ANAMNESE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DADOS PESSOAIS
DATA: _____._____._____
IDENTIFICAÇÃO
NOME:
_____________________________________________________________________________________________
___
DATA DE NASCIMENTO: _____._____._____ | IDADE ______ anos
SEXO: ( ) M ( ) F | NATURALIDADE:_____________________________
CIDADE: ______________________ | FONE: ( )_____________________
E-MAIL:_____________________________________________________________

FAMÍLIA
NOME DO PAI: ________________________________________________________________________ |
IDADE: _______

PROFISSÃO/ESCOLARIDADE: _________________________________________________________

NOME DA MÃE: _______________________________________________________________________ |

IDADE: _______

PROFISSÃO/ESCOLARIDADE: _________________________________________________________

IRMÃOS (NOME E IDADE):

_____________________________________________________________________________________________
__________

_____________________________________________________________________________________________
__________

QUEIXA INICIAL:
DIAGNÓSTICO: __________________________________ | COMORBIDADES:
__________________________________

QUANDO FOI DIAGNOSTICADO?

_______________________________________________________________________
QUANDO HOUVE PERCEPÇÃO DE ALGO ATÍPICO?
_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
___________
HÁ QUANTO TEMPO VEM APRESENTANDO AS DIFICULDADES?

_____________________________________________________________________________________________
__________

ENCAMINHADO POR: ( ) NEUROPEDIATRA ( ) PSIQUIATRA ( ) NEUROPSICÓLOGO

OUTROS: ________________________________________
É ACOMPANHADO POR QUAIS ESPECIALIDADES?
( ) T. OCUPACIONAL ( ) ( ) PSICOMOTRICISTA ( ) NEUROPEDIATRA
MUSICOTERAPEUTA
( ) FONOAUDIÓLOGO ( ) I. SENSORIAL ( ) PSIQUIATRA
( ) PSICOPEDAGOGO

USO DE MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( ) NÃO

_____________________________________________________________________________________________
___________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
HÁ CASOS NA FAMÍLIA DE:
( ) AUTISMO ( ) TDAH ( ) EPILEPSIA ( ) DIABETES
( ) TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

OUTROS:
_____________________________________________________________________________________________
_

ANTECEDENTES PESSOAIS:
--> CONCEPÇÃO:
FILHO(A) PLANEJADO(A)? ( ) SIM ( ) NÃO | FILHO(A) DESEJADO(A)? ( ) SIM ( ) NÃO

FILHO(A) ( ) BIOLÓGICO ( ) ADOTIVO | ORDEM DE NASCIMENTO: ( ) 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) 4°

--> GESTAÇÃO:
COMO FOI A GESTAÇÃO?
______________________________________________________________________________
PRÉ-NATAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO
INTERCORRÊNCIAS:
___________________________________________________________________________________
--> PARTO:
( ) NORMAL ( ) CESÁRIA ( ) PREMATURO
COM QUANTOS SEMANAS?: ___________________
INTERCORRÊNCIA AO NASCER?
_______________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
SUSTENTOU A CABEÇA: ( ) DENTRO DO TEMPO ESPERADO ( ) DEMOROU A APRESENTAR
ROLOU: ( ) DENTRO DO TEMPO ESPERADO ( ) DEMOROU A APRESENTAR
SENTOU: ( ) DENTRO DO TEMPO ESPERADO ( ) DEMOROU A APRESENTAR
ENGATINHOU: ( ) DENTRO DO TEMPO ESPERADO ( ) DEMOROU A APRESENTAR
ANDOU: ________ anos ________ meses
LATERALIDADE: ( ) DESTRO ( ) CANHOTO
AMARRA LAÇOS: ( ) SIM ( ) NÃO
CORTA COM A TESOURA: ( ) SIM ( ) NÃO
ALIMENTAÇÃO
PRIMEIRO ANO DE VIDA:
______________________________________________________________________________

ATUAL:
_____________________________________________________________________________________________
___

RESTRIÇÃO ALIMENTAR: ( ) SIM ( ) NÃO

____________________________________________________________

SELETIVIDADE ALIMENTAR: ( ) SIM ( ) NÃO

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FALA
COMUNICA-SE POR:
( ) FALA ( ) GESTOS ( ) ESCRITA ( ) SÍMBOLOS
TEM USO FUNCIONAL DA LINGUAGEM? ( ) SIM ( ) NÃO
COM QUE IDADE COMEÇOU A FALAR? _______ anos
FALAVAM PARA ELE(A) REPETIR? ( ) SIM ( ) NÃO
TROCA LETRAS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?
__________________________________________________________
FALA DE UMA FORMA QUE TODOS ENTENDEM? ( ) SIM ( ) NÃO
TEM COMEÇO, MEIO E FIM? ( ) SIM ( ) NÃO

HISTÓRIA DE SONO E VIGÍLIA:

DORME SOZINHO? ( ) SIM ( ) NÃO
DORMIU ATÉ QUE IDADE NOS QUARTO DOS PAIS? _______ anos.
QUAL ATITUDE FOI TOMADA PARA SEPARÁ-LO?
______________________________________________________
QUAL FOI A REAÇÃO DO PACIENTE?
___________________________________________________________________
HORÁRIO DE DORMIR: ___________________ | HORÁRIO DE ACORDAR: ___________________
DORME COM FACILIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO
APRESENTA HÁBITOS/RITUAIS PARA DORMIR: ( ) SIM ( ) NÃO
_____________________________________
--> PROBLEMAS DURANTE O SONO:
( ) CHORA ( ) GRITA ( ) MEXE-SE ( ) PESADELOS
( ) ASSUSTADO ( ) RANGE OS ( ) TRANSPIRA ( ) INSÔNIA
DENTES
( ) FALA ( ) BABA ( ) SONÂMBULO
( ) SENTA NA CAMA

ENURESE: ( ) SIM ( ) NÃO

COMO TRATA?
_________________________________________________________________________________________

COMO A CRIANÇA SE SENTE?

_________________________________________________________________________

COMO A FAMILIA REAGE?

_____________________________________________________________________________

HÁ MAIS ALGUÉM COM ENURESE? ( ) SIM ( ) NÃO

_________________________________________________
MEDICAMENTOS PARA DORMIR: (Tipo, frequência, etc):
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

___________ MEDOS NORTURNOS: ( ) SIM ( ) NÃO

_______________________________________________________________

CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE:

COM QUE IDADE CONTROLOU A URINA DE DIA? ________ anos
COM QUE IDADE CONTROLOU AS FEZES? ________ anos
COM QUE IDADE PAROU DE USAR AS FRALDAS? ________ anos
HOUVE DIFICULDADE NESSES CONTROLES? ( ) SIM ( ) NÃO
________________________________________
TOMA BANHO SOZINHO? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ SUA HIGIENE SOZINHO? ( ) SIM ( ) NÃO

VIDA ESCOLAR
ESCOLA:___________________________________________________ | SÉRIE: ___________

PERÍODO QUE ESTUDA: ( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) INTEGRAL

ACOMPANHA A TURMA? ( ) SIM ( ) NÃO

APRESENTA DIFICULDADES ESCOLARES/APRENDIZAGEM?

( ) DISGRAFIA ( ) DISCALCULIA ( ) LEITURA ( ) TPAC
( ) DISLEXIA ( ) ESPELHAMENTO ( ) DISORTOGRAFIA

SOCIAL AFETIVO:

QUAIS OS ASPECTOS POSITIVOS DELE?

_______________________________________________________________

QUAIS OS COMPORTAMENTOS DISFUNCIONAIS ELE EMITE?

__________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
___________

EM QUAIS LOCAIS OU SITUAÇÕES OCORRE?

__________________________________________________________

QUAL É A REAÇÃO DE VOCÊS DIANTE DOS COMPORTAMENTOS?

