FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS Data:_____/______/________

Nome:_________________________________________________________________________
Idade:___________ DN:_____/______/_____Tel.:(__) _____________Cidade:_______________

HISTÓRICO SIM NÃO QUAL (IS)?

FEZ TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR?

ANTECEDENTES ALÉRGICOS?

FAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO?

USA ALGUM MEDICAMENTO?

POSSUI DISTURBIOS HORMONAIS?

TEM DOENÇA AUTOIMUNE?

JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA?

PRATICA ATIVIDADE FÍSICA?

SIM NÃO OBSERVAÇÕES

PRESENÇA DE PRÓTESES METÁLICAS? Local:

BEBE ÁGUA COM FREQUÊNCIA? Quantos litros:

FAZ USO DE PROTETOR SOLAR? Qual fator:

ALIMENTAÇÃO POUCO MODERADO MUITO ALIMENTAÇÃO POUCO MODERADO MUITO

DOCES PROTEÍNA
CARBOIDRATOS VERDURAS E LEGUMES
FRITURAS FRUTAS
SIM NÃO SIM NÃO
FUMA? TEM HIPERTENSÁO?
JÁ ADQUIRIU HERPES? TEM DIABETES?
TEM OU JÁ TEVE QUELOIDE? PORTADOR DE EPILEPSIA?
PORTADOR DE MARCAPASSO? TEM OU JÁ TEVE DEPRESSÁO
É GESTANTE OU ESTÁ AMAMENTANDO? TEM OU JÁ TEVE CRISE DE ANSIEDADE?
PRÓTESES DENTÁRIAS? COSTUMA TOMAR SOL?

DATA DA ÚLTIMA MESTRUAÇÃO _________________de__________________________________202___.

 CUIDADOS DIÁRIOS E PRODUTOS EM USO: ____________________________________________________________

 PRINCIPAIS QUEIXAS ESTÉTICAS:____________________________________________________________________

TERMO DE
RESPONSABILIDADE

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

ASSINATURA CLIENTE

Seu endereço, 999, (99) 9999999 | (99) 9999999

NOME DO CENTRO DE ESTÉTICA
CEP: 89203-100, Cidade – XX. seuemail@seuemail.com.br