Ficha de Anamnese

Nº Processo escola: __________Nº Processo SPO: __________ Nº Proteção de dados: ______________

Data de atendimento: _____/_____/______ Equipa/Técnico responsável: _______________

Dados de Identificação:
Nome: _________________________________________Data de nascimento: ___/___/_____
Idade: ____anos Morada: ______________________________________________________
1
Telemóvel: _________________ Telefone: _____________

Mãe: __________________________________________________ idade: ______ anos

Profissão: __________________ Hab. Lit.: ____________

Pai: __________________________________________________ idade: ______ anos

Profissão: __________________ Hab. Lit.: ____________

Enc. Educação: _____________________________ Profissão: __________________

Grau de parentesco: _______ TLM: _______________ Email: ___________________________

Medidas: ____ Universais _____ Seletivas _____Adicionais

Caraterização do pedido:

Motivo que levou a família a procurar ajuda especializada:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Há quanto tempo é sentido o problema? (quando começou e se desenrolou):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Que tentativas foram feitas para o tentar ultrapassar (em casa, na escola ou por recurso a
outros serviços):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Especialista (designar área) responsável pelo encaminhamento e/ou acompanhamento do
caso:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Exames e relatórios médicos; psicológicos ou educacionais (se a família não os trouxe, assinalar
como se vão obter): ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

História Familiar: 2
Outros familiares que vivem na mesma casa:
Parentesco idade Habilitações Ocupação

Genograma:

Aspetos a salientar na história da família:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Problemas de saúde ou psicológicos em familiares:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Condições de habitação (a criança tem quarto próprio, cama própria, local específico para
estudar…)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
História Clínica:
Gravidez
Planeada: _____
Fatores relevantes ocorridos durante este período (problemas de saúde, alterações
emocionais…)
_____________________________________________________________________________
3
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Parto
Meses: _______ semanas Local de nascimento: _________________
Termo/prematuro ___ Provocado/espontâneo ____ Normal ____ fórceps______
cesariana ____

Como correu o parto?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

O bebé estava bem? Foi detetado algum problema?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Desenvolvimento Psicomotor (com que idade a criança conseguiu…):

Manter-se sentada (6 M): ______ Gatinhar (5M): ______ Andar sozinha (12M):_____

Caía muito: _______ Deixava cair as coisas: ______ Esbarrava nas pessoas ou objetos: _____

Controle dos Esfincteres:

Noite: ___________ Dia: _________ Episódios de enurese ou encoprese: ________

Linguagem:

Disse as primeiras palavras: _________ Juntou duas ou três palavras: _________

Apresenta algum problema? Qual? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Facilidade para se expressar e para compreender: ____________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sono (ritmos, hábitos para adormecer…):
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Alimentação (Problemas alimentares):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Saúde:
Convulsões:_____ Sarampo:_____ Hapatite: ______ Quedas: ____ Papeira: _______ 4
Otites: _____Varicela: ____Insolação: ____ Infecções: _____Meningite: ____ Rubéola: ____

Outros (operações, tratamentos):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Exames de audição e visão: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Existem problemas de saúde, audição ou aprendizagem na família?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Antecedentes de alcoolismo ou problemas psiquiátricos:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Autonomia Pessoal:
_____ No vestir: _____ Na higiene pessoal: ____ No comer:

Desenvolvimento Social:
Relacionamento com pares: ______________________________________________________
Obediência às normas ou regras: __________________________________________________
Reações à frustração: ___________________________________________________________
Como reage às separações: ______________________________________________________
Mentira: _____________________________________________________________________
Roubo: ______________________________________________________________________
Birras: _______________________________________________________________________
Tipo de punição praticada pelos pais: ______________________________________________

História Pré-escolar e Escolar:

Contextos frequentes (creche, amas, avós, jardim escola, nº de retenções…)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Adaptação ao jardim e/ou à escola (reação à primeira separação)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mudanças de Jardim Infância/escola (idade e motivo)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Adaptação____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Retenções (motivo) ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5

Frequentou a educação especial ________________________________________________

Situação Escolar Atual:

Ano/Turma: _____ Escola dos Louros Básica com Pré-escolar e Creche
Prof. a contactar: _______________

Contactos de outros responsáveis pelo encaminhamento da criança: _____________________

_____________________________________________________________________________

Dificuldades específicas mais sentidas pelos pais e professores: _________________________

_____________________________________________________________________________

Atitudes da criança relativamente à escola, professores e colegas_______________________

_____________________________________________________________________________

Atitudes e expectativas dos pais face ao desempenho do Jovem: ________________________

_____________________________________________________________________________

Atividades que gosta de praticar/fazer:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Outras informações relevantes:

Informações Adicionais:
Informações Complementares:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 6
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Observações: