que obedecidos os princípios básicos para terapia medicamentosa e que haja a adequada operacionalização do tto.

Os anti-TB atuam interferindo no sistema enzimático do bacilo ou bloqueando a síntese de algum metabolito essencial. Entretanto,
os fármacos só atuam quando há atividade metabólica, logo, bacilos latentes não são atingidos pelo medicamento (são destruídos
pelo sistema imune)

Escolha do esquema terapêutico

Objetivos: ter atividade bactericida precoce, ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes e ter atividade esterilizante

Atividade bactericida precoce: capacidade de matar a maior quantidade de bacilos, o mais rapidamente possível, sendo medida
pela velocidade com que são mortos. (isoniazida, estreptomicina e rifampicina)

Prevenção da seleção de bacilos resistentes: necessário o uso de esquemas terapêuticos com associação de diversos
medicamentos, uma vez que o uso de vários diminui a chance de resistência

Atividade esterilizante: capacidade de eliminar todos os bacilos do indivíduo, sendo definida pela proporção de recidivas que
ocorrem após o termino do tto

▪ Tratamento: fase de ataque e manutenção

Fase de ataque: reduzir rapidamente a população de bacilos, sendo reduzido drasticamente a transmissibilidade de doença quando
iniciado o tto.

Quando a baciloscopia por positiva ao final do segundo mês do tto, deve-se solicitar cultura para micobacteria com teste de
sensibilidade, prologando a fase de ataque por mais 30 dias.

RIPE 🡪 rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol

Fase de manutenção: eliminar bacilos latentes ou persistentes e a redução da possibilidade de recidiva da doença.

RI 🡪 Rifampicina e isoniazida

Em adultos o esquema básico é composto por 4 drogas em 1 (RHZE) – ataque – ou 2 drogas em 1 (RH) – defesa-

Em crianças (<10 anos) usa-se 3 drogas na fase de ataque (RHZ) e dois na de manutenção (RH)

Existem diversos outros esquemas especiais que variam de acordo com individualidades do paciente.

▪ Ampliação do tempo de manutenção:

- Pacientes com baciloscopia de acompanhamento negativas, com evolução clinica insatisfatória

- Pacientes com baciloscopia positiva no quito ou sexto mês de tto, com boa evolução clinica

- Paciente com apresentação radiológica evidenciando múltiplas cavidades, especialmente se exibirem baciloscopia positiva

13. Liste os principais efeitos colaterais da rifampicina e isoniazida

Reações adversas mais frequentes: mudança da coloração da urina, intolerância gástrica, alterações cutâneas, icterícia e dores
articulares

Rifampicina 🡪 intolerância digestiva, suor/ruina avermelhada, prurido e febre

Isoniazida 🡪 intolerância digestiva, prurido, neuropatia periférica (pct que atendemos) e cefaleia e mudanças de comportamento.

Todos: intolerância gástrica

R: reações alérgicas (usar anti-histamínico) e suor e urina laranja

I: toxicidade neural (depleta B6) – deve-se repor piridoxina

P: hiperuricemia

E: neurite optica

14. Liste os critérios para hepatotoxidade ao RIPE, ordem de toxidade das medicações e critérios de suspensão de tratamento (pct
não hepatopatas)

Ordem de toxidade: Pirazinamida, isoniazida e rifampicina

Nos dois primeiros meses de TTO é normal observar aumento assintomático dos níveis séricos das enzimas hepáticas, sem
manifestações clinicas.

O TTO só deve ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem ate 5 x o valor normal em pct sem sintomas digestivos
e 3x quando acompanhada do sintoma dispépticos
Após interrupção do TTO e resolução do quadro (redução das enzimas) indica-se a reintrodução do esquema básica: Rifampicina
+ Etambutol, seguido pela Isoniazida e por último, Pirazinamida, com intervalos de 3-7 dias (antes da introdução de cada
medicamento faz-se exame de função hepática)

15. Defina abandono de tratamento

Considera-se abandono quando o paciente deixa de comparecer a unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data
prevista para seu retorno

16. Defina o critério de suspensão do isolamento respiratório

O isolamento respiratório deve ser indicado para o Sintomáticos Respiratórios (tosse por mais de duas semanas) ou paciente com
o diagnostico bacteriológico de TB.

