José Roberto Aires – Medicina - ITPAC PORTO
ANAMNESE - PEDIATRIA
Nome da criança
DN / /
Nome do responsável:
Telefone do responsável ( ) Idade:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Escolaridade do pai:
Diagnóstico clínico
Data da aplicação / /
Avaliador (a):
Preceptor responsável
INFORMAÇÕES GERAIS
 Como posso te ajudar? (Queixa principal).
__________________________________________________
__________________________________________________
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 História da Doença Atual. (Início, Localização, Irradiação, Qualidade,
Intensidade, Fatores de Melhora ou Piora, Periodicidade e Evolução).
__________________________________________________
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__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_______
 Já procurou algum especialista? ( ) SIM ( ) NÃO
Quais?
________________________________________________
 Já fez ou está fazendo algum tratamento? ( ) SIM ( ) NÃO
Idade _
Grau de parentesco:
Idade:
__________________________________________________
__________________________________________________
_______________________________________________
 Grau do parentesco entre o pai e a mãe?
___________________________________________________
___________________________________________________
_________________________________
História pré-natal
 Realizou pré-nata? ( ) SIM ( ) NÃO
 Gestações anteriores? ( ) SIM ( ) NÃO
Quantas? _______________
 Nº de Partos?__________________
 Idade que engravidou: __________________
 Idade do Pai: ________________________
 Consanguinidade?(PARENTESCO) ( ) SIM ( ) NÃO
 Tipagem sanguinea:________________________
 Acidente durante a gravidez? ( ) SIM ( ) NÃO
Quais?_____________________________________
 Tipo de Parto: ______________________________
 Intercorrência no Parto? ____________________
 Teve Algum Aborto? ___________________
 A criança foi planejada? ( ) SIM ( ) NÃO
 Gestação desejada? ( ) SIM ( ) NÃO
 Houve algum episódio marcante? ( ) SIM ( ) NÃO
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____________________________________________  Tem alguma outra doença?________________________

 Doença durante a gravidez? ( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________________
 ( ) Febre ( ) Exantema ( ) DHEG/HAS ( ) DM __________________________________________________
( )Sangramento ( ) Perda de líquido __________________________________________________
Outras:___________________________________ __________________________________________________
 Quando? ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre __________________________________________________
 Movimentos Fetais presentes? ( ) Não ( ) Sim
 Fumou na gestação? ( ) SIM ( ) NÃO História alimentar
 Frequência e quantidade?
 Bebeu na gestação? ( ) SIM ( ) NÃO  Como é a alimentação? ___________________________
__________________________________________________
 Qual o tipo de bebida?
 Foi amamentado pela mãe?( ) SIM ( ) NÃO, tempo? ______
 Frequência e quantidade? _  Usou ou usa mamadeira? ( ) SIM ( ) NÃO, tempo?_______
 Usou alguma droga? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Fórmula infantil ( ) Leite de vaca.
 Qual o tipo de droga? Volume/Frequência:_________________
 Frequência e quantidade? _  Qual a via de alimentação? Oral ( )Enteral ( )Parenteral ( )
 Realizou transfusão de sangue? ( ) SIM ( ) NÃO  Qual o tipo de alimento ingerido?Líquido( )Pastoso( )
 Fez uso de medicamento na gestação? Sólido ( )
( ) SIM ( ) NÃO, Quais: ________________________  Como é a aceitação alimentar? _______________________
 Come com ajuda? ( ) SIM ( ) NÃO
 Quando? ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre
Quando começou a comer sem ajuda?_________________
História do nascimento
 Descreva como são as refeições: ______________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Tipo de parto: _______________________________ ____________________________________________________________
 IG ao nascer: ________________________________ ____________________________________________________________
 Peso ao nascer: ______________________________ ______________________________
 Comprimento ao nascer: _______________________  Fez uso de Vitamina D ( ) SIM ( ) NÃO
 Apresentou-se cianótico (azul), vermelho ou ictérico  Fez uso de Vitamina A ( ) SIM ( ) NÃO
(amarelado)?  Fez uso de Ferro ( ) SIM ( ) NÃO
_______________________________________  Como é realizada a higiene oral?______________________
 Precisou de incubadora?( )SIM ( )NÃO Quanto tempo?  Banho de sol?______________________________
___________________
 Precisou de oxicigênio?( )SIM ( )NÃO Quanto tempo? História fisiológica e programa diário
_____
 Apresentou problemas cardíacos ou respiratório? ( )SIM  Diurese: (frequência/coloração)
( ) NÃO, Quais?_____________________________ _________________________________________________
__________________________________________________  Evacueções: (frequência/consistência/coloração)
 Apgar ao nascer: ____________ _________________________________________________
 Período de permanência hospitalar da mãe?  Apresenta dor abdominal? ( ) SIM ( ) NÃO
Da criança? _____  Diarreia? (escala de bistrol) ( ) SIM ( ) NÃO
 Fez o teste do pezinho? ( ) SIM ( ) NÃO  Vômitos? ( ) SIM ( ) NÃO
 Coraçãozinho? ( ) SIM ( ) NÃO  Frequentou ou frequenta alguma creche/escola?
 Olhinho? ( ) SIM ( ) NÃO  ( ) SIM ( ) NÃO
 Orelhinha? ( ) SIM ( ) NÃO  Com que idade começou frequentar? ______________
 Linguinha? ( ) SIM ( ) NÃO  Como foi seu comportamento na creche/escola?______
 Tipagem sanguínea: ( ) SIM ( ) NÃO, qual? __________  ______________________________________________
 Teve alterações? _______________________________  Gosta de ir à escola? ( ) SIM ( ) NÃO
________________________________________________  Teve problema para se adaptar? ( ) SIM ( ) NÃO
 Distrai-se com facilidade? ( ) SIM ( ) NÃO
História patológica pregressa
 Tem interesse pelas atividades escolares?____________
 Já repetiu série alguma vez? ( ) SIM ( ) NÃO Porque?

