SAE – GESTANTE

Consulta de Enfermagem – Primeira consulta

IDENTIFICAÇÃO

Nome: Estado Civil:

Data de Nascimento: / / Idade:

CNS: Telefone:

CPF: Endereço:

HISTÓRICO DE DOENÇAS/CIRURGIAS

HISTÓRIA FAMILIAR:

( ) HAS ( ) CARDIOPATIAS ( ) DIABETES ( ) GEMELAR ( ) TROMBOSE

OUTRAS:______________________________________________________________________
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HISTÓRIA PREGRESSA:

( ) HAS ( ) DIABETES ( ) CARDIOPATIAS ( ) GEMELAR ( ) TVP

( ) ITU ( )INFERTILIDADE ( ) GEMELAR
CIRURGIAS:__________________________________________

HISTÓRICO GINECO-OBSTÉTRICOS

DUM: ____/ ___/___ IG: ____________________ DPP: ___/___/___

GRAVIDEZ PLANEJADA: ( ) SIM ( ) NÃO

PRÉ NATAL INICIADO: ( ) 1º TRIMESTRE ( ) 2º TRIMESTRE ( ) 3º TRIMESTRE

ABORTO: ( ) SIM ( ) NÃO

INTERCORRÊNCIA EM GESTAÇÕES ANTERIORES: ( ) SIM ( ) NÃO. SE SIM, QUAIS?

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EXAME CITOPATOLÓGICO CICLOS MENSTRUAIS: ( ) REGULARES ( ) IRREGULARES

DATA ÚLTIMO EXAME: ___/___/___ USO DE ANTICONCEPCIONAL: ( ) SIM ( ) NÃO.

REALIZAR COLETA EM : ___/___/___

 HISTÓRICO VACINAL:

HEPATITE B: IMUNIZADA ( ) INCOMPLETO ( ) NÃO IMUNIZADA ( )

DT: IMUNIZADA ( ) INCOMPLETO ( ) NÃO IMUNIZADA ( )

DTPa: ( ) ____/____/____

INFLUENZA: ( ) IMUNIZADA ( ) NÃO IMUNIZADA

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS

HÁBITOS DE VIDA:

ETILISMO: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTIDADE:__________________________________

TABAGISMO: ( ) NÃO ( ) SIM n° cigarros/dia______

( ) EX -TABAGISTA HÁ QUANTO TEMPO? ____________________

REDES DE APOIO: ( ) FAMÍLIA ( ) AMIGOS ( ) INSTITUIÇÕES ( ) OUTROS

MORADIA: PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) TEM ENERGIA ELÉTRICA ( ) NÃO

TEM ENERGIAELÉTRICA ( ) ÁGUA TRATADA ( ) NÃO TEM ÁGUA TRATADA ( ) COLETA
DE LIXO SEMANAL ( ) NÃO TEM COLETA DE LIXO SEMANAL ( )

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS

EMPREGADA ( ) AUTÔNOMA ( ) DESEMPREGADA ( ) APOSENTADA ( )

AUXÍLIO/BENEFÍCIORISCOSLABORAIS:_______________________________________________
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ATIVIDADE FÍSICA E LOCOMOÇÃO

PRATICA ATIVIDADE FÍSICA ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL? __________________________QUAL FREQUÊNCIA? _______________

DIFICULDADE PARA LOCOMOÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL____________________________________

HISTÓRIA CLINICA

PA: SP02: FR:

T: BC: PC:

Faz uso contínuo de medicamentos: ( ) NÃO ( ) SIM. QUAIS?

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 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

( ) Estilo de vida sedentário

( ) Falta de adesão

( ) Comportamento de saúde propenso a risco

( ) Controle ineficaz da saúde

( ) Disposição para controle de saúde melhorado

( ) Deglutição prejudicada

( )Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais

( ) Disposição para nutrição melhorada

( ) Risco de glicemia instável.

( ) Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado

( ) Volume de líquidos deficiente

( )Volume de líquidos excessivo

( ) Eliminação urinária prejudicada

( ) Constipação

( )Risco de constipação

( ) Padrão de sono prejudicado

( ) Fadiga

( ) Mobilidade física prejudicada

( ) Autonegligência

( ) Conhecimento Deficiente

( ) Disposição para Conhecimento Melhorado

( ) Risco de paternidade ou maternidade prejudicada

( ) Interação social prejudicada

( ) Disfunção sexual

( ) Risco de binômio mãe-feto perturbado

( ) Risco de processo de criação de filhos ineficaz

( ) Disposição para processo de criação de filhos melhorado

( ) Ansiedade

( ) Enfrentamento familiar comprometido

( ) Enfrentamento ineficaz
( ) Risco de resiliência comprometida

( ) Disposição para bem-estar espiritual melhorado

( ) Conflito de decisão

( ) Disposição para tomada de decisão melhorado

( ) Risco de infecção

( ) Risco de integridade da pele prejudicada.

( ) Risco de mucosa oral prejudicada

( ) Risco de sangramento

( ) Conforto prejudicado

( ) Dor aguda

( ) Náusea

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

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Assinatura e Carimbo do Enfermeiro