HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

ANAMNESE

DATA DA INTERNAÇÃ: _______/_______/_______

RESPONSAVEL PELA INTERNAÇÃO: _________________________________________________

PROVENIENTE DE: ( )OUTRA INSTITUIÇÃO ( )CASA PRÓPRIA ( )CASA DE FAMILIARES

ESPECIFICAR INSTITUIÇÃO; _________________________________________________________________________

ESPECIFICAR QUEM PRESTAVA CUIDADO: _____________________________________________________________

ESPECIFICAR CARACTERÍSTICA DA RESIDÊNCIA: _________________________________________________________

CLIENTE:_________________________________________________________________________________________

RG: ______________________________________________ CPF:__________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: _______/ _______/ _______ IDADE ATUAL:___________________________________

NACIONALIDADE: _______________________________NATURALIDADE: ____________________________________

ESTADO CIVIL: _______________________________FILHOS: ______________________________________________

ESCOLARIDADE: ___________________________________PROFISSÃO: _____________________________________

RELIGIÃO: ________________________________________PRATICANTE ( ) SIM ( )NÃO

ESCALA DE ATIVIDADES BASICAS DE VIDA DIÁRIA – KATZ

ATIVIDADE INDEPENDÊNCIA SI NÃO

M
BANHO Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda para uma parte do corpo

VERTIR-SE Pega as roupas e se veste sem nenhuma ajuda, exceto para amarrar os sapatos

HIGIENE PESSOAL Vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se e retorna sem qualquer ajuda(pode
usar andador ou bengala)
TRANSFERÊNCIA Consegue deitar-se na cama, sentar-se na cadeira e levantar-se sem ajuda.

CONTINÊNCIA Controla completamente eliminação de urina e fezes

ALIMENTAÇÃO Come sem ajuda(exceto para cortar carne ou passar manteiga no pão
HÁBITOS DE VIDA:

FUMANTE: ( )SIM ( ) NÃO TEMPO:_________________________ CIGARROS/DIA: _________________

ETILISTA: ( )SIM ( ) NÃO TEMPO:_________________________FREQUÊNCIA:______________________

USO DE DROGAS ILÍCITAS ( )SIM ( ) NÃO TEMPO:_________________________FREQUÊNCIA:_______________

ATIVIDADE FÍSICA:________________________________________________________________________________

HÁBITOS INTESTINAL: FREQUÊNCIA: _________________________________________________________________

ELININAÇÃO URINÁRIA: NORMAL: ( ) URGÊNCIA: ( ) DISÚRIA: ( ) NICTÚRIA: ( ) INCONTINÊNCIA: ( )

POLIÚRIA: ( ) POLAÚRIA: ( ) OLIGÚRIA: ( ) ANÚRIA: ( ) HEMATÚRIA: ( ) PROTEINÚRIA: ( )

PIÚRIA: ( )

RECREAÇÃO E LAZER: ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

INTERAÇÃO SOCIAL:

NORMAL: ( ) NÃO FAZ AMIZADE COM FACILIDADE: ( ) PREFERE FICAR SOZINHO : ( )

SONO E REPOUSO:________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR:

( ) DIABETES MELLITUS ( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

( ) CARDIOPATIA ( ) OBESIDADE

( ) ALCOOLISMO ( ) DEPRESSÃO

( ) DOENÇAS MENTAIS_________________________________________________________________________

( ) NEOPLASIA:_______________________________________________________________________________

( ) DOENÇAS RESPIRATÓRIAS____________________________________________________________________

( ) OUTRAS ESPECIFICAR;_______________________________________________________________________

ALERGIA A MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( )NÃO QUAL;_______________________________________________

OUTRAS ALERGIAS: ( ) SIM ( )NÃO EPECIFICAR_______________________________________________

HOSPITALIZAÇÕES ANTERIORES ( ) SIM ( )NÃO ESPECIFICAR: _____________________________________

TRATAMENTOS ANTERIORES: ( ) SIM ( )NÃO ESPECIFICAR _________________________________________