Formulário de Adesão

Plano Odontológico

Detalhes do plano e inclusão de dependentes

Temos a assistência odontológica pela Seguradora Amil e você pode optar pela sua adesão ao benefício, sem
carências, através deste formulário.

Rede credenciada: Os planos tem cobertura em todo território nacional e possui todas as coberturas previstas no rol
da ANS. Procedimentos adicionais variam de acordo com o plano escolhido.

Dependentes: Podem ser incluídos como dependentes no plano filhos (até 29 anos), cônjuge, pai e mãe. Haverá a
cobrança da mensalidade em folha de pagamento, por vida. Para incluir sem carências, você deve solicitar a inclusão
através deste formulário:

Marque com “x” a opção escolhida:

 Você tem interesse em aderir o plano?

SIM NÃO

Planos disponíveis e coberturas:

Plano Dental E200 - R$ 13,00 por vida

Principais coberturas: Rol ANS + procedimentos extras + itens de prótese + documentação ortodôntica básica.

Plano Dental E300 - R$ 34,15 por vida

Principais coberturas: Rol ANS + procedimentos extras + ortodontia.

Plano Dental E700 - R$ 49,56 15 por vida

Principais coberturas: Rol ANS + procedimentos extras + prótese de resina/porcelana + ortodontia+ clareamento
convencional.

 Você tem interesse em incluir dependentes?

SIM NÃO

Dependente 1:
Nome completo: ______________________________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/____Sexo (F ou M):____ Estado Civil:___________CPF:__________________________

Parentesco: __________Nome da Mãe do Dependente: _______________________________________________________

Dependente 2:
Nome completo: ______________________________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/____Sexo (F ou M):____ Estado Civil:___________CPF:__________________________

Parentesco: __________Nome da Mãe do Dependente: _______________________________________________________

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Plano Odontológico

Dependente 3:
Nome completo: ______________________________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/____Sexo (F ou M):____ Estado Civil:___________CPF:__________________________

Parentesco: __________Nome da Mãe do Dependente: _______________________________________________________

Dependente 4:
Nome completo: ______________________________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/____Sexo (F ou M):____ Estado Civil:___________CPF:__________________________

Parentesco: __________Nome da Mãe do Dependente: _______________________________________________________

Declaro ainda que as informações ora prestadas são verdadeiras, sob pena de incorrer nos termos previstos dos artigos 171 e 299
do Código Penal, bem como dos artigos 186 e 187 do Código Civil. Na qualidade de responsável pelo contrato, declaro que possuo
as autorizações necessárias para informar os dados pessoais do titular menor e dependente neste documento.

Calina thalya 70738309486

Colaborador_________________________________________CPF___________________________________
Santana da Silva

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