No caso do SR: retirada do isolamento deve ocorrer apor afastar TB pulmonar através de exames bacteriológicos de escarro
espontâneo, induzido ou LBA

SR 🡪 um TRM negativo ou duas baciloscopias negativas

TB ativa 🡪 duas baciloscopias negativas em dias diferentes

Após 15 dias de tto colher 2 baciloscopia em dias diferentes, se resultado negativo pode-se suspender o isolamento respiratório.

17. Defina cura de TV pulmonar e critérios necessários para fechamento da ficha como cura

Recomenda-se que os casos de tuberculose em tto com esquema básico (ate 6 meses) sejam encerrados em ate 9 meses e que os
casos de tuberculose meningoencefalia (12 meses) sejam encerrados no sistema em até 15 dias

Cura: 2 baciloscopias negativas, sendo uma em qualquer mês do acompanhamento e outra no final (5 ou 6 es. Caso seja
necessário ampliar o tempo de tto serão considerados os dois últimos meses

A alta por cura pode ser dada a pcts que completaram o tto sem evidencia de falhas e teve critérios clínicos e radiológicos
satisfeitos.

TUBERCULOSE LATENTE

1. Definir ILTB

ILTB ocorre quando uma pessoa se encontra infectada pelo BK sem manifestações ativas da doença. Permanecendo saudáveis por
muitos anos, sem transmitir o bacilo e com imunidade parcial a doença

Ainda que grande parte dessas pessoas não adoeçam pela forma ativa, elas constituem um reservatório do bacilo, capaz de se
reativar em diminuições da imunidade

2. Citar se a o paciente com ILTB transmite ou não tuberculose

Pacientes com tuberculose latente não são capazes de transmitir a bactéria, porém, a qualquer declínio da funcionalidade do
sistema imune, pode haver reativação do microrganismo, que passa a ser transmitido
Sendo assim, para erradicação da TB é fundamental eliminar seus reservatórios enquanto estejam latentes.

3. Listar as indicações de rastreio de ILTB

Pessoas que tiveram contato com TB pulmonar/laríngea ativa é fundamentação para identificação da ILTB

- Pessoas vivendo com HIV, crianças menores que 10 anos e profissionais da saúde.

Sendo que pessoas vivendo com HIV que tiveram contato com TB devem realizar tratamento para TB independente da PT ou do
IGRA, assim como aqueles com contagem de CD4 menores que 350

4. Exames necessários para rastreio

É considerado um caso de ILTB o individuo infectado pelo BK, identificado por meio da prova tuberculínica (PT) ou por ensaio
de liberação do interferon-gama (IGRA)desde que adequadamente descartada a TB ativa

Em caso de sintomas clínicos deve-se fazer extensa busca por TB latente (extrapulmonar) para evitar diagnostico errôneo.

Prova tuberculínica: inoculação intradérmica do derivado proteico purificado do BK, para identificação de resposta imune já
pronta no hospedeiro.

IGRA: teste imunológico, disponível apenas na rede privada

5. Descreve o exame necessário para o diagnostico de ILTB e qual resultado é compatível com tal

6. Lista de indicações para o tratamento de ILTB a depender do PPD e situação clinica

7. Listar as 3 opções de tratamento disponíveis pelo ministério da saúde

COVID-19
 1. Discorrer sobre as manifestações clinicas do COVID-19, incluindo a separação entre as diferentes fases: viremica x
inflamatória

Casos assintomáticos: testes moleculares e imunológicos positivos sem presença de sintomas

Casos leves: sintomas não específicos como tosse, dor de garganta, anosmia, ageusia, diarreia e etc

Casos moderados: febre persistente, adinamia, prostração, hiporexia, diarreia, e presença de pneumonia sem sinais de gravidade

Casos graves: quadro gripal + dispneia leve, desconforto respiratório, pressão do tórax, SAT < 95 e cianose

Casos críticos: sepse, choque séptico, síndrome do desconforto respiratório agudo, disfunção de múltiplos órgãos, pneumonia
grave e etc

2. Definir a população de risco para aquisição de COVID-19

- Idade > 60 anos, tabagismo, obesidade, miocardiopatias, HAS, doenças vasculares, imunodepressão, doenças cromossômicas,
neoplasias malignas, DM.

3. Detalhar testes laboratoriais disponíveis para diagnóstico da doença: PCR, teste de antígeno e sorologia

Biologia Molecular 🡪 identifica a presença do material genético (RNA) do virus em amostras de secreção respiratória, por meio
das metodologias de RT-PCR ou RT-LAMP

Sorologia 🡪 detecta anticorpos IgM, IgA OU IgG produzidos pela resposta imune do organismo contra o SARNS-CoV-2.
Métodos: ELISA, CLIA, ECLIA

Teste Rápidos 🡪 imunoensaio que utilizam a metodologia de imunocromatografia de fluxo lateral. São capazes de detectar o
virus em amostras de mucosa e devem ser usados para identificar da infecção ativa

Os testes rápidos para detecção de anticorpos IgM e IgG devem ser usados com amostras de sangue, identificando o COVID-19
na forma de convalescência ou infecção previa

4. Definir diagnostico de COVID-19

▪ Caso suspeito de COVID-19

Definição 1 – síndrome gripal (SG)🡪 quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois sintomas: febre, calafrios, dor
de garganta, cefaleia, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou gustativos

Obs. Em crianças: obstrução nasal na ausência de outra explicação.

Definição 2 – Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) 🡪 dispneia ou desconforto respiratório OU pressão ou dor persistente
no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU cianose

Obs. Em crianças: uso de mm acessória e inapetência

▪ Caso confirmado de covid-19

Por critério clinico 🡪 caso de SG ou SRAG associado a anosmia ou ageusia aguda sem outra causa pregressa

Por critério epidemiológico 🡪 caso de SG ou SRAG com histórico de contato próximo ou domiciliar, nos últimos 14 dias
anteriores ao aparecimento dos sintomas com caso confirmado para COVID-19

Por critério de imagem 🡪 SG ou SRAG ou óbito por SRAG que não foi possível confirmar por critérios laboratoriais que
apresentem 1 das alterações:

- Opacidade em vidro fosco periférico, bilateral com ou sem consolidação

- Opacidade em vidro fosco multifocal de morfologia arredondada

- Sinal de HALO reverso ou outros achados de pneumonia em organização

Por critério laboratorial (SG ou SRAG com:)

Biologia molecular: resultado detectável para SARS-CoV2 realizado por: RT-PCR ou ET-LAMP

Imunológico: resultado reagente para IgM, IgA ou IgG realizado por: ELISA, ECLIA, CLIA
Pesquisa de antígeno: resultado reagente para SARS-CoV-2 pelo método de imunocromatografia para detecção de antígeno

5. Ressaltar superficialmente as considerações sobre tratamento ambulatorial da COVID-19: anticoagulantes,

corticosteroides, antibioticoterapia e imunomoduladores

Anticoagulantes 🡪 sugere-se que não se usa anticoagulantes em pct com suspeita ou diagnostico de COVID19

- Não há benefícios demonstrados com uso de anticoagulantes, adicionalmente a anticoagulação esta associada a aumento
discorde eventos hemorrágicos

- Só deve-se usar caso o pct tenha recomendações por outras doenças (fibrilação atrial, TEV)

Azitromicina 🡪 recomenda-se não usar azitromicina em pct com suspeita ou dx de COVID

- Pode ser usada na presença ou suspeita de infecção bacteriana, de acordo com protocolos locais

Anticorpos monoclonais 🡪 não foi possível realizar recomendação sobre o suo de anticorpos monoclonais com suspeita ou DX
de covid -19

- Os seguintes anticorpos monoclonais possuem aprovação sanitária para uso na COVID 19: banlanivimabe + etesivimabe,
casirivimabe + imdevimabe, regdanvimabe e sotrovimabe

- Ainda que os anticorpos se mostraram eficazes no tto ambulatorial de paciente com COVID19, reduzindo a hospitalização e
tempo até a melhor dos sintomas há incertezas sobre o benefício com uso desses medicamentos

- O medicamento pode ser considerado em não vacinados com alto risco de progressão para doença mais grave, devendo ser
administrada preferencialmente nos primeiros três dias de sintomas.

