ANAMNESE

Escola:_______________________
Escola:__________________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________
___
____

DATA ___________/________/_____
___________/________/________________
___________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:____________________
Nome:_______________________________
______________________
______________________
____________________
_________ Série: ____________
____________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________________

Data de Nascimento:______________
Nascimento:_________________________
______________________
______________________
_______________
____ Idade:____________
Idade:____________

Sexo:____________________
Sexo:____________________ Cor:_____________________
Cor:_______________________
__ Religião:_________________________
Religião:___________________________

Pai:__________________________________________________________________________________

Escolaridade:_______________________
Escolaridade:__________________________________
______________________
______________________
_____________ Idade:___________
Idade:___________

Ocupação:______________________
Ocupação:_________________________________
_____________ Instituto de Previdência:_____________
Previdência:______________________
_________

Mãe:________________________
Mãe:___________________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
_____________
__

Escolaridade:_______________________
Escolaridade:__________________________________
______________________
______________________
_____________ Idade:___________
Idade:___________

Ocupação:______________________
Ocupação:_________________________________
_____________ Instituto de Previdência:_____________
Previdência:______________________
_________

Endereço:____________________
Endereço:_______________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
_____________

Responsável:_____________________
Responsável:________________________________
______________________
______________________
______________________
____________________
_________

Informante:______________________
Informante:_________________________________
_______________________
_______________________
______________________
____________________
_________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho

Renda Familiar:________________________
Familiar:___________________________________
______________________
______________________
______________________
_______________
____

________________________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O

PROBLEMA:________________
PROBLEMA:___________________________
______________________
_______________
____

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA
OCASIÃO:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS

___________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______

IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?______________________

planejada?_________________________________
______________________
______________________
____________________
_________

_____________________________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se

( se ocorreram)_______________________________
ocorreram)___________________________________
____

_____________________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
2. Fez tratamento pré-natal?__________________
pré-natal?_____________________________
______________________
______________________
______________________
___________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________

_____________________________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação?

gesta ção? Quais?_____________________
Quais?________________________________
______________________
________________
_____

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação?________________________

gestação?___________________________________
______________________
_________________
______

_____________________________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)______________

calmantes)_________________________
__________________
_______

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação?________________________

gestação?___________________________________
______________________
____________________
_________

_____________________________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto?_____________________

aborto?________________________________
______________________
______________________
____________________
_________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Fez transfusão de sangue na gestação?______________________

gestação?_________________________________
______________________
__________________
_______

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

Parto:

1. A termo______________________
termo_______________________________
_________ (meses)_________________________
(meses)____________________________________
______________
___

2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê?______________________
quê?_________________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
_____________

4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):_______________________

(duração):__________________________________
______________________
______________________
______________
___

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________
oxigênio?______________________

8. Nasceu cainótico?_______________________
cainótico?__________________________________
______________________
______________________
______________________
_____________

9. Chorou logo?________________________________________________________________________

10. Qual o peso e tamanho?_____________________

tamanho?________________________________
______________________
______________________
___________________
________

11. Teve icterícia?_________________

icterícia?____________________________
___________ Como foi tratado?_______________________
tratado?___________________________
____

VII. DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:

1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos

de alimentação?_______________
alimentação?__________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
_____________
__

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?_______________________

engolir?__________________________________
____________________
_________

_____________________________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito,

come pouco, foi ou é forçado

f orçado a comer)______________________
comer)_________________________________
______________________
_____________________
__________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:

1. Idade em que sustentou a cabeça?_________________________

cabeça?____________________________________
________________________
___________________
______
2. Quando sentou sozinha?_______________________
sozinha?__________________________________
______________________
______________________
__________________
_______

3. Engatinhou?________________
Engatinhou?___________________________
______________
___ Quando?_____________________
Quando?________________________________
______________
___

4. Quando andou?___________________
andou?______________________________
___________ Anda adequadamente?______________
adequadamente?_____________________
_______

5. Quando controlou os esfíncteres?_________________

esfíncteres?____________________________
______________________
______________________
_________________
______

Anal: diurno__________________
diurno_____________________________
_________________
______ noturno_________________
noturno____________________________
_______________
____

Vesical: diurno____________________
diurno_______________________________
_____________
__ noturno___________________
noturno______________________________
_____________
__

Onde ficava a criança qdo bebe ________________________

___________________________________
______________________
______________________
_____________
__

Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ___________________________

______________________________________
_____________________
__________

Perde-se com facilidade? _______________________

__________________________________
______________________
______________________
___________________
________

Caia muito qdo pequena? ______________________

_________________________________
______________________
______________________
____________________
_________

c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio?_____________________________

balbucio?________________________________________
______________________
________________
_____

