PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMETÁ PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMETÁ

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO E ASSISTÊNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO E ASSISTÊNCIA EM SAÚDE

REQUISIÇÃO DE EXAMES REQUISIÇÃO DE EXAMES

Paciente:_____________________________________________________ Paciente:_____________________________________________________

HEMOGRAMA COMPLETO GLICEMIA HEMOGRAMA COMPLETO GLICEMIA

COLESTEROL TOTAL TRIGLICERÍDEOS COLESTEROL TOTAL TRIGLICERÍDEOS
HDL SECREÇÃO VAGINAL HDL SECREÇÃO VAGINAL
LDL TGO LDL TGO
VDRL TGP VDRL TGP
URINA ROTINA POTÁSSIO URINA ROTINA POTÁSSIO
FEZES HIV FEZES HIV
PSA ÁCIDO ÚRICO PSA ÁCIDO ÚRICO
ASO FATOR REUMATÓIDE ASO FATOR REUMATÓIDE
CREATININA SÓDIO CREATININA SÓDIO
TIPAGEM SANGUÍNEA URÉIA TIPAGEM SANGUÍNEA URÉIA
PCR UROCULTURA PCR UROCULTURA

OUTROS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
OUTROS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

DATA: ____/____/____ _____________________ DATA: ____/____/____ _____________________

ASSINATURA ASSINATURA
CARIMBO CARIMBO

Rua Drº Freitas, Nº 1298, Bairro Novo, CEP: 68.400-000, Cametá-PA. Rua Drº Freitas, Nº 1298, Bairro Novo, CEP: 68.400-000, Cametá-PA.