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  • Ficha de Solicitação de Exames de Sangue e Taxas

    Enviado por

    Nasfab TangaraRN
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    Este documento é um pedido de exames médicos para um paciente, listando vários exames solicitados como hemograma completo, testes de glicose, colesterol e triglicerídeos, entre outros. O documento inclui os dados do paciente e da unidade de saúde, além da assinatura e carimbo do médico solicitante.

    Descrição original:

    Título original

    FICHA DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE SANGUE E TAXAS

    Direitos autorais

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    Ficha de Solicitação de Exames de Sangue e Taxas

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    Nasfab TangaraRN
    Este documento é um pedido de exames médicos para um paciente, listando vários exames solicitados como hemograma completo, testes de glicose, colesterol e triglicerídeos, entre outros. O documento inclui os dados do paciente e da unidade de saúde, além da assinatura e carimbo do médico solicitante.

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    UNIDADE DE SAÚDE: _________________________________________________

    NOME DO PACIENTE: _________________________________________________


    ENDEREÇO: ___________________________________ CONTATO ____________

    EXAMES SOLICITADOS
    ( ) Dosagem de Glicose ( ) Uréia ( ) Contagem de Plaquetas
    ( ) Dosagem de Colesterol ( ) Creatinina ( ) Tempo de Sangria
    ( ) Dosagem de TriglicerÍdeos ( ) Hemotócrito ( ) Tempo de Coagulação
    ( ) Eritograma ( ) VDRL ( ) VSH
    ( ) Hemograma ( ) Grupo Sanguíneo e Fator RH ( ) Outros
    ( ) Leucograma ( ) Sumário de Urina com
    Sedimentoscopia
    ( ) Teste de Gravidez ( ) Parasitológico de Fezes

    ___________________________________
    Tangará/RN, _____/____________/______ RUBRICA E CARIMBO DO MÉDICO

    UNIDADE DE SAÚDE: _________________________________________________


    NOME DO PACIENTE: _________________________________________________
    ENDEREÇO: ___________________________________ CONTATO ____________

    EXAMES SOLICITADOS
    ( ) Dosagem de Glicose ( ) Uréia ( ) Contagem de Plaquetas
    ( ) Dosagem de Colesterol ( ) Creatinina ( ) Tempo de Sangria
    ( ) Dosagem de TriglicerÍdeos ( ) Hemotócrito ( ) Tempo de Coagulação
    ( ) Eritograma ( ) VDRL ( ) VSH
    ( ) Hemograma ( ) Grupo Sangúineo e Fator RH ( ) Outros
    ( ) Leucograma ( ) Sumário de Urina com
    Sedimentoscopia
    ( ) Teste de Gravidez ( ) Parasitológico de Fezes

    ___________________________________
    Tangará/RN, _____/_____________/______ RUBRICA E CARIMBO DO MÉDICO

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