ESTADO DE RORAIMA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

MUNICÍPIO: Data: ___/___/20___.

SOLICITANTE:
Nº DO CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde):
DESTINATÁRIO: Núcleo de Controle da Tuberculose – NCT/DVE/CGVS/SESAU/RR
 No caso do Solicitante ser a Prefeitura dos Municípios, preencher com Secretaria Municipal de Saúde de “Nome do
Município”;
 A Prefeitura de Boa Vista deverá preencher o Solicitante com Superintendência de Assistência Farmacêutica;
 As Unidades Estaduais e/ou Mistas deverão preencher com os respectivos nomes;
 Número do CNES é OBRIGATÓRIO para todos os Solicitantes.
 Anexar Relação dos Pacientes em tratamento para Tuberculose/ILTB e informar estoque atual.
 Pedido válidos devem ser realizados pelo Farmacêutico Responsável.

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS

ESTOQUE QTDE QTDE

ITEM DESCRIÇÃO APRESENTAÇÃO
ATUAL SOLICITADA AUTORIZADA
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol
1. Comprimido
150 + 75 + 400 + 275mg “RHZE” – 1ª FASE
2. Rifampicina + Isoniazida 150 + 75mg “RH” – 2ª FASE Comp. Revestido
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida
3. Comp. Dispersível
75 + 50 + 150 “RHZ” INFANTIL – 1ª FASE
Rifampicina + Isoniazida 75 + 50mg “RH” INFANTIL –
4. Comp. Dispersível
2ª FASE
5. Pirazinamida 150mg “Z” INFANTIL Comp. Dispersível
6. Rifampicina 20mg/ml [suspensão oral] “R” INFANTIL Frasco
7. Etambutol 400mg “E” Comprimido
8. Pirazinamida 500mg “Z” Comprimido
9. Rifampicina 300mg “R” Cápsula
10. Isoniazida 100mg “H” Comprimido
11. Isoniazida 300mg “H” Comprimido
Tuberculina para teste intradérmico PPD 2UT/0,1ml
12. Frasco-ampola
[1,5 mililitros; solução injetável]

SOLICITADO POR: AUTORIZADO POR:

NCT/DVE/CGVS
PROCESSO SEI:
Carimbo e Assinatura do
Farmacêutico Responsável

Av. Mario Homem de Melo, 4467 – Caimbé · CEP: 69312-155 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
Boa Vista - Roraima – Brasil - (0xx95) 3627-2854 Coordenadoria Geral de Assistência Farmacêutica - CGAF
E-mail: npemscgaf@saude.rr.gov.br
 ESTADO DE RORAIMA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

MUNICIPIO:__________________________________

DATA INICIO
TRATAMENTO
NOME IDADE PESO(kg) UNIDADE DE TRATAMENTO MEDICAMENTO* QUANTIDADE
1ª FASE 2 FASE

             

             

             

             

             

             

Av. Mario Homem de Melo, 4467 – Caimbé · CEP: 69312-155 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
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