Anamnese Infantil

Data início de atendimento: ________________________________

Nome:_________________________________________________
Idade: ___________ Sexo:________ Nacionalidade:_____________
Escolaridade: __________________Data de nasc: ______________
Nome do pai: ___________________________________________
Nome da mãe: __________________________________________
Estado Civil dos responsáveis legais: _________________________
Cidade:____________________________ UF:__________________
Telefone do responsável legal: _____________________________
ATENDIMENTO:
Frequência:_____________________________________________________
Motivo pela busca do atendimento:
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Sintomas: ______________________________________________________
Já fez psicoterapia: _______________________________________________
Uso de medicação:
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Histórico Pessoal:
Gestação:
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Amamentação:__________________________________________________.
Mamadeira: ____________________________________________________
Chupeta:_______________________________________________________
Controle de esfíncteres: ___________________________________________
Teve objeto para dormir:
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Com quem foi criado:
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_______________________________________________________________.
Características pais/criadores:
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Relacionamento entre os responsáveis legais:
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Traumas/ Episódios / Perdas no desenvolvimento infantil:
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Com quem dorme/ dormiu até que idade com os pais:
______________________________________________________________.
Alimentação:____________________________________________________.
Sono: _________________________________________________________.
Faz amigos facilmente:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Hobbies/ Manias:
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Contexto escolar:
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Com quem a criança fica:
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Já hospitalizou:_________________________________________________.
Deficiência física: _______________________________________________.
Outras informações importantes:
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Grupo familiar:

NOME IDADE PARENTESCO OCUPAÇÃO