Budesonida 🡪 sugere-se que não seja usado

- Não se pode descartar os benefícios e o medicamento é relativamente seguro, mas no momento não há evidencias suficientes
para indicar seu isso de rotina em tto ambulatorial

Colchicina 🡪 sugere-se que não seja usado

- Não se pode descartar os benefícios e o medicamento é relativamente seguro, mas no momento não há evidencias suficientes
para indicar seu isso de rotina em tto ambulatorial

Corticosteroides sistêmicos 🡪 recomenda-se não utilizar

- Pct que possuem indicação previa de uso pode manter durante a COVID

Cloroquina 🡪 recomenda-se não usar

- Não devem ser usados independente da via de administração, apenas em pacientes com necessidades previas

Ivermectina 🡪 sugere-se que não seja usada

- Não se pode descartar os benefícios e o medicamento é relativamente seguro, mas no momento não há evidencias suficientes
para indicar seu isso de rotina em tto ambulatorial

6. Descrever a indicação para início de corticoterapia (dexametasona) no paciente com COVID-19 confirmado

A sociedade brasileira de infectologia recomendou, baseada em resultados preliminares não publicados o uso da
DEXAMETASONA via oral ou intravenosa (6 mg uma vez ao dia por dez dias) em pacientes com COVID19 em ventilação
mecânica ou que necessitem de oxigênio fora da UTI.

A OMS recomendou o uso de corticosteroides sistêmicos (6 mg intravenosa diariamente ou 50 mg de hidrocortisona por via
intravenosa a cada 8 horas) por 7 ou 10 dias. Para pct com COVID-19 grave e criticamente doentes,

7. Definir tempo de isolamento pela COVID-19, baseando em início dos sintomas

ISOLAMENTO

Indivíduos com SG com confirmação de COVID-19 devem realizar as medidas de isolamento imediatamente por no mínimo 10
dias da data do inicio dos sintomas. (desde que permaneça afebril sem uso de antitérmico por pelo menos 24h e remissão dos
sintomas respiratórios)
- Isolamento poderá ser interrompido no após 5 dias completos do inicio dos sintomas, desde que permanece afebril sem uso de
antitérmicos E com resultado RT-PCR não reagente realizado no 5 dia.

- Em ausência de sintomas após o 5 dia, mas sem acesso a PCR poderá ser suspenso o isolamento após 7 dias, mantendo ate o 10
as outras medidas.

Pacientes imunocomprometidos: isolamento imediato por 20 dias, podendo ser suspenso se afebril por 24 horas e com remissão
dos sintomas respiratórios

QUARENTENA

A quarentena é recomendada quando ocorre o contato próximo desprotegido com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19.
O período indicado é de 14 dias após as datas da exposição ao caso suspeito ou confirmado. Entretanto, esse tempo pode ser
reduzido para 7 dias se o indivíduo for testado a partir do 5 dia do último contato E tiver resultado negativo E não apresentar
sintomas.

8. Definir quais os tipos de precaução e isolamento intra-hospitalar para paciente com COVID-19

Precaução para aerossóis

Higienização das mãos + PPF2 (N-95) – profissionais da saúde

Mascara cirúrgica – paciente

Transporte: deve ser evitado ao máximo, mas quando necessário o pct deverá usar mascara cirúrgica em toda a permanência fora
do quarto

Quarto privativo: quando não for possível o paciente deve ser internado com alguém com a mesma infecção (outro portador de
covid)

- O quarto devera possuir a porta SEMPRE fechada, aberta apenas para profissionais da saúde entrarem

9. Destacar os sintomas que têm sido relatados pelos pacientes com síndrome pós-covid

Pós-covid ou COVID longa são definidas é uma condição de falta de retorno ao estado normal de saúde após a doença aguda por
covid19.

Os mais comuns são: dispneia, fadiga, mal estar após esforço, nevoa do cérebro, tosse, dor no peito, cefaleia, artralgia, mialgia,
parestesias, febre, dor, mudanças de humor, anosmia ou disgeusia e irregularidade do ciclo menstrual

Febre de Origem Indeterminada

1. Definir febre de origem indeterminada

Febre longa 🡪 febre com tempo de duração superior a 2 semanas

Definição: temperatura de no mínimo 38.3 c por 2-3 semanas sem um diagnóstico, apesar de 1 semana de investigação persistente

Pontos para diagnostico (sem se basear na exatidão do tempo)

- Abstenção de uma causa identificada de febre apesar de investigação extensa

- Persistência do processo por um tempo superior ao que a febre comum teria durado

2. Detalhar a investigação inicial do paciente: pontos obrigatórios na anamnese e investigação complementar inicial
▪ Avaliação obrigatória inicial: anamnese e exame físico, com atenção especial para pele, linfonodos, articulações, histórico
de medicações, viagens, dieta e exposição a animais

Anamnese: interrogar quanto a viagens recentes, contato com portadores de doença, atividade sexual, contato com alimentos
diferentes ou animais, profissão, uso de drogas injetáveis, medicamento tomados, doenças previas e AF

Exame físico: atenção especial para pele, linfonodos, articulações sinais meníngeos e dores abdominais.

