PREFEITURA MUNICIPAL DE GRAÇA - CE PREFEITURA MUNICIPAL DE GRAÇA - CE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PEDIDOS DE EXAMES LABORATORIAIS PEDIDOS DE EXAMES LABORATORIAIS

UBS: __________________CNS: _________________________________ UBS: __________________CNS: _________________________________

NOME/USUÁRIO:______________________________________________ NOME/USUÁRIO:______________________________________________

( )Hemograma completo ( )Sorologia para Toxoplasmose (IGG/IGM) ( )Hemograma completo ( )Sorologia para Toxoplasmose (IGG/IGM)

( ) Glicemia em jejum ( )Sorologia para Rubéola (IGG/IGM) ( ) Glicemia em jejum ( )Sorologia para Rubéola (IGG/IGM)

( ) UrinaI ( ) Triglicerídeos ( ) UrinaI ( ) Triglicerídeos

( ) Urocultura ( ) Uréia e Creatinina ( ) Urocultura ( ) Uréia e Creatinina

( ) Colesterol total ( )Beta-HCG ( ) Colesterol total ( ) Beta-HCG

( ) HDL e LDL ( ) Parasitológico de fezes ( ) HDL e LDL ( ) Parasitológico de fezes

( ) V.D.R.L ( ) Citomegalovírus ( ) V.D.R.L ( ) Citomegalovírus

( ) Tipo sanguíneo e Fator Rh ( ) Outros:____________________________ ( ) Tipo sanguíneo e Fator Rh ( ) Outros:_____________________________

Observação: _________________________________________________ Observação: __________________________________________________

____________________________________________________________ ____________________________________________________________

DATA: PROFISSIONAL: DATA: PROFISSIONAL: