FICHA DE PRÉ-INSCRIÇÃO

E.R.P.I. (LAR) Centro de Dia S.A.D.

Data: ____ / ____ / ____

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO

Nome completo: _______________________________________________________________

Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Sexo: ________________ Idade: ________

Morada: ______________________________________________________________________

Código Postal: ________ - ____ Localidade: __________________________________

Telefone Casa: __________________________ Telemóvel: __________________________

2. SITUAÇÃO ECONÓMICA (RENDIMENTOS) DO CANDIDATO:

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3. SITUAÇÃO FAMILIAR DO CANDIDATO (com quem vive, número de filhos, quem apoia):

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4. SITUAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL (DOENÇAS)

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5. MOTIVO DO PEDIDO

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6. RESPONSÁVEL PELO PEDIDO

Nome: ________________________________________________________________________

Parentesco: ________________________________ Telefone: ___________________________

Morada: ______________________________________________________________________

Obs.: _________________________________________________________________________
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LIGA DOS AMIGOS DA TERCEIRA IDADE

Nome do candidato: ____________________________________________________________

Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Data de Inscrição(1): ____ / ____ / ____

Responsável: _______________________________

1 A inscrição nas Respostas Sociais, Estrutura Residencial para Idosos e Centro de Dia é renovável anualmente,
sendo que a sua renovação é da responsabilidade do candidato/responsável pela inscrição.

Rua dos Salgueiros, 10 – 2910-075 Setúbal Tlf: 265729630/1 Fax: 265772137

E-mail: geral@lati.pt Site: www.lati.pt www.facebook.com/areadeidosos.lati

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