FICHA DE ANAMNESE E BIOMETRIA

DADOS PESSOAIS
Nome: ......................................................................................................

Data nasc.:....../......./.......

Endereo:....................................................................n..............Bairro:..........................................................C
EP :............................... Cidade:............................................. Estado: .....................................
Telefone: Res.: ...................... Celular: ............................

Com: ......................

Profisso: ............................................. Est.Civil: ................................. Indicao: .................................

E-mail:
HISTRICO :
Pratica atividade fsica: .................. Qual? ................................. Freqncia .......................................
Alimentao equilibrada?.............. Frutas?............. Legumes?......... Verduras? ...... Massas? ....................
Toma lquidos?......... gua?............. Sucos?.......... Chs?............Total copos/dia: ..................................
Ciclo menstrual regular?.......................... Faz uso de anticoncepcional ou outro medicamento?......................
Intestino funciona bem? .................................... Tem boa diurese?.....................................
SADE
Tuberculose?...........Problema cardaco?..............Insuficincia renal?..........Cncer?...................
Diabetes?.......................Flebite ou trombose?..................................Presso arterial:.....................................
Hiper/Hipotireoidismo?............................... Est grvida ?.......... ltima gestao:.....................................
Cirurgia nos ltimos 06 meses? ...............................
Observao.................................................................................................
BIOMETRIA
Regio
01 - Brao direito (parte proeminente)
02 Brao esquerdo (parte proeminente)
03 Trax superior (acima mama)
04 Trax inferior (abaixo mama)
05 cintura (na linha natural)
06 Abdmen (parte proeminente)
07 Quadril (parte proeminente glteo)
08 Culote ( abaixo da linha gltea)
09 Coxa direita (parte proeminente)
10 Coxa esquerda ( parte proeminente)
11 Joelho direito ( acima patela)
12 Joelho esquerdo (acima patela)
13 Panturrilha esquerda (parte
proeminente)
14 Panturrilha direita ( parte

_______/________/_______

________/________/_____

proeminente)

INDICADORES ANTROPOMTRICOS
Altura:................... Peso atual:...................... Peso desejado: ................... Peso programado: ......................
Peso atual:.............. IMC: .....................

_____% gordura

_______% hidratao

AVALIAO FSICA
Pele hidratada:

( ) Sim

) No

Hidrolipodistrofia: Regio/Estagio
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Gordura localizada: Regio: .......................................................................................................................
Edema:............

Regio ......................................................................................................................

Varizes:...........

Regio ......................................................................................................................

Microvarizes:...... ...

Regio ........................................................................................................................

Reteno hdrica:....... Regio ......................................................................................................................

Flacidez tissular: ....... Regio ......................................................................................................................
Flacidez muscular:.......Regio ......................................................................................................................
Bitipo: ( ) Pra

( ) Maa

( ) Pra invertida

( ) Banana

) Misto

TRATAMENTO
Indicao:

) 05 sesses

) 10 sesses

Freqncia semanal: ( ) 1 vez

) 2 vezes

Regio:

( ) Braos

( ) Regio pr-axilar

( ) Regio dorsal

( ) Coxas

( ) Culote

(
(

) 15 sesses
) 3 vezes

( ) Abdmen
( ) Ndegas

) 20 sesses

) todos os dias

( ) Flancos
(

) outros

Sesso Data

Tratamento

Ass. cliente

Terapeuta

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

As declaraes acima so expresses da verdade, no cabendo ao terapeuta responsabilidade alguma acerca

de dados falsos ou enganosos, isentando o profissional de quaisquer indenizaes ou outros meios judiciais
provenientes de prejuzos causados pelas referidas informaes.
______/______/_______
Assinatura cliente:______________________________________________

Nome:_________________________________________________________________ n folha:______________

AVALIAO DA CONDUTA NUTRICIONAL:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Sesso

Data

Tratamento

Ass. Cliente

Terapeuta

Sesso

Data

Tratamento

Ass. cliente

Terapeuta

Folha complementar ficha de anamnese esttica corporal