Licenciado para - Mariana Cecília Costa - 14122945682 - Protegido por Eduzz.

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AVALIAÇÃO FACIAL
DADOS PESSOAIS
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Idade/Nasci: _____ __/__/___ Profissão: _______________________ Sexo: F ( ) M ( )
Indicação: __________________________________________________________________
Cidade: _______________________________
Gestante? Sim ( ) Não ( ) Filhos? ____________ Est. Civil: ___________________

CONDIÇÕES ATUAIS
Queixas principais - O que te traz até a mim?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Há quanto tempo você notou essas alterações?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

HISTÓRICO DE SAÚDE
Hipertensão: SIM ( ) NÃO ( ) Hipotensão: SIM ( ) NÃO ( )
Problemas Cardíacos: ______________________ Alergias: _______________________
Diabetes: SIM ( ) NÃO ( ) Funcionamento intestinal regular: SIM ( ) NÃO ( )
Problemas gastrointestinais:___________________________________________________
Problemas na tireoide: SIM ( ) NÃO ( ) Quais? _______________________________
Alterações renais: SIM ( ) NÃO ( )
Alterações vasculares:
Estresse:
Pratica atividade física? SIM ( ) NÃO ( ) Quais? _______________________________
Uso de medicamentos? _______________________________________________________
Já realizou cirurgia? _________________________ Quando? ____________________

HISTÓRICO ALIMENTAR
Ingestão de água: ___________________________________________________________
Ingere bebida alcóolica? SIM ( ) NÃO ( )
Consome muito açúcar? SIM ( ) NÃO ( )
Ingere café? SIM ( ) NÃO ( ) Frequência: ______________________________
Consome frutas/verduras/legumes diariamente? SIM ( ) NÃO ( )
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AVALIAÇÃO FACIAL
HISTÓRICO HORMONAL
Alterações hormonais: SIM ( ) NÃO ( )
Faz uso de suplementação? SIM ( ) NÃO ( )
Quais? _____________________________________________________________________
Reposição hormonal: SIM ( ) NÃO ( )

ROTINA DE CUIDADOS COM A PELE

Skincare diurno:
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Skincare diurno:
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Já apresentou sensibilidade ou alergia com algum cosmético? Se sim, qual?
____________________________________________________________________________
Já fez uso de Isotretinoína (ROACUTAN)? Se sim, há quanto tempo?
____________________________________________________________________________
Utiliza maquiagem no dia a dia? Se sim, como costuma retirá-la?
____________________________________________________________________________

MÉTODO CONTRACEPTIVO CICLO MENSTRUAL

Anticoncepcional ( ) Regular ( )
DIU ( ) Irregular ( )
Adesivo ( ) Menopausa ( )
Impante ou injetável ( ) Não menstrua ( )
Não utiliza ( )

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu _________________ declaro ter sido informado(a) claramente de todos os benefícios,
indicações e contra indicações do tratamento do(a) profissional.
Me comprometo seguir com todas as orientações direcionados ao meu cuidado. Autorizo
o uso de minha imagem em fotos ou filme, sem finalidade comercial, para ser utilizada no
trabalho da profissional. Estou ciente de que o Plano de Tratamento está válido no
período de três meses.

___________________________ ___________________________
Assinatura do paciente Assinatura do profissional
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SUGESTÕES DE FÓRMULAS
QUEIXAS PRINCIPAIS:
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