2. Quando falou as primeiras palavras?________________________

palavras?___________________________________
______________________
__________________
_______

e as primeiras frases?___________________________
frases?______________________________________
______________________
___________________
________

3. Apresenta algum problema de linguagem?_____________________

linguagem?________________________________
______________________
_________________
______

4. Apresenta gagueira?______________________
gagueira?_________________________________
______________________
______________________
______________________
___________

5. Tem boa compreensão do que falam?_______________________

falam?__________________________________
______________________
__________________
_______

6. A criança foi estimulada a falar?

fal ar? ____________________
_______________________________
______________________
______________________
_______________
____

7. Quem conversava mais com a criança? _____________________

________________________________
______________________
___________________
________

8. Contava historias? ____________________

_______________________________
______________________
______________________
______________________
______________
___

9. Teve acesso a livrinhos? ___________________

______________________________
______________________
______________________
_____________________
__________

10. Quando a criança falava errado, qual a reação

reaç ão dos pais?

( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado

11. Alguem da família apresenta

apr esenta dificuldade de linguagem?______________________________
linguagem?_____________________________________
_______

12. Gosta de ler? ______________________

_________________________________
______________________
______________________
______________________
_______________
____
d) Sono:

1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )

2. A que horas costuma dormir a noite?__________

noite? _____________________
______________________
______________________
_____________________
__________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?______________________

dormir?_________________________________
______________________
______________
___

4. Dorme durante o dia?_______________________

dia?__________________________________
______________________
________________________
____________________
_______

5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?____________________________

dormir?_______________________________________
___________________
________

_____________________________________________________________________________________

6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?____________________

quem?_______________________________
______________________
________________
_____

_____________________________________________________________________________________

7. Dorme em cama separada?_______________

separada?_________________________
_____________________
______________________
______________________
______________
___

_____________________________________________________________________________________

e) Saúde

1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?__________

necessári o?_____________________
_____________________
__________

_____________________________________ Local:___________________________________________

2. A criança teve convulsões?_______________

convulsões?______________________
_______ desmaios?_________________________
desmaios?______________________________
_____

3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________

idade:______________________

Coqueluche ( ) idade:______________________

Febre alta ( ) idade:______________________

idade:______________________

Vermes ( ) idade:______________________
idade:______________________

Varicela ( ) idade:______________________
idade:______________________

Asma ( ) idade:______________________
idade:______________________

Caxumba: ( ) idade:______________________
idade:______________________

Traumatismo ( ) idade:______________________
idade:______________________

Alergia ( ) idade:______________________
idade:______________________
Bronquite ( ) idade:______________________
idade:______________________

4. Vacinas:

Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )

Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )

Reação:_______________________
Reação:__________________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
___________

5. Operações (do quê? Idade?):_____________________

Idade?):________________________________
______________________
______________________
________________
_____

6. Hospitalização
Hospitali zação (motivo, idade e duração):________________________
duração):___________________________________
______________________
_______________
____

7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________

uso:________________________________
______________________
_____________________
__________

8. Visão:

Inclina a cabeça para olhar________________________

olhar_____________________________________
________________________
______________________
_____________
__

Aproxima os objetos____________________
objetos_______________________________
______________________
______________________
______________________
______________
___

Afasta os olhos______________________
olhos_________________________________
______________________
______________________
______________________
________________
_____

Franze a testa para diminuir o campo visual_________________________

visual____________________________________
______________________
_____________

Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________

olhos________________________________
______________________
_____________________
__________

Vermelhidão constante dos olhos___________________

olhos______________________________
______________________
______________________
_______________
____

Coceira excessiva e constante nos olhos________________________________

olhos___________________________________________
__________________
_______

Assiste televisão a menos de 2,5m de distância____________

dis tância_______________________
______________________
______________________
___________

Movimento excessivo dos olhos____________________

olhos_______________________________
______________________
______________________
_______________
____

Reclama, constantemente,
constantemente , que a visão é turva________________________________
turva___________________________________________
______________
___

Dores de cabeça
cabe ça constantes, principalmente na região
re gião fronto-temporal_________________________
fronto-temporal___________________________
__

___________________________________________________________________________________

9. Garganta:______________________
Garganta:_________________________________
______________________
______________________
______________________
____________________
_________

_____________________________________________________________________________________

10. Audição:____________________
Audição:_______________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
___________

11. Defeito Físico:_____________________

Físico:________________________________
______________________
______________________
______________________
________________
_____
12. Exames: Realizado em Resultado