- Confirmar febre e não usar antibióticos se o pct está estável e sem neutropenia

- Determinar necessidade de internação hospitalar

▪ Avaliação mínima na avaliação da FOI: hemograma, painel metabólico (testes básicos), 2 culturas do sangue, testes
sorológicos para HIV, ecocardiografia, TC de tórax, abdome e pelve + PCR e VHS

Exames extras (sociedade brasileira): transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubina, FAN, PPD e parasitológico de fezes.

▪ Avaliação avançada (complementar) para FOI: testes adicionais devem ser realizados de acordo com a história do
paciente. AVALIAR 🡪 Exame físico, epidemiológico, avaliar exposições e resultados dos exames solicitados anteriormente

- Testes para zoonoses, doenças genéticas, micoses endêmicas e hepatites virais

- Testagem para tuberculoso e doenças reumatológicas e tireoidianas

- Considerar biopsia (Rash, linfonodos, massas e etc) se apropriado

▪ Diagnostico realizado: tratar de acordo

▪ Sem diagnostico 🡪 avaliar estado clinico do paciente (reavaliando exames) 🡪 se a febre não se resolver, realiza-se mais
investigações baseada em possíveis novos sintomas. (realizar FDG PET-CT)

- Se o exame identificar algo significante: investigar de acordo

- Se os novos testes não revelarem nada: considerar informar ao paciente que 50% dos casos possivelmente não possuam
diagnostico conhecido

3. Dividir as hipóteses diagnosticas nas 4 grandes classes

▪ FOI clássica: causada geralmente por infecções, câncer, processos alto inflamatórios ou respostas imunes.

- Infecções bacterianas 🡪 a infecção pela tuberculose é o processo mais comum causado FOI. Salmonela também pode ser
causadora

- Infecções virais 🡪 já foi identificado herpervirus em pacientes com FOI, como: CMV, EBV e HHV-7. A febre ocorreu nesses
casos tanto sozinha quanto acompanhada de elevação de enzimas hepáticas e anormalidade hematológicas.

- Infecções fúngicas 🡪 micoses endêmicas (paracoccidioidomicose por exemplo) foram identificadas como possíveis causadoras
da FUO enquanto micoses oportunísticas (aspergilos) tente a ser mais comum em imunodeprimidos

- Câncer 🡪 englobam de 2 a 25% das causas de FO, sedo a mais comumente associada o carcinoma de célula renal, linfomas,
carcinomas hepatocelulares, câncer de ovário e etc.

- Processos Autoinflamatórios 🡪 representa, 5-32% dos casos. Condições puramente inflamatórias causam febre periódicas,
sendo comuns desordens da imunidade inata com desregulação na resposta IL-1 e IL-18. Arterite de células gigantes e polimialgia
reumáticas podem constituir causas de FOI em adultos e idosos.

▪ FOI nosocomial: FOI causada por infecção adquirida durante ou após a internação do paciente.

- Geralmente ocorre em pacientes cronicamente doentes, com focos iniciais de infecção em cateteres vasculares ou ureterais, pode
haver pneumonias e infecção intra-abdominais. FOI também é bastante comum em pacientes pós-cirúrgicos (vazamento
anastomoticos, fistulas e etc)
▪ Relacionada a deficiência da imunidade: febre em pessoas com HIV podem ocorrer por síndrome retroviral aguda, que
se desenvolve aproximadamente 2 semanas depois da infecção inicial (síndrome mono-like)

Já em pessoas com AIDS confirmada infecções oportunistas são as principais causas de FOI.

Síndrome da reconstituição imune: pacientes

▪ FOI após viajem: infecções por agentes endêmicos de áreas tropicais é muito comum em habitante de continentes como
América do Norte e Europa, sendo os principais representantes: malária, febre entérica e leptospirose.

