ANAMNESE PARA CRIOLIPOLISE

Nome: ___________________________________________________________Idade: ______________

CPF:_____________________RG:__________________Sexo:____________Data de nasc.:___________

Estado civil:_________________ Filhos:____________ Profissão:_______________________________

Endereço:______________________________________________Bairro:_________________________

Cidade:_____________________________Tel. resid:__________________Celular:__________________

Operadora: ( ) Vivo ( ) Claro ( ) TIM ( ) Oi ( ) Outro: _______________________________________

E-mail:____________________________________

Histórico
Fez tratamento estético anterior? ___________________ Qual:_________________________________

Possui alguma alergia? ____________________ Qual ou Quais: _________________________________

Funcionamento intestinal é regular? _______ Caso não, faz uso de algum remédio, qual? ___________

Alimentação é balanceada? __________________ Atividade física: ______________________________

Faz tratamento médico? ____________________ Tipo (medicação): _____________________________

Caso não esteja descrito acima alguma patologia que possua, informar abaixo:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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 4. Exame físico
Colocação dos aplicadores:

Perimetria
Data
Camada Adiposa
Peso
Abdômen superior
Cintura
Abdome inferior
Quadril
Flancos
Coxa direita
Coxa esquerda
Culote
Braço direito
Braço esquerdo
Papada
Gordurinha do sutiã

5. Tratamentos complementares
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6. Orçamento e formas de pagamento
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Declaro serem verdadeiras todas as informações que prestei acima para a profissional Tabatha Lopes.
Comprometo-me a cumprir o pagamento da forma descrita acima nas datas destacas e programadas
antes do procedimento.
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e com o tratamento submetido.

___________________________, _________ de _________________________ de 20______.

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Assinatura Paciente.