Fezes ( ) _______________________
_____________________________
______ ____________________________
____________________________

Urina ( ) _______________________
_____________________________
______ ____________________________
____________________________

Sangue ( ) ______________________
_____________________________
_______ ____________________________
____________________________

Visão ( ) ________________________
_____________________________
_____ ____________________________
____________________________

Ouvido ( ) _______________________
_____________________________
______ _____________________
____________________________
_______

Garganta ( ) _______________________
_____________________________
______ ____________________________
____________________________

Coração ( ) _______________________
_____________________________
______ ____________________________
____________________________

Eletroencefalograma ( ) ______________________
________________________
__ ______________________
____________________________
______

Radiologia ( ) ________________________
_____________________________
_____ ______________________
____________________________
______

f) Manipulação e Hábitos:

1. Usou chupeta? ______________________

___________________________até
_____até quando? ____________________
_______________________________
_____________
__

Ainda usa?_______________________
usa?__________________________________
______________________
______________________
______________________
__________________
_______

2. Chupou o dedo? ___________________

___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________
______________

3. Roeu unhas?____________________
unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________
________________

4. Puxa a orelha? ____________________

_______________________________
______________________
______________________
______________________
_________________
______

5. Puxa os cabelos? _____________________

_________________________________
_______________________
______________________
______________________
_____________
__

6. Morde os lábios? ____________________

_______________________________
______________________
______________________
______________________
________________
_____

7. Teve ou tem tiques? ____________________

_______________________________
_____________ Quais? ____________________
___________________________
_______

g) Sexualidade

1. Já demonstrou curiosidade sexual? ____________________

_______________________________
______________________
______________________
_____________

_____________________________________________________________________________________

2. Masturbação? _________________
_________________ Em que idade? ________________
________________ Freqüência? ______________

_____________________________________________________________________________________

3. Jogo
J ogo sexual com outras crianças? ______________________
_________________________________
______________________
______________________
___________
4. Atitude da família (itens 2 e 3): ______________________
_________________________________
______________________
______________________
______________
___

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Dificuldades nesta área (inclusive

(inclusi ve da família): ______________________
_________________________________
______________________
_____________
__

_____________________________________________________________________________________

h) Sociabilidade

1. O que faz quando não está na escola? ____________________

_______________________________
________________________
____________________
_______

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Tem amigos?_____ _____________________

________________________________
______________________
_______________________
_______________________
___________

_____________________________________________________________________________________

3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ______________________

_________________________________
______________________
_______________
____

_____________________________________________________________________________________

4. É retraído ou extrovertido? _____________________

________________________________
______________________
______________________
__________________
_______

_____________________________________________________________________________________

5. Faz amizade facilmente? _____________________

________________________________
______________________
______________________
___________________
________

_____________________________________________________________________________________

6. Briga facilmente? _____________________

________________________________
______________________
______________________
______________________
______________
___

7. Como reage às brincadeiras feiras com ela? ____________________

_______________________________
______________________
________________
_____

_____________________________________________________________________________________

8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? ____________________________

_______________________________________
______________
___

_____________________________________________________________________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere? ______________________

_________________________________
______________________
______________________
_____________

_____________________________________________________________________________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? ______________________

_________________________________
______________________
_____________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. Fala sozinha ______________________

_________________________________
______________________
______________________
______________________
________________
_____

12. Brinca de faz

f az de conta? ____________________
_______________________________
______________________
______________________
____________________
_________

13. Imita animais? ______________________

_________________________________
______________________
______________Pessoas?
___Pessoas? ______________
______________

14. Quando tem algum

al gum problema como reage? ______________________
_________________________________
______________________
______________
___

i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)

1. Veste-se sozinha? _____________________

________________________________
______________________
______________________
______________________
______________
___

2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ___________________

______________________________
______________________
______________
___

_____________________________________________________________________________________

3. Calça meias e sapatos

s apatos adequadamente? ____________________
_______________________________
______________________
___________________
________

_____________________________________________________________________________________

4. Faz nó e laço? ______________________

_________________________________
______________________
______________________
______________________
________________
_____

_____________________________________________________________________________________

5. como organiza seus brinquedos? ______________________

_________________________________
_______________________
_______________________
___________

6. ajuda nas tarefas em casa? ___________________

______________________________
______________________
______________________
___________________
________

7. arruma os materiais escolares? ______________________

_________________________________
______________________
______________________
_____________
__

8. Todos ajudam? Quem é o mais

ma is organizado em casa? _____________________
________________________________
___________________
________