Influenza

1. Detalhar o quadro clinico da influenza

- Febre, dor de garganta, tosse, dor no corpo e dor na cabeça

Crianças: a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum achado de linfonodos cervicais aumentados. Bronquite e
bronquiolite podem estar presentes

Adultos: desde quadros praticamente assintomáticos, a presença de sintomas mais intensos

Idoso: febres estão presentes na grande maioria dos casos

Sintomas comuns: calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor nas juntas, secreção nasal excessiva, diarreia, vômitos, fadiga e
rouquidão

Clinicamente um quadro gripal associado a anosmia ou ageusia é associado a COVI-19 na situação epidemiológica atual

2. Definir o diagnóstico e exames laboratoriais necessários para tal

Síndrome gripal: febre, tosse ou dor de garganta com inicio dos sintomas nos últimos 7 dias

RT-PCR: metodologia diagnostico padrão ouro para identificação do virus influenza

Teste antigênico: metodologia de imunofluorescência

Teste rápido de influenza: MS não recomenda e não possui em sua estratégia o TR para dx de influenza.

3. Citar os grupos de risco para evolução com gravidade

Gestantes, puérperas, adultos >60 anos, crianças < 5 anos, população indígena, pneumopatas, nefropata, hepatopatas,
imunossuprimidos, obesidade etc

- Idosos, crianças, pessoas com comprometimento imunológico, cardiopatas, pneumopatas e outras doenças de base.

4. Discorrer sobre o tratamento, incluindo antiviral especifico

Além dos medicamentos sintomáticos e hidratação esta indicado o uso de FOSFATO DE OSELTAMIVIR (TAMIFLU) para
todos os casos de SG que tenha condições e FR de complicações, independente da situação vacinal.

O MS recomenda o uso de FOSFATO DE OSELTAMIVIR para todos os casos de síndrome respiratória aguda grave e casos de
síndrome gripal (preferencialmente nas primeiras 48 h do início dos sintomas)

- Em pacientes com risco para evolução para gravidade com SG podem fazer uso do medicamento

5. Definir tempo de isolamento

Indivíduos que apresentem sintomas gripais devem evitar sair de casa em período de transmissão da doença (ate 7 dias do início
dos sintomas). Devendo ser orientado afastamento temporário até 24 h após cessar a febre sem utilização de antitérmicos.

6. Discorrer sobre vacinação contra influenza

A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção contra gripe, devendo ser realizada anualmente em decorrência da mudança do
virus da influenza.

Crianças: a vacina é indicada em crianças a partir dos 6 meses. Esses devem permanecer isolados caso apresentem sintomas ate 24
h após desaparecimento da febre
Gestantes: podem se vacinar normalmente, protegendo a mãe e o feto das possíveis complicações da gripe (por serem grupo de
risco)

- Todas as gestantes e puérperas com SG devem receber o FOSFATO DE OSELTAMIVIR

Antibióticos

Estrutura da bactéria: parede bacteriana, composta por membrana citoplasmática, coberta por uma parede celular

Gran + 🡪 peptideoglicano (geralmente são cocos – estafilococos)

Gran - 🡪 peptideoglicano + lipossacarideos (bacilos – pseudomonas)

Colonização do corpo humano

Pele: Estafilococos epidermitis (GRAN +)

Cavidade oral: Streptococcus viridans (GRAN +)

Vias aéreas superiores: S. pneumoniae e S. pyogenes (GRAN +)

Vias aéreas inferiores: normalmente é estéril, sendo que em caso de presença de

bactéria, geralmente evolui com infecção.

Estomago: H. pylori (precursor de ulcera gástrica) GRAN -

Intestino delgado: Enterococcus GRAN -

Intestino grosso e reto: enterobactérias, bacterioides, clostridium

(anaeróbicos) GRAN -

Obs. Predominam as Gran -, exceto pelo enterococo

Trato Geniturinário: apenas a uretra terminal deveria possuir bactérias,

sendo o restante do sistema estéril GRAN -

Infecção de urina: pensar em E. coli

Antibióticos que agem síntese da parede celular

Proporcionam atividade bactericida, por fazer com que a parede não

sustente o processo de crescimento e divisão, causando a morte da mesma.

Representantes: penicilinicos, cefalosporinicos, carbapenemicos e glicopepetideos (BETALACTAMICOS)

Antibióticos que agem na membrana citoplasmática

Atividade bactericida, alterando a permeabilidade celular da bactéria

Representantes: polimixina B e anfotericina B

Antibióticos que atuam inibindo a síntese de proteinas

Bacteriostáticos, impedindo o desenvolvimento metabólico das bactérias, deixando por conta do organismo o trabalho de erradica-
las

Representantes: tetraciclinas, cloranfenicol, clindamicina, macrolídeos aminoglicosídeos

Inibidores da síntese de material genético

Representantes: quinolonas, sulfonamindas.

