FICHA DE ANAMNESE LIBERAÇÃO MIOFASCIAL E VENTOSATERAPIA

Nome:________________________________________________________ Nascimento:____/___/___
Endereço:___________________________________________________________________________
Bairro:_______________________Cep:_________________________Estado:____________________
E-mail:________________________________________Tel:__________________________________

Dados da Ventosa:

Estética ________________________ Relaxante ____________________________

Desportiva ______________________ Terapêutica ___________________________
DLM ___________________________ Outra ________________________________

Já realizou ventosa anteriormente? Sim Não Qual? _________________________________________

Possíveis Contraindicações:

Gravidez ? Sim Não Quantos meses?

_______________________________________________

Diagnóstico de câncer? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?____________________________

Algum parafuso ou plaqueta implantado? Sim Não Onde? _________________________________________

Realizou alguma cirurgia? Sim Não Onde?______________ Qto tempo?_____________________

Hipertensão ou hipotensão? Sim Não PA: ___________________________________________

Mioma? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?__________________________
Cisto no ovário ou em alguma área? Sim Não

Algum tipo de hérnia? Sim Não Qual?____________________________________

Marca passo? Sim Não

Alguma fratura recente? Sim Não Onde? ___________________________________

Algum corte ou machucado? Sim Não Onde? ___________________________________

Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Sim Não Qual?______________________

Faz uso de medicamento? Sim Não Qual?________________________Porque?

___________________________________________________________________________________________

Realizando algum tipo de tratamento? Sim Não Qual?_____________________________________

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Hábitos:

Fuma? Sim Não

Consome bebida alcoólica? Sim Não
Bebe água diariamente? Sim Não Qtos copos em média por semana?____________________
Trabalha? Sim Não Em que?_______________________________________
Estuda? Sim Não O que? _________________________________________

Informações Adicionais que julgar importantes:

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Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e
estou ciente de todo procedimento a ser realizado.

Local: _______________________________________________
Data:_________/______/__________
 TERMO DE ACEITAÇÃO

 Quais suas principais queixas e sintomas?

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 Qual os sintomas e queixas secundária?
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 Qual é o histórico dessas queixas?

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Faz atividades físicas? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, que tipo? _______________________________________________________________

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Quantas vezes por semana? ______________________________________________________

Eu _______________________________________________________________ declaro estar ciente que o

procedimento que será aplicado poderá causar equimoses (manchas roxas) sobre a pele. Estou ciente que não
poderei ficar exposto ao sol durante todo o tratamento. Declaro que fui avisado de todas as contraindicações após o
tratamento e que devo cumprir com todas elas para que tenha êxito em meu tratamento.
Estou de acordo em que em todas as sessões seja fotografado o resultado de cada sessão, para que ao fim do
tratamento façamos a comparação dos resultados.

Ao ler e compreender o termo você assinará que está de acordo com todas as informações acima.

_____________ de _____________ de 2023

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Assinatura do Cliente