_____________________________________

O QUE JÁ FOI FEITO PARA DIMINUIR ESSES COMPORTAMENTOS?

_____________________________________

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___________

COMO É A INTERAÇÃO COM OUTRAS CRIANÇAS?

_____________________________________________________

QUAIS AS COISAS QUE MAIS GOSTA? (REFORÇADORES)

_____________________________________________

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__________

DO QUE ELE NÃO GOSTA?

____________________________________________________________________________
COMO REAGE QUANDO É ELOGIADO E QUANDO É REPREENDIDO?
__________________________________

QUANDO VOCÊ PEDE ALGO, VOCÊ TEM A TENDÊNCIA A REPETIR VÁRIAS VEZES A INSTRUÇÃO E
ELE NÃO CUMPRIR? ( ) SIM ( ) NÃO
EM QUAIS COMPORTAMENTOS ACHAM QUE PRECISAM DE AJUDA? (PAIS)
___________________________

_____________________________________________________________________________________________
__________

HÁ PUNIÇÕES? (QUAIS)
______________________________________________________________________________
COMO REAJE ÀS BRIGAS?
( ) CHORA ( ) AGRESSIVO ( ) RETRAI-SE
A CRIANÇA DEMONSTRA MEDOS?
( ) ANIMAIS ( ) PESSOAS ( ) COISAS ( ) FENÔMENOS DA
IMAGINÁRIAS NATUREZA

RELAÇÃO COM O PAI:

_________________________________________________________________________________

RELAÇÃO COM A MÃE:

________________________________________________________________________________

RELAÇÃO COM O IRMÃO:

______________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO SOCIAL:
__________________________________________________________________________

COMPARTILHA BRINQUEDOS OU ALIMENTAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

ROTINA DIÁRIA:
SE INCOMODA COM MUDANÇAS DE ROTINAS? ( ) SIM ( ) NÃO
--> SEQUÊNCIA DESDE O ACORDAR:
MANHÃ:

TARDE:
NOITE:

ASSUNTO, BRINQUEDO OU LAZER QUE INTERESSA À CRIANÇA?

_____________________________________________________________________________________________
___________

ASSUNTO, BRINQUEDO OU LAZER QUE MENOS INTERESSA À CRIANÇA?

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___________

A CRIANÇA TEM ACESSO:

BRINQUEDOS PEDAGÓGICOS? ( ) SIM ( ) NÃO
JOGOS? ( ) SIM ( ) NÃO
REVISTAS e LIVROS? ( ) SIM ( ) NÃO
BRINQUEDOS ELETRONICOS? ( ) SIM ( ) NÃO
TELEVISÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
CELULARES? ( ) SIM ( ) NÃO --> SE SIM À: ( ) LIVRE DEMANDA ( ) LIMITADO _________ horas.
DE QUE ATIVIDADE ELE(A) PARTICIPA:
MÚSICA ( ) SIM ( ) NÃO
DANÇA? ( ) SIM ( ) NÃO
ESPORTE? ( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________

COMPORTAMENTOS:
HIPERFOCO: ( ) SIM ( ) NÃO ___________________________________________
ESTEREOTIPIAS: ( ) SIM ( ) NÃO _______________________________________
AGRESSIVIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO --> SE SIM: ( ) HETEROLESIVA ( ) AUTOLESIVA
BRINCAR: ( ) FUNCIONAL ( ) INDEPEDENTE ( ) SOCIAL
REALIZA IMITAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
SEGUE INSTRUÇÕES SIMPLES? ( ) SIM ( ) NÃO

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O QUE VOCÊ GOSTARIA QUE ELE SOUBESSE FAZER?

O QUE VOCÊ ESPERA DELE DAQUI HÁ 6 MESES?

O QUE VOCÊ ESTÁ DISPOSTO A FAZER PARA QUE ELE ALCANCE ISSO?

Responsável pelo preenchimento:_____________________________________________________