Infecção de vias aéreas superiores

- B. lactâmicos (penicilina ou cefalosporinas) + inibidores da b-lactamase (clavulanato)

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) = cefalosporinas + macrolídeos (atípicas)

Infecção do trato urinário

Nitrofurantoina em casos leves

Quinolonas em casos mais graves (Norfloxacino, Ciprofloxacino) – não pegam VAS

Trato gastrointestinal

Quinolonas (cipro/levo) aminoglicosídeos (gentamicina) e metronidazol (anaeróbicos)

Infecção de pele

Penicilinas ou cefalosporinas ou clindamicina ou vancomicina

Mononucleose e síndromes mono-like

1. MONONUCLEOSE (LINFOCITOSE B)

Etiologia: doença causada pelo EBV (DNV) responsável por 80% dos casos de Sd. De mononucleose ou mono-like

Transmissão: saliva infectada

Quadro clinico: febre, faringite dolorosa, adenomegalia cervical, esplenomegalia, exantema (raro, mas presente em 90% dos
casos após uso de AMOXICILINA)

Laboratório: leucocitose discreta (a custas de linfócitos B) + Trombocitopenia e alterações no hemograma

Tratamento: o tto é apenas sintomático. O EBV permanece latente no organismo e se associa a neoplasias oportunistas

2. CITOMEGALOVIRUS

Etiologia: Doença causada pelo CMV, segundo agente mais comum de causar Sd mono-like

Transmissão: contato com saliva infectada, leite materno, fezes, urina

Quadro clinico:

- Inaparentes ou graves

- Crianças e adultos 🡪 geralmente assintomática ou Sd mono-like (febre aguda, gânglios periféricos aumentos) mas adenopatia e
faringite menos frequentes

- Imunocomprometidos: inicialmente mono-like, podendo evoluir para infecção grave (pneumonia, encefalopatia)

Diagnostico: PCR ou sorologia

Tratamento: Ganciclovir pode ser usado, mas a maioria dos casos são autolimitados, sendo necessário apenas tto sintomático

3. TOXOPLASMOSE

Etiologia: doença causada pelo protozoário toxoplasma gondii. Terceira causa mais comum de Sd mono-like

Transmissão: contato com fezes ou urina de felinos com oocistos (água e alimentos contaminados)

Quadro clinico:

Infecção congênita: malformação do SNC fetal

Criança e adultos: maioria assintomática, se manifesta como Sd mono-like. 1% com apresentação atípica (pneumonia, encefalite)

Diagnostico: sorologia (IgG e IgM) por meio do Elisa

- IgM e IgG negativos: nunca houve infecção

- IgM- e IgG+: repetir em 3 semanas, se IgG aumentar = infecção ativa

- IgM+ IgG-: repetir em 3 semanas, se má

Tratamento: tratamento sintomático

ATB: SULFADIOZINA + PIRIMETOZINA ou BACTRIN (sulfametoxazol + trimetroprima)

4. SÍFILIS SECUNDARIA

Etiologia: doença causa por espiroqueta (treponema Pallidum)

Transmissão: sexual

Quadro clinico:

- Sífilis primaria: ulcera isolada e indolor em local de contato (pênis ou vagina), que desaparecem sem deixar cicatriz, seguido por
disseminação do bacilo evoluindo para forma secundaria +

- Sífilis secundaria: erupções dérmicas espontâneas, 1-6 meses após contato inicial, com lesão em mucosa oral, palmas das mãos e
planta dos pés

Pode gave adenopatia, febre, prurido e etc

Diagnostico: VRDL

Tratamento:

Sífilis recente (primaria ou secundaria ou latente recente) 🡪

penicilina Benzatina 2,4 milhões IM dose única

Sífilis tardia (terciaria) 🡪 penicilina benzatina 2,4 milhões IM 1x

semana por 3 semanas

Neuro sífilis 🡪 penicilina cristalina 2,4 milhões EV 1x por dia por 14 dias

5. Síndrome Retroviral Aguda

Síndrome febril com adenopatia exantema (manifestações semelhantes a mononucleose)

SRA – linfocitose T, causada por virus de RNA, citopática e citotóxica, crônica, de contagio sexual, por sangue ou gestacional

Mononucleose – linfocitose B, causada por virus de DNA, citopática, crônica, de contagio por beijo e gestacional

Diagnostico: 2 testes positivos de 4 geração com metodologias diferentes confirmados por um teste molecular ou de Western Blot

Sintoma: febre, linfadenopatia, fadiga, exantema maculopapular, faringite e etc.

