Triagem Inicial - Therapies Love Kids

Nome: ___________________________________________________________________________________________________
Idade: __________ Data de nascimento: ___/___/_______ Peso: __________ Altura: __________
Filiação: Pai:____________________________________________/Mãe:_____________________________________________
Irmãos: __________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico( ): ____________________ Investigação( ): _____________________Data da última consulta: ____/____/_____
Médicos: ___________________, Especialidade:________________ | ___________________, Especialidade:_______________

Especialidades a qual fará avaliação Psi. Fono. T.O. Fisio Neuropsi Psicomo Music
Encaminhado por:

Outros profissionais que fazem ou que já fizeram acompanhamento da criança:

( ) Psicólogo ( ) Neuropsicopedagogo Instituição:_____________________________________
( ) Fonoaudiólogo ( ) Nutricionista ______________________________________________
( ) Terapeuta Ocupacional ( ) Geneticista Obs.:__________________________________________
( ) Fisioterapeuta ( ) Dentista ______________________________________________
( ) Psicomotricista ( ) Psiquiatra Contatos:______________________________________
(Apresenta
) Av. Neuropsicológica ( ) Outro_________________
contra indicações médicas: ______________________________________________
Comorbidade: Antecedentes médicos familiares:

1- Demandas principais dos responsáveis? _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

2- HISTÓRICO NATAL APGAR: 1min ____ 5min ____

Parto: ( )cesáreo ( )normal ( )fórceps Intercorrências durante a gestação: ( )Não ( )Sim, explique:
Semanas de gestação:__________________
Gestação Planejada: ( )Sim ( )Não Intercorrências durante o parto: ( )Não ( )Sim, explique:
Gestação Desejada: ( )Sim ( )Não
Alterações Nutricionais: ( )Sim ( )Não Intercorrências após o nascimento: ( )Não ( )Sim, explique:
Uso de substâncias:

3- EXAMES / Assinale a tabela com “X” Sim Resultado Não

Normal Alterado
Realizou Audiometria
Exames Imitanciometria/Impedanciometria
Audiológicos? PEATE / BERA
Testes de Emissão Otoacústicas
Exame Acuidade Visual
oftalmológico? Tonometria
Outros
Exames?
4- Cirurgias Quando? Quando?
realizadas
5- Uso de Quando? Quando?
Testes Neonatais
medicamentos Pezinho: ( )normal/( )alterado
Olhinho: ( )normal/( )alterado
Orelhinha: ( )normal/( )alterado
5- Desenvolvimento Motor:
Sustentação de cabeça
Sentar com apoio
Sentar sem apoio
Rolar
Mês Órteses/Próteses e Dispositivos Auxiliares de
Marcha:_______________________________________
Engatinhar ______________________________________________
Em pé com apoio ______________________________________________
Em pé sem apoio ______________________________________________
Marcha ________________

6- Especificações clínicas
Quadros anêmicos: ( )Não ( )Sim, quando: _______________ Apresente deficiência imunológica: ( )Não ( )Sim
Frequentemente gripado: ( )Não ( )Sim Frequentemente com congestão nasal: ( )Não ( )Sim
Já apresentou infecção de ouvido ? Não ( ) Sim ( ) Apresenta convulsões? Não ( ) Sim ( )
Alergias:

7- Criança pegou o peito conforme esperado? Sim ( ) - Não ( ). Período: de _____________ à _____________.
Obs.:____________________________________________________________________________________________________
Apresentou engasgo? Sim ( ) - Não ( ); Chupou dedo/bico? Sim ( )-tempo:__________________ - Não ( )
Usou ou usa mamadeira? Sim ( ) de__________________ à __________________ - Não ( ) Teve aumento no furo da
mamadeira? Sim ( ) quando:__________________ - Não ( ). Quanto à respiração, é predominantemente: Nasal ( ) - Oral
( )
Outras
obs.:_______________________________________________________________________________________________

9- Quando foi realizado introdução alimentar ? ________________________. Atualmente come bem ? Sim( ) - Não( )
Obs:
Apresenta indícios de seletividade alimentar? Não ( ) Sim ( ):