_____________________________________________________________________________________

9. Costuma colecionar alguma coisa? ____________________

_______________________________
______________________
______________________
_____________

10. arruma o guarda-roupa? ____________________

_______________________________
______________________
______________________
____________________
_________

11. Como fica o banheiro depois do banho?__________________________

banho?_____________________________________
______________________
_____________
__

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
tios -avós):

1. Deficiência Física ________________________

___________________________________
______________________
______________________
______________________
___________
2. Deficiência Mental _______________________
__________________________________
______________________
______________________
______________________
_____________

3. Alguém nervoso na família? ____________________

___________________________
_______ Quem? __________________________
__________________________

Qual a reação quando nervoso? ___________________

______________________________
______________________
______________________
________________
_____

_____________________________________________________________________________________

4. Alcoolismo ______________________
_________________________________
______________________
______________________
______________________
___________________
________

5. Asma ______________________________________________________________________________

6. “Ataque” ___________________________________________________________________________ 

7. Suicídio _____________________
________________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
___________

8. Alergia ______________________
_________________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
___________

9. Dificuldade Escolar ______________________

_________________________________
______________________
______________________
______________________
_____________

10. Morte não elaborada pela criança _______________________

__________________________________
________________________
_____________________
________

_____________________________________________________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Existem conflitos? ___________________

______________________________
______________________
______________________
______________________
________________
_____

2. A criança é protegida por quem? ___________

_ _____________________
______________________
______________________
______________________
_____________

_____________________________________________________________________________________

3. É rejeitada? _____________________
________________________________
_____________ Por quem ? _____________________
_____________________________
________

4. Com quem fica quando os pais saem? _____________________

________________________________
______________________
____________________
_________

5. Relacionamento entre os pais: ______________________

_________________________________
______________________
______________________
______________
___

_____________________________________________________________________________________

6. Entre a mão e a criança? ___________________

______________________________
______________________
______________________
_____________________
__________

_____________________________________________________________________________________

7. Entre o pai e a criança ? _____________________________

________________________________________
______________________
_______________________
____________

8. Entre irmãos? ____________________

_______________________________
______________________
______________________
______________________
__________________
_______

9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________

_____________ Quem? ____________________
_______________________________
_____________
10. Quem conversa mais com a criança? _____________________
__________________________________
________________________
__________________
_______

11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? ______________________________

_____________________________________
_______

Quem? ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. É comparado com algum

al gum irmão ou parente? _____________________
________________________________
______________________
______________
___

_____________________________________________________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?

_____________________________________________________________________________________

14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? ____________________________

__________________________________
______

_____________________________________________________________________________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________

_______________________________
______________________
_____________________
__________

16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus
próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar
lanche)______________________
lanche)_________________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
_____________ __

_____________________________________________________________________________________

17. Demonstra comportamento de fuga? _____________________

________________________________
______________________
____________________
_________

_____________________________________________________________________________________

18. Reclama de ir para a escola? _____________________

________________________________
______________________
______________________
_______________
____

X. ESCOLARIDADE

1. Histórico escolar (Jardim – Pré):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Escolas que frequêntou

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Queixa principal da escola _______________________

__________________________________
______________________
______________________
________________
_____

____________________________________________________________________________________

3. Gosta de estudar?________________________
estudar?________________________ Gosta da Professora? ___________________
__________________________
_______

4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ______________________

_________________________________
______________________
________________
_____

_____________________________________________________________________________________

5. Quem ajuda nas tarefas de casa? _____________________

________________________________
______________________
______________________
_____________

_____________________________________________________________________________________

6. O que a família
f amília faz quando a criança não vai bem na escola? ____________________
_______________________________
______________
___

_____________________________________________________________________________________

7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? ______________________________

_________________________________________
___________

_____________________________________________________________________________________

8. Como se comporta na sala? ___________________

______________________________
______________________
______________________
___________________
________

9. O que a família pensa da escola? ______________________

_________________________________
________________________
_______________________
__________

_____________________________________________________________________________________

10. O que a família pensa da professora? ______________________________

_________________________________________
_____________________
__________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. A criança organiza frases? ____________________

_______________________________
______________________
______________________
__________________
_______

12. Demora a entender as coisas? _____________________

________________________________
______________________
______________________
______________
___

13. Conta como foi o dia na escola? ______________________

_________________________________
______________________
______________________
_____________

14. Como se expressa? _____________________

________________________________
______________________
______________________
______________________
___________
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Data _____________/___________
_____________/______________/________
___/______________
______

_______________________________________________

Entrevistador