 _____________________________________________
 Tem hábito de leitura? ( ) SIM ( ) NÃO
 Os pais estudam com a criança? ( ) SIM ( ) NÃO
 Realiza escrita? ( ) SIM ( ) NÃO
 O que os professores acham da criança?
 Nota alguma dificuldade de aprendizagem? ( ) SIM ( ) NÃO
 Pratica esporte? ( ) SIM ( ) NÃO, Frequência?______________
 Lazer? ( ) SIM ( ) NÃO ______________________________
_________________________________________________
 Tempo de tela: ____________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
História do desenvolvimento
VACINAS
 Ao nascer BCG e Hepatite ( ) SIM ( ) NÃO
 2 ms – Pentavalente, VIP, rotavírus, pneumo-10
 ( ) SIM ( ) NÃO
 3ms – Meningocócica C ( ) SIM ( ) NÃO
 4ms – Pentavalente, VIP, rotavírus, pneumo-10( ) SIM (
) NÃO
 5ms - Meningocócica C ( ) SIM ( ) NÃO
 6ms – Pentavalente, vip, influenza( ) SIM ( ) NÃO
 9ms – Febre amarela ( ) SIM ( ) NÃO
 12ms – Tríplice viral, meningocócica, pneumo-10
( ) SIM ( ) NÃO
 15 ms – VOP, DTP,hepatite A,tetra viral
( )SIM ( ) NÃO
 4 anos – VOP, DTP, varicela ( ) SIM ( ) NÃO
 9-14 anos para meninas – HPV ( ) SIM ( ) NÃO
 11-14 anos para meninos – HPV( ) SIM ( ) NÃO
SONO
 Como é a rotina de sono? _______________________
_________________________________________________
_________________________________________
 A criança trocava o dia pela noite? ( ) SIM ( ) NÃO E
atualmente? __________________________________
 Acordava muitas vezes a noite? ( ) SIM ( ) NÃO E
atualmente?__________________________________
 Como você classifica a qualidade do sono da criança?
(observa que ela descança, ou acorda agitada)
____________________________________________
 Dome acompanhada ou sozinha? _________________
 Acorda a noite e vai para quarto dos Pais?__________
REVISÃO DE SISTEMAS
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 Cabeça,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_____________________________________________
 Olhos,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_____________________________________________
 Ouvidos,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_____________________________________________
 Nariz,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_____________________________________________
 Boca e garganta,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO,
Qual? _________________________________________
 Pescoço,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_____________________________________________
 Mamas,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_____________________________________________
 Pulmões,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_____________________________________________
 Coração,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_____________________________________________
 Trato gastrointestinal,notou alguma alteração? ( ) SIM ( )
NÃO, Qual? _____________________________________
 Trato genitourinário,notou alguma alteração? ( ) SIM ( )
NÃO, Qual? _____________________________________
 Extremidades,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO,
Qual? __________________________________________
 Sistema nervoso,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO,
Qual? __________________________________________
 Pele,notou alguma alteração? ( ) SIM ( ) NÃO, Qual?
_______________________________________________
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
 Motor grosseiro: ( ) Adequado ( ) Atrasado, compatível
com a idade de:__________________
 Motor fino/adaptativo: ( ) Adequado ( ) Atrasado,
compatível com a idade de:__________________
 Linguagem: ( ) Adequado ( ) Atrasado, compatível com a
idade de:__________________
 Pessoal-social: ( ) Adequado ( ) Atrasado, compatível com
a idade de:__________________
Situação de violência e socioeconômica
 Sofreu algum tipo de violência?
( ) Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Negligência
 Condições de moradia:____________________________
 Moradores da casa:______________________________
Casa Própria?___________________________________
 Quantos cômodos? ______________________________
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 Saneamento Básico? __________________________

 Animais de estimação? ________________________
 Ruas asfaltadas?______________________________
 Grau de escoladirade dos pais?__________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

SOCIABILIDADE

 A criança tem amigos? ( ) SIM ( ) NÃO De qual idade?

______________________________________________
 Prefere brincar com crianças maiores ou menores que
ela? __________________________________________
 Que brincadeira ou atividade prefere?_______________
______________________________________________
 Você brinca com seu filho?________________________
 Adapta-se facilmente ao meio? ( ) SIM ( ) NÃO
 Como é o relacionamento da criança com os pais? _____
______________________________________________
 E com os irmãos?________________________________
 Como é o estado emociona da criança?______________
______________________________________________

 GOSTARIA DE ACRESCENTAR MAIS ALGUMA COISA?

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 MEDICAÇÕES EM USO
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 OBSERVAÇÕES
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