NÃO COME/BEBE (texturas): NÃO COME/BEBE (classes de alimentos): Obs.:___________

( ) Crocante ( ) Quebradiço ( ) Cereais, pães e produtos derivados ________________
( ) Macio ( ) Pegajoso ( ) Vegetais e legumes
________________
( ) Cremoso ( ) Gelatinoso ( ) Frutas
( ) Esponjoso ( ) Líquido ( ) Laticínios e produtos lácteos ________________
( ) Fibroso ( ) Pastoso ( ) Carnes, aves, peixes e ovos ________________
( ) Granulado ( ) Leguminosas (feijões, lentilhas, grão de bico) ________________
NÃO COME/BEBE ( ) Nozes e sementes ________________
Cores específicas: ______________________ ( ) Óleos, gorduras e alimentos gordurosos
________________
Cheiros específicos:_____________________ ( ) Açúcares e doces
Bebidas: [ ]água;[ ]sucos;[ ]refrigerantes ________________
________________
S/N 6- Responda em caso de seletividade afirmativa: Outras
A recusa alimentar interfere no funcionamento social, emocional ou físico, causando impacto observações:_________
significativo na vida cotidiana?
____________________
A seletividade está associada a uma preocupação persistente com o ganho de peso, forma
____________________
corporal ou composição corporal, que pode indicar sintomas de transtornos alimentares?
____________________
Há sinais de déficits nutricionais ou problemas de saúde relacionados à seletividade, como
deficiências vitamínicas ou de minerais, baixo peso ou problemas de crescimento? ____________________
A seletividade tem impacto na qualidade de vida, nas relações sociais ou nas interações ____________________
familiares devido a conflitos ou preocupações persistentes relacionadas à alimentação? ____________________
Houve uma mudança significativa no padrão alimentar ao longo do tempo, resultando em ____________________
uma restrição ainda maior na variedade de alimentos consumidos? ____________________
8- Apresenta hiper ou Especifique cada um, se houver:
 hiposensibilidade a
estímulos sensoriais:
( )Tátil ( )Visual
( )Gustativo ( )Olfativo
( )Auditivo
csc
Já apresentou andar nas pontas dos pés (toe walking) ? Não Apresenta comportamento motor repetitivo: Não ( )
( ) Sim ( ), ocasiões: Sim ( ), explique:
Senta em W: ( )Não ( )Sim

9- Sono: ( )Tranquilo ( )Agitado Acerca do local onde dorme:

Durante a noite, dorme das: ____:____ às ____:____ ( )Quarto próprio ( )Com pais ( )Com irmãos ( )Varia

Durante a tarde, dorme das: ____:____ às ____:____ Apresenta Bruxismo: ( )Sim ( )Não

Obs.: Apresenta Ronco: ( )Sim ( )Não

Substâncias estimulantes antes de dormir: _________________

13- Mantém rotina de: Sono>Sim( )-Não( ); Alimentação>Sim( )-Não( ); Escolar>Sim( )-Não( )
( ) É demasiadamente resistente à padrões de rotina ( ) Apresenta comportamentos
( ) Age de forma típica ritualísticos

Obs.:

14- Desenvolvimento da fala ( )Vocal ( )Não vocal

Quando falou primeiras palavras: Apresenta: ( ) Omissões
Quais: ( ) Ecolalia Tardia ( ) Trocas/Substituições
( ) Ecolalia Imediata ( ) Distorções/Inteligibilidade
( ) Apresenta dificuldade ao elaborar frases ( ) Compreende conversas/comando
Obs.:

15- Frequenta Escola/Creche: ( )Sim - ( )Não Nome da escola:

Série: _________________ . Período: ( )Matutino ( )Vespertino ( )Integral Contato: ( ) ____________________
Pratica esporte: __________________________________ Atividade extra curricular:__________________________
Onde pratica?____________________________________ _________________________________________________

16- Dá função aos brinquedos: ( )Sim - ( )Não - Obs:______________________________________________________

( )Apresenta alinhar brinquedos/objetos ( )Apresenta girar brinquedos/objetos
( )Apresenta empilhar brinquedos/objetos Obs.:
Quais brinquedos/brincadeiras prediletos da criança:

