PERITO SOCIAL TJES (INSS).

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IDENTIFICAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA

Data:_____/______/_________ Demanda:_______________________________________________

Dados Pessoais
1. Nome:_________________________________________________________________2.Apelido:___________________________
3. Sexo: ( )F ( )M 4.É o (a) chefe da família? Sim ( ) Nã o ( )
5. Data de Nascimento:________/________/__________ 6.Idade:_____________________________________________
7. Endereço:_______________________________________________________________Bairro______________________________
8. Cidade: Mantenópolis 9.Ponto de Referência:____________________________________________
10. Tel:______________________________________________________11.Escolaridade:_________________________________
12. Profissã o:__________________________________________ 13.Trabalha? nã o ( ) sim ( ) , qual a
atividade desenvolvida?_______________________________________________________________________________________
14. Estado Civil:___________________________Se casado (a) ou amasiado (a), quanto tempo de uniã o:_______.
15. Tem filhos? ( ) sim ( ) nã o Quantos?____________________________________________________.
16. Família cadastrada no Cad. Ú nico? Sim ( ) Nã o ( ) Se sim, NIS:________________________________

Composição Familiar

Nome Grau de Idade Profissão Desempregado Escolaridade Está na escola

Parentesco Sim/Não Sim/Não
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

adrianochultz@hotmail.com
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17. Qual a renda familiar? R$ ___________________________Como é composta a renda familiar?______________

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18. Algum membro da família participa de Programa Federal, Estadual ou Municipal? (RENDA
BRASIL, PETI, BPC, Projovem ou outros)? Sim ( ) Nã o ( )
Se sim, quem: _____________________________________e qual (is) programa (a): __________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
19. Possui gestante na residência? Sim ( ) Nã o ( ) Faz Pré-Natal Sim( ) Nã o ( )
20. Há casos de desnutriçã o? Sim ( ) Nã o ( ) Se sim, quem?____________________________________
21. Se existe em sua família casos de:
22. Alcoolismo ( )nã o ( ) sim Quem ? ______________________________________________________________________
23. Ambiente Físico
24. Tempo de residência no município:_________________________________
25. A Residência é:
Pró pria ( ) Cedida ( )Dono:____________________
Alugada ( ) R$:______________________Outros ( )___________________________
26. Qual o nú mero de cô modos de sua casa?________
Quantidades de: ( )Sala ( ) Quarto ( ) Cozinha ( ) Banheiro
( )Á rea ou quintal ( ) Garagem ( ) terraço
27. Descriçã o de Estrutura Física da Residência: (Quais as condiçõ es do imó vel?)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
28. Utensílios Domésticos e Bens. Quantidades de:
( )Geladeira ( ) Fogã o ( )M. de lavar roupas/tanquinho ( ) micro-ondas/forno elétrico
( )televisã o ( ) moto ( )carro ( ) lote ou terreno
( )sofá ( ) outros _______________________________.
29. Despesas mensais da família:
Alimentaçã o: R$________________________ Á gua: R$_________________ Luz: R$__________________________
Gá s: R$________________________________ Aluguel: R$_______________ Medicamentos: R$ __________________
Internet: R$ _____________________________ Telefone: R$ _______________

30. Consideraçõ es gerais:

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adrianochultz@hotmail.com
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Declaro, sob as penas da lei, que todas as pessoas listadas acima moram no meu domicílio e
possuem o seguinte rendimento total detalhado para cada pessoa, incluindo remuneração de
doação, de trabalho, ou de outras fontes. Assim como a veracidade das informações declaradas.

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Assinatura do responsá vel familiar

Mantenó polis, ____/______/_________.

Técnico Entrevistador:_________________________________________________________________________________________

adrianochultz@hotmail.com