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Dados Ginecológicos
Cirurgias prévias ginecológicas: ( ) sim ( ) não Doenças Clínicas Pré-Existentes
( ) Anemias Crônicas ( ) Hipertireoidismo ( ) Epilepsias ( ) Doenças
Autoimunes
______________________________________________________________________________ ( ) Diabetes ( ) Nefropatias ( ) Psicopatias ( ) Depressão
Violência Doméstica: ( ) sim ( ) não ( ) Outros
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______________________________________________________________________________ Uso de medicametos: ( ) sim ( ) não
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Ciclo menstrual:
( ) Regular ( ) Irregular Doenças Infecciosas
( ) HIV ( ) Sífilis ( ) Rubéola ( ) Toxoplasmose ( ) Tuberculose ( ) Infecções
_______________________________________________________________________________ Urogenitais ( ) Hepatite B ( ) Citomegalovírus (CMV) ( ) Outros
Métodos Contraceptivos (uso de anticocepcional):
( ) sim ( ) não
Nutrição e Suplementos
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Atividades Físicas ( ) sim ( ) não
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Quantos meses está tentando engravidar?
( ) 3 meses ( ) 6 meses ( ) >12 meses Uso de Drogas e Substâncias Ilícitas
( ) sim ( ) não
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Nutrição e Suplementos
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Atividades Físicas ( ) sim ( ) não
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