17- A criança gosta de músicas: ( )Sim - ( )Não
( )Canta Apresenta interesse por algum instrumento:
Outras observações:__________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
 ( )Dança ____________________________________

19- Fica exposto a telas: ( )Não - ( )Sim. Quanto tempo por

dia:_______________________________________________
( )Alimenta-se frente à telas Demonstra alteração de
comportamento sob o uso e
Obs.:____________________
não uso de telas?
________________________
19- SOCIABILIDADE Assinale as opções que a criança realiza: Use X para totalmente; Use / para parcialmente

( ) busca a interação com crianças ? ( ) busca a interação com adultos? ______________________________________________________________

( ) demonstra interesse em brincar e se envolver em atividades com os colegas? ________________________________________________________
( ) consegue estabelecer e manter amizades? ____________________________________________________________________________________
( ) participa de atividades em grupo, como jogos ou esportes, de forma cooperativa? ____________________________________________________
( ) demonstra empatia e se preocupa com o bem-estar dos outros? __________________________________________________________________
( ) consegue se adaptar facilmente a novos ambientes sociais? ______________________________________________________________________
( ) consegue iniciar e manter interações com os outros? ____________________________________________________________________________
( ) consegue compreender e respeitar as regras sociais? ____________________________________________________________________________
( ) se sente confortável em situações sociais e interage de forma adequada? ___________________________________________________________
( ) compreende sarcasmos e piadas? ___________________________________________________________________________________________

( ) prefere estar sozinho em vez de interagir com outras pessoas em determinadas situações?
( ) demonstra comportamentos agressivos ou hostis em relação aos colegas?
( ) tem dificuldade em compreender as pistas sociais implícitas, como expressões faciais, tom de voz ou linguagem corporal?
( ) déficits na reciprocidade social, como falta de resposta a tentativas de interação ou dificuldade em compartilhar interesses ou emoções?
( ) costuma evitar ou demonstrar aversão a contatos físicos, como abraços, toques ou apertos de mão?

20- Reconhece letras> Não( ) Sim ( ); números> Não( ) -Sim( ); e cores > Não ( ) - Sim ( ).
Possui quais habilidades acadêmicas abaixo? Dificuldades Acadêmicas
( ) demonstra interesse em ler livros ou histórias? Específicas:__________________
( ) reconhece letras e seus sons básicos? ___________________________
( ) consegue identificar palavras simples? ___________________________
( ) consegue ler frases curtas ou palavras mais complexas? ___________________________
( ) consegue acompanhar e compreender uma história quando lê em voz alta? ___________________________
( ) escreve seu nome e outras palavras de forma legível? ___________________________
( ) consegue escrever frases completas com estrutura gramatical correta? ___________________________
( ) mostra facilidade em escrever textos de maior extensão e complexidade? ___________________________
( ) utiliza pontuação corretamente em suas escritas? ___________________________
( ) consegue seguir instruções escritas e realizar tarefas acadêmicas com autonomia? ___________________________
20- Como reage frente às frustrações: [ ]Tolerância típica; [ ]Baixo limiar de frustração, reagindo:
22- Atividades de Vida Diária (AVD’s)
Comportamentos interferentes:________
Usa fralda: S( ); N( ) Banheiro Ind.: S( ); N( ) Ajuda p/ limpar: S( ); N( ) ___________________________________
Atividade S N Observações Dep Semi Ind ___________________________________
Aceita escovar os dentes? 24- Período: Matutino ( ); Vespertino ( )
Aceita tomar banho? Seg Ter Qua Qui Sex
Aceita corta o cabelo?
A partir de:____:____ Vzs Semana:______
Aceita pentear o cabelo?
[ ] Multidisciplinar; [ ] Transdisciplinar
Aceita vestir roupas?

Aceita despir roupas?

Aceita colocar sapatos? Avaliações realizadas adicionalmente:

Aceita alimentação?
___________________________________
___________________________________
Aceita uso de talheres?
___________________________________
Ass. Do responsável: __________________________________________
Ass. Do responsável: __________________________________________