DESAFIO

Ficha de Anamnese
Nome: ______________________________ Peso: ________ Alltura:____________
Idade: ___________ Ocupação: ________________Contato: ( ) _______________

Como ficaram sabendo do desafio?

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Está em gestação? sim não Tem diabetes? sim não

Tem Hipertensão? sim não

Sente alguma dor? sim não Onde?___________ _______________

Passa muito tempo do dia sentada? sim não Quanto tempo (h)? __________

Você se considera sedentária? sim não

Já pratica algum exercício/ atividade fisica? sim não

Faz uso de algum medicamento? sim não

Qual medicamento? ___________________________________________________

Realizou alguma cirurgia no último ano? sim não Qual? _________________

Qual o objetivo ao entrar no projeto?

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Com qual figura abaixo você mais se identifica, levando em conta suas características

corporais?

Autorizo o registro fotográfico do antes e depois, para documentação e divulgação da

profissional. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo à profissional a
responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.
Me comprometo a seguir todas as recomendações necessárias do desafio.

Cidade Brasileira, ____/____/____ Ass: _____________________