Fases clinicas do HIV

SRA (mono-like) – após a infecção pelo HIV este começa a se multiplicar de maneira exponencial, atingindo uma viremia muito
significativa originando os sintomas inicias conhecidos, em seguida com a tentativa de resposta do sistema imune e a diminuição
dos CD4 disponíveis o virus encontra um platô (setpoint) após aproximadamente 6 meses da infecção, sugerindo o prognostico do
processo.

- Pode haver candidíase oral (indicativa de imunodeficiência)

Fase assintomática (latência clínica) – ocorre apenas linfadenopatia generalizada em mais de 2 segmentos

AIDS clínica – imunossupressão importante

Tratamento: TENOFOVIR + LAMIVUDINA + DELUTEGLAVIR

Controle de infecção

Precauções padrão: todos os acidentes independentes da suspeite ou não de infecção

- Limpeza e esterilização das mãos

- Uso de luvas (quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membrana mucosas)

- Óculos e mascara: quando houver risco de contato com sangue e secreções

Caixa perfurocortante: onde descartar matérias pontiagudos que tiveram contato com sangue o paciente
Isolamento de contato

Indicações: infecção ou colonização por microrganismos multirresistentes, varicela, infecção de pele e tecidos moles com
secreções não contidas no curativo, impetigo, herpes zoster disseminado ou em imunossuprimidos

- Higienização das mãos + luvas e avental

Quarto privativo: quando for possível, manter distância mínima de 1 metro entre dois leitos

Equipamentos como (termômetro e esfigmo) devem ser individualizados

Precauções para gotículas

Indicações: meningites bacterianas, coqueluche, difteria, caxumba, influenza e rubéola

- Higienização das mãos, mascara cirurgia (profissional)

- mascara cirúrgica (paciente) durante o transporte + quarto privativo se possível

Quarto privativo: quando não houver disponibilidade de quarto privativo o pct deve ser internado com outros infectados pelo
mesmo organismo, com distância mínima entre os leitos de 1 metro

Precauções para aerossóis

Indicações: COVID, varicela zoster, sarampo e Tuberculose

- Higienização das mãos + mascara PPF2

- Mascara cirúrgica do pct durante o transporte

Quarto privativo: quando for possível o pct deve ser internado junto a outros com a mesma infecção.

Obs. Em caso de TB RESISTENTE AO TTO não se deve dividir o quarto

Microrganismos multirresistes: Mutação na betalactamases (resistente a b-lactâmicos) + resistente a vancomicina + fermentadores

Gran negativos

Prevenção em procedimentos invasivos

Fatores de risco intrínsecos: não modificáveis (idade) modificáveis (glicose, obesidade, tabagismo e etc)

Fatores de risco extrínsecos: perioperatórios (tricotomia), operatórios (duração da cirurgia) e pós-operatórios (cuidados nas
primeiras 24 h)

Campanha 5 melhores de vidas: prevenir infecção de sitio cirúrgico com

- Uso racional de ATB (profilático)

- Tricotomia apropriada

- Controle glicêmico adequado

- Manutenção da normotermia em POI

Pneumonia associada a ventilação mecânica:

- Elevação da cabeceira

- Assepsia da cavidade bucal com clorexidina

- Hidratação significativa

- Interrupção diária da sedação com avaliação das condições de extubação

- Profilaxia de ulcera péptica,

- Profilaxia de trombose venosa,

- Não realizar várias extubações

Infecção do trato urinário: cuidados ao colocar sonda, realização de higiene local.

Medidas de segurança:

- Prevenção com inserção asséptica da SVD mantendo o sistema de drenagem fechado

- Instalação do SVD somente quando adequadamente indicado, permanecendo apenas o tempo necessário

- Assegurar que apenas pessoas treinadas e que saibam a técnica correta de instalação asséptica

- Manter o fluxo urinário desobstruído

Infecção da corrente sanguínea:

Medidas de segurança: higienização das mãos, antissepsia com clorexidina, uso de barreira máxima na instalação do cateter,
monitorar o cuidado por checklist

- Duração prolongada do cateter é fator de risco para flebite