FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DADOS PESSOAIS Data da avaliação: ______/______/_________

Nome:____________________________________________________________________________________
Data de nascimento:______/______/_________ Idade:_________________________
Sexo: ( )F ( )M Estado civil:____________________
Endereço:________________________________________________________________________________
Telefone: (____) _________________________ Ocupação:_____________________

ANAMNESE
HDA:____________________________________________________________________________________
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HDP:____________________________________________________________________________________
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Queixa principal:__________________________________________________________________________
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Antecedentes pessoais:
( ) Alcoolismo ( ) Tabagismo ( ) Convulsões ( ) Diabetes ( ) Hipertensão
( ) Alteração psicológica/Qual?______________________________________________________________
Cirurgias: ( ) Não ( ) Sim Qual?_______________________________________________________
Medicamentos: ( ) Não ( ) Sim Qual?___________________________________________________
Edema: ( ) Não ( ) Sim Local:_________________________________________________________
Covid-19: ( ) Não ( ) Sim Quais os sintomas?_____________________________________________
Sequelas? ( ) Não ( ) Sim Quais?_______________________________________________________
Exames Complementares:___________________________________________________________________
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Diagnóstico clínico:_________________________________________________________________________

Exame Estrutural:
- Inspeção geral:
I. ( ) Locomoção independente ( ) Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Muletas
II. ( ) Bengala
III. ( ) Cicatriz ( ) Escaras ( ) Hematoma ( ) Deformidades ( ) Coloração
IV. ( ) Sondas ( ) Traqueostomia
OBS:_____________________________________________________________________________________

- ADMs: ( ) Livres ( ) Limitadas Qual/quais?_____________________________________________

- Força muscular:__________________________________________________________________________
- Tônus muscular: ( ) Atonia ( ) Hipertonia ( ) Hipotonia ( ) Normotonia
Local:____________________________________________________________________________________
- Sensibilidade:
Superficial: ( ) Anestesia ( ) Hiponestesia ( ) Hipernestesia ( ) Normonestesia
Profunda: ( ) Anestesia ( ) Hiponestesia ( ) Hipernestesia ( ) Normonestesia
Local:____________________________________________________________________________________

- Equilibrio:_______________________________________________________________________________
- Marcha:_________________________________________________________________________________
- Dor:____________________________________________________________________________________

Exame Funcional:
- Sinais vitais:
PA:________________ FR:_________________ FC:_________________ SpO2:________________
- Qualidade do sono:________________________________________________________________________
- Praticante de atividade física: ( ) Sim ( ) Não Tipo de atividade:______________________________

- AVD’s (atividades de vida diárias):

INDEPENDENTE QUASE INDEPENDENTE DEPENDENTE

TOMAR BANHO
LAVAR O CABELO
SE VESTIR
IR AO BANHEIRO
COMER
ESCOVAR OS DENTES
ARRUMAR A CASA
LAVAR ROUPA

Testes Funcionais:

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Informações Complementares:_______________________________________________________________
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Diagnóstico Cinético-Funcional:______________________________________________________________

Objetivos do Tratamento:___________________________________________________________________

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Condutas:________________________________________________________________________________

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Avaliadora:______________________________________________________________________________

EVOLUÇÂO

DATA HORA