Formulário para Adesão - Plano Odontológico

Empresa a ser incluído:

(X ) TRIAINA ( ) SSEBLOG

Unidade de trabalho:
( ) Administrativo
(X) Marítimo . Se Marítimo, informar o navio_____________________________________________________________
( ) INTEGRAL LALE ( X ) PREMIUM LALE ( ) SUPERIOR LALE
Tipo de solicitação:
( ) Inclusão de Titular ( ) Exclusão Total
( X ) Inclusão de Titular e Dependente ( ) Exclusão de Dependente
( ) Inclusão de Dependente ( ) Alteração Cadastral. Qual? _______________________________
( ) Segunda via de cartão
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DOS DADOS DO TITULAR EM QUALQUER SOLICITAÇÃO.

Nome do Titular: __Francisco José da Silva______________________________________________ __________

Data de Nascimento: ___13/07/1975_________________CPF: _709080014-87___________________ ______

Número do PIS: ____181.111.810-06_______________________Sexo: _Masculino_____ Estado Civil: _Soltriro_______

Nome de Mãe: ____Maria de Lourdes da Silva___________________________________________________ ______

Endereço: _Rua Havaí, 328___________________________________________Complemento: ________ ______

Bairro: _Jardim Lola____Cidade: São Gonçalo do Amarante___ CEP.: 59.296-820 _ Estado: Rio Grande do Norte.

Telefone: _84 988162200_____________________ e-mail:__capitaobronze@hotmail.com ________________

Data de Admissão: _01/02/2020____________Matrícula Funcional_______________________________________

1. Nome do Dependente: Saulo Gabriel Lira da Silva . Momo

se_____________________________________

Data de Nascimento: _____________________CPF: _______________________Sexo:_______ Estado Civil: __________

Nome de Mãe: ________________________________________________________Parentesco: __________________

2. Nome do Dependente: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____________________CPF: _______________________Sexo:_______ Estado Civil: _________

Nome de Mãe: ________________________________________________________Parentesco: __________________

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3. Nome do Dependente: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____________________CPF: _______________________Sexo:_______ Estado Civil: _________

Nome de Mãe: ________________________________________________________Parentesco: __________________

4. Nome do Dependente: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____________________CPF: _______________________Sexo:_______ Estado Civil: _________

Nome de Mãe: ________________________________________________________Parentesco: __________________

5. Nome do Dependente: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____________________CPF: _______________________Sexo:_______ Estado Civil: _________

Nome de Mãe: ________________________________________________________Parentesco: __________________

6. Nome do Dependente: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____________________CPF: _______________________Sexo:_______ Estado Civil: _________

Nome de Mãe: ________________________________________________________Parentesco: __________________

Estou ciente de que no plano dental há carência de permanência de uma ano, ou seja, uma vez incluso no plano
dental, eu ou os meus dependentes, só poderei / poderemos sair do plano 1 ano depois.

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Local e Data Assinatura do empregado

Nota: Rubricar a folha de números 1 e assinar a folha de número 2.

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