Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Nome: _________________________________________________________________________________________
Idade: __________ Data de nascimento: ___/___/_______ Peso: __________ Altura: __________
Filiação: Pai:_________________________________________/Mãe:______________________________________
Irmãos: ________________________________________________________________________________________
Diagnóstico( ): _______________________ Investigação( ): ____________________ Desenvolvimento Típico ( )
_____________________________________________________________
Data da última consulta: ____/____/________. Médicos:
_____________________________________________________________
9- Criança pegou o peito conforme esperado? Sim ( ) - Não ( ). Período: de _____________ à _____________.
Obs.:__________________________________________________________________________________________
10- Apresentou engasgo? Sim ( ) - Não ( ); Chupou dedo/bico? Sim ( )-tempo:__________________ - Não ( )
Usou ou usa mamadeira? Sim ( ) de____________ à ____________ - Não ( ) Teve aumento no furo da
mamadeira? Sim ( ) quando:________ - Não ( ). Quanto à respiração, é predominantemente: Nasal ( ) - Oral
( )
Outras obs.:_____________________________________________________________________________________
11- Quando fez introdução alimentar?___________________. Atualmente come bem ? Sim ( ) - Não ( )
Obs.:__________________________________________________________________________________________
Apresenta indícios de seletividade alimentar? Não ( ) Sim ( ):
Outras observações:______
12- Referente ao sono: ( ) tranquilo; ( ) agitado; Dorme, durante a noite, de _______________________
___:___ às ___:___. Dorme, durante à tarde? Não ( )- Sim, de ___:____ às _______________________
____:____. Dorme em quarto separado: Sim ( ) -Não ( ) - Com Irmãos ( ) _______________________
_______________________
Apresenta bruxismo? Sim ( ) - Não ( ) Ronca? Sim ( ) - Não ( ).
_______________________
Ingere substância estimulante próximo aos horário de dormir? Não ( ) - Sim, _______________________
qual?_____________________________________________________________ _______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Pratica alguma atividade estimulante próximo aos horário de dormir? Não ( ) -
Sim, qual? ______________________________________________________
Obs.: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
13- Possui rotina de: Sono>Sim( )-Não( ); Alimentação>Sim( )-Não( ); Mantém rotina escolar>Sim( )-Não( )
Como reage na mudança das padrões de rotinas? Não se incomoda com a mudança ( ) - Incomoda-se frente as
mudanças nos padrões de rotina ( ). Obs.: ___________________________________________________________
14- Já apresentou andar nas pontas dos pés? Não ( ) - Sim ( ), em quais ocasiões?_________________________
Senta e W? Não ( ) - Sim ( ); Apresenta estereotipias? Não ( ) - Sim ( ), em quais ocasiões?__________________
15- Referente à fala: Vocal ( ) - Não Vocal ( ) Quando falou as primeiras palavras?_____________ Quais foram?
___________________________________________ Apresentou [ ]/ Apresenta [ ]: Ecolalia > Sim ( ) - Não ( )
Omissões > Sim ( ) - Não ( ) Trocas > Sim ( ) - Não ( ) Distorções/inteligibilidade > Sim ( ) - Não ( )
Dificuldades para elaborar frases > Não ( )-Sim ( ). Compreende comandos > Sim ( ) - Não ( )________________
Obs.:__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
17- Dá função aos brinquedos > S( ) - N( ) - As vezes( ). Gira objetos/brinquedos > S( ) - N( ). Alinha/empilha
objetos/brinquedos > S( ) - N( ). Apresenta hiperfoco > N( ) - S( ) Oq? _________________________________
Quais brinquedos/brincadeiras preferidos ? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Apresenta sensibilidade à texturas > Não ( ) - Sim ( ) à:________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
.
18- A criança gosta de música > Não ( ) - Sim ( ). Canta > Não ( ) - Sim ( ). Dança > Não ( ) - Sim ( ). Gosta
de brincar com instrumentos específicos > Não ( ) - Sim ( ) quais:________________________________________.
Outras observações:________
19- Fica exposta a telas > N( ) - S( ), por quanto tempo: _________________________
_________________________
__________________. Se alimenta frente à telas > N( ) - S( )
_________________________
Demonstra alteração de comportamento sob o uso e não uso de telas? _________________________
__________________________________________________________________ _________________________
_________________________
Obs.:_____________________________________________________________
_________________________
_________________________
_________________________
20- A criança apresenta sensibilidade à barulho > Não ( ) - Sim ( ),
explique:__________________________________________________________
Protege ouvidos quando há barulhos > Não ( ) - Sim ( ).
Obs.:_____________________________________________________________
21- Sociabilidade: Outras observações:____
Assinale as opções que a criança realiza: Use X para totalmente; Use / para parcialmente _____________________
( ) busca a interação com crianças ? _____________________
( ) busca a interação com adultos?
_____________________
( ) demonstra interesse em brincar e se envolver em atividades com os colegas?
_____________________
( ) consegue estabelecer e manter amizades?
( ) participa de atividades em grupo, como jogos ou esportes, de forma cooperativa?
_____________________
( ) demonstra empatia e se preocupa com o bem-estar dos outros? _____________________
( ) consegue se adaptar facilmente a novos ambientes sociais? _____________________
( ) consegue iniciar e manter conversas com os outros? _____________________
( ) consegue compreender e respeitar as regras sociais? _____________________
( ) demonstra comportamentos agressivos ou hostis em relação aos colegas? _____________________
( ) se sente confortável em situações sociais e interage de forma adequada? _____________________
( ) compreende sarcasmos e piadas? _____________________
Outras considerações acerca da sociabilidade: ____________________________ _____________________
______________________________________________________________________ _____________________
22- Reconhece letras> Não( ) Sim ( ); números> Não( ) -Sim( ); e cores > Não ( ) - Sim ( ).
Possui quais habilidades acadêmicas abaixo? Dificuldades Acadêmicas
( ) demonstra interesse em ler livros ou histórias? Específicas:____________
( ) reconhece letras e seus sons básicos? ______________________
( ) consegue identificar palavras simples? ______________________
( ) consegue ler frases curtas ou palavras mais complexas? ______________________
( ) consegue acompanhar e compreender uma história quando lê em voz alta? ______________________
( ) escreve seu nome e outras palavras de forma legível? ______________________
( ) consegue escrever frases completas com estrutura gramatical correta? ______________________
( ) mostra facilidade em escrever textos de maior extensão e complexidade? ______________________
( ) utiliza pontuação corretamente em suas escritas? ______________________
( ) consegue seguir instruções escritas e realizar tarefas acadêmicas com autonomia? ______________________
23- Como reage frente às frustrações: [ ]Tolerância típica; [ ]Baixo limiar de frustração, reagindo:
_______________________________________________________________________________________________
. Obs.:_______________________________
___________________________________
2- Atividades de Vida Diária (AVD’s)
Usa fralda: S( ); N( ) Banheiro Ind.: S( ); N( ) Ajuda p/ limpar: S( ); N( )
Atividade S N Observações Dep Semi Ind
24- Período: Matutino ( ); Vespertino ( )
Aceita escovar os dentes?
Aceita tomar banho?
Seg Ter Qua Qui Sex